Solicitud GMM Prevem

Solicitud de Seguro Individual Gastos Médicos Mayores
/ Accidentes Personales
Instrucciones: Llenar por el contratante en su totalidad, con letra legible en tinta negra o azul, sin la omisión de
algún dato de los requeridos, no será valida si presenta tachaduras o enmendaduras.
Trámite inicial Inclusión de Asegurado (Alta de asegurado) Número de póliza actual
A. Datos del contratante. Si es persona moral, llenar formato de identificación persona moral.
Llenar para Trámite inicial.
Nombre (s) – Apellido Paterno – Apellido Materno o Razón Social:
RFC:* CURP:
Giro, Actividad Mercantil, Ocupación y/o Profesión:*
Correo electrónico:*
Fecha de nacimiento (persona física) / constitución:*
País de nacimiento:*
Entidad federativa de nacimiento:* Nacionalidad:*
Tel. Particular:* Tel. Oficina: Tel. Celular:
Régimen fiscal de acuerdo con su constancia de situación fiscal:
Uso de CFDI
Firma electrónica avanzada (FIEL)
(opcional)
Domicilio fiscal para Persona Física y/o Persona Moral.

Calle:* No. Exterior:* No. Interior:*
Colonia o fraccionamiento:* Código Postal:*
Alcaldía o Municipio:* Ciudad:* Estado:*
Ingreso mensual familiar: $ (sólo aplica para personas físicas.)
Ingreso mensual aproximado de la empresa: $ (sólo aplica para personas morales.)
Si es Persona Moral indique el nombre del Representante Legal.

Nombre (s) – Apellido Paterno – Apellido Materno:
B. Datos del solicitante titular. (Llenar en caso de ser diferente del contratante).
Nombre (s) – Apellido Paterno – Apellido Materno: (como aparece en su identificación oficial) o razón social.*
RFC:* CURP:*
Fecha de nacimiento:*
Actividad y/o giro comercial:* dd/mm/yyyy
Correo electrónico:*
Nacionalidad:* País de nacimiento:*
Tecoyotitla, No.412, Edif. Arenal, Piso 3, Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Alcaldía Álvaro Obregón, Ciudad
de México, C.P. 01050. Tel. 55917 82600 / 800 2 PREVEM (773836) www.prevemseguros.com.mx SM-VF-2024-03-15 Pág. 1
Entidad federativa de nacimiento:*
Tel. Particular: Tel. Oficina: Tel. Celular:*
Domicilio.
Calle:* No. Exterior:* No. Interior:*
Colonia o fraccionamiento:* Código Postal:*
Alcaldía o Municipio:* Ciudad:* Estado:*
C. Datos del Solicitante.

Llenar en caso de seleccionar Trámite inicial o Inclusión de Asegurado.
Ocupación actual. Detalle la actividad a la que se dedica. (empleado no se considera una ocupación).
Estado Civil. Favor indicar en la columna la letra que corresponda: S: Soltero(a) C: Casado(a)
Nombre completo
Fecha de
Género Peso Estatura Estado Parentesco con
Solicitante Apellido Apellido nacimiento
M/F kg. Mts. civil
Ocupación actual
titular
Nombre(s) DD/MM/AAAA
Paterno Materno
Titular
Cónyuge
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
D. Datos del seguro solicitado.

Favor de elegir la opción de plan que desea contratar. Estos datos deben coincidir con la cotización anexa.
Plan de Gastos Médicos Mayores:
Médica Efectiva. Médica Activa. Médica Activa B. Médica Plus.
Médica Catastrófica. Médica Internacional. Médica Esencial.
Suma asegurada: Deducible:
Coaseguro %: Tope coaseguro:
Coberturas opcionales con costo:
Dental Prevem Dinámico.** Continuidad familiar.** Cero deducible por accidente.
Ayuda para gastos de sepelio.** Región Total. Otro:
Indemnización diaria por hospitalización. (Médica Efectiva).** Zona geográfica contratada:
**Coberturas opcionales con costo no aplican para Médica Esencial.
Para solicitantes entre 25 y 49 años.
¿Está(n) dispuesto (s) a realizarse un examen médico opcional con el fin de conocer su estado de salud? Sí No
Los resultados de su examen serán utilizados para la valoración del riesgo.
Solo para AP individual.
Cobertura básica
Accidentes Personales Suma asegurada muerte Suma asegurada pérdida Escala - Pérdida
accidental orgánica orgánica
Contratiempos
$ $ A B
Inesperados
Coberturas opcionales
Accidentes Personales Ayuda gastos Indemnización diaria

