Cuidados de enfermería en Tipos de neuropatía

personas con pie diabético • Neuropatía sensitiva: donde se afectan primero las
fibras somáticas más grandes las cuales provocaran
La OMS define el síndrome de pie diabético como la que el paciente disminuya la sensibilidad: dolor,
ulceración, infección y/o gangrena del pie, asociados temperatura, vibratoria y propioceptiva (la primera
a neuropatía diabética y /o diferentes grados de EAP. en desaparecer)
el síndrome de pie diabético se define como “la • Neuropatía motora: atrofia y debilidad de los
ulceración distal del pie, desde el tobillo e incluyendo músculos interóseos del pie, contractura dinámica de
el tobillo, asociado a neuropatía (siempre estará los flexores y extensores largos y aparición de dedos
presente**) y diferentes grados de isquemia e en martillo en garra, Hallux valgas (ocurre en
infección” (OMS) segundo lugar)
El síndrome de pie diabético constituye una
importante causa de morbilidad y discapacidad,
generando, entre otros, altos costos sociales y
económicos.
en los pacientes amputados la causa de pie diabético
presenta una fuerte tendencia a la depresión,
alteración de la imagen corporal y disminución de la
• Neuropatía autonómica: Produce anhidrosis,
calidad de vida (McDonald et al 2014)
sequedad (hiperqueratosis, sobre producción de piel)
El Índice de amputación del pie diabético se asocia y fisuras en la piel, reducción del flujo capilar por
directamente con el indicador de descompensación afectación de fibras simpáticas pos ganglionares, lo
de la diabetes. que lleva a aumento de temperatura en el pie, edema,
respuesta inflamatoria anormal.
La complicación más grave de la ulcera del pie
diabético es la Neuroartropatía de Charcot ***

Factores Predisponentes
• Neuropatía

Microangiopatia diabética: Se produce por aumento

en el grosor de la membrana basal de los capilares,
arteriolas y vénulas. Afecta ojos y Riñón. (por eso se
debe hacer fondo de ojos y revisar función renal)
Macroangiopatia Diabética: los pacientes diabéticos
mal compensados son protrombóticos, porque
aceleran el proceso de macroangiopatía diabética, de
Siempre estará presente en los pacientes mal la formación de la ateromatosis.
controlados. No tendrán la vaina de melina y esto
alterara las funciones sensitivas, motoras y
autonómicas.
Factores inmunitarios - Enfermedades (Diabetes, HTA, enf. Renal
crónica, enf. inmunológica)
La hiperglicemia afecta la inmunidad celular y
- Tabaquismo (vasoconstricción, disminución
provoca reducción de la activación de neutrófilos,
del flujo)
disminución del quimio tactismo, disminución de la
- Alcohol
fagocitosis, de la actividad bactericida intracelular e
- Medicamentos (corticoides, antinflamatorios
hiperproduccion de radicales libres.
como el ibuprofeno con más de 10 días ya no
Por lo tanto, el paciente que tendrá una ulcera de pie tendrá proceso de cicatrización **).
diabético metabólicamente con hiperglicemia
Clasificación de las úlceras del pie diabético:
mantenida inmunológicamente estará
inmunodeprimido, sus defensas estarán bajas. 1. Clasificación Wagner, más médico.
FACTORES PRECIPITANTES
• Condiciones intrínsecas del pie. Serán todos los
grados de neuropatía. La neuropatía sensitiva,
motora que provocara deformidades en el pie, la
neuropatía autonómica que provocara sequedad e
hiperqueratosis que finalmente llevara a la ulcera de
pie diabético.
• Condiciones extrínsecas: traumatismos mecánicos,
uso de calzado inadecuado como zapatos con punta,
costura, duro, o no hay cambio de calcetines. (causa El grado cero es cuando no tengo una lesión en el pie,
clásica de ulcera de pie diabético que siempre se debe pero es de alto riesgo, será un pie con
valorar) hiperqueratosis, deformaciones, etc.
Valoración El grado uno ulcera superficial donde hay
Aspectos Psicosociales: destrucción del espesor total de la piel.

