PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE AL PIE DEL DIABÉTICO

(P8)

Documento elaborado por: Jordi Viadé i Julià (Hospital Mútua de Terrassa), Jordi Anglada i Barceló
(Hospital Mútua de Terrassa), Antoni Gimenez Gaibar (Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell), Francesc
Girvent i Montllor (Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell), María Vila (Hospital General de Granollers).

Document o aprobado por la ACD el 29 de Octubre de 1998 en sesión ordinaria realizada en los locales
de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares.

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1. CONCEPTO DE PIE DEL DIABÉTICO Y CLASIFICACIÓN

1.1. Concepto

Es la patología del pie en relación a complicaciones diabéticas por Neuropatía sensitiva,

motora y autónoma, así como por enfermedad vascular periférica.
Otra patología no específica en el diabético como la neuropatía alcohólica, urémica, etc o
vasculares de otros orígenes agravarán el pronóstico, pero la actuación será idéntica.

1.2. Clasificación

1.2.1. Pie neuropático:

a. Características clínicas
Neuropatía sensitiva: Falta de sensibilidad tactil, térmica, dolorosa y vibratoria. Presencia
de dolor (quemazón, pinchazos, calambres) o parestésias (sensación de frio o de
corcho).
Neuropatía motora: Atrofia y debilidad muscular especialmente en la musculatura
intrínseca (hundimiendo del arco plantar, pie caido, dedos en garra, deformidades y
cambios de puntos de presión).
Neuropatía autónoma: piel caliente y disminución o ausencia de sudor (piel seca, con
pérdida de elasticidad, grietas e hiperqueratosis).

b. Complicaciones
Úlcera neuropática
Osteoartritis fistulizada: En áreas de hiperpresión, especialmente en la cabeza de los
metatarsianos
Artropatía de Charcot
Edema neuropático

1.2.2. Pie vasculopático:

a. Características clínicas
Inicio precoz, afectación multisegmentária, bilateral y de predominio distal. Afecta
preferentemente a arterias infracondíleas (tibiales, peroneales, metatarsales, arcos
arteriales plantares y dorsales) con frecuentes calcificaciones.
La clínica típica: Claudicación intermitente y dolor de reposo, empeora con el decúbito y
puede mejorar con las piernas colgando. En las formas menos severas puede ser
solamente nocturno pero en las más graves, es constante. Frio en los pies. Disminución
o ausencia de pulsos.

b. Complicaciones
Gangrena
Úlceras isquémicas (la localización más frecuente es en el primer dedo, lateral del
antepie y zonas de los dedos).

1.2.3. Pie neuroisquémico:

En la práctica clínica son poco frecuentes las situaciones de pie neuropático o isquémico
puro, y habitualmente ambos mecanismos con distinto grado de intensidad coinciden en el
paciente, motivo por el cual la clínica y la patogenia es mixta.

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2. PIE DIABÉTICO DE ALTO RIESGO Y SU PREVENCIÓN

2.1. Identificar el paciente de alto riesgo

Valorar como alto riesgo si:

1. Antecedentes de úlcera prévia en los pies

2. Existencia de sintomatología de neuropatía y/o vascular.
3. Trastornos ortopédicos y otros del pie distintos de neuropatía y vasculopatía:
deformidades posturales, puntos anómalos de presión, artritis, calzado inadecuado.
4. Disminución de la agudeza visual: edad, retinopatía, catarata, incapacidad de flexión
de las articulaciones de la rodilla, caderas o columna para poder ver bien el pie.
5. Insuficiencia renal.
6. Factores personales: edad avanzada, estado socioeconómico muy bajo, aislamiento
social, larga duración de la diabetes (>10 años), actitudes psicológicas negativas.

2.2. Prevención

2.2.1. Prevención mediante la educación:

Programas de educación dirigidos a los objetivos siguientes:

1. Aprender la higiene correcta de los pies.
2. Aprender a hidratar los pies.
3. Saber observar los pies.
4. Cuidar las uñas.
5. Saber escoger el material para vestir los pies.
6. Saber escoger el calzado adecuado, utilizarlo y revisarlo.
7. Conocer los instrumentos más idoneos para el cuidado de los pies.
8. Actuar correctamente frente una herida.