Reembolso de gastos
funerarios por muerte por hospitalización
médicos por accidente
accidental
Contratiempos Suma asegurada Deducible Suma asegurada Suma asegurada
Inesperados $ $ $ $
E. Forma de pago.
El Contrato cesará en todos sus efectos, sin responsabilidad para Prevem Seguros, S. A. de C. V., en caso del no pago de la prima, conforme
al plazo conferido en el artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Mensual. (Únicamente con cargo a tarjeta). Trimestral. Semestral. Anual. Otra:
F. Medio de cobro. El Agente o Intermediario no está autorizado a recibir pagos en efectivo.

Cargo tarjeta de crédito. (Anexar formato de cargo automático). Tarjeta de débito. (anexar formato de cargo automático)
Transferencia bancaria. Ventanilla bancaria. Cheque nominativo.

Por este conducto, doy mi consentimiento para que la institución financiera que al efecto precise a Prevem Seguros, S. A.
de C. V., realice en mi nombre los pagos por los conceptos y en la periodicidad referida al amparo de la contratación que
resulte de la presente solicitud, los montos correspondientes con cargo a mi cuenta bancaria identificada por la CLABE
interbancaria, o bien al número de tarjeta de débito o crédito, liberando a dicha institución de cualquier responsabilidad.
G. Designación de Beneficiarios y persona(s) para el cobro de saldos pendientes.

Llenar en caso de seleccionar trámite inicial o inclusión de asegurado.
• Accidentes Personales. (Obligatorio). • Gastos Médicos Mayores. (Obligatorio).
ADVERTENCIA.
Si desea nombrar Beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de estos para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior, porque
las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes
de herederos u otros cargos similares, no considerando al contrato de seguro como el instrumento
adecuado para tales designaciones. La designación de un mayor de edad como representante de menores
Beneficiarios durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que el Beneficiario mayor de
edad designado, sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un
contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
Favor de indicar para el(los) plan(es) seleccionado(s), los Beneficiarios por cada Asegurado mayor de 18 años.
Beneficiario coberturas indemnizatorias
Solicitante Fecha de % de
Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Parentesco
nacimiento participación
Titular
Cónyuge
H1
H2
H3
H4
La suma de participación por solicitante debe ser 100%. (Obligatorio).
Beneficiarios cobro de saldos pendientes

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Parentesco % Participación
H. Reconocimiento de la antigüedad.
Si tiene alguna póliza de Gastos Médicos Mayores de la que solicite el reconocimiento de antigüedad, indique la
fecha solicitada y anexe la documentación comprobatoria de acuerdo con la política vigente de reconocimiento de
antigüedad de la compañía.
Fecha de Antigüedad
Compañía No. Póliza
DD MM AAAA
Titular
Cónyuge
H1
H2
H3
H4
I. Información de otros seguros.

¿Le(s) ha(n) sido rechazada(s), aceptada(s) pero bajo restricción(es), o sujeta(s) a una prima mayor a las tarifas
estándar alguna solicitud de seguro de gastos médicos, accidentes y/o de vida para cualquiera de los solicitantes?:
Sí No
Si su respuesta es afirmativa, favor de explicar:
J. Cuestionario médico - Para todos los productos de Gastos Médicos Mayores.

NOTA IMPORTANTE (Debe leerlo antes de firmar)

