Farmacologia en FALLA HEPÁTICA

FUNCIONES DEL HÍGADO:

1 -Sintetiza proteinas: albumina, lipoproteina

2- Sintetiza factores de coagulación: fibrinogeno, protrombina

3- Desintoxica sangre

4 – Transforma: amonio en urea

5 - Depósito de sustancias: Glucogeno, vitamina B12, hierro

6 -Produce bilis

7 -Metaboliza carbohidratos

8- Metaboliza lipidos

Pruebas bioquímicas para determinar la función hepática: (3)

Sus elevaciones indican lesión y necrosis hepatocelular valores por arriba de (1000 U/L) pueden ser
indicativo de lesión producida por fármacos u otros agentes: Aspartato y alanina aminotransferasa
(AST, ALT)

Esta se puede encontrar elevada en lesiones expansivas y trastornos infiltrantes del hígado o también
colestasis inducida por fármacos: Fosfatasa alcalina (ALP)

Se pueden producir elevaciones de esta por distintos síndromes y por disminución de la captación y
capacidad de degradación del hígado: Bilirrubina

Tiempos de coagulación

TTP o tromboplastina parcial , sus valores normales no deben variar de: 30-45 segundos.FACTOR III

PT o tiempo de protrombina factor II, su tiempo normal de coagulación es aproximadamente: 15

segundos.

TT o tiempo de trombina , factor IIa su valor normal es de: 15-20 segundos.

El hígado cumple múltiples roles en la coagulación , es el lugar donde se sintetizan la mayoría de

factores excepto el: FACTOR VIII , por lo tanto cualquier alteración en el funcionamiento hepático traerá
como repercusión una alteración en la hemostasia, y nos pueden servir para ser indicativos de la
funcionalidad hepática

Clasificación de las Enfermedades Hepáticas

HEPATITIS AGUDA – GENERALIDADES

Daño necroinflamatorio hepático: <6 meses.

Marcada elevación de: AST y ALT

Clínica variable: de forma asintomáticas a fallo hepático fulminante.

En hepatitis virales: forma típica

-Fase prodrómica: similar a cuadro gripal (astenia,

anorexia, febrícula, vómitos, diarreas)

-Fase ictérica: Ictericia + hepatomegalia dolorosa

-Fase de convalescencia: recuperación

Pueden existir otras formas: anicterica, colestatica,

recurrente, entre otras.

HEPATITIS CRÓNICA

Lesión inflamatoria del hígado: > 6 meses.

Manifestaciones clínicas poco importantes.

Aumento de: ALT permanente u oscilante.

Fenómenos inflamatorios en la biopsia.

Cambios farmacocinéticos en la Insuficiencia Hepática

Es el principal órgano de detoxificación del organismo y metabolizador, por lo que determina la

disposición de un gran número de fármacos: El hígado
Variable farmacocinetica
La enfermedad hepática va a afectar por tanto la farmacocinética, afectada por la
fundamentalmente el metabolismo, pero también puede afectar de enfermedad hepatica: El
manera sustancial la dinamia de algunos fármacos. metabolismo

ABSORCIÓN Y BIODISPONIBILIDAD

-Efecto de primer paso hepático (detoxificación de fármacos)

INSUFICIENCIA HEPATICA:  capacidad funcional del sistema P450

-Incrementa la BIODISPONIBILIDAD

DISTRIBUCION:

Insuficiencia Hepática: PROVOCA:

 METABOLISMO

Supongo que los farmacos con mas

Hepatotoxicidad y fallo Hepartorrenal: AINES,
IECA y paracetamol

Mecanismos de hepatotoxicidad

Hepatoxicidad intrinseca:

- Ocurre en una minoría de fármacos

-Debido al potencial toxico del compuesto

-Participación mínima del huésped

-Previsible y reproducible

Hepatotoxicidad Idiosincrática:

Se denomina idiosincrática cuando aparece de modo impredecible.

El término reacción idiosincrásica se refiere a las respuestas tóxicas del no determinadas por la
sensibilidad individual a ciertos factores del huésped que incrementa la penetrancia y expresividad de la
toxicidad intrínseca de un fármaco

La hepatotoxicidad Idiosincrática se clasifica en: (2)

-Inmunológicas: Si se acompaña de manifestaciones que sugieran alergia farmacológica

-Metabólica: Aparecen tras un tratamiento prolongado de duración

 Principios generales de la utilización de fármacos en pacientes con falla hepática

Hay muchos fármacos y un amplio abanico de grados de afectación funcional en las enfermedades
hepáticas.

