PARTO PREMATURO

Internado Ginecología y Obstetricia

Enero 2019
Objetivos

 Conocer las clasificaciones que engloban el concepto de parto prematuro.

 Identificar las principales etiologías que determinan un parto prematuro.
 Reconocer los criterios diagnósticos y las variantes de una paciente
sintomática.
 Precisar las intervenciones a realizar ante la presencia de factores de riesgo
de parto prematuro.
Hoja de ruta
 Objetivos
 Introducción
 Definición
 Epidemiologia
 Clasificaciones
 Diagnostico
 Etiologías
 Factores de riesgo
 Prevención y tratamiento
 Conclusión
 Bibliografia
Definición

 La OMS lo define como parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestación

 El limite inferior para determinar si se trata de un aborto o de un parto

prematuro son las 22 semanas de gestación y/o 500 grs de peso y/o 25 cm de
longitud cefalonalgas.
Epidemiologia

 Incidencia a nivel global  8- 10%

 Incidencia en Chile  7 % , 3% de estos corresponde a prematuros >34
semanas de gestación

Esto valores no han se han visto disminuidos, sino que en algunas regiones
geográficas han aumentado. Pero se ha observado una menor morbimortalidad de
las recién nacidos prematuros debido a las mejoras en los cuidados neonatales.

 El riesgo de mortalidad de RN termino es de 1%, en RN prematuro es de 17%

Clasificación de RN prematuro

Principales patologías de los RN prematuros

 Prematuro extremo  ductus arterioso persistente, SDR, sepsis

neonatal, osteopenia del prematuro, parálisis cerebral
 Prematuro moderado y tardío  sufren patologías mas leves ya que
después de las 34 semanas disminuye el porcentaje de
morbimortalidad
Se puede observar; depresión neonatal, taquipnea transitoria,
alteraciones de la termorregulación, alteraciones hidroelectrolíticas y
trastornos metabólicos
Clasificación de parto prematuro

 Parto prematuro iatrogénico o por indicación medica

 Parto prematuro espontaneo  Con membranas integras

 Con membranas rotas
Diagnostico de parto prematuro
 Edad gestacional entre las 22 y las 37 semanas
 Contracciones uterinas persistentes  4 en 20 min o 6 en 30 min
 Modificaciones cervicales
 Borramiento del cuello uterino >50% y dilatación igual o mayor a 1cm
 borramiento y dilatación cervical progresiva

Es importante diferenciar entre trabajo de parto prematuro y amenaza de parto prematuro, en este
ultimo se evidencian contracciones uterinas persistentes, pero SIN modificaciones cervicales , donde
es importante considerar diagnósticos alternativos que pudiesen causar las contracciones tales como
coito reciente, uso de drogas, estrés materno y/o invasión microbiana de la cavidad amniótica.

Otro fenómeno que se puede ver es el de ausencia de contracciones, pero CON modificaciones
cervicales donde debería descartarse el diagnostico de incompetencia cervical, y deben tomarse
medidas, ya que la dilatación cervical expone las membranas ovulares a la flora vaginal y esto
aumenta el riesgo de una infección intraamniotica y PP.
Factores etiológicos del parto prematuro

 Infección intrammaniotica
Invasión microbiana de a cavidad amniótica, y especialmente de la presencia de
gérmenes en la interfase coriodecidual.
Principales gérmenes  Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis

 Isquemia útero- placentaria

Desencadena la producción de mediadores contráctiles por las membranas
ovulares y el trofoblasto, los que pueden desencadenar el parto prematuro. En
un 20 y 30% de los casos de parto prematuro idiopático existe evidencia
histológica de isquemia placentaria.

