CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO

CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UTILIDAD DE LA ESCALA DE VALORACIÓN DE ALERTA TEMPRANA

PEDIÁTRICA (EVAT) EN EL CENTENARIO HOSPITAL “MIGUEL
HIDALGO”
TESIS

PRESENTADA POR
Fernando Daniel Martín del Campo Martínez
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA

ASESORES
Dra. Maricela García Arellano
Dr. Jorge Alberto Ruiz Morales

COLABORADORES
Dra. Alma Delia Trinidad Alvarado López

Aguascalientes, Aguascalientes, Febrero 2021

 AGRADECIMIENTOS

En primera instancia agradezco a Dios por darme la oportunidad de continuar

con mi trayectoria académica, por fortalecerme en los días complicados y guiarme en mi
proceso de formación como profesionista.

Agradezco a mis padres los cuales me han guiado y apoyado en todo momento,
es por ellos que me encuentro en lugar donde estoy y soy la persona que soy, gracias por en
todo momento darme la confianza y seguridad.

Agradezco a la Universidad Autónoma de Aguascalientes, por haberme brindado

las herramientas para poder alcanzar el objetivo de ser un profesionista, así como brindarme
la asesoría necesaria durante mi formación como profesionista.

Gracias a mis maestros y tutores por enseñarme lo bello de esta profesión y su

verdadero propósito de servir al otro, a proteger al niño que es un ser vulnerable, a encontrar
en cada sonrisa un motivo para seguir siendo médico y en cada regaño una oportunidad de
ser un mejor profesionista.

A todos ellos, gracias, este logro es tan suyo como mío.

Gracias.
ÍNDICE GENERAL

Resumen………………………………………………………………………………………………………………………………………………….5

Abstract ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……….....6

Acrónimos…………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...7

Introducción………………………………………………………………………………………………………………………………………..8 – 9

Capítulo I. Marco teórico..……………………………………….………………………………………………………………………….....10

Antecedentes ………………………………………………………………………….…………………………………………11– 22

Capítulo II ………………………………………………………………………………………………………………………………………..….…23

Justificación ……………………………………………………………………………………………………………………………..24

Hipótesis ………………………………………………………………………………………….………………………………………25

Pregunta de investigación ………………………………………………………………………………………………………..25

Objetivo general .……………………………………………………………………………………………………………………..26

Objetivos específicos .…………………………………………………………………….…..……………………………………26

Capítulo III. Metodología y Diseño del Estudio………………………………….……..…..………………………………………..27

Metodología y Diseño del Estudio………..…………………………………………………………………………………..28

Tipo de Estudio …………………………………………..………………………………………………………………28

Diseño del Estudio ……...………………………………..…………………………………………………………...28

Lugar de Aplicación del Estudio ……….………..…...………………………………………………………….28

Definición del Universo del Estudio .………………………………………......................................28

Criterios de selección …………………..…………………………………………………………………………………………..29

Criterios de Inclusión ………………………………………………………………………………………………….29

Criterios de Exclusión …………………………………………………………………………………………………29

Criterios de Eliminación ….……………………………………………..………………………………………….29

Logística………………………………..………..……………………….……………..…………………………..……………30 - 31

Definición de variables………………………..……….……………………….………………………………………………...32

Variables Dependientes ……………………………………………………………………………………………..32

Variables Independientes……………………………………………………………………………………………32

Metodología de selección de muestra………………………………………………………………………..………………............33

pág. 1
 Tamaño de la muestra ………………………………………………………………………………...……………33

Material y Métodos ………………………………………………………………………………………………….33

Recursos implementados…………………………………………….……………………………………….……………………...........33

Análisis estadístico…………………………………………………………………………………………….………………………………...34

Capítulo IV……….…………………………………………………………………………………………………..…………………..............35

Resultados.………………………………………………………………………………………………...………………..….36 - 50

Discusión………………………………………………………………………………………………………………………….51 - 52

Conclusiones……………………………………………………………….…………………………………….…………….……..54

Limitaciones…..…………………………………………………………………………….…………………….…………………..55

Recomendaciones…………………………………………………………………………………………………………………..55

Glosario………………………………………………………………………………………………………………………………………...56 - 57

Referencia bibliográfica………………………………………………………………….………………………………………………58 - 60

Anexos……………………………………………………………………………………………………………………………………........61 - 65

pág. 2
ÍNDICE DE TABLA

Tabla 1.- Evaluaciones, Interconsultas y Porcentaje de Interconsultas, según la

semaforización EVAT. ............................................................................................................ 38
Tabla 2.- Patologías más frecuentes en los pacientes con ingreso tardío a UCIP. ................. 42
Tabla 3- Estadística según grupo etario. ............................................................................... 43
Tabla 4.- Estadística según puntaje EVAT y tiempo de ingreso a UCIP, en pacientes
semaforizados en rojo........................................................................................................... 43
Tabla 5.- Aplicación EVAT para evaluación del estado respiratorio por turno. ..................... 46
Tabla 6.-Aplicación de EVAT para evaluación de estado cardiovascular por turno............... 47
Tabla 7.- Aplicación del EVAT para la evaluación del comportamiento neurológico por
turno. .................................................................................................................................... 47

pág. 3
ÍNDICE DE FIGURAS
Fígura 1.- Escala de Valoración de Alerta Temprana (EVAT). ................................................. 16
Fígura 2.- Frecuencias Cardiacas de referencia en base a edad, para EVAT. ......................... 18
Fígura 3.- Frecuencias Respiratorias de referencia en base a edad, para EVAT. ................... 18
Figura 4.- Flujograma de Logística. ........................................................................................ 30
Figura 5- Número total de evaluaciones realizadas, numero de pacientes estudiados y sus
resultados en porcentaje en base la semaforización EVAT (rojo, amarillo, verde), con sus
respectivos porcentajes de ingreso a UCIP. .......................................................................... 37

ÍNDICE DE GRÁFICAS

Gráfica 1.- Relación Evaluaciones y Porcentaje, en base a el semáforo EVAT. ...................... 36

Gráfica 2.- Relación entre evaluaciones semaforizadas en amarillo y el seguimiento del
algoritmo. .............................................................................................................................. 38
Gráfica 3.- Evaluaciones, Interconsultas y Porcentaje de Interconsultas, según la
semaforización EVAT. ............................................................................................................ 39
Gráfica 4.- Porcentaje de Interconsultas del registro histórico y posterior a la integración de
la EVAT. .................................................................................................................................. 39
Gráfica 5.-Pacientes en verde que evolucionaron a amarillo. .............................................. 40
Gráfica 6.- Pacientes en amarillo que evolucionaron a rojo. ................................................ 41
Gráfica 7.-Patologías más frecuentes en los pacientes con ingreso tardío a UCIP. ............... 41
Gráfica 8.- Porcentaje de pacientes con Comorbilidad al ingreso tardío en UCIP. ............... 42
Gráfica 9.- Distribución de pacientes segun semaforización por puntaje EVAT. ................... 43
Gráfica 10.-Numero de pacientes con ingreso tardío que ingresaron a UCIP según el
puntaje en la escala EVAT. ..................................................................................................... 44
Gráfica 11.-Relación entre egreso por defunción y mejoría, en lo pacientes que ingresaron
de manera tardía al servicio de UCIP. ................................................................................... 45
Gráfica 12.- Porcentaje de Defunciones en los pacientes con ingreso tardío al servicio de
UCIP. ...................................................................................................................................... 45
Gráfica 13.- Porcentaje de ingresos tardíos a UCIP según el servicio de referencia. ............ 46
Gráfica 14.- Casos de semáforo en rojo, con relación a la preocupación por los cuidadores,
enfermería vs familiar. .......................................................................................................... 48
Gráfica 15.- Valoraciones EVAT realizadas en cada turno. Gráfica 16.- Omisión de EVAT
en cada turno. ....................................................................................................................... 49

pág. 4
RESUMEN

Los niños hospitalizados tienen riesgo de presentar deterioro agudo que conlleve
a PCR, de ahí la necesidad de contar con sistemas de detección oportuna, como las escalas
de valoración de alerta temprana (EVAT), herramienta objetiva, simple, rápida y fácilmente
aplicable, diseñada para estimar qué pacientes pediátricos presentan riesgo de deterioro
dentro del hospital, para un traslado oportuno a la unidad de cuidados intensivos pediátricos
(UCIP) o interviniendo favorablemente en su evolución clínica.

Objetivo: Reducir el porcentaje de ingresos tardíos a la UCIP en menos del 40%,

mediante la aplicación de la escala EVAT.

Diseño: Fue un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal.

Realizado en tres etapas: Capacitación, supervisión/aplicación y análisis de 230 evaluaciones
EVAT, en 153 niños hospitalizados, evaluando sistemáticamente el estado cardiorrespiratorio
y neurológico, registrando los datos obtenidos en una base electrónica para su posterior
análisis estadístico y descripción de variables, a fin de determinar la utilidad de la aplicación
de la escala en el Servicio de Pediatría del Centenario Hospital “Miguel Hidalgo”.

Resultados: Se obtuvieron 24 pruebas con semaforización en rojo (11%), de los

cuales el 100% ingresó a la UCIP; 68 en amarillo (29%), de los cuales el 10% ingresó; y, 138
en verde (60%), de los cuales ninguno ingresó, siendo congruente a lo marcado en el
algoritmo de acción. El resto presentó mejoría en respuesta a las intervenciones conforme
marca dicho algoritmo.

