TOMOGRAFIA COMPUTADA NORMAL DE CRANEO

TOMOGRAFIA COMPUTADA NORMAL DE CRANEO

Tomografía computada - Generalidades
La tomografía computada (TC) fue desarrollada por el físico británico Godfrey N. Hounsfield y
el estadounidense Allan M. Cormack en 1973 y ambos fueron co-beneficiarios del Premio
Nobel de Medicina en 1979.
Los avances en las computadoras y la introducción de tecnología helicoidal multicorte han
mejorado drásticamente la resolución y el diagnóstico/utilidad de la TC desde su introducción.
La TC es de uso clínico general en los servicios de urgencias. La mayoría de los escáneres
disponibles comercialmente tienen una capacidad de peso de aproximadamente 200 kg,
aunque algunos fabricantes ofrecen unidades con capacidades de hasta 300 kg.

Las imágenes se generan al proyectar múltiples haces de rayos X sobre un sector anatómico
desde un cabezal circular (gantry) en el que se introduce la mesa del equipo con el paciente. La
mesa se mueve entrando y saliendo del gantry en forma secuencial o continua. Según el área a
estudiar, el gantry puede posicionarse perpendicular al cuerpo, o inclinarse unos 30°.

No todos los equipos de tomografía computada son iguales. En las primeras TC, denominadas
convencionales, el tubo emisor y los sensores giran alrededor del paciente. Una vez obtenida
la imagen de una sección se desplaza al paciente para conseguir el siguiente corte y así hasta
completar de forma secuencial la zona a explorar. Dependiendo de la capacidad de resolución
del aparato, el grosor de la sección explorada es mayor (poca resolución) o menor (mayor
resolución), aplicándose la calificación de tomografía computada de alta resolución cuando el
grosor de la zona explorada es de 1,5 mm o menor.

En los tomógrafos helicoidales el movimiento rotatorio del tubo y los sensores se produce al
mismo tiempo que el paciente se desplaza linealmente. El resultado es una serie de hélices o
espiras (de ahí el término helicoidal) a través del volumen de interés. Dependiendo de la
velocidad de rotación del tubo de rayos X y del desplazamiento de la mesa sobre la que se
coloca al paciente, las hélices serán más abiertas o más cerradas, afectando directamente al
detalle que obtenga la exploración.

La adquisición helicoidal puede ser monocorte (single slice) o multicorte (multi slice). Los
equipos monoslice poseen un solo canal de detección (solo se puede obtener una imagen por
rotación del tubo). Los tomógrafos multislice permiten obtener una mayor cantidad de
imágenes por rotación del tubo. Existen equipos de 64, 128 y 256 filas de detectores. Esta
configuración permite obtener imágenes con la máxima resolución espacial en las tres
dimensiones del espacio, en el menor tiempo posible, y abarcando regiones anatómicas más
extensas.

La TC helicoidal es alrededor de 10 veces más rápida que la TC (gran utilidad en niños, en

paciente de edad avanzada o en estado crítico).

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Diferencias entre la tecnología monoslice (izquierda) y multislice (derecha)

Diferencias entre la tecnología monodetector (superior) y multidetector (inferior)

La TC helicoidal permite que los cortes puedan realizarse durante el tiempo que el paciente
realiza una sola inspiración, lo que reduce los artefactos de movimiento; también posibilita
realizar el examen cuando el medio de contraste alcanza su mayor concentración, con lo que
se logra una mejor opacificación de los órganos estudiados y se reduce la cantidad de
contraste utilizado. Con esta tecnología se puede estudiar tanto la fase arterial como venosa
de una región anatómica empleando una sola inyección de contraste. Las reconstrucciones
de alta calidad se obtienen muy rápidamente y en distintos planos. La exposición del paciente
a la radiación es menor que con la TC convencional.

Al ser atravesados por los rayos X los tejidos corporales de distinta densidad causan una
diferente atenuación de los rayos, que son captados por los detectores del gantry del
tomógrafo y los convierten en una señal digital con la que se generan las imágenes.