La norma general de reducir al mínimo posible el número de fármacos que tome un paciente adquiere
mayor importancia en la enfermedad ya que el riesgo de interacciones es mayor al ser menores los
recursos metabólicos del hígado.

Conocer las particularidades de las familias de fármacos

AINES:

Mecanismo de accion (AINES): Inhibición de la biosíntesis de las prostaglandina.

Poseen mecanismos adicionales que incluye inhibición de la quimiotaxis , regulación descendentes de la

producción de interleucina 1, menor producción de radicales libres y superóxido.

Los AINES colaboran en el deterioro de la función renal al interferir en la síntesis de prostaglandinas y

alterar la hemodinámica renal potenciando la vasoconstricción.

No deben usarse en enfermos cirróticos y son imprescindibles se usan en dosis muy bajas y bajo control
estricto de la función renal.

PARACETAMOL:

Inhibidor débil de la COX-1 y COX-2

Vida media: 2-3 h (En enfermedad hepática aumenta al doble)

Dosis elevadas producen hepatotoxicidad, es seguro en la mayoría de hepatopatias si no se supera

una dosis de: 1-2 g/día

ASPIRINA.

Mecanismo de accion (Aspirina): inhibe de manera reversible la COX plaquetaria

Absorción: Estómago y porción superior del intestino delgado

Vida media: 15 min.

No puede utilizarse en hepatopatías porque aumenta su fracción libre y por consiguiente el riesgo de
toxicidad sistémica.

DICLOFENACO:

Inhibidor no selectivo de la COX

Vida media: 1.1 h

Dosis: 50-75 mg cada 6 horas

150 mg de diclofenaco al día alteran el riesgo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular
 INDOMETACINA

Inhibidor no selectivo de la COX y tambien inhibe la fosfolipasa A y C

Vida media: 4-5 h

Usos de indometacina: Cierre del conducto arterioso, artritis reumatoide juvenil, síndrome nefrótico

Toxicidad: Pruebas de función hepática anormales y rara vez insuficiencia hepática. Se ha observado que
puede causar necrosis papilar renal.

IBUPROFENO:

Inhibidor no selectivo de la COX

Vida media: 2 horas

Dosis: 600 mg cada 6 horas

Usos: Cierre del conducto arterioso, osteoartritis primaria y dolor dental posquirúrgico

Toxicidad: Pruebas de función hepática anormales y rara vez insuficiencia hepatica

OPIOIDES

Mecanismo de acción (Opioides): Los agonistas de opioides producen analgesia por unión a receptores
acoplados a la proteína G específicos.

Metabolismo: se convierten en gran parte en metabolitos polares (glucurónidos) que se excretan por los
riñones

Uso de opioides en pacientes con alteración de la función hepática

Morfina: Dosis muy altas se acumula el M3G( 3- glucoronido de morfina) y M6G(morfina- 6-

glucoronido) produciendo:

1- Convulsiones

2- Aumento o prolongación de la acción

Opioides de tipo fenilpirimetamida: Acumulación del metabolito desmetilado Produciendo:

-convulsiones

Oxicodona: Acumulación de metabolitos que se vincula con acción prolongada y sedación.

 PSICOTRÓPICOS

A. BENZODIACEPINAS:

La benzondiacepinas se metabolizan en el higado por accion de las isoenzimas de la citocromo P450,

luego sus metabolitos se conjugan para formar glucoronidos que se excretan en la orina.

En la falla hepatica, las semividas de los farmacos puede prolongarse varias veces, en especial
aquellos con semividas de por si largas y que producen metabolitos activos como: Clordiazepoxido,
diazepam y clorazepato. (su vida media se prolonga en Enfermedad hepatica)

Su nefrotoxicidad es secundaria a sus efectos sobre el SNC ya que pueden producer hipoperfusion
renal.

B. ANTICONVULSIVANTES:

Los anticonvulsivantes tienden a la acumulacion en el caso de las falla hepatica, especialemente:

difenilhidantoina, puede alcanzar niveles muy elevados en plasma con dosis ligeramente superiores a
las optimas.
Anticolvulsivantes que pueden
Acido Valproico, al igual que Carbamazepina son capaces de producir hepatotoxicidad grave
producir : hepatotoxicidad grave y mortal. y mortal: Acido Valproico y
Carbamazepina

C. ANTIDEPRESIVOS:

Los tricíclicos por su metabolismo oxidativo no deben utilizarse, ya que este se encuentra deteriorado
en las cirrosis avanzadas.

Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina deben usarse reduciendo la dosis al

mínimo e incrementando los intervalos entre dosis debido a su metabolismo hepatico preferente, pero
con mejor margen terapeutico que los antidepresivos triciclicos.

ANTIBIOTICOS

En enfermedad renal SI SE PUEDE USAR: -Penicilinas

-Cefalosporinas

-Clindamicina y metronidazol (deben reducirse las dosis a la mitad)

NO SE PUEDE USAR: -Cloranfenicol

-Tetracicilnas

-Moxalactam

-Cefamadol

-Piracinamida
 A. AMINOGLUCOSIDOS:

Los aminoglucosidos producen Nefrotoxicidad especialmente: La neomicina.

Estreptomicina suele ser mas seguro.

Debido a que no se metabolizan y su eliminacion se da por excrecion renal en caso de IR su semivida

puede prolongarse de 2-3h hasta 24-48h.

B. ANTIMICOBACTERIANOS:

Los antimicobacterianos de primera linea requeiren del ajuste de la dosis en caso de falla hepatica.

Se acumulan en caso de Insuficiencia renal por lo que requiere dismunicon de la dosis y aumento del
intervalo de dosificacion: Etambutol, pirazinamida y estreptomicina.

No requiere ajuste de la dosis en caso de insuficiencia renal y su uso en caso de falla hepatica no esta
bien definido, pero esta contraindicada cuando es la causa de la falla hepatica: Isoniacida

No requiere ajuste de la dosis en ningun caso ya sea insuficiencia renal o insuficiencia hepatica:
Rifampicina

C. ANTIFÚNGICOS:

No requiere ajuste de la dosis en ningun caso, ya que las afecciones hepaticas y renales o la dialisis no
afectan sus concentraciones sericas: Anfotericina B

La anfotericina B es nefrotoxica disminuye la perfusion renal y produce lesion tubular.

Se acumula en insuficiencia renal y requiere monitoreo constante de las concentraciones sericas:

Flucitosina

Son realitivamente atoxicos, pero todos ellos afectan el complejo enzimatico del Citocromo P450 en
diferente medida: Los azoles

Solo requieren ajuste de la dosis en Falla hepatica grave: Las equinocandinas

D. SULFONAMIDAS, TRIMETROPIN Y QUINOLONAS:

Se requiere disminucion de la dosis de sulfas en insuficiendcia renal.

Dosis de Trimetropin debe reducirce a la mitad cuando la depuracion de creatinina es de: 15-30
ml/min.

Quinolonas, requieren ajuste de la dosis cuando hay una depuracion de creatinina de: 50ml/min, un
ajuste exacto depende del grado de compromiso renal y de la fluroquinolona especifica que se utiliza.

Moxifloxacina no requiere ajuste. Quinolona que no requiere ajuste: Moxifloxacina

Todas las quinolonas que no se eliminan por mecanismos renales estan contraindicadas en la falla
hepatica.

FÁRMACOS PARA EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

ANTIARRITMICOS:

Los antiarritmicos plantean bastantes problemas por la complejidad de su metabolismo eminentemente

oxidativo, pero, en la practica, la comercializacion de moleculas con mayor margen terapeutico ha
obviado muchos problemas con su empleo.

Sin embargo la amiodarona esta contraindicada en los enfermos cirroticos.

Precisan ajustes posologicos moderados: La disopiramida, la mexiletina y la propafenona

ANTAGONISTAS DE LOS CONDUCTOS DE CALCIO

Mecanismo de acción (calcioantagonistas) : Bloquean los conductos de calcio de tipo L dependientes de

voltaje.

Farmacocinética: -Actividad por vía oral.

-Efecto de primer paso hepático.

-Elevada unión a proteínas plasmáticas.

-Metabolismo extenso.

Es el que requiere mayor reducción de dosis en hepatopatia, a la mitad si se usa por vía I.V y a la
quinta parte si se usa por V.O: El verapamilo

Requieren ajustes menores en hepatopatías avanzadas: El nifedipino, nicardipino, nimodipino y

diltiacem

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADRENERGICOS BETA.

Mecanismo de acción (betabloqueantes): Bloquean los receptores adrenérgicos beta1 y beta2.