Conclusión: El registro histórico de ingreso tardío a la UCIP es del 60%, pero

incorporando la escala mencionada a los servicios de hospitalización, se redujo a 11%,
detectando a pacientes con semáforo rojo oportunamente, además de incrementar en un
150% el número de interconsultas por el personal capacitado en la atención del paciente
crítico, concluyendo y confirmando que la aplicación de la escala en la práctica clínica habitual
es de gran utilidad.

pág. 5
ABSTRACT

Hospitalized children are at risk of presenting acute deterioration that leads to

CRP, hence the need for timely detection systems, such as early warning assessment scales
(EVAT), an objective, simple, fast and easily applicable tool designed to estimate which
pediatric patients are at risk of deterioration within the hospital, for timely transfer to the
pediatric intensive care unit (PICU) or intervening favorably in their clinical evolution.

Objective: Reduce the percentage of late admissions to the PICU by less than
40%, through the application of the EVAT scale.

Design: It was an observational, descriptive, prospective and cross-sectional

study. Carried out in three stages: Training, supervision / application and analysis of 230 EVAT
evaluations, in 153 hospitalized children, systematically evaluating the cardiorespiratory and
neurological state, recording the data obtained in an electronic base for subsequent statistical
analysis and description of variables, in order to determine the usefulness of applying the
scale in the Pediatric Service of the Centenario Hospital "Miguel Hidalgo".

Results: 24 tests were obtained with red traffic lights (11%), of which 100% were
admitted to the PICU; 68 in yellow (29%), of which 10% entered; and 138 in green (60%), of
which none entered, being congruent to what was marked in the action algorithm. The rest
presented improvement in response to the interventions as indicated by said algorithm.

Conclusion: The historical record of late admission to the PICU is 60%, but
incorporating the aforementioned scale to the hospitalization services, it was reduced to
11%, detecting patients with a red traffic light in a timely manner, in addition to increasing
the number by 150%. of consultations by personnel trained in critical patient care, concluding
and confirming that the application of the scale in routine clinical practice is very useful.

pág. 6
ACRÓNIMOSS

EVAT (Escala de valoración de alerta temprana)

PEWS (Pediatric Early Warning Score)

UTIP (Unidad de terapia intensiva pediátrica)

PCR (Paro cardiorrespiratorio)

RCP (reanimación cardiopulmonar)

ROC (receiver operating characteristic curve)

UNOP (Unidad Nacional de Oncología Pediátrica

ERR (Equipos de Respuesta Rápida)

SICA (Síndromes de insuficiencia cardiaca aguda)

IC (Insuficiencia cardiaca)

SAT (Sistemas de Alerta Temprana)

CCOT (Critical care outreach teams)

PART (Patient at risk teams)

MET (Medical emergency teams)

RRT (Rapid response teams)

CHMH (Centenario Hospital Miguel Hidalgo)

pág. 7
INTRODUCCIÓN

En el año 2005, el Congreso de Estados Unidos de Norteamérica ordenó que

todos los hospitales deberían de tener una cultura de seguridad para la atención del paciente
y se firmó la Ley de la Seguridad y Calidad en el Paciente.

Durante los últimos años se ha visto un progresivo desarrollo tecnológico acerca

del soporte vital en la atención del paciente pediátrico y por tanto un incremento de niños
con necesidad de cuidados especiales en salud, así como de la sobrevida de los pacientes con
padecimientos graves, aumentando las necesidades del uso y traslado a las unidades de
terapia intensiva pediátrica (UTIP). Un aspecto que resaltar sobre la atención de dichos
pacientes es el reconocimiento oportuno de los pacientes con riesgo a presentar
complicaciones, siendo el paro cardiorrespiratorio (PCR) la complicación de mayor gravedad.

La necesidad de poder determinar cuáles son los pacientes pediátricos que

presentan un mayor riesgo para presentar PCR, ha generado la creación de sistemas de alerta
temprana o escalas de puntajes de gravedad.10 Un ejemplo de ellos es el sistema pediátrico
de alerta temprana (PEWS), diseñada por Monaghan en el 2005, como la primera escala de
severidad desarrollada para niños hospitalizados. A lo largo del tiempo dicha escala ha sido
modificada para implementarse en países de Latinoamérica (Guatemala y Chile),
desarrollando así la escala EVAT (Escala de Valoración de Alerta Temprana), la cual consta de
5 variables: comportamiento o estado neurológico del paciente, estado cardiovascular,
estado respiratorio, preocupación del personal de enfermería y preocupación del familiar, a
lo que se le otorga un puntaje, el cual se correlaciona con una escala de semaforización según
la gravedad del paciente y la necesidad de atención o intervención del paciente, verde,
amarillo y rojo en relación a su severidad en orden ascendente, para posteriormente
ajustarse de manera objetiva a un algoritmo de acciones a seguir según el resultado obtenido
por nuestra valoración, lo que nos proporciona la capacidad de identificar oportunamente el
deterioro de un paciente y definir acciones de manera oportuna y precisa, mediante el
reconocimiento precoz y la intervención temprana del deterioro crítico del paciente
intentando prevenir la mayoría de los eventos de paro cardiorrespiratorio que puedan
suscitarse en el paciente pediátrico.

pág. 8
 En este documento se llevó un análisis de los resultados adquiridos de la
integración y aplicación de la escala EVAT en los servicios de urgencias pediátricas, piso de
medicina interna y piso de infectología pediátrica del Centenario Hospital “Miguel Hidalgo”.

Y con ello, demostrar que la escala EVAT es una herramienta objetiva, simple,
rápida y fácil de aplicar, mejorar el porcentaje de pacientes con deterioro neurológico,
cardiovascular o respiratorio con retardo en su ingreso a los servicios de terapia intensiva y
con ello intentar conseguir una disminución de la morbimortalidad de los niños
hospitalizados. Mejorando la calidad en la vigilancia de los pacientes hospitalizados, y así
poder introducir una escala en la práctica clínica habitual, que nos permita identificar
precozmente el deterioro de un paciente y definir acciones de manera oportuna y precisa,
en respuesta a las altas tasas de morbimortalidad al ingreso a las terapias intensivas.

pág. 9
Capítulo I

Marco Teórico

pág. 10
MARCO TEÓRICO

ANTECEDENTES

En el año 2005, se dictaminó de que todos los hospitales de Estados Unidos de

Norteamérica deberían tener una cultura de seguridad en la atención del paciente, lo que
llevó a firmar la Ley de la Seguridad y Calidad en la atención del Paciente, por parte del
Congreso de los Estados Unidos de América.1 La Agencia para la Investigación y Calidad en
Cuidados en la Salud elaboró indicadores nacionales para la seguridad del paciente,
generando para ello múltiples indicadores, entre los cuales se encuentra el Fallo para
Rescatar, el cual se define como el número de muertes que resultan por una incidencia en la
atención de salud más que por el diagnóstico primario, lo que marca una alta relación como
causa importante de morbilidad y mortalidad en los paciente hospitalizados.2 Un paro
cardiorrespiratorio (PCR) fuera de la UCIP, es catalogado como parte del Indicador de Fallo
para Rescatar, siendo una consecuencia directa de una mala identificación o categorización
del paciente, asociado a mal pronóstico en niños y adultos hospitalizados.3 El reconocimiento
de estos fallos o fracasos para la identificación, rescate y recuperación de los pacientes que
tuvieron deterioro clínico en hospitales llevó a la implementación de intervenciones tales
como las escalas de detección del deterioro temprano y a la formación del equipo de
respuesta rápida.3

Existe registro de que el 8.5% a 14% de los paros cardiorrespiratorios en un

hospital ocurren fuera de UCIP, con lo que la tasa de mortalidad se registra en 50 a 67% de
los pacientes, esta elevada tasa hace que la identificación temprana del deterioro clínico en
los niños hospitalizados sea algo crucial para la atención de los pacientes. 4.5

Un estudio de mortalidad pediátrica en el Reino Unido registró que uno de cada

cinco pacientes hospitalizados que mueren en el hospital presentaron factores evitables que
los condujeron a la muerte y de ellos hasta la mitad de los niños pudieron ser potencialmente
evitables. Concluyendo que "se necesitan formas de identificar si algo está mal con un niño
de manera anticipada, como lo es un sistema de puntaje para alerta temprana".4 En la
actualidad se ha visto un mayor riesgo de PCR, en los pacientes hospitalizados en
consecuencia del aumento de la atención aguda del paciente y de la necesidad de la
dependencia de la tecnología la atención en salud. Registrándose una baja supervivencia al
egreso de los pacientes hospitalizados que experimentaron un PCR durante su estancia (11-
37%), lo que nos lleva a resaltar la importancia de precisamente evitar que los pacientes
presenten dicha morbilidad.5

pág. 11
 Como una causa importante de muerte de la población general ha sido la Sepsis
16%. El reconocimiento temprano y el tratamiento de la sepsis es de vital importancia para
modificar favorable y oportunamente la historia natural de la enfermedad y el estado de
choque, lo que culmina en mejoría del pronóstico.7 La Escala PEWS (Pediatric Early Warning
Score) desarrollada por Monaghan en el 2005, es la primera escala de severidad temprana
de una enfermedad para ser aplicada en los pacientes pediátricos hospitalizados.
Identificando los signos cardiovasculares, respiratorios y del comportamiento neurológico.8

El aumento en el desarrollo tecnológico en las técnicas de soporte vital y los

dispositivos implementados para tratar a los pacientes con necesidad de cuidados especiales
durante su hospitalización, han aumentado la sobrevida, pero a su vez también el
requerimiento de las unidades de terapia intensiva pediátrica. Siendo de gran importancia el
reconocimiento oportuno del paciente que requerirá intervención de dichas unidades,
identificando el riesgo de presentar complicaciones, de las cuales el PCR es el más temido,
grave y de peor pronóstico, ya que va relacionado con una baja supervivencia y morbilidad
significativa en los pacientes que logran sobrevivir con afección importante en su calidad de
vida.