En estos programas deben intervenir todos los profesionales implicados, en especial

educadores, podólogos y endocrinólogos y podrían ser realizados a nivel individual y en
grupo.

Asi mismo deben ser evaluados de forma continuada y comprobar que se mantienen los
hábitos adecuados en relación al cuidado de los pies por parte de los diabéticos en las
visitas de control.

Antes de iniciar la educación sobre la atención y cuidado de los pies, se deberá tener en
cuenta:
• El grado de autonomía del paciente (edad, estado social).
• Capacidad de aprendizaje (nivel cultural, habilidades prácticas, actitud).
• La visión (comprobando que lea o vea la letra del periódico a una distancia de 30 cm).
• La flexibilidad (tiene que poder doblar la pierna).

Siempre que el grado de autonomía sea deficiente, deberça buscarse la ayuda de un

familiar. Es necesario dar consejos sencillos y prácticos que puedan ser utilizados
diariamente.

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2.2.2. Prevención de los factores de riesgo de enfermedad vascular periférica y
neuropatía:

En caso de enfermedad vascular periférica, el tabaco y la diabetes son los mayores

factores de riesgo. La hipertensión arterial y alteraciones lipídicas características del
síndrome metabólico (hipertrigliceridemia y disminución de cHDL) también tienen un papel
importante. Asi como la hipercolesterolemia es un factor de riesgo importante en la
cardiopatía isquémica no es tan claro en relación con la enfermedad vascular periférica.

Los objetivos que se proponen, han de adecuarse a las circunstancias individuales de

cada diabético, valorando su riesgo/beneficio:

• Restricción del consumo de bebidas alcohólicas: Para evitar el incremento de la

neuropatía.
• Tabaco: Abandono total.
• Vida activa y práctica de ejercicio físico adaptado al diabético: 3 días/semana.
• HbA1c: < 6,5%.
• Presión arterial: < 130/85 mm Hg.
• Triglicéridos: < 150 mg/dl o < 1,7 mmol/l.
• cHDL: > 45 mg/dl o > 1,16 mmol/l.
• cLDL: 100 mg/dl o < 2,6 mmol/l.
• Antiagregantes: Aspirina 80-325 mg/día.

2.2.3. Tratamiento de las lesiones iniciales:

1. Onicomicosis: Itraconazol y Terbinafina por vía oral.

2. Onicodistrofía: Rebajar el grueso con la fresa y recortar los restos.
3. Uña encarnada: a) Conservador, b) Quirúrgico.
4. Hiperhidrosis: Higiene meticulosa, aplicación de absorbentes y astringentes.
5. Hiperqueratosis: Exéresis y protección con fieltros adhesivos, averiguar la causa y
corregirla.
6. De la anidrosis: Limpieza con jabones neutros, aceite de parafina, agua templada y
aplicar cremas de urea.

* Ha de recomendarse calzado terapéutico a los pacientes de riesgo.

3. EVALUACIÓN DEL PIE DIABÉTICO

3.1. General

Control metabólico, manifestaciones tardías y patología asociada y factores

sociofamiliares.

3.2. Exploración própia del pie

3.2.1. Aspectos biomecánicos:

Exploración:
• En decúbito. Movilidad articular, ligamientos, puntos prominentes y deformidades.
• Estática. Desmetrías, arco plantar, talón y antepie (podoscopio, fotopodograma)
• Dinámica. Estudio analítico de la marcha, cojera, calzado.

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• Medidad de la presión plantar. Riesgo si > 1,1 Mpa/cm2. Evaluado por: Análisis
computerizado.

3.2.2. Uñas/piel:

Uñas. Onicomicosis, uña encarnada, onicodistrofía.

Piel. Tiñas, hiperqueratosis, hiperhidrosis, xerosis.

