SEMINARIO 67:

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
DEL CUELLO UTERINO EN EL
EMBARAZO
Drs. Mónica Acevedo, Daniela Cisterna, Juan
Guillermo Rodriguez, Sergio de la Fuente

CERPO
Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
 Introducción
• La prematuridad constituye actualmente uno de los problemas de mayor
importancia en el campo de la perinatología.

• Mundialmente se ha reportado que el parto prematuro tiene una incidencia

cercana al 11% del total de nacimientos, con rangos que van desde el 5%
en países europeos, hasta un 18% en países africanos. Pese a los
esfuerzos por reducir el número de partos prematuros, la incidencia ha
aumentado en la última década.

• En Chile, la incidencia reportada por la guía de prevención de parto

prematuro publicada en 2010 por el Ministerio de Salud, señala que un 6%
del total de los nacimientos corresponde a partos prematuros, y según
datos del Departamento de Promoción de la Salud de la Mujer y el Recién
Nacido de la Universidad de Chile, el parto prematuro aumentó en un 36%
entre los años 1994 y 2012, con una prevalencia de un 7.7% en el año 2012.
 Introducción
OMS RECIEN NACIDOS PREMATUROS PARTO PREVIO A LAS 37 SG

PREMATUROS
TARDIO MUY PREMATUROS
EXTREMOS
<37-32 SG <32-28 SG
<28 SG

• Aproximadamente el 70% de los partos prematuros ocurren espontáneamente como resultado del
trabajo de parto prematuro (45%) o ruptura prematura de membranas (25%); el tercio restante de los
nacimientos ocurre por problemas maternos y/o fetales que obligan a la interrupción del embarazo.

• Múltiples factores de riesgo genéticos, ambientales e inmunológico contribuyen al parto prematuro

a través de cambios locales a nivel placentario o decidual que son capaces de estimular la cascada
del trabajo de parto o disminuir los factores que mantienen la quiescencia uterina.
– Antecedente de PPT previo, bajo peso, obesidad, diabetes, HTA, tabaquismo, infecciones,
edad materna (<17 o >40años), embarazo mùltiple, periodo intergestacional corto (<6 meses),
etc