Es bien sabido que todos los pacientes hospitalizados, tienen riesgo a presentar
alguna clase de deterioro súbito del estado general, por lo que siempre se debe estar
vigilando constantemente de las condiciones generales, para permitir la detección oportuna
de cualquier cambio que sea meritorio de una acción preventiva, de lo cual la rapidez en su
detección y del tiempo de respuesta es de vital importancia para mejorar el pronóstico de los
pacientes.

Cuando hay un PCR, pese a que este sea asistido y se realice un esfuerzo óptimo
el resultado de la reanimación por lo general no es el deseado, con un registro de
supervivencia al alta de apenas 4% a 13% de los niños que lo presentan de manera
extrahospitalaria, lo que incrementa a 33% en el caso del paro intrahospitalario. Por lo que
se han implementado escalas de alerta temprana, con finalidad de identificar rápidamente
los signos de choque, afección hemodinámica, insuficiencia respiratoria y alteración
neurológica secundaria, para poder actuar en consecuencia y evitar la progresión al
indeseable paro cardiorrespiratorio.9

El médico en su práctica clínica debe usar un enfoque sistemático cuando valora

a un paciente con enfermedades o lesiones graves, y con un enfoque organizado, podría
reconocer rápidamente los signos de alteración hemodinámica, datos de choque, dificultad
e insuficiencia respiratoria, para poder iniciar intervenciones necesarias para mejorar la

pág. 12
condiciones del paciente o incluso acciones vitales, ya que los niños pueden presentar
deterioro de manera acelerada en relación al deterioro presentado en el paciente de mayor
edad.9

La impresión inicial en la evaluación de un paciente es el primer examen rápido,

que nos aproxima a comprender la condición actual del niño. Iniciando una valoración visual
y auditiva del nivel de conciencia, la respiración y la coloración del paciente, en correlación
al conocido triángulo de valoración pediátrica, lo cual debe realizarse siempre en los primeros
segundos. Un nivel de conciencia alterado pude ser secundario a un aporte inadecuado de
oxígeno, o bien una disfunción o traumatismo cerebral. La respiración anormal incluye el uso
de músculos accesorios, ruidos respiratorios anormales o alteración en el patrón de
respiración. Los cambios de coloración, la palidez, la piel marmórea o el color de pie
grisáceo/azulado, lo que sugiere una escasa perfusión u oxigenación, o una combinación de
ellas. Y la rubefacción nos puede sugerir una intoxicación, respuesta alérgica, infección o
fiebre.

Cuando se implementa una secuencia de evaluación - identificación -

intervención, en la atención del paciente pediátrico con enfermedades o lesiones graves, esta
nos ayuda a determinar la mejor acción terapéutica o a decidir un tratamiento, partiendo de
la información recolectada durante dicha evaluación, para después identificar el problema e
intervenir de manera correcta en consecuencia y en base al tipo de afección y gravedad de
la misma.9

En base a la identificación del problema clínico del paciente pediátrico se

realizarán las intervenciones correspondientes y adecuadas en la práctica de la atención en
salud.

Estas intervenciones poder ser entre otras:

• Colocar al niño de forma que se mantenga una vía aérea permeable

• Activar un sistema de emergencias

• Iniciar RCP

• Obtener el monitor y carro de reanimación

• Conectar al niño a un monitor cardiaco y un pulsioxímetro

• Administrar oxígeno

pág. 13
 • Aplicar ventilación asistida

• Administración de medicamentos y líquidos (por ejemplo: tratamiento con

nebulizador, cargas de líquidos IV)

En base a la necesidad de determinar cuáles niños tienen un riesgo incrementado

a presentar deterioro durante una hospitalización y la identificación de cuales de ellos
requieren un manejo especializado por el servicio de medicina crítica o traslado a UCIP, nos
ha llevado a la creación de sistemas de alerta temprana o escalas de puntajes de severidad
del paciente hospitalizado.

En razón de lo predicho, un buen sistema de alerta temprana debería:

-Promover un sentido de lo que está ocurriendo, tanto como lo que va a suceder;

mejorando la concientización del personal de salud de primera línea sobre cómo es el
paciente y cuáles son sus necesidades inmediatas (conocimiento de la situación).

-Ayudar al personal de enfermería a plantear sus preocupaciones a la enfermera

o al médico a cargo para alertar una situación de gravedad, usando comunicación
estandarizada (por ejemplo: “Código Azul”).

-Reconocer que la puntuación de la medición fisiológica es sólo un elemento en

el reconocimiento del niño en deterioro y que la perspicacia clínica es fundamental durante
la valoración.

-Confiar en todos en el ambiente del niño, especialmente en su familia, como

aquellos que conocen mejor al niño cuando refieren, no está "bien".

-Tener en cuenta el hecho de que no todas las alertas indicarán deterioro o

gravedad, pero siempre deberá haber una respuesta por parte del equipo para mantener la
estabilidad del paciente.11

Entre los sistemas de alerta temprana se ha desarrollado la escala PEWS

(Pediatric Early Warning Score), la cual ha presentado una importante sensibilidad y
especificidad.

El sistema pediátrico de alerta temprana o PEWS, fue diseñada por Monaghan en

el 2005, siendo la primera escala de severidad de enfermedad desarrollada para niños
hospitalizados. Identifica es estado cardiovascular, respiratorio y el comportamiento
neurológico.8 Posteriormente, durante el año 2006, esta escala fue desarrollada por el
equipo del Dr. Duncan en Canadá, el equipo realizó un estudio de casos y controles con un

pág. 14
total de 128 controles y 87 casos. Los pacientes “casos” presentaron riesgo o presentación
de PCR y se trasladaron a UTIP, los “controles” fueron los pacientes pediátricos que no
tuvieron riesgo de PCR y no tuvieron necesidad de ingreso a UTIP. La investigación demostró
que el PEWS es una excelente herramienta diagnostica para predecir PCR, con un ROC de 0,9,
un 78% de sensibilidad y un 95% de especificidad para un score de 5 puntos o más.12

Durante el año 2009 por el grupo de Parshuram y Cols, utilizaron 7 variables del
PEWS inicial: frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, tiempo de llenado capilar,
frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, saturación de oxígeno y terapia de oxígeno.
Cada variable, presentó una puntuación de 0 a 4, según valores ajustado a grupos de edades.
Finalmente se concluyó que el PEWS de 7 variables, obtuvo un ROC de 0,91 para una
puntuación mayor a 7 y además se pudo identificar en un 80% los pacientes pediátricos con
riesgo de realizar un PCR antes de 1 hora.13

En septiembre del 2012, se publicó un artículo en la revista PEDIATRICS

(Sensitivity of the Pediatric Early Warning Score to Identify Patient Deterioration), el cual
reportó que el 85.5% de los pacientes a quienes se les realizó la escala PEWS en el hospital
infantil de Minnesota, presentaron por lo menos una puntuación de PEWS crítico, antes de
llamar al equipo de respuesta rápida y atender un paro cardiorrespiratorio. Se observó que
en promedio transcurren más de 11 horas previas a presentar dicho evento.14
Demostrándose que el PEWS es una buena herramienta como evaluación de gravedad y
riesgo de deterioro fisiológico. Según lo antes descrito el uso del PEWS como herramienta
para evaluar y determinar la necesidad de transporte a UTIP, podría resultar de gran utilidad.

La escala PEWS también fue aplicada en el hospital pediátrico de Boston, por

personal médico y de enfermería, obteniendo resultados importantes que permitieron
difundir dicha escala a otros países. Desde hace unos años, está empezando a implantarse
en los Servicios de Urgencias de varios países. Ello permite unificar la primera impresión que
da un paciente y mejora la atención inicial.

Las nuevas recomendaciones para la resucitación cardiopulmonar del 2015

hacen hincapié en que es prioritaria la detección del fallo respiratorio o circulatorio que
precede al paro cardiaco en un paciente pediátrico, antes de iniciar su tratamiento.15
Tomando en cuenta dichas recomendaciones, se realizaron modificaciones a la escala PEWS
para ser implementada en el país de Guatemala en la Unidad Nacional de Oncología
Pediátrica (UNOP), desarrollando así la escala EVAT (Escala de Valoración de Alerta
Temprana), la cual consta de 5 variables:

pág. 15
 • Comportamiento o estado neurológico del paciente
• Estado cardiovascular
• Estado respiratorio
• Preocupación del personal de enfermería
• Preocupación del familiar

Fígura 1.- Escala de Valoración de Alerta Temprana (EVAT).