- Con quien vive El grado dos llegara a grasa y ligamento, pero no

- Sistema de salud llegara a hueso.
- Red de apoyo, quien lo cuida El tercero es la ulcera profunda más absceso
- Nivel de motivación, autoestima (osteomielitis) acá se vera el hueso o con las pinzas
- Adherencia a medicamento tocare hueso.
Factores Locales: El cuarto es la gangrena limitada a 1 ortejo o a 2
- Infección (una herida infectada no ortejos.
cicatrizara) El quinto es la gangrena extensa que será todo el pie.
- Humedad (la humedad llama la infección)
- Factores Mecánicos (zapato)
- Apósitos 2. Escala de San Elian, se utiliza a nivel de
- Tamaño localización y clase de herida. atención primaria de salud, muy extensa, para
Factores Generales: evaluar pronostico y derivar (lo debería
aplicar el médico, pero la enfermera lo hace).
- Edad (mayores de 40) 3. Neuropático, neuro isquémico, izquémico *
- Nutrición (obeso, obeso mórbido,
desnutrición, alterara proceso de
cicatrización)
Valoración de la carga bacteriana en heridas y Escala de Valoración de Carga Bacteriana
úlceras (VACAB)
Colonización baja: Las especies microbianas
transitorias logran crecer y multiplicarse, pero en
cantidades bajas. Clínicamente la lesión presenta
100% de tejido granulatorio y el exudado es
seroso. Dermis expuesta.

100% de tejido de granulación

Se aplica cada 7 días en UPD infectado
Se aplica cada 15 días en UPD colonización crítica y
baja.

Colonización Crítica: Las especies microbianas Prevención Primaria:

transitorias logran crecer y multiplicarse, pero en
cantidades más altas que en el anterior, producen - Correcto control de la diabetes y factores de
daño al huésped sin llegar a la infección. riesgo.
Clínicamente se tiene una lesión con tejido - Vigilancia del pie y autocuidado. (Según la
esfacelado o necrótico, sin presentar los signos escala de evaluación de riesgo de ulcera de
clásicos de infección. El exudado es turbio (+ pie diabético)
liquida la consistencia) y siempre presentará del 1 - Se propone control anual en el paciente sin
al 100% de tejido esfacelado y/o necrótico. riesgo; cada 3 a 6 meses en el de bajo riesgo
y mensual en el de alto riesgo.
- Control podológico estricto y sistemas de
descargas de presión plantar. (en la ulcera
venosa o la insuficiencia venosa hay que
comprimir y en la ulcera de pie diabético
descargar)
Educación a los pacientes y familia
Infección: Las especies microbianas transitorias - Inspección diaria de los pies.
logran crecer y multiplicarse en cantidades más altas - Cambiar los calcetines y los zapatos 2 veces
que la colonización crítica, con daños al huésped. al día.
Clínicamente se tiene una lesión con 25% a 100% - No caminar nunca sin calzado.
de tejido esfacelado o necrótico, con dolor, edema, - No utilizar nunca bolsas de agua caliente o
calor local, exudado purulento y eritema almohadillas eléctricas para calentar los pies.
perilesional. (Lo destacado es lo mandatorio**) - Acudir al podólogo.
- Cortar las uñas en forma recta y limarlas
suavemente con lima de cartón.
- No dejarlas muy cortas.
- Lavar los pies con agua y jabón durante 5
minutos, realizar un buen enjuague y
exhaustivo secado, sobre todo en ortejos.
 - Antes de utilizar agua caliente, en higiene de ETAPA III Consolidación: quedan deformidades
los pies, medir la temperatura con el codo. permanentes.
- Aplicar crema hidratante después del baño,
El pie de charcot agudo: aspecto edematoso,
excepto en espaciós interdigitales.
eritematoso, aumento de temperatura.
- Procurar caminar con calzado adecuado.
- No fumar. Prevención del pie de charcot:
- Consultar con el equipo de salud en caso de
inflamación, eritema, etc. 1. Educación Continua (planificación educativa
para educar que es la diabetes,
Diagnóstico de ulcera neuropática complicaciones, alimentación)
2. Evaluar el riesgo de ulcera
- Pulsos pedio y tibial posterior presentes
3. Manejo ortésico adecuado
- Datos clínicos de la úlcera:
1. Localización: áreas de apoyo sobre presión y Manejo Fisiátrico del pie de charcot
o deformidad del pie. (Esta ulcera se
presentara en lugares con presión como en la Tratamiento Agudo: Yeso de contacto total, cambio
zona plantar, aérea de apoyo, sobre presión o semanal (cada 7 días), permite alinear el pie y evitar
deformidades del pie) deformidad a futuro, el yeso debe estar por lo menos
2. Morfología redondeada u oval. 6 meses, hasta que se consolide el hueso.
3. Base: granulada.
4. Bordes peri ulcerosos: halo hiperqueratosico.
5. Dolor
Signos clínicos de Neuropatía
1. Aspecto del pie (deformidades, seco)
2. Reflejos, disminuidos
3. Sensibilidad, disminuida
Tratamiento Crónico: Calzado y tratamiento
Neuroartropatía de Charcot quirúrgico (Artrodesis)
• La destrucción de los mecanismos propioceptivos y
protectores llevan a un desmoronamiento de la
estructura osteo-articular del pie, muchas micro
fracturas. (pie de mecedora)