Cunningham, F. G., Rivera Muñoz, B., & Williams, J. W. (2011). Obstetricia de Williams (23a ed., 1a ed. en
español.). México D. F.: McGraw-Hill Interamericana.
Factores etiológicos del parto prematuro

 Disfunción cervical
La incompetencia cervical corresponde a la presencia de un cuello incapaz de
mantener el embarazo, dilatándose pasivamente, es decir, no mediado por
contracciones
 Sobre distención uterina
La sobredistensión del musculo liso uterino aumenta su actividad contráctil. Se estima
que esta es la causa del parto prematuro en embarazo múltiple o polihidroamnios.
 Tóxicos
El uso de cocaína, los tóxicos ambientales se asocian a alto riesgo de parto
prematuro.
 Disfunción miometrial
La quiescencia miometrial debe durar hasta las 36 semanas; el término precoz de
quiescencia miometrial puede originar un parto prematuro.
Factores de riesgo de PP
Evaluación Cervical
 El acortamiento del cuello uterino en una mujer sin contracciones, permite predecir
el riesgo de parto prematuro.
 La evaluación debe hacerse mediante una cervicometría con ecografía vía vaginal,
midiendo la longitud del canal cervical, en línea recta, desde el orificio cervical
interno (OCI) al externo (OCE), la paciente debe tener la vejiga vacía y cuidando no
ejercer excesiva presión con el transductor ya que se alargara el cuello generando
una medición incorrecta.
 Puede aparecer el llamado “funnel” el cual es la dilatación del OCI y la protrusión
de las membranas hacia el canal formando un embudo . Si se detecta funnel, el canal
cervical debe medirse desde el ápice del embudo hasta el OCE.
Evaluación cervical

 Existe una correlación entre la

longitud cervical medida por
ecografía vaginal y el riesgo
de parto prematuro, siendo
esta una variable continua, es
posible decir que mientras
más corto es el cuello, mayor
es el riesgo de parto
prematuro.
 El promedio de un cuello
normal es 35 a 40 mm;
 Población de bajo riesgo:
Menor o igual a 25 mm
 Población de alto riesgo:
Menor o igual a 15 mm
¿Qué medidas se deben tomar ante la
pesquisa de un cuello corto?
Marcadores bioquímicos

 La fibronectina fetal es una marcador que se encuentra en el fluido cérvico

vaginal, y participa en la adhesión intercelular durante la implantación y en
el mantenimiento de la adhesión de la placenta a la decidua uterina.
 Esta proteína no debiese ser detectable en la secreción vaginal en
condiciones normales entre las 22 y las 37 semanas.
 Valores mayores a 50 ng/ml, se asocian a un riesgo de 14 y 6 veces mayor de
parto prematuro a las 28 y 35 semanas, respectivamente.
 No es de rutina
Prevención y tratamiento
El control prenatal es la única medida eficiente para reducir el riesgo de parto
prematuro.

 Prevención primaria  orientada a toda la población

 Prevención secundaria  pacientes en riesgo de PP
 Prevención terciaria  tratamiento oportuno del PP que intenta disminuir la
morbimortalidad del RN prematuro
Prevención primaria