ESCALA DE VALORACION DE ALERTA TEMPRANA (EVAT)

0 1 2 3 RESULTADO

-Alerta/ -Pc. -Irritable, difícil -Letárgico,

COMPORTAMIENTO / durmiendo Somnoliento de consolar confundido, sin
NEUROLóGICO
apropiada- -Responde -Responde a fuerzas
mente solo a estímulos -No responde a
-Paciente en estímulos dolorosos estímulos
línea base. verbales. -Presencia de
convulsiones
-Pupilas no
reactivas a la
luz o anisocoria
-Coloración -Pálido -Llenado capilar -Marmóreo
adecuada -Vaso 4-5 seg -Llenado
CARDIOVASCULAR -Llenado dilatado. -Taquicardia capilar mas de
capilar -Llenado moderada 5 seg.
menos de 2 capilar 3-4 -Pulsos -Taquicardia
seg. seg. periféricos severa
-Pulsos -Taquicardia disminuidos -Bradicardia
periféricos leve. sintomática
normales. -Ritmo cardiaco
irregular (no
sinusal o
extrasístoles).

pág. 16
 -Respira -Taquipnea -Taquipnea -Taquipnea
normal. leve* moderada* severa*.
-No -Leve -Moderado -FR debajo de
RESPIRATORIO retracciones.
esfuerzo esfuerzo lo normal para
-FR normal. respiratorio respiratorio la edad.
Sat. más de (aleteo nasal, (aleteo, -Severo
95% retracciones retracciones, esfuerzo
intercosta- quejido, uso de respiratorio
les). musc. (cabeceo,
-Oxígeno 1 lt Accesorios disociación
con PN -1-3 lt de toraco-
-Sat. 90-94% oxígeno con PN. abdominal,
sin oxígeno. -Nebulizaciones jadeo)
c/4hr. -Oxígeno con
-Sat. 88-89% sin mascarilla
oxígeno reservorio.
-Nebuliza-
ciones menos
de 4hr
-Sat.menos de
90% con
Oxígeno
-Apnea.
PREOCUPACIÓN -No Preocupada
DE ENFERMERÍA preocupada
PREOCUPACIÓN No Preocupada
DEL FAMILIAR. preocupada y ausente.
y presente
RESULTADO TOTAL
Leve Moderada Severa
La frecuencia respiratoria y la 90-95% para la 95-99% para la edad > 99% para la
frecuencia cardíaca edad edad

pág. 17
 EL AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
Edad Normal Leve Moderada Severa
(por minuto) 1 2 3
Menor de 3 meses 30-56 57-62 63-76 ≥ 77
3 meses - 5 meses 28-52 53-58 59-71 ≥ 72
6 mes - 8 meses 26-49 50-54 55-57 ≥ 58
9 mes - 11 meses 24-46 47-51 52-63 ≥ 64
12 mes - 17 meses 23-43 44-48 49-60 ≥ 61
18 mes - 23 meses 21-40 41-45 46-57 ≥ 58
2 años 20-37 38-42 43-54 ≥ 55
3 años 19-35 36-40 41-52 ≥ 53
4 años - 5 años 18-33 34-37 38-50 ≥ 51
6 años - 7 años 17-31 32-35 36-46 ≥ 47
8 años - 11 años 16-28 29-31 32-41 ≥ 42
12 años - 14 años 15-25 26-28 29-35 ≥ 36
15 años - 18 años 14-23 24-26 27-32 ≥ 32
Fígura 2.- Frecuencias Cardiacas de referencia en base a edad, para EVAT.

EL AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

Edad Normal Leve Moderada Severa
(por minuto) 1 2 3
Menor de 3 meses 119-164 165-171 172-186 ≥ 187
3 meses - 5 meses 114-159 160-167 168-182 ≥ 183
6 mes - 8 meses 110-156 157-163 164-178 ≥ 179
9 mes - 11 meses 107-153 154-160 161-176 ≥ 177
12 mes - 17 meses 103-149 150-157 158-173 ≥ 174
18 mes - 23 meses 98-146 147-154 155-170 ≥ 171
2 años 93-142 143-150 151-167 ≥ 168
3 años 88-138 139-146 147-164 ≥ 165
4 años - 5 años 83-134 135-142 143-161 ≥ 162
6 años - 7 años 77-128 129-137 138-155 ≥ 156
8 años - 11 años 72-120 121-129 130-147 ≥ 148
12 años - 14 años 66-112 113-121 122-138 ≥ 139
15 años - 18 años 62-107 108-115 116-132 ≥ 133
Fígura 3.- Frecuencias Respiratorias de referencia en base a edad, para EVAT.

pág. 18
 Comportamiento o estado neurológico.

1. Evaluar estado de conciencia del paciente. Es el elemento más importante de

la escala EVAT, ya que refleja el estado de su sistema nervioso central y este está condicionado
por su nivel de oxigenación, de ventilación, de perfusión, metabólico y propiamente
neurológico.
Estado Cardiovascular.

1. Evaluar color de piel del paciente

2. Evaluar llenado capilar y colocar el puntaje correspondiente
3. Sentir si los pulsos periféricos están normales o disminuidos
4. Utilizar tablas de signos vitales para clasificar según parámetros FC (leve,
moderado, severo)
5. Clasificar al paciente en bradicardia significativa con una puntuación de 3 solo
si la bradicardia está acompañada de algún signo como: síncope (es una pérdida brusca de
consciencia y de tono postural) llamada también desmayo o soponcio, Mareos, hipotensión.

La disminución del gasto cardiaco origina una redistribución de la sangre hacia

órganos vitales como son el cerebro, el corazón y los riñones a expensas de otras zonas como
son la piel o el intestino. La coloración de la piel nos da una idea de si el gasto cardiaco es
adecuado o no; el fallo circulatorio se caracteriza por una cantidad insuficiente de oxígeno y
nutrientes a los tejidos, para cubrir las necesidades metabólicas.15

Estado Respiratorio.

1. Descubrir al paciente siempre cuidando su individualidad y observar si

presenta leve, moderado, o severo trabajo respiratorio.
2. Utilizar la tabla de frecuencia respiratoria por edad y según el resultado
clasificarlo en taquipnea leve, moderada o severa
3. Utilizar tablas de referencia de saturación y oxígeno para determinar un
punteo

La insuficiencia respiratoria es la primera causa de paro cardiorrespiratorio en

niños, el cual se presenta por un fracaso repentino en su función de intercambio de gases
para la actividad metabólica del organismo.16 Los signos de aumento del trabajo respiratorio
revelan el intento del niño de compensar la deficiente oxigenación y ventilación. Es muy
importante saber que un paciente con dificultad respiratoria debe ser explorado en la postura

pág. 19
que a él le resulte más cómoda.15 El compromiso respiratorio se presenta Implicando a cuatro
mecanismos básicos:

-Hipoventilación alveolar
-Desajuste ventilación/perfusión
-Trastornos de la difusión
-Derivación derecha/izquierda

Preocupación de la Enfermera /0

A la casilla de preocupación de Enfermera asígnele 1 punto solo si a usted le

preocupa el estado del paciente.

Preocupación de la Familiar:

A la casilla de preocupación de la familia asígnele 1 punto si el cuidador

está preocupado por los cambios que ha presentado recientemente el paciente o si
el paciente no está con un cuidador. (No involucre preocupaciones psicosociales o
culturales, únicamente de su estado fisiológico actual.)

-Para la valoración de las últimas dos variables se realizó a los familiares y

personal de enfermería la siguiente pregunta: ¿Cómo observa la salud del paciente el
día de hoy, con respecto al día anterior?

-Si durante la evaluación el paciente presenta la combinación de dos

puntuaciones, se tomará en cuenta la puntuación más alta para el resultado total.

pág. 20
 -El resultado obtenido posterior a la aplicación de escala EVAT clasifica a
los pacientes en 3 estadios:

• 0-2 puntos - Verde: Continuar con evaluación rutinaria del paciente.

• 3-4 puntos – Amarillo: Manejo por esquipo de pediatría y considerar
valoración por el servicio de cuidados intensivos pediátricos.
• 5 o más puntos: Rojo: Valoración por médico intensivista y valorar
ingreso a servicio de UTIP.