3.2.3. Pie neuropático:

a) Sensibilidad superficial. Táctil y térmica.

b) Sensibilidad profunda/vibratoria. Diapasón simple (128 Hz) o mejor el diapasón
graduado de Rydel.
c) Sensibilidad a la presión. Monofilamento de nylon (Symme-Weinsten) de 5,07.
d) Reflejos. Rotuliano y aquiliano.

3.2.4. Pie vasculopático. Clínica y exploraciones:

a) Presencia de pulsos. Pedios, tibiales posteriores, poplitios y femorales. Si pedios y/o

tibiales posteriores palpables es improbable que haya una isquémia significativa.
En caso de ausencia de pulsos distales:
b) Doppler. En el tobillo (pedia y tibial posterior). Índice tobillo/brazo > 1 en condiciones
normales. Un índice < 0,9 indica arteriopatía, y si > 0,3 o una TAS maleolar < 50 indica
isquémia severa.
c) Presión sistólica digital. Si TAS digital < 30 mmHg isquémica severa (índice de
curación 45%).
d) Eco-Doppler. Aorto-ilíaca y femoro-poplitio.
e) Angiografía. (Condicionada por la intención de revascularización).
Angio-resonancia. (Si disponible).

3.2.5. Evaluación de la infección:

Examen físico. (Calor, eritema, linfangitis, linfadenopatía, dolor, drenaje de pus,

fluctuación, crepitación). En la mayoría de ocasiones no hay fiebre.
Evaluación de la profundidad. (G0. Evaluación del grado de profundidad) Lesión pre o
post ulceración una vez epitelizada del todo,
(GI) epidermis, dermis y tejido subcutáneo,
(GII) si se observan tendones, músculo y cápsula,
(GIII) si se observa articulación y hueso.

Estudios complementarios:

1. Radiología simple para valorar osteitis o gas. Si Rx diagnostica: osteomielitis muy

probable y si negativa, repetirla a las 2-3 semanas; osteomielitis presente si aparecen
cambios característicos.
2. Ecografía para detectar abcesos sobre todo en el antepie, o TAC o RNM en el área
del talón.
3. Biopsía ósea (histología y cultivo). Si hueso expuesto en base de ulcera en 85%
osteomielitis.
4. Gammagrafía combinada (ósea y leucócitos marcados con Tc-99) si Rx dudosa o en
caso de úlceras que no evolucionan favorablemente con el tratamiento conservador.

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 5. Cultivos de: úlceras, abcesos, flictenas, tejidos blandos o bien del hueso, por raspado
(“curetage”) de la base de una úlcera es más fiable que los obtenidos por frotis. Se
aconseja obtener siempre cultivos antes de iniciar un tratamiento antibiótico empírico,
para modificarlo. 2/3 de las infecciones del pie diabético son polimicrobianas (70%) y es
frecuente la presencia de anaerobios.

4. CLASIFICACION DE LAS ULCERAS EN EL PIE DIABÉTICO

4.1. Combinando la profundidad de la lesión con el componente de infección e

isquémia, podemos establecer los siguientes grados de complejidad que
permiten establecer el riesgo de amputación (Armstrong):

Úlcera G0 pre o post GI epidermis, GII tendones, GIII hueso y

úlcera dermis y cápsula músculo y cápsula articulaciones
A. No infección Riesgo 0% Riesgo 0% Riesgo 0% Riesgo 0%
ni isquémia
B. Infección sin Riesgo 12,5% Riesgo 8,5% Riesgo 28,5% Riesgo 92%
Isquémia
C. Isquémia sin Riesgo 25% Riesgo 20% Riesgo 25% Riesgo 100%
Infección
D. Infección y Riesgo 50% Riesgo 50% Riesgo 100% Riesgo 100%
Isquémia

5. TRATAMIENTO

Ingreso hospitalario si infección (B I subcutaneo II-III, D) y isquémia (C, D), mal

control metabólico, paciente no cumplidor, falta de soporte familiar o del entorno. En
formas complicadas, o mala evolución o no resolución después de un período prudencial
(2-4 semanas) de tratamiento ambulatorio. Considerar la posibilidad de un mal
cumplimiento o la existencia de osteitis, abceso y/o isquémia que es necesario investigar
y tratar.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO:

5.1. Medidas generales:

Mantener un buen control metabólico, aligerar el dolor, tratar la patología asociada (ej.
insuficiencia cardíaca).