• Cambios significativos en los últimos años dados por la asistencia neonatal y la prevención del
parto prematuro
– Prevención primaria  salud materna y cuidados durante el embarazo
– Prevención secundaria  medición de la longitud del cervix por US
 Longitud Cervical
• El patrón de modificación cervical más frecuente
durante la gestación es la disminución progresiva de su
longitud a medida que avanza el embarazo. En las
gestaciones múltiples la disminución puede ser más
llamativa desde el segundo trimestre
• P10 y 90 entre los 25 mm y 45 mm respectivamente,
entre las 24 y 28 semanas
• Gestaciones únicas < percentil 10
– Hasta semana 31+6  LG > 25 mm 4,5 veces mas
riesgo VVP de
– Desde semana 32  LG > 15mm 55% para PP
• Gestaciones múltiples antes de 35
semanas
– Hasta semana 24  LG >25 mm
– Semana 24 a 30  LG >15 mm
– Semana 30-34  LG >10 mm
 Evaluación del cérvix
• Smith, Cook, Anderson, Nicolaides y
Gomez  modificaciones desl cuelllo
a lo largo de la gestación y su
correlacion con el parto pretérmino
– Mejor predictor que el tacto vaginal
• Identifica precozmente pacientes de
riesgo, permitiendo una intervención
precoz
• Orienta en el manejo de pacientes
con amenaza de parto prematuro
• 13 estudios, 5 elegibles
• 507 pac evaluadas
• 3 con gestaciones únicas con trabajo de parto prematuro, 1 gestaciones
unicas y RPMPT y 1 con gestacion múltiple con y sin TPPT
• Sus conclusiones, la evidencia es insuficiente para recomendar el
screening en gestantes sintomáticas o asintomáticas. Las diferencias no
eran significativas entre conocer o no la longitud del cervix en las pac con
TPPT y el parto antes de las 37 sem y resultados perinatales.
– solo se demostro que los Cx conocidos tenian PPT más tarde, pero sin significancia
estadística
• Recomiendan que en estudios futuros existan protocolos claros de manejo
de las pacientes según cervicometria que permitan ser facilmente
evaluados y replicados
• Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register and the
Cochrane Complementary Medicine Field's Trials Register (May 2016)
• 3 elegibles, 287 pac evaluadas con APP entre 14+0 y 35+6 (145 con
cervicometría y 142 sin cervicometría o resultado desconocido)
• Las pacientes con Cx conocido tuvieron significativamente menos partos
<37 sem (22.1% vs 34.5%; RR, 0.64) y mayor edad gestacional al parto. Los
otros resultados fueron similares en los dos grupos
• Sus conclusiones, hay una asociación significativa entre conocer la
cervicometria en las pac con APP y la disminucion de PPT y mayor edad
gestacional al parto. Encontrandose una reducción del 36% del parto <37
sem
 Screening universal v/s
selectivo
• Cervix =< 25 mm en gestación <30 sem
• Mujer con gestación única y sin antecedente de
PPT previo
– S 35-45% (en ausencia de intervención)
– VPP 20-30%
• Antecedente previo de PPT
– S 70%
• Restringir al cervicometria solo a la población
con factores de riesgo puede dejar sin
intervención al 40% de pac con cuello corto y
que se encuentran con riesgo de PPT UpToDate 2017
Guía Clínica Prevención Parto
Prematuro. Minsal 2010
 CERVICOMETRÍA
• Examen US trans vaginal :
– Vejiga vacía
– El transductor se debe introducir
cuidadosamente hasta el labio anterior y no
presionar excesivamente
– El canal cervical debe quedar claramente en la
pantalla mediante los movimientos del
transductor, antero posterior, laterales,
rotación.
– Examen basal, sin pujo o contracción, tomar
tres medidas y elegir la menor
– Examen con stress, con pujo, aplicando
presión sobre el fondo o contracción uterina
 CERVICOMETRÍA
• Longitud cervical: es la
medición del canal
cervical entre los
orificios interno y
externo, o entre la
cuña del funnel y el
orificio externo, es el
parámetro ecográfico
más estudiado y
utilizado para evaluar
riesgo de
incompetencia
 CERVICOMETRÍA
• Cuña cervical o funnel:
dilatación del orificio cervical
interno cuyo vértice se
encuentra en el canal cervical.
14-25% de las pacientes con
incompetencia cervical
 Predicción de riesgo de PP en
pacientes asintomáticas
• Riesgo basal de PPT del 3-5%
• Canal menor a 25mm tienen riesgo 8-9 veces
mayor de PPT antes de las 35 semanas (S: 27-49%
E: 90%)
• 20mm a las 24 semanas, riesgo de 26% de PP
(74% de probabilidad que parto sea de término)
aumenta al 60% con factores de riesgo
• Cérvix menor a 15 mm, 31% de PPT antes de las
33 semanas. Solo 1-2% de la población general
tiene cérvix menor a 15mm
• Mayor riesgo con cérvix < a 15 mm, cuña mayor al
50%, factores de riesgo
 Predicción de riesgo en
pacientes sintomáticas
• Riesgo basal de PPTdel 20-50%
• Pacientes sintomáticas tienen PPT a la
semana en 10-20%. 30-50% tendrán parto a
termino
• Cérvix menor a 18-20 mm, tienen riesgo de
60- 70% de PP antes de las 35 semanas.
20% de infección uterina v/s 3% con mayor
longitud cervical
• Cérvix mayor a 30 mm, riesgo similar a la
población general
 Predicción de riesgo en
pacientes sintomáticas
• Funneling en 30% y confiere riesgo de PP
de 50% antes de las 35 semanas. Se
recomienda el uso del índice cervical
(longitud del funnel+1)/longitud del canal

• Índice sobre 0,5 tiene un riesgo de

prematurez del 70-90% (S: 80%)
 CERVICOMETRÍA
• MINSAL RECOMIENDA:

• Población de alto riesgo:

• <25mm iniciar medidas de prevención de parto
prematuro

• Población de bajo riesgo

• <15 mm iniciar medidas de prevención

Guía Clínica Prevención Parto Prematuro.

Minsal 2010
 Incompetencia cervical
• Incapacidad del cuello uterino • Factores de riesgo
para conservar las
características propias de – Legrados uterinos
rigidez necesarias para previos
mantener un embarazo hasta
– Conización cervical
el termino debido a
anormalidades estructurales y – Partos
funcionales. instrumentalizados
• 0,2-1% – Exposición in útero
• Abortos repetidos de II al dietilestilbestrol
trimestre, parto prematuro
con dilatación cervical – Anomalías
progresiva en ausencia de Mullerianas
contracciones uterinas
dolorosas con menos de 26
semanas
 Características US de la
incompetencia cervical
• Funneling y acortamiento del canal cervical
• Canal menor de 25 mm medido entre las 14-20
semanas de edad gestacional tienen un 70% de
riesgo de parto prematuro (menor a 35 semanas),
en tanto este porcentaje se reducía a un 14% si la
longitud cervical era mayor a 25 mm.
• Velocidad de acortamiento de 5mm por semanas
v/s 0,3 por semanas en pacientes normales
• Membranas ovulares acompañan al funneling
• Funneling significativo: mas de 1 cm de ancho por
1 cm de largo o que ocupa mas del 40% de la
longitud cervical
 Predicción de riesgo de
prematurez en embarazo gemelar
• Pacientes asintomáticas:
• Cérvix menor a 25 mm aumenta en 7 y 3
veces el riesgo de prematurez a las 32 y 35
semanas respectivamente
• Riesgo de prematurez bajo 35 semanas de
67%, con 100% en caso de funneling
mayor a 50%
• Cérvix mayor a 35mm riesgo de
prematurez menor a 35 semanas del 10%
 Predicción de PPT en RPM
• Cérvix menor a 15 mm parto dentro
de 48 horas en el 82% v/s 15% con
>15mm
• Índice cervical se complementa con
las determinaciones intraamnioticas
de IL-6
• El uso de US reduce la necesidad de
tacto vaginal y por ende reduce la
incidencia de infección
 Sludge
• Material particulado del LA