Así pues, la atención en los pacientes hospitalizados, comienza con la aplicación

de la escala EVAT, que proporcionó una impresión general de éste, continúa con el ABCD y la
estabilización rápida y precoz, terminando con la historia dirigida y la exploración física, con
la finalidad de llegar a integrar un diagnóstico.16

Durante la aplicación de la escala se observó que un resultado de más de 5 puntos

aumentaba la mortalidad y disminuía la sobrevida de los pacientes. De igual forma se observó
que existen cambios fisiológicos que traducen un deterioro de los pacientes hasta 24 horas
antes del ingreso a UTIP; y un número considerable de pacientes que ingresaron con
puntuación de 6 o más, fallecían entre 7-9 horas posteriores a su ingreso.17

Un deterioro agudo puede ser potencialmente reconocido por el personal de

salud, de acuerdo a la interpretación de los signos vitales, asociado a la intervención
temprana. Es así que todos los pacientes pediátricos hospitalizados, corren el riesgo de
presentar un deterioro respiratorio y/o cardiaco pudiendo terminar en la muerte del
paciente.9

Para evitar lo anterior, se han recomendado la implementación de equipos de

respuesta rápida (ERR)18 o sistemas de alerta temprana (SAT). En el Reino Unido se denomina
CCOT o PART (critical care outreach teams o patient at risk teams), en Australia, MET (medical
emergency teams) y en Estados Unidos RRT (rapid response teams). Lo cual tiene como
función tener un equipo experto y especializado que pueda acudir como respuesta ante la
activación de un código que señala la identificación de un paciente en riesgo. Dicho equipo
realizará una evaluación clínica y asegurará el establecer un manejo multidisciplinario
adecuado en el paciente para procurar la adecuada atención y la buena evolución del
padecimiento del paciente.19

Con la integración de dicho equipo se pretende: a) Fortalecer la cultura de

seguridad del paciente, b) Reducir los eventos de código azul (“paro”), c) Reducir las
admisiones no tardías o no planeadas a las unidades de cuidados intensivos pediátricos y d)

pág. 21
Reducir las tasas de readmisión a la unidad de cuidados intensivos pediátricos e incrementar
la supervivencia de los pacientes que fueron admitidos.18

Los componentes del sistema de respuesta rápida son:

Componente Aferente: identifica el deterioro clínico en los pacientes y provoca

una respuesta.

Componente Eferente: es la respuesta, que incluye tanto personal como

equipamiento.20

El ERR se conforma por:

• Líder: Persona más importante durante una reanimación. Sus funciones son:
organizar el equipo, supervisar las actuaciones individuales de los miembros del equipo,
prestar ayuda y estar preparado para poner en práctica y explotar las habilidades de los
miembros del equipo, coordina una respuesta de equipo excelente, entrena y asesora, facilita
explicaciones y se centra en el cuidado integral del paciente.9
• Acceso a la vía aérea.
• Compresiones torácicas.
• Administración de medicamentos.
• Encargado de monitor/desfibrilador.
• Encargado de observar/registrar.

pág. 22
Capítulo II:

Justificación

Hipótesis

Pregunta de investigación

Objetivo general

Objetivos específicos

pág. 23
JUSTIFICACIÓN

En un análisis retrospectivo, en un periodo de 3 meses, se ha identificado que el

60% de los pacientes que ingresan a terapia intensiva lo hacen de manera tardía, llegando a
presentar datos de deterioro hasta 24 horas previo a su ingreso a la UCIP.

Intentamos integrar una escala objetiva y sistematizada en la práctica clínica

habitual, que detectara y previniera de forma temprana el deterioro evitable de los pacientes
de 1 mes a 18 años de edad que ingresaron en el Centenario Hospital “Miguel Hidalgo”, por
lo que consideramos que es muy pertinente aplicar y valorar la utilidad de la escala de
valoración de alerta temprana, actualmente no se dispone de una herramienta que permita
detectar de manera clara, sistematizada y objetiva el deterioro del paciente y con ello definir
acciones precisas para evitar la problemática que se presenta.

La investigación que se propone es muy viable con los recursos disponibles,

cumple plenamente con los estándares de calidad que se buscan mejorar la atención y
calidad en la vigilancia de los pacientes hospitalizados en el CHMH (Centenario Hospital
Miguel Hidalgo).

Los resultados aportados en este trabajo tienen bastante probabilidad de llevarse

a la práctica clínica diaria, siendo urgentemente necesario para adecuar la toma de
decisiones sobre la atención de los pacientes. El tiempo que tarda la atención por servicios
especializados en el paciente critico es un factor pronóstico para el paciente críticamente
enfermo.

No incluye ningún problema ético, por lo que cuenta con el asentimiento moral.

pág. 24
HIPÓTESIS

La aplicación de la escala de valoración de alerta temprana pediátrica es capaz de

reducir el ingreso tardío de pacientes a la terapia intensiva pediátrica del Centenario Hospital
“Miguel Hidalgo”, a menos del 40%.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿La aplicación de la escala de valoración de alerta temprana pediátrica, es capaz

de reducir el ingreso tardío de pacientes a la terapía intensiva pediátrica del Centenario
Hospital “Miguel Hidalgo”?

pág. 25
OBJETIVO GENERAL
• Reducir el porcentaje de ingresos tardíos a la terapia intensiva pediátrica en menos
del 40%, mediante la aplicación de la escala EVAT.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Capacitar al personal sanitario a cargo de la atención del paciente pediátrico para la

aplicación de la escala EVAT de manera correcta y oportuna.

• Aplicación de una escala objetiva y sistemática de valoración de alerta precoz en el

deterioro del paciente, respondiendo con eficacia en la práctica clínica habitual.

• Mejorar la comunicación entre el personal sanitario a la hora de tomar decisiones

sobre los pacientes pediátricos hospitalizados.

• Aumentar la calidad en la atención y vigilancia del paciente pediátrico hospitalizado

a través de indicadores de calidad de la UCIP.

• Analizar la utilidad de la escala para prevenir el deterioro evitable del paciente.

pág. 26
Capítulo III

Metodología y Diseño del Estudio

➢ Tipo de estudio
➢ Diseño del estudio
➢ Lugar de aplicación del estudio
➢ Definición del universo de estudio
➢ Criterios de inclusión
➢ Criterios de exclusión
➢ Logística del estudio
➢ Definición de variables
➢ Metodología de selección de muestra
➢ Materiales y recursos
➢ Análisis estadístico

pág. 27
METODOLOGÍA Y DISEÑO DEL ESTUDIO

TIPO DE ESTUDIO
Observacional, analítico y descriptivo.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Transversal, prospectivo.

LUGAR DE APLICACIÓN DEL ESTUDIO

Servicios del departamento de pediatría del Centenario Hospital “Miguel Hidalgo” en la
ciudad de Aguascalientes.

DEFINICIÓN DEL UNIVERSO DE ESTUDIO

Todos los pacientes de un mes a 18 años, a quienes se les aplicó la escala EVAT y fueron
ingresados al CHMH, durante su estancia hospitalaria y el periodo de estudio.

pág. 28
CRITERIOS DE SELECCIÓN

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1.- Todos los pacientes que se hospitalizaron en el Servicio de Pediatría del Centenario
Hospital “Miguel Hidalgo” de 1 mes a 18 años de edad, durante los meses de Septiembre
a Octubre del 2020.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1.- Todos los pacientes que llegaron a urgencias en código rojo y pasaron directo a la
Terapia Pediátrica o si fallecieron durante su ingreso
2.- Paciente en protocolo de limitación de esfuerzo terapéutico 3C o 3D, o que se
encontrara en cuidados paliativos.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:
1.- Pacientes en quienes, por su patología de base, en consenso departamental se decidió
la limitación de esfuerzo terapéutico.

pág. 29
LOGÍSTICA

Figura 4.- Flujograma de Logística.

pág. 30
• No se requiere consentimiento informado.

• Se aplicó la escala EVAT por el personal de enfermería al menos una vez por turno,
(se agregará espacio para resultado EVAT en hoja de recolección de signos vitales de
enfermería) y se mencionó el puntaje del paciente en la escala en cada entrega y
recepción de turno

• Posteriormente se realizó doble verificación medico/enfermería

• Semaforización del paciente conforme al algoritmo para fundamentar la toma de

decisiones como la interconsulta en UCIP/UTIP para referencia del paciente en
código amarillo o rojo

• Se capturó información en hoja especial y en un formato electrónico Excel para su

análisis posterior

pág. 31
DEFINICIÓN DE VARIABLES

VARIABLES DEPENDIENTES:
1. Escala de EVAT
2. Puntaje obtenido de evaluación respiratoria, circulatoria y neurológica

VARIABLES INDEPENDIENTES:
1. Edad
2. Servicio de procedencia
3. Comorbilidad
4. Días de estancia hospitalaria
5. Motivo de hospitalización
6. Condición de egreso

pág. 32
METODOLOGÍA DE SELECCIÓN DE MUESTRA

TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Tamaño de muestra por conveniencia.

MATERIAL Y MÉTODOS
❖ Capacitación del personal de salud (aplicadores).
❖ Fotocopias/impresiones, lápices, pulsoxímetro y estetoscopio.
❖ Hoja de signos vitales.
❖ Censo diario de servicios pediátricos.
❖ Expedientes clínicos.

RECURSOS IMPLEMENTADOS
Recursos Humanos:
❖Personal laboral en la atención hospitalaria del paciente. (Enfermería, estudiantes de
enfermería, médicos adscritos, residentes de pediatría, médicos internos de pregrado).
Autores clínicos del estudio para la recaudación, concentración y análisis de datos.
Recursos Materiales:
❖Hojas
❖Impresiones
❖Imanes a la cabecera del paciente
❖Computadora

Recursos Financieros:
❖No requiere financiamiento

Los autores declaran no contar con conflicto de interés.

pág. 33
ANÁLISIS ESTADÍSTICO

• Se realizó paquete estadístico SPSSV-23, medidas de tendencia central, media y

desviación estándar, determinación de porcentajes y se utilizó gráficas de barras
para estadística descriptiva

• Sé utilizara la prueba de χ², para establecer la diferencia entre grupos.