Un pixel es la menor unidad en color que forma parte de una imagen digital.
Ampliando lo suficiente una imagen digital (zoom) pueden observarse los píxeles que
componen la imagen. Los píxeles aparecen como pequeños cuadrados o rectángulos en color,
en blanco o en negro, o en matices de gris. Las imágenes digitales (son bidimensionales) se

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forman como una matriz de píxeles, donde cada pixel forma un área relativamente pequeña
respecto a la imagen total.
La resolución de la imagen corresponde a la precisión del detalle o nitidez que podemos
observar en una imagen digital generada por el conjunto de pixeles (mapa de bits) y se mide
en píxeles por pulgada (ppp). A mayor cantidad de píxeles por pulgada, mayor resolución de la
imagen, y mayor detalle y calidad visual.

Resolución de una imagen digital – Píxeles por pulgada (ppp)

El voxel (volumetric pixel) es la unidad cúbica que compone un objeto tridimensional.

Constituye la unidad mínima procesable de una matriz de volumen (tridimensional) y es, por
tanto, el equivalente del pixel en un objeto bidimensional.

Diferencia entre pixel y voxel

Una vez se ha concluido el barrido de la zona de interés, la computadora guarda la información

de todo el volumen explorado. El proceso informático mediante el que esta información se
transforma en una imagen se denomina reconstrucción o reformado.
Con ese proceso se pueden producir imágenes en los planos axial, sagital y coronal en una
orientación distinta a la que se obtuvieron originalmente, y se pueden realizar
reconstrucciones bidimensionales o tridimensionales. Por este motivo el término clásico de
tomografía axial computada (TAC) ha caído en desuso por las imágenes se genera en los tres
planos antedichos. El tpérmino correcto es tomografía computada (TC) que es que se ha
utilizado hasta ahora.

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Definición de los planos axiales, sagital y coronal

Reconstruccion bidimensional Reconstruccion tridimensional

en el plano sagital (izquierda) y coronal (derecha) en el plano sagital

A diferencia de las radiografías simples que solo muestran 5 densidades (aire, grasa, tejido
blando, hueso y metal), la tomografía computada muestra una amplia gama de densidades. La
densidad tomográfica de los tejidos se representa utilizando la escala Hounsfield. En esta
escala la densidad del agua tiene un valor de 0 Unidades Hounsfield (UH), los tejidos más
densos que el agua tienen valores positivos (el hueso cortical tiene la densidad mayor,
cercana a +1000 UH), y los tejidos menos densos que el agua tienen valores negativos (el aire
tiene la densidad más baja: -1000 UH). La grasa es menos densa que el agua y tiene una
densidad de alrededor de -50 UH. Otros tejidos blandos son un poco más densos que el agua
y tienen densidades que oscilan entre +20 y +100UH.
Por convención, los tejidos de baja densidad se representan en las imágenes con colores más
oscuros (más negros) y las estructuras con mayor densidad con colores más brillantes (más
blancos). El gradiente completo de valores de atenuación se representaría por una escala de
grises donde la densidad aire tiene color negro absoluto mientras la densidad hueso cortical

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está representada por el blanco absoluto. Las herramientas disponibles en el software de

visualización de imágenes permiten medir la densidad de los tejidos.

Valores típicos de Unidades Hounsfield

Estructura UH
Aire – 1000
Grasa – 100 a – 40
Agua 0
Líquido, ej LCR 0 a 20
Sustancia blanca 20 a 35
Sustancia gris 30 a 40
Sangre 55 a 75
Calcificación > 150
Hueso 1000
Cuerpo extraño metálico > 1000

Unidades Hounsfield

Como el ojo humano puede percibir sólo un limitado número de tonos de gris, la gama
completa de valores de densidad para una imagen determinada normalmente no se muestra.
En cambio, los tejidos de interés se resaltan empleando los tonos de grises visibles a una parte
estrecha del rango total de densidades, en un proceso llamado "ventana"

Las imágenes obtenidas en el estudio se pueden mostrar en diferentes configuraciones de

ventana para permitir la evaluación de diferentes tejidos. En general, las imágenes de TC del
cráneo se analizan en ventanas para tejido cerebral y óseo para permitir la evaluación de la
mayoría de la patología cerebral que requiere diagnóstico y tratamiento de urgencia.