 Disminución de la carga laboral y ejercicio físico intenso

 Tratamiento periodontal
 Cervicometría 20-24 semanas de gestación
 Cese del habito tabáquico y drogas
 Multivitamínicos y antioxidantes no tiene efecto protector en PP
 Prevención secundaria
 Pesquisa y control de los factores de riesgo  si se tiene alto riesgo va a controles en ARO
10-15% cae en ese grupo de riesgo y 20% de ellas tendrá un parto prematuro
 Incentivar la adherencia a los controles : atención frecuente en ARO
 Educación de los síntomas de PP  esto favorece la consulta precoz y hospitalización
oportuna
 Pesquisa y tratamiento de infecciones  Esta debe hacerse desde la semana 14 de
gestación
 Urinaria
 Vaginosis
 Clamidia
 Micoplasma y ureaplasma
 Vulvovaginitis micotica
 Cervicometría a las 14 semanas de gestación
 Cerclaje cervical
Cerclaje cervical
 El cerclaje cervical es un procedimiento quirúrgico, consistente en la instalación de
una sutura con hilo no reabsorbible en el cuello uterino, para evitar su dilatación
pasiva
 Cerclaje electivo o profiláctico  se realiza forma electiva entre las 12-14 semanas
en pacientes con antecedente de incompetencia cervical.
 Cerclaje terapéutico  se realiza en pacientes con factores de riesgo como parto
prematuro previo acompañado de cuello corto < 15mm.
 Cerclaje de salvataje  se realiza en pacientes que se encuentran cursando un
embarazo entre 14-24 semanas, y consultan por flujo vaginal y que al examen físico se
detecta dilatación pasiva del cuello uterino con visualización de las membranas
ovulares a través del cuello dilatado.
En este caso es indispensable descartar la presencia de contracciones uterinas y de
invasión microbiana de la cavidad amniótica
Contraindicación de cerclaje en :
 Paciente con contracciones uterinas
 Paciente con bajo riesgo en quienes se detecte cuello corto
 Embarazo gemelar
Progesterona
 Las concentraciones de progesterona en el plasma materno aumentan durante
todo el embarazo ayudando a mantener la quiescencia uterina, entre otras
funciones. Es por esto que se ha implementado el uso de progesterona exógena
en mujeres con factores de riesgo para “bloquear” el inicio del trabajo de
parto.
 La progesterona exógena es recomendada en pacientes con cérvix corto
<25mm,pesquisado entre las 20-24 semanas de gestación.
 Las formas farmacológicas que han demostrado su utilidad son:
hidroxiprogesterona caproato intramuscular o progesterona natural micronizada
intravaginal ya sea óvulos o gel.
 En Chile la indicación es  Progesterona 200mg en presentación óvulos,
desde las 14 semanas y se mantiene hasta la rotura de membranas o hasta el
parto.
 Esta medida reduce en un 44% la probabilidad de parto prematuro.
Prevención terciaria
Criterios para diagnostico de un parto prematuro
 Edad gestacional entre las 22 y las 37 semanas
 Contracciones uterinas persistentes: 4 en 20 min o 6 en 30 min
 Modificaciones cervicales  borramiento del cuello uterino > 50% y dilatación mayor o igual a 1 cm o
Borramiento y dilatación cervical progresiva

La evaluación clínica inicial nos lleva a tres situaciones posibles

 Ausencia de modificaciones cervicales y de contracciones uterinas. En este caso se descarta el diagnóstico de trabajo de
parto prematuro y el manejo es conservador. Se tranquiliza a la paciente y puede seguir su control ambulatorio
 Ausencia de modificaciones cervicales, pero contracciones uterinas persistentes.
Se hará una cervicometría ecográfica para definir el manejo.
Si la cervicometría es >30 mm  manejo es conservador.
Si la cervicometría es < 15 mm, se indica tratamiento con corticoides y tocolíticos.
Si la cervicometría es 16-29 mm, se aplican medidas generales que permitirán el diagnóstico diferencial y decidir el manejo

 Presencia de modificaciones cervicales y contracciones uterinas  diagnóstico de trabajo de parto prematuro y se indica
hospitalización y tratamiento: corticoides y tocolíticos.
 Medidas generales
 Hospitalización y reposo en cama  en decúbito lateral izquierdo , permite la
observación y la posición mejora la perfusión uterina.
 Hidratación  500 ml RL o SF ev en 2 horas.
 Sedación  10 mg de diazepam endovenoso
 Antiespasmódicos  Pargeverina Clorhidrato 10 mg endovenoso
 Evaluar el bienestar materno y fetal:
Evaluación materna: hemograma, sedimento de orina, y cultivos cérvico-
vaginales, esencialmente para descartar infección como causa del parto
prematuro.
Evaluación fetal: Biometría para evaluar si existe restricción de crecimiento,
perfil biofísico, RBNE o doppler arteria umbilical para evaluar oxigenación.
Medidas especificas