• Presente en el 4% de los embarazos a la

Ecografiatransvaginal en el I y II trimestre

• Este porcentaje aumenta con la EG hasta el

88% a las 35 semanas

• Se ha asociado a sangrado intraamniótico,

altos niveles de AFP y la secuencia
acranio-anencefalo
Sludge

Espinoza J. Ultrasound Obstet Gynecol 2005

 Otros predictores de
prematuridad
• Fibronectina: glicoproteína de matriz extracelular
producida por amniocitos y citotrofoblasto,
localizada en la interfase materno fetal de las
membranas (entre el corion y la decidua)
• Valores mayores a 50 ng/mL sobre las 22
semanas se asocian con PP
• Fibronectina + factores de riesgo + US: 50% de PP
con los tres factores, 0,5% con ninguno
• Fibronectina y US son complementarios, pero US
tendría mayor valor predictivo por si solo
 Prevención de Parto Pretérmino
• Terapías efectivas
– Modificaciones del estilo de vida
• Tabaco, periodo intergestacional, obesidad
– Progestagenos
• En poblaciones de riesgo (antecedente previo de PPT
espontaneo, asintomaticas con acortamiento cervical,
APP)
• No es efectiva en gestaciones múltiples
– Cerclaje
• Pac con historia clasica de IC. Profilactico entre las 12-
14 semanas
• Pac con acortamiento cervical progresivo
– Evitar el parto electivo antes de las 39 SG
Markham. Clin Perinatol 2014
 2013
2014

No sería eficaz
Disminuye en la
riesgo de PPT prevención de
y mejor PPT
outcome
neonatal

2017

Disminuye riesgo de PPT

No mejora el outcome
neonatal
v/s progestarona sin
evidencia significativa
 Bibliografía
• WHO, March of Dimes, Partnership for Maternal, Newborn & Child Health, Save the Children. Born too soon: the
global action report on preterm birth. www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/born_too_soon/en/
(Accessed on May 04, 2012).
• Lerma. Ecografía Obstetrica. Guía práctica de consulta. Editorial Panamericana. 2015
• Ministerio de Salud de Chile. Guía de prevención de parto prematuro. Santiago, 2010.
• Araya B, Diaz M, Ortiz J. Tendencias y características sociodemográficas maternas del pre término en Chile, periodo
1994-2012. Departamento de promoción de la salud de la mujer y el recién nacido, Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile. Libro resúmenes contribuciones SOCHOG 2015.
• Charles J Lockwood, MD, MHCM. Pathogenesis of spontaneous preterm birth. In: UpToDate, Susan M Ramin, MD
(Ed). Febrero 2016.
• Markham K., Klebanoff M. Prevention of preterm birth in modern obstetrics. Clin Perinatol. 2014 (41) 773-85
• Pesse D., Aguilera S., Quiroz L., Zuñiga L., Rodriguez JG. SEMINARIO 67: EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL CUELLO
UTERINO EN EL EMBARAZO. CERPO. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile . 2010
• Vincenzo Berghella. Second-trimester evaluation of cervical length for prediction of spontaneous preterm birth in
singleton gestations. UpToDate, Jun 2017
• Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD007235. DOI: 10.1002/14651858.CD007235.pub3.
• Cervical length screening for prevention of preterm birth in singleton pregnancy with threatened preterm labor:
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data. Berghella V,
Palacio M, Ness A, Alfirevic Z, Nicolaides KH, Saccone G. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Mar;49(3):322-329. doi:
10.1002/uog.17388. Epub 2017 Feb 8.
• Guía Clínica Prevención Parto Prematuro. Minsal 2010
• Espinoza J, Goncalves, Romero R, Nien J. K., Stites S, Kim Y.M., Hassan S, Gomez R, Yoon B.H., Chaiworapongsa T,
Lee W, Mazor M. The prevalence and clinical significance of amniotic fluid „sludge‟ in patients with preterm labor and
intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 346–352
• Alfirevic Z, Stampalija T, Medley N. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD008991. DOI: 10.1002/14651858.CD008991.pub3.