Signos clínicos de Enfermedad vascular

Periférica
• Aspectos del pie o pierna
Frio, llene capilar lento o ausente, piel fina y
Fases del pie de charcot: brillante, coloración cianótica.
ETAPA I Desarrollo y Fragmentación: donde se
producen fracturas.
ETAPA II Coalescencia: Empieza la consolidación
ósea.
Examen de pulsos Diagnóstico de osteomielitis

**También será una urgencia y debo derivar

inmediatamente a médico.
En el intra se medirán todos los pulsos, desde femoral
hacia abajo. ++, normal y (–) no hay pulso. Exámenes:

Cuadros Clínicos en la EAO - Hemograma (leucositosis,etc)

- Perfil Lipídico (para ver colesterol)
- Claudicación Intermitente - Creatinina (función renal)
- Claudicación Invalidante - Electrolitos plasmáticos (sodio y potasio)
- Isquemia Crítica (dolor en reposo) - Hemoglobina Glicosilada A1c (bajo 7)
Ulcera neuropática v/s Isquémica - Radiografía y Resonancia (para ver grado de
osteomielitis)
neuropática sensibilidad: dolor, temperatura,
vibratoria y propioceptiva (la primera en
desaparecer). Atrofia: aparición de dedos en martillo
en garra, Hallux valgas. aumento de temperatura en
el pie, edema, respuesta inflamatoria anormal.
En la isquémica los pulsos estarán dependiendo del
grado de izquemia disminuido o ausente, los vellos
estarás disminudos o ausentes, la piel estará fría y la
ulcera tendrá tejido necrótico.

CA = curación avanzada
Tratamiento en ulcera diabética infectada
- Aseo quirúrgico (ira pabellón)
- Toma de cultivo aeróbico y anaeróbico
- Antibioterapia de primera línea (cobertura a
gram positivo). Grado III;IV; V.
- Curación Avanzada
Si alguna vez recibimos en APS a un paciente con pie
Uso de ATB
de charcot que no se esta tratando, se debe derivar de
urgencia a un fisiatra, ya que si no se maneja podría Casos adquiridos en la comunidad la flora dominante
llegar a amputación. es el stafilococo aureus y el streptococo spp.
Infecciones más profundas habitualmente son
polimicrobianas, incluyendo cocos gram positivo,
bacilos gram negativos y anaerobios
Tratamiento Quirúrgico del pie diabético Amputación digital transmetatarsiana (distal)
1. Aseo Quirúrgico
Desbridamiento de mantenimiento
Es improbable que una sola sesión de desbridamiento
sea suficiente para preparar el lecho de la herida para
la siguiente fase de cicatrización.
2. Revascularización
Se definen 3 segmentos arteriales en los que
anatómicamente se da:
Metataso (la que más se ve), lisfranc y chopart
- Segmento aorto iliaco
- Segmento femoropopliteo
- Segmento tibial o distal