Se previene al contratante y al solicitante que conforme a los artículos 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro,
debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que tengan referencia a esta solicitud,
tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar esta solicitud, en la inteligencia de que la no
declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho de los mencionados podrá originar la pérdida del derecho
del asegurado o del beneficiario en su caso.
Para los efectos que pueda tener esta solicitud, ratifico que todas las respuestas a las preguntas contenidas en
la misma, las he dado personalmente, que son verídicas y completas, conviniendo que todas las declaraciones
y respuestas que aparecen en esta solicitud se considerarán como necesarias al contrato de seguro, las que
constituyen la base sobre la que se celebra dicho contrato, aceptando en consecuencia la obligación de pagar la
prima y ajustes correspondientes al contrato.
Enfermedades o trastornos de ojos, oídos y nariz: (OJOS): Glaucoma, cataratas, intolerancia
o molestia a la exposición a la luz, estrabismo, desgarro de retina, trasplante de córnea;
J1 (OÍDOS): Otitis, disminución auditiva, enfermedades del oído interno; (NARIZ): Rinitis, SÍ NO
desviación de tabique, pólipos nasales, adenoiditis, escurrimiento nasal o flujo, ronquidos o
apnea del sueño, dolor importante en el tracto nasofaringeo, etc.
Enfermedades o trastornos de la piel: Acné, manchas de nacimiento, dermatitis, infecciones
de las uñas, psoriasis, hiperquerosis (descamación), verrugas, mezquinos, lesiones
J2 SÍ NO
precancerosas, melanomas, herpes, quemaduras de segundo o tercer grado, cicatrices
queloides o consultas por cirugía cosmética o reconstructiva, etc.
Enfermedades o trastornos musculoesqueléticos: Trastornos o fractura de huesos,
articulaciones, ligamentos, tendones o discos intervertebrales, artritis, fribromialgia, gota,
J3 SÍ NO
amputaciones, prótesis, traumatismo craneal, dolor de espalda, alteración en la marcha,
sensación de debilidad en brazos y piernas, etc.
Enfermedades o trastornos respiratorios: Alergias, sinusitis, bronquitis, asma, neumonía,
J4 bronquitis crónica, colapso pulmonar, empiema, tuberculosis, infecciones por hongos, SÍ NO
dificultad respiratoria, amígdalas, enfermedad obstructiva crónica, efisema pulmonar, etc.
Enfermedades o trastornos digestivos: Afecciones de la boca, garganta, problemas para
la masticación, úlceras, hernias o reflujo gastroesofágico, colitis, enfermedad de Crohn,
síndrome de cólon irritable, diarrea crónica, problemas intestinales, poliposis, sangrado
J5 rectal, hemorroides, enfermedades de páncreas, enfermedades de vesícula biliar, hepatitis, SÍ NO
ictericia, cirrosis, estreñimiento o constipación, desórdenes alimenticios, bypass gástrico o
banda gástrica, variaciones en el peso en el último año (pérdida o aumento mayor a 10 kg)
sin estar relacionado a dieta o ejercicio, etc.
Enfermedades o trastornos urinarios: Infecciones renales, afecciones de vejiga, sangrado por
J6 orina, incontinencia urinaria, anormalidades en la frecuencia urinaria, dificultad para orinar, SÍ NO
cistitis, cálculos en riñón o tracto urinario, insuficiencia renal, etc.
Enfermedades o trastornos circulatorios o de corazón: Venas varicosas, flebitis, trombosis,
inflamación de vasos linfáticos, dolor torácico, angina de pecho, embolias, arritmias,
J7 palpitaciones, soplos, enfermedades de arterias coronarias, aneurisma, infarto o ataque al SÍ NO
corazón, insuficiencia cardíaca, cirugía bypass o angioplastía, cirugía de válvula cardíaca,
colocación de stent, marcapasos, fiebre reumática, etc.
Enfermedades o trastornos metabólicos o endócrinos: Glándulas suprarrenales, hipófisis,
J8 esclerodermia, síndrome de fatiga crónica, desórdenes tiroideos (hipo o hiper), obesidad, SÍ NO
etc.
Enfermedades o trastornos del sistema nervioso, o cerebro: Pérdida del conocimiento,
desmayos, vértigos, adormecimientos, zumbidos, parálisis, conmoción cerebral, alzheimer,
J9 SÍ NO
demencia, migraña, dolores de cabeza crónicos, somnolencia, convulsiones, epilepsia,
distrofia muscular, alteraciones en los reflejos, lesiones cerebrales, etc.
Enfermedades o trastornos de la sangre: Anemia, leucemia, desórdenes de la coagulación
J10 SÍ NO
o púrpuras, hemofilia, alteraciones de plaquetas, etc.
Enfermedades o trastornos del sistema reproductor masculino: Infertilidad, bajo conteo
de espermatozoides, disfunción eréctil, hipertrofia prostática, criptorquidia (testículos no
descendidos), enfermedades de transmisión sexual ejemplo: V.P.H (virus del papiloma
J11 humano), sífilis, etc. SÍ NO
¿Se ha realizado alguno de estos estudios?:
A) Antígeno prostático: SÍ NO
Fecha de su último estudio y resultado:
Enfermedades o trastornos del sistema reproductor femenino: Infertilidad, dolor pélvico
abdominal, alteraciones en la menstruación, endometriosis, quistes de ovario, fibrosis
uterina, aborto, fribroadenoma mamario, tumores mamarios, implantes, enfermedades de
transmisión sexual ejemplo, V.P.H (virus del papiloma humano), sífilis, etc.
¿Alguna de las solicitantes está embarazada?: SÍ NO
Semanas de gestación:
J12 ¿Se ha realizado alguno de estos estudios?: SÍ NO
a) Papanicolau: SÍ NO
b) Mastografía y ultrasonido mamario: SÍ NO
c) Densitometría ósea: SÍ NO
Enfermedades o trastornos relacionados con alteraciones nerviosas del
J13 comportamiento mental: Depresión, déficit de atención, síndrome bipolar, desórdenes SÍ NO
obsesivos compulsivos, abuso de drogas, alucinaciones visuales y auditivas, etc.
1. ¿A alguno de los solicitantes le han diagnosticado cáncer? SÍ NO
2. ¿Alguno de los solicitantes ha consultado algún médico por tumoraciones, crecimientos
anormales o cáncer?
SÍ NO
¿Cuándo y por qué razón?
3. ¿Alguno de los solicitantes ha recibido o se encuentra bajo algún tratamiento