 Corticoides
 Tocolíticos
 Amniocentesis
 Neuroprotección fetal
 Corticoides
 En los RN prematuros existen Una producción insuficiente de surfactante por parte del
neumocito II, por lo que el alveolo tiende al colapso y produce dificultad respiratoria e
hipoxemia llevando a la muerte de RN.
 Como método de prevención de este fenómeno se utilizan los corticoides los cuales son
administrados a la madre, cruzan la barrera placentaria y estimulan al neumocito II a liberar el
surfactante que tiene almacenado.
 El uso de los corticoides este recomendado entre las 24 y las 33+6 días en mujeres en riesgo de
parto prematuro en los próximos 7 días.
 Se debe repetir su uso si después de 7 días del curso inicial, se mantiene o se repite el riesgo de
PP y la edad gestacional es aun < a 34 semanas.
La recomendación del uso de corticoides, es un curso de betametasona, la cual incluye dos dosis
de 12 mg, separadas por 24 horas. Una terapia alternativa es dexametasona, en dosis de 6 mg.
cada 12 horas por 4 dosis (Committe Opinion ACOG 2011).
Tocolisis
 Son fármacos que poseen propiedades que permiten frenar las contracciones
uterinas.
 Se ha logrado ampliar el tiempo de parto prematuro en 24, 48 y hasta 7 días
después de iniciado el tratamiento.
 Los tocolíticos no han demostrado mejorar el pronóstico perinatal, y dado sus
efectos adversos maternos, debiese reservarse sólo para prolongar la gestación,
ante la necesidad de usar fármacos que reduzcan riesgos de morbimortalidad en
nacimientos prematuros, como son los corticoides y el sulfato de magnesio como
neuroprotector.
 La indicación es administrarlos entre las 24-34 semanas
 La Tocolisis debe mantenerse por 48 horas y luego la paciente debe guardar reposo
en cama por una semana.
 Si luego de una hora iniciada la Tocolisis, la paciente persiste con DU, debe
realizarse amniocentesis.
 Tocolíticos
 Agonistas betaadrenérgicos : Fenoterol, activa la vía del AMPc , el cual a su vez actúa sobre la
PKA quien fosforila proteínas intracelulares, entre ellos canales de Ca, de esta manera
disminuye el Ca intracelular y se produce relajación muscular
 Bloqueadores de canales de Ca : Nifedipino, su acción se manifiesta principalmente en la
intensidad de las contracciones mas que en la frecuencia de estas.
 Antagonista de receptores de oxitocina : Atosiban, ocupa los receptores de oxitocina en la
musculatura lisa miometrial, impidiendo la acción uterotónica de esta.
 inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: Indometacina

Ginecología. Perez Sánchez. 4° Edición. Editorial Mediterráneo

Ministerio de Salud. (2015). Guía perinatal. Santiago, Chile: MINSAL.
Administración de Tocolisis
 Protocolo Tocolisis con Nifedipino
Vía de administración: oral
Dosis de carga: se inicia con 20 mg, y se completa una dosis de carga máxima de 60 mg en la primera
hora. (20 mg cada 20 minutos por 3 dosis)
Dosis de mantención: 10 mg cada 6 horas hasta completar 48 horas. Si luego de completar la dosis de
carga (1 hora o menos) la dinámica uterina (DU) ha desaparecido, se inicia la dosis de mantención.
 Protocolo Tocolisis con Fenoterol
Vía de administración: infusión continua endovenosa
Dosis de carga: se inicia la infusión a 2 μg/m. Según la evolución de la DU se aumenta la dosis en 0,5
μg/min cada 30 min hasta lograr el cese de la DU o la aparición de efectos colaterales
Dosis máxima: 3-4 μg/m. Durante el uso del Fenoterol debe monitorizarse la frecuencia cardíaca y
presión arterial materna.
Dosis de mantención: continuar la infusión en la dosis que permitió el cese de la DU por 12 h, luego
disminución gradual hasta 1 - 0,5 μg/m que se mantiene por 48 h.
Efectos adversos: si durante la administración del Fenoterol, aparecen efectos adversos, la infusión debe
ser suspendida, y se debe administrar otra droga.