AMPUTACIONES MAYORES: infracondilea o

infra rotuliana Syme

Amputación Transtibial
Técnica “Más popular”, Conserva la rodilla, más
autonomía en pacientes.
• Excelente rehabilitación.
3. Amputaciones menores y mayores
• Es mejor un muñón tibial muy corto que una
AMPUTACIONES MENORES: Se limitan al pie amputación excesivamente distal
Parciales o transfalangicas
 Segunda fase (día 7 al 10)
Amputación supracondilea, sobre la rodilla, más - Técnica vendaje elástico
drástica** - Movilización pasiva
- Ejercicios isométricos

Rehabilitación: Primera fase (día 1 al día 7-10)

Objetivos del vendaje del Muñón
Se priorizará la indicación de la postura y la posición
del muñón, antes que los ejercicios activos** - Reducir el edema, hasta eliminarlo si hace
falta, y prevenir su crecimiento.
1. Para disminuir el dolor. - Estimular el metabolismo del muñón.
2. Reposo primeras 24 a 72 horas. - Modelar el muñón para facilitar su
3. En los primeros días es más importante la adaptación a la futura prótesis.
indicación de la postura y la posición del
muñón, en vez de realizar ejercicios activos. Complicaciones Amputación
4. No hay que colocar almohadas bajo el muñón, - Amputación mayor; inmóviles en peri-
ya que esto genera contracturas en flexión, para operatorio
prevenirlas se indica la posición en decúbito - Hematomas: Se minimizan con hemostasia y
prono por lo menos 3 veces al día por 30 drenaje Penrose. (se utilizan pinzas)
minutos. - Infecciones: Son mucho más frecuentes en
5. Evitar posturas de sedestación mantenida en el amputaciones debidas a enfermedad vascular
tiempo, evitar posturas que mantengan al periférica, especialmente en los pacientes
muñón en flexión y abducción. diabéticos.
6. Ejercicios de fortalecimiento de EESS. - Necrosis: Una necrosis leve puede tratarse de
forma conservadora. Las más intensas exigen
No hacer… resección en cuña o re amputación a nivel
proximal.
1. No colocar un cojín o una almohada debajo - Contracturas: Deben evitarse mediante la
de la rodilla colocación adecuada del muñón y ejercicios
2. No flexionar la pierna cuando estes en la para fortalecer los músculos y movilizar
cama. articulaciones.
3. No sentarse con las piernas cruzadas - Neuromas: tracción ejercida sobre un nervio
4. No colocar un cojín entre las piernas cuando el tejido cicatricial tira de él. Pueden
5. No hacer addución del muñón (es decir, no evitarse seccionando los nervios limpiamente
acercarlo al plano medio del cuerpo) a un nivel proximal
- Sensación de miembro fantasma: sensación
de que la parte amputada todavía existe.
incapacitante, valoración psicológica.
Criterios para la derivación a pacientes a centro
hospitalario
- Paciente no colaborador.
- Úlcera grado > o igual a grado III en escala
de Wagner, grado moderado con
osteomielitis, grado severo según escala de
San Elián
- Imposibilidad de realizar cuidados
domiciliarios adecuados.
- Descompensación metabólica grave.
Glicemias mayores a 300 md/dl,
deshidratación, anuria.
- Falta de respuesta al tratamiento en 4 a 5 días,
requiere control estricto.
- Sospecha de osteomielitis.
- Infección en paciente isquémico.
- Celulitis ascendente (cuando es una infección
de piel)
Manejo de Enfermería
- Valoración
- Diagnostico
- Tratamiento
- Educación
- Derivación y Coordinación con el equipo de
Salud
Dispositivos de descarga

Buscarlos en la práctica, estarán en sus veladores.

El paciente no se puede ir sin su sistema de carga**