SÍ NO
médico por tumoraciones, crecimientos anormales o cáncer?
4. ¿A alguno de los solicitantes le han realizado alguna tomografía, resonancia
magnética, tomografía por emisión de positrones (PET) biopsias, estudio
endoscópico o algún otro estudio por tumoraciones o cáncer? SÍ NO
J14 ¿Cuándo y por qué razón?
5- ¿Alguno de los solicitantes ha tenido alguno de los siguientes signos y/o síntomas
de forma recurrente, progresiva y sin causa aparente en los últimos 12 meses?
Aparición de inflamaciones y/o protuberancias en cualquier región del cuerpo.
Sangrado inusual o amoratamientos en cualquier parte del cuerpo.
Pérdida de peso de 10 o más kg en el último año, sin explicación. SÍ NO
Cambios en los hábitos intestinales, tal como estreñimiento o diarrea que no desaparece,
cambio en el aspecto de las heces o, presencia de sangre en orina o heces.
Cambio en la forma o coloración de lunares.
Nota: Si hay respuesta positiva llenar cuestionario extendido.
¿Alguno de los solicitantes presenta o presentó enfermedades o trastornos relacionados
con defectos de nacimiento o anormalidades congénitas: Marcas de nacimiento,
J15 SÍ NO
autismo, paladar hendido, labio leporino, retraso mental, síndrome de down, malformaciones
craneofaciales, malformaciones del corazón, riñones, pulmones, parálisis cerebral, etc.
¿Alguno de los solicitantes presenta o presentó enfermedades o trastornos del
sistema inmunológico: Se enferma de manera constante. Padece alguna de estas
J16 SÍ NO
enfermedades: Lupus, SIDA, esclerosis múltiple, artritis reumatoide, dermatitis atópica,
síndrome antifosfolípidos, etc.
¿Padece diabetes?:
J17 SÍ NO
Si la respuesta es positiva, contestar cuestionario adicional de diabetes.
¿Padece hipertensión?:
J18 SÍ NO
Si la respuesta es positiva, contestar cuestionario adicional de hipertensión.
¿Se ha realizado alguno de estos estudios?:
a) Colesterol: SÍ NO
J19 ¿Está en tratamiento?, en caso afirmativo, ¿Cuál?: SÍ NO
b) Triglicéridos: SÍ NO
¿Está en tratamiento?, en caso afirmativo, ¿Cuál?:
¿Alguno de los solicitantes ha recibido atención médica, ha presentado signos, síntomas o
J20 padece alguna otra enfermedad o trastorno que no se nombra en este cuestionario? indique SÍ NO
en sección K.
¿Alguno de los solicitantes requiere o ha requerido atención médica por un período mayor a
J21 SÍ NO
dos meses? Indique en la sección K.
¿Alguno de los solicitantes se le ha practicado y/o tiene pendientes pruebas de laboratorio,
J22 SÍ NO
rayos X, ultrasonido u otros? Indique en la sección K.
J23 ¿Alguno de los solicitantes se le ha practicado alguna cirugía o procedimiento? SÍ NO
J24 ¿Alguno de los solicitantes tiene pendiente alguna cirugía o procedimiento? SÍ NO
¿Alguno de los solicitantes desea considerar algún padecimiento bajo concepto de
preexistencia declarada?
J25 SÍ NO
¿Cuál? favor de especificar.
¿Alguno de los solicitantes le ha sido diagnosticado alguna enfermedad en los últimos 12