La ventana ósea permite la detección de anomalías como trazos de fractura, pero con el
empleo de esta ventana se sacrifica la evaluación detallada de las estructuras menos densas
que el hueso (cerebro, líquido cefalorraquídeo y vasos sanguíneos). El aire se identifica

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fácilmente de color negro en las ventanas óseas. Las ventanas cerebrales son útiles para
evaluar el parénquima, estructuras llenas de líquido y espacios llenos de aire. En las ventanas
cerebrales, los huesos y otras estructuras densas o calcificadas (por ejemplo, clips quirúrgicos y
glándulas pineales calcificadas) aparecen de color blanco brillante y se pierden los detalles
internos de estas estructuras de alta densidad.

La configuración de la ventana se describe en términos de ancho de ventana (W) y nivel de

ventana (L). Estos valores se muestran en la pantalla de la computadora cuando se analiza una
tomografía. W es el rango de UH que se muestra y L es el valor de UH dispuesto en el centro
del ancho de la ventana. Por ejemplo, si se configura una ventana con W = 40 y L = 40, esto
significa que se muestra un rango total de 40 UH, centrado en una densidad de 40 UH. Por lo
tanto, el rango real de UH mostrado es de 20 a 60 UH.

La configuración habitual para la tomografía computada de cráneo es: ventana de cerebro (W

= 80, L = 40); ventana de hueso (W = 3000, L = 500); ventana de tejidos blandos (W = 260, L =
80).
Alterar la configuración de la ventana ayuda a reducir el rango de UH que se muestra, lo que a
su vez ayuda a maximizar la tasa de detección de diferentes patologías que involucran el
parénquima cerebral, bóveda craneana o tejidos blandos.

Ventana cerebral Ventana osea

A) Corte axial de tomografía computada, visto con ajustes de ventana cerebral. Observe en la barra de
escala de grises en el lado derecho. La gama completa de tonos desde el negro al blanco se ha
distribuido en un rango estrecho de UH, desde cero (negro puro) hasta +100 UH (blanco puro).
Esto permite una discriminación fina de tejidos dentro de este rango de densidad, pero a expensas de la
evaluación de tejidos fuera de este rango. Cualquier tejido de densidad superior a +100 UH aparecerá
blanco puro, incluso si sus densidades son dramáticamente diferentes. En consecuencia, la estructura
interna del hueso no se puede ver con este ajuste de la ventana. La grasa (-50HU) y el aire (-1000HU) no
se pueden distinguir con esta configuración, ya que ambos tienen densidades inferiores a cero HU y son
de color negro puro.

B) Con un ajuste de ventana ósea, la barra de escala de tonos de gris se distribuye en un rango de UH
muy amplio, desde -450 UH (negro puro) a +1050 UH (blanco puro). El aire se puede distinguir fácilmente

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de los tejidos blandos en esta configuración porque se le asigna negro puro, mientras que los tejidos
blandos son gris oscuro. Se pueden ver los detalles del hueso, porque una gran parte de la gama total de
tonos de gris está dedicada a densidades en el rango de hueso. El detalle del tejido blando se pierde en
esta configuración de ventana, debido a que el rango de densidades de tejido blando (-50 a +100 UH)
representa una parte estrecha de la escala de grises.

Por convención, las imágenes de TC se muestran con el lado derecho del paciente en el lado
izquierdo de la pantalla o las imágenes impresas.

Tomografía computada de cráneo con contraste

La modalidad habitual solicitada en los servicios de emergencia es la TC de cráneo sin
contraste. En algunos casos, se complementa este estudio con una segunda serie de imágenes
obtenidas tras la administración de un medio de contraste vascular.