Farmacocinética: -Casi todos los fármacos de esta clase se absorben bien por vía oral.

-La mayoría de los beta bloqueantes tienen un elevado índice de aclaramiento hepático y un efecto de
primer paso muy acusado, por lo que su administración debe iniciarse en dosis muy bajas, que se
incrementan gradualmente hasta conseguir el efecto deseado. El efecto de primer paso varia entre los
pacientes.

-Se distribuyen con rapidez y en grandes volúmenes.

-Casi todos tiene una semivida entre 3 a 10 horas.

 INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2: -Cimetidina

-Ranitidina

-Famotidina

-Nizatidina

MECANISMO DE ACCIÓN: Los antagonistas H2 muestran una inhibición competitiva en el receptor H2

de la célula parietal y suprimen la secreción basal de ácido estimulada por los alimentos de una manera
lineal, dependiente de la dosis. También se reduce el volumen de secreción gástrica y la concentración
de pepsina.

Interfiere intensamente en el metabolismo hepático porque bloquea de forma global el sistema P450,
pero ya no se utiliza. Los de demás anti-H2 apenas tienen efectos y pueden emplearse de forma
habitual: La cimetidina

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBB): Omeprazol

-Esomeprazol

-Lansoprazol

-Dexlansoprazol

-Rabeprazol

-Pantoprazol

MECANISMO DE ACCIÓN (IBB): Inhiben la secreción en ayuno y estimulada por los alimentos porque
bloquean la vía final común de la secreción de ácido, la bomba de protones.

Los IBP tienen un metabolismo oxidativo hepático prioritario, a través de la isoenzima: CYP2C19, pero
su amplio margen terapéutico permite utilizarlos en el nivel inferior de la dosis habitual.

Los nuevos IBP tienen peculiaridades metabólicas, debido a su quiralidad o a su escaso metabolismo
hepático y su empleo es habitualmente seguro.

METILXANTINAS

TEOFILINA / TEOBROMINA ,AMINOFILINA Y CAFEINA (TE,CHOCOLATE Y CAFÉ)

MECANISMO DE ACCION (Mtilxantinas): Inhiben la fosfodiesterasa con aumento del GMPc y AMPc
intracelular.

Inhibición de los receptores de superficie celular de la adenosina inhibiendo la broncoconstricción.

Reforzamiento de la acetilación de las histonas.

Tiene un margen terapéutico muy estrecho y su metabolismo es fundamentalmente hepático. No
debe utilizarse en paciente cirróticos. Si se prescribe, las dosis deben reducirse a la tercera parte de las
habituales, tanto en perfusión, IV como VO: La Teofilina

Efectos a nivel Hepático: Debido a que metabolismo es fundamentalmente hepático y sigue una
dinámica cero, su riesgo de toxicidad es mayor.

Efectos a nivel Renal: Efecto diurético débil

-Mayor filtración glomerular

-Disminución de la resorción de sodio en los túbulos.

-La diuresis no es de suficiente magnitud para tener utilidad terapéutica.

Comprender la utilización de fármacos en las alteraciones endocrinas, cardíacas, respiratorias y

digestivas

HIPERTIROIDISMO

La alteración de las hormonas tiroideas puede influir en la farmacocinética y la farmacodinámica de

algunos fármacos y hacer aconsejable los cambios en su posología.

Absorción: por alteración de la motilidad gástrica.

En hipertiroidismo se manifiestan casos como esteatorrea que conllevan a aumento de la absorción

de:

-Oxacepam.

-Paracetamol.

-Propanolol.

Y reduce la absorción de: -Digoxina.

-Riboflavina.

Distribución:

Sólo ha sido significativamente aumentada en hipertiroidismo para: paracetamol y el propofol.

Metabolismo:

Está incrementado en el hipertiroidismo para casi todos los fármacos, excepto para: diazepam,
fenitoina y propiltiuracilo.

En pacientes diabéticos que cursan con un cuadro de hipertiroidismo está indicado aumentar la dosis
de: insulina.
Excreción:

En el hipertiroidismo está aumentada la excreción de: digoxina y digitoxina así como la filtración
glomerular y el cleanse o aclaramiento de: digoxina.

En el hipertiroidismo hay un aumento de los receptores beta-adrenérgicos por lo cual hay un aumento
a la sensibilidad cardiovascular de noradrenalina y catecolaminas endógenas.