• Prueba de ¨t¨ de Student para la diferenciación entre medias.

pág. 34
CAPÍTULO IV

➢ RESULTADOS
➢ DISCUSIÓN
➢ LIMITACIONES
➢ CONCLUSIONES
➢ GLOSARIO

pág. 35
RESULTADOS

De julio a noviembre del 2020, en las áreas de hospitalización del Departamento de

Pediatría del Centenario Hospital “Miguel Hidalgo”, en tres fases de desarrollo se capacitó a
un grupo de 75 personas, en su mayoría 75% del sector de enfermería y un 25% del personal
médico tanto del pregrado como del posgrado de Pediatría para la aplicación óptima de la
escala de alerta temprana EVAT como parte de su práctica habitual en todos los pacientes
ingresados al área de hospitalización pediátrica.

En forma supervisada se obtuvieron un total de 230 evaluaciones sistematizadas a

153 pacientes durante el periodo del estudio, de las cuales 24 correspondieron a
semaforización en crítico (rojo) que equivale a un 11% del total; 68 de ellas fueron evaluadas
en amarillo correspondiendo al 29%, de los cuales solo ingresó a la UCIP el 10%, y el 90%
restante presentó mejoría con adecuada respuesta a las intervenciones requeridas de
manera individual a cada paciente, sin ameritar manejo hospitalización en el servicio de
medicina crítica; y, por último 138 evaluaciones se semaforizaron en verde, correspondiente
a un 60%, de los cuales ninguno requirió ingreso a la unidad de cuidados intensivos
pediátricos, como se muestra en la Gráfica 1 y Figura 1.

Gráfica 1.- Relación Evaluaciones y Porcentaje, en base a el semáforo EVAT.

pág. 36
 230
Evaluaciones
EVAT

153 pacientes

Semaforización

Rojo Amarillo Verde

(24 (68 (138evaluacion
evaluaciones) evaluaciones) es)

11% 29% 60%

100% El 20% 90% mejoría con Ninguno

10% ingreso a
ingresarón a presento las requirió
UCIP
UCIP defunción intervenciones ingreso a UCIP

Figura 5- Número total de evaluaciones realizadas, numero de pacientes estudiados y sus resultados en
porcentaje en base la semaforización EVAT (rojo, amarillo, verde), con sus respectivos porcentajes de ingreso a
UCIP.

De los pacientes semaforizados en rojo se identificó que el 100% de ellos

ingresaron a UCIP, en relación con su severidad, estos se consideran los pacientes con ingreso
tardío, ya que al estar en condición crítica estos ya contaban con un deterioro clínico
importante, en contraste a lo ideal, que sería que los pacientes se detecten de manera
oportuna en amarillo o verde, para permitir el realizar intervenciones de manera previa al
deterioro vital o no reversible.

De las 68 escalas con semaforización en amarillo, en 7 de las evaluaciones (4%)

no se siguió el algoritmo y en el resto de las 61 evaluaciones (96%) sí se siguió correctamente
y se realizó las intervenciones marcadas por el algoritmo. (Gráfica 2).

pág. 37
 Gráfica 2.- Relación entre evaluaciones semaforizadas en amarillo y el seguimiento del algoritmo.

En las 138 evaluaciones semaforizadas en verde, solo 2 (2.7%) requirieron que el

paciente fuera interconsultado por el servicio de UCIP, pero ninguno ingresó. De las 68
evaluaciones en amarillo, se interconsultaron 40 (60%) y el resto mejoraron con las
intervenciones. De los 24 rojos se interconsultó al 100%. (Tabla 1), (Gráfica 3).

Tabla 1.- Evaluaciones, Interconsultas y Porcentaje de Interconsultas, según la semaforización

EVAT.

Evaluaciones Interconsultas Porcentaje de Interconsultas

Evaluaciones en verde 138 2 2.70%
Evaluaciones en amarillo 68 40 60%
Evaluaciones en rojo 24 24 100%
Total de Evaluaciones 230 92 40%

pág. 38
Gráfica 3.- Evaluaciones, Interconsultas y Porcentaje de Interconsultas, según la semaforización EVAT.

En relación a las 230 evaluaciones, se hicieron 92 interconsultas, correspondiente

a un 40% de las evaluaciones, siendo 1.5 vez más que el número de interconsultas del registro
histórico de nuestra unidad, correspondiente al 26% de los pacientes que ingresaron en un
periodo de 8 semanas. (Gráfica 4).

Gráfica 4.- Porcentaje de Interconsultas con relación al registro histórico y posterior a la integración de la EVAT.

Los pacientes con puntaje amarillo y rojo fueron los que recibieron valoración por
el servicio de medicina critica, con sus intervenciones marcadas según el algoritmo. Lo que
se traslapa a una adecuada correlación clínica entre la gravedad obtenida por la escala y
estado clínico de los pacientes.

pág. 39
 Durante las 8 semanas de aplicación de las escalas, de los 138 pacientes
semaforizados en verde, 4 de ellos evolucionaron durante su hospitalización a amarillo
(2.8%), lo que se correlacionó con el deterioro clínico que sufrieron durante su
hospitalización, y de ellos el 3 recibieron interconsulta por el servicio de UCIP y se ingresaron
2 de ellos en dicha unidad, siendo detectados de manera oportuna en su evolución por
nuestra escala. El 100% de ellos se egresaron por mejoría, sin registro de defunciones.
(Gráfica 5).

Gráfica 5.-Pacientes en verde que evolucionaron a amarillo.

De 68 pacientes semaforizados en amarillo, 2 evolucionaron a rojo (1.3%), de

igual manera se correlacionó con deterioro clínico del paciente, de estos pacientes en el
100% se interconsultó e ingreso al servicio de UCIP. Pero ninguno presento defunción.
(Gráfica 6).

pág. 40
 Gráfica 6.- Pacientes en amarillo que evolucionaron a rojo.

En la muestra recolectada correspondiente a los pacientes que presentaron

ingreso tardío a la UCIP (paciente semaforizados en rojo) podemos observar los motivos de
hospitalización, en orden de frecuencia las causas infecciosas (Sepsis-Choque Séptico),
malformaciones congénitas (cardiacas), patología oncológica y traumatismo
craneoencefálico, entre otras (Tabla 2)(Gráfica 7).

Gráfica 7.-Patologías más frecuentes en los pacientes con ingreso tardío a UCIP.

pág. 41
 Tabla 2.- Patologías más frecuentes en los pacientes con ingreso tardío a UCIP.

DIAGNÓSTICOS FRECUENCIA
Choque séptico 6
Otros choques 1
TCE 3
Enfermedades cardiacas 2
Enfermedades 3
oncológicas
Estado postparo 1
Enfermedad renal 1
Enfermedades 3
infecciosas
Otros 2
Enfermedades 2
respiratorias
Total de evaluaciones 24
con Semaforización en
Rojo

En la figura 2, se muestra que un 70% de los pacientes presentaban

comorbilidades, como desnutrición, alteraciones hematológicas relacionadas con anemia y
en menor ocurrencia encefalopatía, entre otras.

Gráfica 8.- Porcentaje de pacientes con Comorbilidad al ingreso tardío en UCIP.

Nuestra muestra recolectada refleja un promedio de edad de 96 meses (8 años)

DS+/- 69 meses (Rango 1 a 204 meses).

pág. 42
Tabla 3- Estadística según grupo etario.

Mínima Máxima Media de Desviación

de Edad de edad Edad Estándar
Edad en años 0 17 8 5.8
Edad en meses 1 204 96.67 69.11

En la población estudiada se reportaron 138 pacientes (60 %) con registro de la

Escala EVAT en semáforo Verde, 68(29%) se categorizaron en Amarillo y 24 pacientes (11%)
correspondieron a semáforo Rojo de los cuales el 100% fue interconsultadó por el sub-
especialista en Medicina Crítica Pediátrica (Gráfica 9) y de ellos el 92% fueron trasladados a
la UCIP (n= 22) siendo la ventana para la atención (tiempo transcurrido de la valoración al
momento del ingreso) de 84 minutos (DS +/- 73 minutos, rango de 10 a 240 minutos). (Tabla
4).

SEMAFORIZACIÓN DE ESCALA EVAT (n= 153)

Rojo Amarillo Verde

140
120
100
80 138
60
40 68
20 24
0
Rojo Amarillo Verde

Gráfica 9.- Distribución de pacientes segun semaforización por puntaje EVAT.

Tabla 4.- Estadística según puntaje EVAT y tiempo de ingreso a UCIP, en pacientes semaforizados en rojo.

Mínima Máxima Media de Desviación

de Edad de edad Edad Estandar
EVAT 1 11 6.5 2.59
Tiempo Transcurrido al ingreso 10 240 84.17 73.4

pág. 43
En la Grafica 10, se registró el número de pacientes que ingresaron al servicio de UICP según
el puntaje EVAT, en donde la mayoría correspondía a semáforo rojo (EVAT mayor a 5), siendo
el puntaje más frecuente un EVAT de 9 y menos frecuente el EVAT de 10 o 11 que
corresponder a los pacientes con máxima severidad.