Para realizar una TC de cráneo con contraste se inyecta un medio de realce por vía intravenosa
y se realiza el examen tras un tiempo de retraso desde la inyección para permitir que el
contraste llegue al cerebro. Dependiendo del retraso entre inyección de contraste y
adquisición de imágenes, el resultado puede ser una angiografía cerebral por tomografía
computada (AngioTAC) o un venograma cerebral.

La TC con contraste es útil para diagnosticar estructuras vasculares anormales (por ejemplo,
aneurismas o malformaciones arteriovenosas), defectos de relleno de estructuras vasculares
(por ejemplo, trombosis del seno sagital) y para demostrar procesos neoplásicos, inflamatorios
o infecciosos. Estos últimos procesos patológicos típicamente presentan aumento del flujo
sanguíneo regional, por lo que se genera un refuerzo (aumento de densidad) del contraste
alrededor de la lesión. Esta modalidad permite también mapear la perfusión cerebral.

INTERPRETACION DE LA TC DE CRANEO NORMAL SIN CONTRASTE

La demora en la interpretación de las imágenes de la TC podría asociarse con resultados
adversos para el paciente si las decisiones sobre el tratamiento se retrasan. En muchos centros
asistenciales, la interpretación de los estudios por el especialista en diagnóstico por imágenes
no está disponible rápidamente y los médicos de urgencias suelen realizar la interpretación
inicial de los estudios.
Aunque actualmente es posible enviar las imágenes para que el especialista informe el estudio
desde una ubicación remota, el tiempo que demanda este proceso habitualmente excede los
30 minutos, lo que en algunos casos representa una demora muy importante.
La capacidad del médico de urgencias para interpretar la tomografía computada en el
momento en que se realiza tiene un impacto directo sobre las decisiones médicas. Las
limitaciones de disponibilidad de especialistas en diagnóstico por imágenes, incluso con
telerradiología, determinan que los médicos de urgencias deben convertirse en lectores
competentes de primera línea de la tomografía computada de emergencia.

Para la interpretación de cualquier estudio de imagen se debe seguir un orden sistemático, de

forma ordenada y meticulosa, con el fin de evaluar todas las estructuras anatómicas en

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búsqueda de anormalidades de relevancia clínica. El primer paso es confirmar que el estudio

sea el ordenado y corresponda al paciente correcto.

Existen varios métodos sistemáticos para la interpretación de la tomografía computada de

cráneo sin contraste. Uno de ellos emplea la conocida pauta “ABC” para su evaluación,
asignando el acrónimo AAABBBC (A: Asimetrías; A: Artefactos; A: espacios Aéreos; B: huesos
(Bones); B: sangre (Blood); B: cerebro (Brain); C: líquido Cefalorraquídeo (cerebrospinal fluid)

A: Asimetría cerebral
En un paciente normal, las estructuras del encéfalo son simétricas, por lo que es necesario
evaluar todos los cortes comparando un lado con el otro para detectar simetría normal, ya que
la asimetría a menudo indica patología. Sin embargo, se destaca que la existencia de simetría
no garantiza normalidad. Aunque la alteración de la simetría puede ocurrir por patologías que
producen efecto de masa, desplazamiento de estructuras cerebrales normales y cambio en la
posición de la línea media, un motivo común es la posición incorrecta de la cabeza del paciente
en relación al gantry del tomógrafo.

Es muy importante evaluar la posición de la línea media cerebral en busca de

desplazamientos. La hoz del cerebro siempre es una buena referencia para detectar
asimetrías. El desplazamiento de la línea media mayor de 5 mm. (si no existe mala posición
del paciente) sugiere una patología con más probabilidad de ocasionar déficit neurológico que
si el desplazamiento es menor.