5.2. Tratamiento conservador:

5.2.1. Tratamiento local

a. Descarga
Tratamiento ortopédico provisional:
* Descarga de la zona con fieltros adhesivos (0,6-0,8 mm de grueso)
* Calzado de descarga total (Paceseter)
* Férula o vendas sintéticas
* Calzado antiequino y de balancín

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* Ortesis de silicona (patología digital)
Tratamiento ortopédico definitivo:
* Plantillas ortopédicas (poliuretano microcelular, foams, etc)
* Ortesis de silicona
* Calzado adecuado
Correlación quirúrgica de las áreas de presión:
Generalmente por osteotomía del metatarso, oblícua en el plano dorsoplantar y en
sentido proximal, se planteará opcionalmente.

b. Curas locales
Metodología:
* Cultivo (s/necesidad)
* Exeresis con bisturí de todo el tejido necrótico, hiperqueratósico y esfacelado
* Limpieza con agua y jabón o suero
* Aplicación farmacológica según el estado de la úlcera (criterios empíricos, dpenden del
criterio de cada grupo de trabajo)

Estado úlcera Aplicación farmacológica

Úlceras no infectaas 1-2-3-9

Úlceras superficiales infectadas 2-4-10
Úlceras profundas infectadas 2-3-5-7
Úlceras en fase de epitelización (poco exudado) 4-6-8
Úlceras en fase de epitelización (exudado) 3-7-9

Fármacos:
1. Pasta de azucar
2. Enzimas proteolíticas (pomada)
3. Hidrogeles (gel)
4. Hidrocoloides (pasta, gel)
5. Alginados (gel)
6. Apósitos transparentes (no presión) (films)
7. Dextranomero (polvo)
8. Apósitos absorbentes (hidrocoloides NO aplicar en los lugares de presión)
9. Apósitos de hidrogel (NO si hay presión)
10. Films impermeables

* Protección antiséptica alrededor de la herida: Clorexidina 0,05%, Povidona iodada

* Productos antiadherentes de silicona y poliuretano
* Antimicóticos tópicos: Ciclopiroxolamina - Cotrimazol - Miconazol. Aplicación: crema por
la noche y polvo de día tratamiento 3 semanas (lavar con jabones ácidos)
* Oncomicóticos tópicos: Amorolfina - Ciclopiroxolamina. Aplicación: 2 veces por semana
(es necesario rebajar la uña)

5.2.2. Erradicación de la infección

1) Infecciones superficiales o celulitis limitada (< 2 cm perilesional)

Iniciar con antibióticos orales empíricos (tabla 1) y revisar el tratamiento según el
resultado y/o evolución. Alargarlo hasta que la úlcera esté curada o se haya resuelto la
infección (1-3 semanas).

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2) Infecciones graves
Celulitis extensa y abcesos: Tratamiento antibiótico, que se ha de asociar a
desbridamiento de abcesos y eliminación de los tejidos necrosados. Estas infecciones
son criterio de ingreso urgente. Inicialmente el tratamiento antibiótico será empírico
(revisar según cultivos) y preferentemente por vía parenteral (tabla 1b) al menos hasta
controlar el proceso agudo. Para estas infecciones de tejidos blandos en general una
duración de 10-14 días.
Osteitis. Osteoartrítis: Tratamiento prolongado con antibióticos (curación 50-70%), la
destrucción ósea extensa y la insuficiencia arterial empeoran el pronóstico. Duración del
tratamiento no < 6 semanas, o mejor 10-12 semanas.
Osteoartrítis séptica fistulizada: Tratamiento antibiótico prévio al desbridamiento, será
necesario resecar los fragmentos óseos y cartilaginosos de los extremos articulares
afectados por la infección, en especial los fragmentos óseos secuestrados (abordaje por
vía dorsal) será el:
Tratamiento quirúrgico conservador. Indicaciones del tratamiento conservador
(no quirúrgico):
* Úlceras neuropáticas
* Úlceras neuroisquémicas cuando el paciente no es candidato o fracasa la
revascularización.
* Úlceras neuroisquémicas (inicial).

