SINBA-SIS-02-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD BUCAL. INTRAMUROS FECHA:

DÍA MES AÑO
CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL:

NOMBRE DE LA O EL PRESTADOR DE SERVICIO: PU013 SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS:

1. DERECHOHABIENCIA: 1.NINGUNA, 2.IMSS, 3.ISSSTE, 4.PEMEX, 5.SEDENA, 6.SEMAR, 5. ESQUEMA DE VACUNACIÓN: 0.ESQUEMA INCOMPLETO, 1.ESQUEMA COMPLETO
TIPO DE PERSONAL: 12.PASANTE EN ODONTOLOGÍA, 13.ODONTÓLOGA(O), 14.ODONTÓLOGA(O)
10.IMSS-BIENESTAR, 11.ISSFAM, 14.OPD IMSS BIENESTAR, 8.OTRA, 99.SE IGNORA 6. TELECONSULTA / INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA:
ESPECIALISTA, 23.TÉCNICA(O) EN ODONTOLOGÍA
2. CLAVE DE LA EDAD: D.DÍAS, M.MESES, A.AÑOS a) 0.NO, 1.SI;
SERVICIO: 10.ODONTOLOGÍA, 11.ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA, 12.ODONTOPEDIATRÍA, 31.CIRUGÍA 3. SEXO BIOLÓGICO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 3.INTERSEXUAL b) 1.USG, 2.ECG, 3.RAYOS X, 4.TOMOGRAFÍA, 5.RESONANCIA MAGNETICA, 6.MASTOGRAFÍA, 7.OTROS
MAXILOFACIAL 4. MIGRANTE: 0.NO, 1.NACIONAL, 2.INTERNACIONAL, 3.RETORNADO 7. MODALIDAD: 1.EN TIEMPO REAL, 2.DIFERIDA
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0.PRIMERA VEZ, 1.SUBSECUENTE

ATENCIÓN PREVENTIVA PROMO-

ATENCIÓN CURATIVA CIÓN
DE LA

INSTRUCCIÓN DE AUTOEXAMEN CAVIDAD BUCAL

ESQUEMA BÁSICO SALUD TELECONSULTA
NÚMERO DE DIENTES

SELLADO DE FOSETAS Y FISURAS NÚMERO DE

REVISIÓN
OBTURACIÓN EXTRAC

FRECUENCIA CARDIACA Y RESPIRATORIA

- CIÓN

INSTRUCCIÓN DEL USO HILO DENTAL

RASPADO Y ALISADO PERIODONTAL

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO
PERMANENTE

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA

TELECONSULTA / INTERPRETACIÓN
INSTRUCCIÓN TÉCNICA CEPILLADO

APLICACIÓN DE BARNIZ DE FLÚOR

E INSTRUCCIÓN DE HIGIENE DE
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE CIE-10 DIAGNÓSTICO

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

CONSULTA INTEGRADA LÍNEA

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

SATURACIÓN DE OXÍGENO
MEDICIONES: PESO/TALLA

TRATAMIENTO INTEGRAL
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

ORIENTACIÓN DE SALUD

UNIDAD CONSULTANTE
IONÓMERO DE VIDRIO

MATERIAL TEMPORAL

DIENTE PERMANENTE

FECHA PRÓXIMA CITA

DE TEJIDOS BUCALES
DERECHOHABIENCIA

PRESENTA CARTILLA
OTRAS ATENCIONES

CONTRARREFERIDO
DIENTE TEMPORAL
PRESIÓN ARTERIAL

FARMACOTERAPIA
LIMPIEZA DENTAL
SEXO BIOLÓGICO

TERAPIA PULPAR
AFROMEXICANO

CIRUGÍA BUCAL
TEMPERATURA

RADIOGRAFÍAS

TELEMEDICINA

DIAGNÓSTICA

MODALIDAD
TERMINADO
AMALGAMA
MIGRANTE
INDIGENA

REFERIDO
PRÓTESIS

ALCASITE
SERVICIO

RESINAS
DIENTES

DE VIDA
BUCAL
1 FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 RT 5 6 7

DIASTÓLICA
CARDIACA
Peso a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª vez

SISTÓLICA
RESPIRA-
Talla TORIA b

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

DIASTÓLICA

CARDIACA
Peso a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª vez

SISTÓLICA

RESPIRA-
Talla TORIA b

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

DIASTÓLICA

CARDIACA
Peso a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª vez

SISTÓLICA

RESPIRA-
Talla TORIA b

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

DIASTÓLICA

CARDIACA
Peso a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª vez

SISTÓLICA

RESPIRA-
Talla TORIA b

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

DIASTÓLICA

CARDIACA
Peso a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad o País de nacimiento 1ª vez

SISTÓLICA

RESPIRA-
Talla TORIA b

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

SIS-2024