Simetría cerebral

A: Artefactos:
Los artefactos o artificios en la tomografía computada son una distorsión en una imagen que
no tiene correlato en el sujeto o región anatómica estudiada, que se producen por la
interacción entre los equipos y el paciente. Reconocerlos es importante, ya que pueden
disminuir la calidad general del estudio, inducir informes erróneos o encubrir una
patología. Pueden ocurrir por razones físicas, de movimiento o por causas técnicas. Los más
frecuentes son:

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Artefacto de movimiento: el movimiento da como resultado una imagen de

tomografía computada borrosa.

Artefacto de movimiento. Las flechas señalan el cambio que se produjo

en la imagen al ocurrir el movimiento de la cabeza del paciente

Artefacto de rayas: son generados por objetos muy densos (dispositivos metálicos
implantados, cuerpos extraños metálicos, hueso muy denso, aros, piercings).

Artefacto de rayas

Artefacto de volumen parcial: son líneas o áreas hiper e hipodensas, que se originan
en los huesos (especialmente de la base del cráneo) y se extienden sobre el
parénquima encefálico. Casi simpre son visibles en un solo corte.

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Artefacto de volumen parcial

A: Espacios Aéreos
En la estructura craneofacial existen espacios que en condiciones normales se encuentran
llenos de aire: los senos frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales y las celdas de aire
mastoideas.
Los espacios aéreos normales se observan de color negro en la ventana cerebral y ósea. Los
senos frontales, maxilares, etmoidales y esfenoidales normalmente contienen solo aire, sin
engrosamiento de la mucosa. Los procesos mastoideos están constituidos por hueso esponjoso
en el que se encuentran pequeños espacios aéreos, las celdas mastoideas.

Espacios aéreos

El engrosamiento de la mucosa puede ocurrir por procesos inflamatorios o tumores y la

ocupación de estos espacios – parcial o total - puede ser el resultado de la acumulación de
moco, pus o sangre. Si estos espacios de aire se opacifican por la presencia de líquido se
observan con un color en la tonalidad de gris. El hueso denso que circunda las celdas aéreas
mastoideas o etmoidales crea un artefacto que suele dificultar la observación de dichos

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espacios de aire reales cuando se emplea la ventana para cerebro. Para la observación
adecuada de las celdas etmoidales y mastoideas se debe emplear la ventana ósea. Con esta
ventana el líquido anormal se observa de color gris.

En unaTC de cráneo el aire debe encontrarse exclusivamente en las celdillas mastoideas y los
senos paranasales. El aire intracraneal (neumoencéfalo) es un signo indirecto de una lesión con
solución de continuidad del cráneo y la duramadre.

Neumoencéfalo

El neumoencéfalo se identifica como áreas negras en las ventanas cerebrales. En esta

configuración, el aire y el líquido cefalorraquídeo aparecen casi negros, por lo que puede ser
necesario un ajuste fino de la configuración de la ventana para confirmar que este hallazgo es
aire. El aire (-1000 UH) permanecerá negro en todas las configuraciones de la ventana,
mientras que el líquido cefalorraquídeo que es mucho más denso (0 UH) se obsercará de color
más gris con ajuste del nivel de la ventana.Cuando existan dudas, se puede medir la densidad
de los tejidos con las herramientas disponibles en el software de visualización de imágenes.

B: Huesos (Bones)
La evaluación de los huesos del cráneo y del macizo facial debe realizarse conjuntamente,
empleando ventanas óseas, para detectar alteración de su estructura o fracturas.El signo
directo de fractura es una solución de continuidad en un hueso. La existencia de neumocefalo
es un signo indirecto de fractura en la que existe comunicación entre el encéfalo y el
exterior.En la bóveda craneana las líneas de suturas normales pueden simular soluciones de
continuidad. La comparación con el lado opuesto puede ayudar a diferenciarlas.
En el contexto de un traumatismo, la presencia de líquido (probablemente sangre) en el
interior de los senos paranasales es un fuerte indicador de fractura de los huesos que
delimitan esa cavidad.