Gráfica 10.-Numero de pacientes con ingreso tardío que ingresaron a UCIP según el puntaje en la escala EVAT.

pág. 44
 Tabla la gráfica 11, se muestra la relación entre la condición de egreso y el
puntaje EVAT en lo paciente con ingreso tardío a la UCIP, mostrando una mortalidad elevada
de hasta un 20% (n= 5 ) y el resto 80% egresó por mejoría.

Gráfica 11.-Relación entre egreso por defunción y mejoría, en lo pacientes que ingresaron de manera tardía al
servicio de UCIP.

Gráfica 12.- Porcentaje de Defunciones en los pacientes con ingreso tardío al servicio de UCIP.

En el análisis descriptivo de los resultados obtenidos destacan en un 46% de los

casos es el Servicio de Urgencias proveedor del ingreso a UCIP, seguido del Servicio de

pág. 45
Medicina Interna en el 33% y un 21% corresponde a pacientes provenientes de
Infectopediatría.

Gráfica 13.- Porcentaje de ingresos tardíos a UCIP según el servicio de referencia.

Se reclutó una muestra de 24 pacientes categorizados en semáforo rojo, siendo

22 de ellos quienes ingresaron a UCIP y conforman la muestra objeto de éste estudio. Como
variables de interés se estudiaron los condicionantes de la Escala EVAT: evaluación
respiratoria, circulatoria y el comportamiento neurológico.

En la evaluación respiratoria que se expresa en la Tabla 5, muestra adecuada correlación

entre los diferentes turnos, siendo el mayor puntaje a la documentación de alteración
moderada en el patrón respiratorio con datos de dificultad respiratoria que por hipoxemia
requerían de aporte de oxígeno suplementario. Es de comentar que en un 15% se presentó
omisión del registro, siendo el turno matutino quien presentó mayor frecuencia de omisión.
Tabla 5.- Aplicación EVAT para evaluación del estado respiratorio por turno.

APLICACIÓN EVAT EVALUACIÓN RESPIRATORIA (en %) n = 24

TURNO NORMAL ALTERADO LEVE ALTERADO MODERADO ALTERADO GRAVE NO MEDIDO
MAT. 16 4 25 21 33
VESP. 8 17 50 21 4
NOCT. 8 21 38 25 8

pág. 46
 En cuanto a la evaluación del estado cardiovascular reflejado en la Tabla 6, se
categorizó predominantemente (58%) en los turnos diurnos (matutino y vespertino) un
patrón de inestabilidad con clínica de choque de tipo vasodilatado, sin embargo, en el turno
nocturno se documenta tendencia a la mejora con un 29% de registro en estabilidad
hemodinámica. Se presentó igualmente 15% de omisión del registro.

Tabla 6.-Aplicación de EVAT para evaluación de estado cardiovascular por turno.

APLICACIÓN EVAT EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR (en %) n= 24

TURNO ESTABLE COMPENSADO VASODILATADO MOTEADO NO MEDIDO
MAT. 8 16 25 16 33
VESP. 12 38 33 12 4
NOCT. 29 42 13 8 8

Por lo anterior se asume que el escenario clínico predominante en los aspectos

cardiopulmonares es el de clínica de choque con insuficiencia respiratoria moderada, lo cual
debería correlacionar con un patrón neurológico sea de somnolencia (choque compensado)
o de estupor-coma (alteraciones agudas del estado mental) Tabla 7, sin embargo, hay
discordancia, ya que el registro evidencia un predominio del 31% de pacientes con estado de
alerta conservado, y 17% correspondieron a un estado comatoso. El porcentaje de
subregistro en turno nocturno de la evaluación neurológica fue del 15%
Tabla 7.- Aplicación del EVAT para la evaluación del comportamiento neurológico por turno.

APLICACIÓN EVAT PARA EVALUACIÓN DE COMPORTAMIENTO NEUROLÓGICO (en %) n= 24

TURNO ALERTA SOMNOLIENTO ESTUPOR COMATOSO NO MEDIDO
MAT. 26 8 8 25 33
VESP. 29 20 29 16 4
NOCT. 39 17 29 8 8

pág. 47
 Destacando la utilidad de la Escala EVAT como método para evaluarla como
herramienta de mejora que sirva para reducir la frecuencia con que ocurre “Retardo en el
Ingreso” a la UCIP como Indicador de Proceso, en la Gráfica 14, se puede observar que la
preocupación del personal de enfermería en todos los turnos mostró diferencias, siendo los
turnos diurnos: matutino (87%) y vespertino (93%) los que más se preocupaban y sólo un
45% del personal de enfermería en turno nocturno mostró preocupación, patrón similar se
presentó en la preocupación del familiar, matutino (94%), vespertino 78% y nocturno tan solo
en el 50%.

CASOS SEMÁFORO EN ROJO Y PREOCUPACIÓN

DEL CUIDADOR
100%
94% 93%
87%
80% 78%

60%
50%
45%
40%

20%

0%
MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO

ENFERMERIA FAMILIAR

Gráfica 14.- Casos de semáforo en rojo, con relación a la preocupación por los cuidadores, enfermería vs
familiar.

pág. 48
 De lo anterior se desprenden dos razonamientos, si bien ante el escenario
predominante de afección cardiopulmonar y mayor preocupación en los turnos diurnos,
siguiendo el algoritmo recomendado como guía de intervención que está documentado su
apego en un 83% (desapego en 17%) debería corresponder a la mejora de la situación del
paciente y por ende ser menor la preocupación tanto de la enfermera como del familiar, lo
que debe correlacionar con un semáforo verde predominante en turno nocturno, lo cual no
sucede, ya que los resultados arrojan frecuencia predominante de semáforo rojo en turno
nocturno, seguido del amarillo y el verde en menor porcentaje en turno matutino. Esto hace
destacar que el deterioro evitable del paciente se presenta en más de la mitad de los
pacientes (56%) en el turno nocturno, lo que explica que en turno matutino sea menor
porcentaje de pacientes estables (semáforo en verde 4%), dicho razonamiento es ratificado
ya que el deterioro del paciente es progresivo evidenciado en la frecuencia de un 68% de los
pacientes evaluados seriadamente con la Escala EVAT que ameritaron ser ingresados a la UCIP
ocurrió en Semáforo Rojo.

Gráfica 15.- Valoraciones EVAT realizadas en cada turno. Gráfica 16.- Omisión de EVAT en cada turno.

Al cruce de variables, ninguna correlación mostró significancia estadística (Chi2,

Prueba exacta de Fisher).

pág. 49
 Los resultados de las escalas EVAT aplicadas a cada uno de los pacientes por parte
de nuestros evaluadores, fueron registrados y clasificados según el puntaje de la escala en el
sistema de base de datos Excel, dando un valor categórico a cada una de las variables
analizadas, realizando posteriormente un cuadro comparativo entre los distintos puntos
evaluados, para su futuro análisis estadístico. Los datos fueron codificados para realizar tablas
de frecuencias y distribuciones, en el paquete estadístico SPSSV-23, procediendo
posteriormente a integrar gráficas y tablas, con el debido análisis de sus datos contenidos.

Tras capacitar y aplicar la EVAT, se encontró que hubo un incremento de la

evaluación sistematizada de los pacientes hasta de 1.5 veces más que cuando no se aplica la
escala.

pág. 50
DISCUSIÓN

El Centenario Hospital “Miguel Hidalgo”, Institución Gubernamental ubicada en

el centro de México, atiende a la población desprovista de seguro médico, siendo el gasto de
bolsillo de la familia quien absorbe los costos de atención en los mayores de 5 años de edad,
sin embargo, desde el 2004, los niños menores de cinco años de edad son favorecidos con el
abasto de la mayoría de sus requerimientos de atención médica por el Sistema de Salud
Gubernamental “Seguro Popular” y es a partir del 1° de Diciembre del 2018 en que se
modifica dicho sistema de aseguranza al “INSABI”. Bajo este precedente y a razón de que
dentro de la edad pediátrica en la muestra estudiada y al igual que en la bibliografía mundial,
las causas infecciosas, seguidas de las condicionadas por malformaciones congénitas,
tumorales y lesiones por accidentes figuran como principales causas de mortalidad en los
últimos diez años.

Las estrategias de mejora que se aplican tanto de prevención como de

intervención terapéutica en los diferentes niveles de atención igualmente muestran
debilidades, así como aún muestra un comportamiento no deseado en cuanto al intento de
extender a la mayor parte de la población sean personal sanitario como legos en cuanto a
medidas de prevención y del dominio de la Reanimación Avanzada Pediátrica, ya que la
calidad del pronóstico neurológico funcional medido por la Escala Cerebral Performance
Category Pediátrica (CPCP) en sobrevivientes a un evento de paro cardiorrespiratorio sigue
predominando la Categoría Desfavorable y alta mortalidad (50%).

En países desarrollados, López Herce y cols., han destacado la importancia de

identificar el deterioro clínico del paciente de manera oportuna, para modificar
favorablemente su evolución, tomando en cuenta lo publicado en el 2012 en (Pediatrics), que
son aproximadamente más del 85% los casos totales analizados, en los que tras aplicar
escalas como la EVAT, se permitió detectar a pacientes críticos meritorios de ingreso a una
UCIP. Así la incorporación como un Indicador de Proceso por su trascendencia en la calidad
de atención, el “Ingreso Tardío” debe ser monitoreado en las Unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricos (UCIP), en base a la experiencia de otras Unidades, oscilando entre un
40% de ingresos en semaforización roja o crítico.