5.2.3. Revascularización

Indicada cuando existe una enfermedad vascular periférica asociada a:

1) Dolor isquémico de reposo persistente o recurrente.
2) Úlcera y/o infección que no responde al tratamiento conservador con componente
claramente isquémico. Toda lesión en un pie sin pulso, que tenga una TAS < a 55 mmHg
y/o el índice tobillo/brazo < de 0,5, o una presión sistólica digital < 30 mmHg estará
indicado el estudio angiográfico y la reconstrucción vascular. Las lesiones en un pie con
índice > 0,5 o PAD > 30 mmHg, pueden seguir una pauta conservadora, pero después de
2.4 semanas de tratamiento correcto, si la evolución no es favorable se evaluaran las
posibilidades quirúrgicas.
3) Gangrena isquémica.
4) Estabilización de un desbridamiento quirúrgico o de una amputación distal.
5) Pacientes con una claudicación intermitente realmente invalidante (indicación relativa),
o que no responde al ejercicio y al tratamiento farmacológico.

Técnicas de revascularización: endoluminales como la angioplastia, con o sin stent.

Buenos resultados en el sector aorto-ilíaco, menos eficaz en artérias de menor calibre. A
nivel aortico-ilíaco, la endarterectomía (oclusiones segmentarias) o los by-pass
protésicos. A nivel infrainguinal, by-pass con vena safena interna.

5.3. Tratamiento radical: amputación

Las indicaciones claras de amputación mayor son la infección incontrolable, destrucción

tisular extensa (gangrena, destrucción ósea) y también en caso de dolor de reposo
intratable sin posibilidad de revascularización o cuando ésta fracasa.

En algunos casos de úlceras neuropáticas que no se curan y que suponen un

impedimento importante para el paciente, una amputación menor puede ser una
alternativa.

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 5.4. Fisioterapia: prevención secundaria

Adoptar las medidas necesaria para evitar la recurrencia (educación, cura preventiva de
los pies, ortesis, calzado especial); no sólo en el lugar de la lesión prévia sinó en ambos
pies.

Corrección ortopédica definitiva. Tratamiento de las discapacidades y alteraciones

que provoca la amputación. Es necesario llevar a cabo este proceso en tres fases:
preoperatoria (evaluar tratamiento), operatoria (soporte psicológico y emocional) y
postoperatoria (reducción de la marcha).

Objetivos: Mejorar el retorno venoso i linfático

Movilizaciones articulares pasivas y activas (del miembro sano)
Mejorar el tono muscular
Insensibilización del muñón
Reducción de la marcha

Tabla I. Antibióticos empíricos en las infecciones del pie diabético

a) Infecciones limitadas y osteitis (oral) b) Infecciones extensas o que amenzan

la
vida (parenteral)

- Amoxicilina - Clavulámico - Clindamicina + Cefalosporina de 3ª

- Clindamicina generación (Cefotaxima o Ceftazidime)
- Clindamicina + Ciprofloxacina - Clindamicina + Aztreonam o
- Amoxicilina - Clavulámico + Ciprofloxacina
Ciprofloxacina - Impenen (parenteral)
- Cefalosporinas 1ª generación o 2ª - Piperacilina - Tazobactam (parenteral)
- Cloxacilina* - Vancomicina + Metronidazole +
Aminoglucósido o Cefalosporinas 3ª
generación

• Úlceras neuropáticas con infección leve (cocos G+)

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