B: Sangre (Blood)
Las imágenes deben ser inspeccionadas minuciosamente para detectar la presencia de sangre
en los espacios subaracnoideo, epidural, subdural e intraparenquimatoso. Se deben emplear

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ventanas cerebrales. En la tomografía computada de cráneo sin contraste la hemorragia aguda

se observa de color más brillante o más blanco en comparación con el tejido cerebral.

B: Cerebro (Brain)
La sustancia gris cerebral es tejido encefálico sin mielina; incluye la corteza cerebral, el tálamo
y los núcleos caudado y lenticular. La sustancia blanca está compuesta por axones mielinizados
en el tejido cerebral, macroscópicamente blanco por el alto contenido de lípidos de la vaina de
mielina. Las regiones mielinizadas (sustancia blanca) tienen una mayor contenido de grasa que
las regiones amielínicas (sustancia gris). Como consecuencia, aunque parezca contradictorio, la
sustancia blanca con menor densidad se observa más oscura que la sustancia gris. Las
alteraciones cerebrales incluyen abscesos, edema, tumores, isquemia y daño axonal difuso.

Tumor cerebral Edema cerebral

Isquemia cerebral

C: Líquido cefalorraquídeo (Cerebrospinal fluid)

Los espacios que contienen líquido cefalorraquídeo incluyen el sistema ventricular, las
cisternas y los surcos y cisuras que rodean las circunvoluciones cerebrales. Los ventrículos
laterales (son simétricos) y el 3° ventrículo son supratentoriales. El 4° ventrículo se identifica
en la fosa posterior. El plexo coroideo frecuentemente se observa brillante debido a su
calcificación. El índice de Evans es la relación del ancho máximo de los cuernos frontales de los
ventrículos laterales y el diámetro interno máximo del cráneo medido en el mismo corte axial.
El valor normal es menor a 0,3.

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Las cisternas forman parte del espacio subaracnoideo; son espacios llenos de líquido
cefalorraquídeo. Las cisternas que deben evaluarse en busca de alteraciones son:
• Cisterna Ambiens: rodea el mesencéfalo.
• Cisterna supraselar: localizada superior a la silla turca.
• Cisterna cuadrigeminal: ubicada adyacente a la lámina cuadrigeminal.
• Cisterna silviana: se localiza dentro de la cisura de Silvio.

Cisternas subaracnoideas

Cisternas subaracnoideas

Los surcos son espacios que contienen líquido cefalorraquídeo entre las circunvoluciones
cerebrales. Los surcos normales no son prominentes, y están rodeados por una fina capa de
líquido cefalorraquídeo que se observa de color negro en las ventanas de cerebro. Las
características normales de los surcos se alteran en casos de edema cerebral, hidrocefalia y
atrofia cerebral. Existe diferencia en la amplitud de los surcos corticales debido a las
modificaciones estructurales involutivas propias de la edad.

Radiación
La dosis efectiva de radiación se utiliza para evaluar riesgo general de efectos a largo plazo
que podrían ocurrir en el futuro debido a la exposición a radiación. Toma en cuenta tres

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factores: la dosis absorbida por todos los órganos del cuerpo, el nivel relativo de daño de la
radiación, y la sensibilidad de cada órgano a la radiación.

La dosis efectiva de radiación de la TC de cráneo es de aproximadamente 2,3 mSv. Esto

equivale a la exposición de radiación de unas 115 radiografías de tórax, y a 1 año de
exposición a la radiación natural de fondo (la radiación natural de fondo incluye la radiación
cósmica del espacio, la radiación proveniente de materiales radiactivos naturales, la que
escapa del suelo y de los materiales para la construcción y la radiación proveniente de
alimentos y bebidas que contienen materiales radiactivos naturales. El Radón es un gas natural
que emana de las rocas y la tierra, y es la principal fuente de radiación natural).

Aunque es probable que la TC de cráneo presente un nivel muy bajo de riesgo de efectos
biológicos, se deben realizar estos estudios solo cuando esté indicado, ya que los efectos de la
radiación son acumulativos. Esto significa que es costo efectivo, es decir que el costo de la
irradiación es menor que el beneficio del estudio.

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