Carvajal,J.C., & Ralph.,C. R.,(2018). Manual Ginecología & Obstetricia(8ª ed.).Santiago, Chile
 Amniocentesis
 Dado que la infección intraamniótica es la etiología de un importante grupo de partos
prematuro siempre es importante diagnosticar y tratar la infección.
 Se produce habitualmente por vía ascendente de modo que un cultivo cervicovaginal
negativo, prácticamente descarta la posibilidad de infección intraamniótica.
 Sin embargo, el diagnóstico definitivo solo es posible mediante el estudio del líquido
amniótico obtenido por amniocentesis.
 Este procedimiento es invasivo por lo que debiese reservarse para aquellos grupos de
mayor riesgo de presentar infección intra-amniótica, como son las mujeres con
refractariedad a la tocolisis, reaparición de dinámica uterina y para aquellas mujeres con
cérvix < 15 mm al momento del ingreso por APP
 Amniocentesis

 Este cultivo demora 48 horas. Estudio de madurez pulmonar en el LA

 Diagnostico  con cultivo (+)  Test de Clement
 Criterios de sospecha  Relación Lecitina-Esfingomielina
(L/E)
 Gram: presencia de gérmenes
 Fosfatidilglicerol
 Glucosa: < 14 mg/dl
 Relación Surfactante-Albúmina
 Leucocitos: > 50 células/mm3
 Recuento de cuerpos lamelares
 LDH: > 400 U/L
Antibióticos

 El uso de antibióticos no está recomendado en amenazas de parto prematuro

con membranas íntegras, pues a pesar que reduce el riesgo de infección
materna, no prolonga la gestación. Además, hubo una tendencia al aumento
de mortalidad neonatal en el grupo que empleo antibiótico.
 Sin embargo, sí está demostrado el beneficio del uso profiláctico de
antibióticos para prevenir sepsis neonatal precoz, durante la atención de un
parto prematuro por lo que se prefiere su uso en partos de evolución
espontánea.
PNC 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 h hasta el parto  1°opcion
 Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 h hasta el parto
Sulfato de magnesio

 Es utilizado como neuroprotector, su uso esta indicado antes de las 34

semanas en casos de parto prematuro inminente.
 La dosis de sulfato de magnesio de 4grs/carga y 2 gr/hora debe ser
administrada por al menos 24 horas.
 Reduce significativamente el riesgo de parálisis cerebral, disfunción motora
gruesa en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil. Su acción se basa
en la disminución del metabolismo cerebral.
 En el momento de dejar a la paciente en evolución espontánea para que se
produzca el parto prematuro, indicamos un bolo de 5 gramos endovenoso de
sulfato de magnesio.
Atención del parto prematuro
Medidas que se deben tomar ante un parto prematuro

 Referencia a la paciente a un centro de mayor complejidad, si en el servicio

no existen las condiciones óptimas para atender a un recién nacido
prematuro.
 Monitorización electrónica continúa de la FCF.
 Elección apropiada de la vía de parto.
 Mantención de la integridad de las membranas ovulares el máximo de
tiempo.
Bibliografía

 Carvajal,J.C., & Ralph.,C. R.,(2018). Manual Ginecología & Obstetricia(8ª

ed.).Santiago, Chile
 Ministerio de Salud. (2015). Guía perinatal. Santiago, Chile: MINSAL.
 Sanchez, A. S., & Donoso, E. D. (2011). Obstetricia (4ª ed.). Santiago, Chile:
Mediterraneo.
 Cunningham, F. G., Rivera Muñoz, B., & Williams, J. W. (2011). Obstetricia de
Williams (23a ed., 1a ed. en español.). México D. F.: McGraw-Hill
Interamericana.
 Ministerio de Salud. (2010). Guía Clínica PREVENCIÓN PARTO PREMATURO. (Ed.
rev.). Santiago, Chile: MIN¨SAL.