La UCIP del Hospital sede del proyecto, a través de sus autores implementamos
dicho Indicador (Ingreso Tardío) durante doce semanas analizando los datos obtenidos en
busca de responder si al igual que en otros centros hospitalarios, la Escala de Valoración de
Alerta Temprana (EVAT) es útil en nuestra población para reducir el deterioro potencialmente
evitable al ingreso de pacientes a UCIP provenientes de las salas de hospitalización, en base

pág. 51
a eso, se fijó como objetivo reducir a más del 40% el Indicador de Ingreso Tardío mediante la
capacitación en todos sus turnos laborales estimando como Meta un mínimo de cincuenta
(50) personal de enfermería para conocer, comprender, retroalimentar, implementar y aplicar
bajo supervisión reiterada y doble verificación extendiendo a personal médico de pregrado y
de posgrado con un total de 75 (setenta y cinco) personal sanitario capacitado en el periodo
del estudio.

Dado que, si bien el deterioro evitable del paciente se puede anticipar, hasta
ahora en nuestra UCIP no se disponía de dicho Indicador de Calidad, revisando en base a
datos históricos del último trimestre que nos permiten ubicar nuestro “Diagnóstico
Situacional” en cuanto a Ingresos Tardíos en un 60%.

Reconociendo resultados favorables por Parsharan y cols. a sus esfuerzos por

conseguir anticipación y control del paciente que presenta evento de paro cardíaco con la
aplicación sistematizada de valoración hemodinámica, respiratoria y neurológica incluida en
la escala EVAT a pacientes de salas pediátricas de hospitalización al igual que publicaciones
internacionales, el paro cardíaco intrahospitalario, sabemos que aproximadamente en el 12%
ocurre fuera de la UCIP, aún con alta morbimortalidad.

Como estrategia de mejora para la detección oportuna del deterioro evitable en

pacientes pediátricos se aplicó la escala EVAT realizando 230 evaluaciones en 153 pacientes
en los Servicios Pediátricos de Infectología, Medicina Interna y Urgencias, obteniendo datos
que se registraron en una base de datos para ser analizados.

Se revisó el comportamiento neurológico, estado cardiovascular y respiratorio

aunado a la preocupación del personal de enfermería y la preocupación del familiar que se
concentran en un puntaje, mismo que se traslada a un flujograma semaforizado (Verde,
Amarillo y Rojo) que arrojó un algoritmo con recomendaciones en cuanto a la intervención
sugerida, revalorando o refiriendo al paciente a la UCIP.

El 100% de los paciente que fueron clasificados como críticos ingresaron a la

unidad de cuidados intensivos, lo que no habla de una buena correlación clínica entre los
puntajes críticos de la escala y el deterioro de los pacientes, en nuestro análisis prospectivo
encontramos que hasta el 60% de los pacientes que ingresan que reciben una interconsulta
por el servicio de UCIP presentan ya en ese momento un deterioro clínico potencialmente
evitable, lo que no lleva a resaltar la importancia de detectar dichos factores evitables,
posterior a la aplicación de nuestra escala el porcentaje de pacientes que ingresan de manera
tardía con un EVAT en rojo corresponde a solo un 11%, reduciendo el porcentaje de ingreso
tardío a menos del 40% de los pacientes que ingresan a nuestra unidad de cuidados
pág. 52
intensivos como lo marca el objetivo del estudio, con lo que podemos dictaminar que la
aplicación de la Escala de Valoración de Alerta Temprana (EVAT), es capaz de reducir en
menos del 40% el porcentaje de ingresos tardíos al Servicio de Terapia Intensiva pediátrica y
hace resaltar su importancia en la práctica clínica diaria de nuestra institución, detectando
de manera oportuna el deterioro de los pacientes pediátricos para una intervención
oportuna.

pág. 53
CONCLUSIONES

• La escala de alerta temprana EVAT es muy útil para reducir en un 11% el porcentaje
de ingresos tardíos a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Centenario
Hospital “Miguel Hidalgo”.

• La capacitación continuada al personal sanitario a cargo de la atención del paciente

pediátrico en las áreas de Hospitalización en la aplicación de la escala EVAT es
efectiva y mejorable.

• La aplicación de la escala de alerta temprana EVAT sistematizada en la práctica

clínica habitual es capaz de detectar el deterioro evitable del paciente en áreas de
hospitalización pediátrica.

• La óptima aplicación de la escala de alerta temprana EVAT en pacientes de áreas de

hospitalización pediátrica, permite mejorar la comunicación entre el personal
sanitario para la toma de decisiones.

• Incorporar al ingreso a la UCIP el Indicador de Proceso porcentaje de Ingreso Tardío

medido con la semaforización en crítico (rojo) mediante la escala de alerta temprana
EVAT trasciende en mejora de la Calidad de atención.

• El valor pronóstico de la aplicación sistematizada de la escala de alerta temprana

EVAT al ingreso de pacientes a la UCIP no es cuestionable.

pág. 54
LIMITACIONES DEL ESTUDIO

• Se requiere mejorar en un aproximado de 40% la aceptación de la incorporación de

la escala de alerta temprana EVAT por parte de enfermería en la práctica clínica
habitual en los pacientes pediátricos de áreas de hospitalización.
• La inevitable movilidad del personal de enfermería en las áreas de hospitalización
pediátrica relacionada a la pandemia por COVID-19, mostró cambios frecuentes en
todos los turnos que influye negativamente en su nivel de capacitación para aplicar la
escala de alerta temprana EVAT.
• Se requiere incrementar el tamaño de la muestra para obtener indicadores de mayor
impacto y significancia estadística.

RECOMENDACIONES

• El presente proyecto de investigación es aconsejable su continuidad hasta conseguir

la implementación como práctica habitual del personal de enfermería en las áreas de
hospitalización pediátrica.
• Es una prioridad la escala de alerta temprana EVAT sea incorporada a la Hoja de
Enfermería en las áreas de hospitalización pediátrica favoreciendo el apego a su
aplicación como una práctica habitual.

pág. 55
GLOSARIO

Escala: Serie de elementos de la misma especie, ordenados gradualmente en función de

alguna de sus características o cualidades.

Soporte Vital: Uso de procedimientos terapéuticos y medios técnicos para mantener las
funciones vitales de una persona cuya vida está en peligro. Además del soporte vital básico,
el paciente puede necesitar una intubación y la administración de fármacos por vía
intravenosa.

Paro Cardiorrespiratorio: Situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y
potencialmente reversible, de la actividad mecánica del corazón y de la respiración
espontánea.

Resucitación Cardiopulmonar: Comprende un conjunto de maniobras encaminadas a

revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar después, la
respiración y circulación espontáneas.

Morbilidad: Proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado.

Mortalidad: Tasa de muertes producidas en una población durante un tiempo dado, en

general por una causa determinada.

Precoz: Dicho de un proceso: Que aparece antes de lo habitual.

Sepsis: Una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección.

Cáncer: Proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de células. Término genérico

que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del
organismo.

Choque: Síndrome clínico que resulta de una inadecuada perfusión tisular,

independientemente de la causa.

Prevención: Acción y efecto de prevenir. Preparación y disposición que se hace

anticipadamente para evitar un riesgo o ejecutar algo.

Consciencia: Capacidad del ser humano de reconocer la realidad y de relacionarse con ella.

Fisiológica: Perteneciente o relativo a la fisiología.

pág. 56
Letárgico: Que se tiene o padece de somnolencia o inactividad.

Convulsión: Contracción intensa e involuntaria de los músculos del cuerpo, secundario a una
activad eléctrica desorganizada de la conducción nerviosa del cerebro.

Anisocoria: Tamaño desigual de las pupilas.

Marmóreo: Que tiene el color o la apariencia propia del mármol.

Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales.

Apnea: Falta o suspensión de la respiración.

Desfibrilador: Aparato que aplica descargar eléctricas para restablecer el ritmo cardiaco.

pág. 57
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

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pág. 60
 ANEXOS

Anexo A:

pág. 61
Anexo B:

pág. 62
Anexo C:

pág. 63
Anexo D:

pág. 64
ANEXO E:

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE AGUASCALIENTES

FACULTAD DE MEDICINA

UTILIDAD DE LA ESCALA DE VALORACIÓN DE ALERTA TEMPRANA PEDIÁTRICA

(EVAT) EN EL CENTERANARIO HOSPITAL “MIGUEL HIDALGO¨

PRESENTA:
FERNANDO DANIEL MARTÍN DEL CAMPO MARTÍNEZ

Firmas
ASESOR CLÍNICO:
DRA. MARICELA GARCÍA ARELLANO

ASESOR METODOLÓGICO:
DR. JORGE ALBERTO RUIZ MORALES

COLABORADORES:

DRA. ALMA DELIA TRINIDAD ALVARADO

LÓPEZ

DRA. DOCTORA MARÍA DE LA LUZ TORRES DR. VÍCTOR ANTONIO MONROY COLÍN
SOTO
JEFE DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO COORDINADOR DE LA ESPECIALIDAD EN
CLÍNICO DE LA FACULTAD DE MEDICINA PEDIATRÍA

pág. 65
pág. 66