Es por eso que los betabloqueantes, especialmente el propanolol tiene un papel importante en el
tratamiento del: hipertiroidismo (pero éste sufre de metabolismo hepático el cual está alterado en
tirotoxicosis, por lo cual frecuentemente es necesario el aumento de dosis de éste.)

HIPOTIROIDISMO

La modificación de fármacos por hipotiroidismo es menor que en hipertiroidismo.

Importante en pacientes mayores de 65 años.

3% de los mayores de 65 años padecen hipotiroidismo.

Alteran la farmacocinética y farmacodinámica.

Absorción:

En hipotiroidismo la motilidad gastrointestinal está disminuida, por lo cual causa un enlentecimiento

en absorción de fármacos como: paracetamol y propanolol.

Distribución:

La distribución de: digoxina está disminuida.

Metabolismo:

El metabolismo de los fármacos se enlentece, aumentando la semivida del: propanolol.

En pacientes diabéticos con hipotiroidismo es necesario bajar la dosis de insulina por riesgo de
hipoglicemia.

Excreción:

Se ve disminuida la excreción de: la digoxina y practolol

Los pacientes hipotiroideos son casi insensibles a las acciones de: la warfarina (por lo cual se
recomienda ajuste de dosis para obtener resultados terapéuticos.)

Están contraindicados por riesgo de depresión respiratoria: Opiáceos

El uso de litio para trastorno afectivo bipolar en pacientes puede causar: bocio e hipotiroidismo por
inhibición competitiva de la liberación de tiroxina.
 DIABETES MELLITUS

Los cambios fisiopatologicos y las alteraciones en la homeostasia de la glucosa que se producen en la

diabetes mellitus pueden tener efectos fundamentales en los procesos basicos celulares y afectar el
modo de utilizacion y la respuesta a diversos farmacos.

ABSORCION: La absorcion oral de la mayoria de los farmacos no se afecta, sin embargo en la diabetes
mellitus tipo 1, a diferencia de la diabetes mellitus tipo 2 bien controlada, y en presencia de neuropatia
del Sistema Nervioso Autonomo los farmacos administrados por via oral pueden presentar alteraciones
en la proporcion absorbida y en la velocidad con que se absorben.

DISTRIBUCION: La deficiencia en albumina y α-glucoproteína, junto con la mayor presencia de ácidos

grasos libres perjudican la fijación a proteínas

METABOLISMO: La diabetes no tratada y la administracion exogena de insulina son capaces de alterar el

metabolismo de los farmacos.

EXCRESION:

El aclaramiento de: creatinina y la semivida terminal de: la penicilina, amikacina y carbenicilina se

acortan.

Posteriormente, hay una deterioro de la eliminación de fármacos que siguen la vía renal.

INSUFICIENCIA CARDÍACA

La insuficiencia cardíaca congestiva se asocia a hipoperfusión de diversos órganos, entre ellos los
encargados de la eliminación de los fármacos del organismo, el riñón y el hígado.

Se ha observado también congestión o estasis venosa en hígado e intestino

Diversos factores alteran la sensibilidad y la respuesta a la: digoxina.

Debido a que el volumen de distribución puede estar reducido, y la eliminación dificultada por
hipoperfusión renal o hepática, debe considerarse una reducción de las dosis habituales de los fármacos.

Deben utilizarse con especial

precaución los fármacos que pueden
causar arritmias o hipotensión, así
como los que alteren la contractilidad
cardíaca o el flujo coronario.

El tratamiento de la insuficiencia
cardíaca exige el empleo de diversos
fármacos que, en ocasiones, pueden
interaccionar entre sí y llegar a ser
responsables de toxicidad
 MODIFICACION DE LOS PROCESOS FARMACOCINETICOS EN LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA

En la enfermedad respiratoria, la hipoxia tisular y lo cambios de pH arterial conllevan un incremento de

la fracción libre de fármacos acidos

La hipoxemia crónica condiciona el desarrollo de hipertensión pulmonar, disfunción ventricular y

reducción del flujo sanguíneo a los órganos de eliminación

Cabe esperar una reducción del metabolismo oxidativo y de aclaramiento renal de fármacos, excepto en
la fibrosis quística, en la que están incrementados.

Capacidad metabolizadora del pulmón para compuestos endógenos, fármacos volátiles y aminas.

ZZZZZZZ esto de enfermedad respiratoria ni lo leas