J26 SÍ NO
meses? Indique en la sección K.
¿Alguno de los solicitantes tiene pendiente recibir el resultado de: biopsia, resonancia
J27 SÍ NO
magnética, tomografía, electrocardiograma, ecocardiograma, coronariografía, VIH?
K. Cuestionario médico extendido (de la sección J).

Favor de detallar para cada una de las preguntas del cuestionario médico - Sección J que fueron contestadas
afirmativamente:
Período de la
Nº Padecimiento Tratamiento Estado de
Solicitante enfermedad
Pregunta o enfermedad y resultado salud actual
(Desde - Hasta)
L. Hábitos relacionados a la salud.

• Para todos los productos de Gastos Médicos Mayores.
Favor de contestar todas las preguntas según la información de los solicitantes.
L1. ¿Alguno de los solicitantes fuma actualmente? Sí No
¿Alguno de los solicitantes fumaba y ha dejado de fumar? Sí No
En caso afirmativo favor de especificar fecha en que dejó de fumar y razón por la que dejó de fumar.
¿Está interesado en dejar de fumar? Sí No

En caso afirmativo de alguna de las preguntas de este apartado favor de especificar fecha en que dejó de fumar y
razón por la que dejó de fumar.
Nota: En caso de responder de forma afirmativa favor de llenar cuestionario extendido de fumador.
L2. ¿Alguno de los solicitantes consume o ha consumido bebidas alcohólicas en los últimos 6 meses? Sí No
L3. ¿Alguno de los solicitantes consume o ha consumido algún tipo de droga como marihuana, cocaína, heroína o
metanfetaminas? Sí No
En caso de respuesta afirmativa para la pregunta L2 y/o L3, describa lo siguiente:
Tipo Frecuencia Fecha desde cuando
Solicitante Cantidad
(Ej. Cocaína) (Ej. Diaria, mensual) consume
M. Actividad física.
• Para los productos de Accidentes Personales.
M1. ¿Alguno de los solicitantes lleva a cabo alguna actividad física? Sí No
En caso de respuesta afirmativa, describa lo siguiente:
Frecuencia Cantidad de Fecha desde

Solicitante Tipo
(Ej. Diaria, mensual) minutos cuando lo practica
M2. ¿Alguno de los solicitantes hace uso de motocicleta?: Sí No

En caso de contestar sí, llenar el cuestionario extendido de motociclismo.
M3. ¿Alguno de los solicitantes practica algún deporte y/o afición peligrosa?: Sí No
En caso de contestar sí, llenar el cuestionario extendido de deportes o actividades peligrosas.
En caso de actividades peligrosas, incluir cuestionarios adicionales de actividades peligrosas y/o buceo y/o
motociclismo.
N. Información familiar.
¿En alguno de los solicitantes, existen antecedentes médicos en su familia directa (padres, hermanos o hijos) de
afecciones cardíacas, hipertensión arterial, diabetes, cáncer, padecimientos congénitos, afecciones reumáticas o
de trastorno mental?: Sí No
En caso de respuesta afirmativa, describa lo siguiente:
Parentesco Estado de salud o causa
Solicitante Enfermedad(es) Edad
con el solicitante (en caso de fallecimiento)
O. Cuestionario artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.

¿Usted, su cónyuge, pariente colateral hasta el segundo grado (ej. padres o hermanos) han desempeñado funciones
públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, han sido jefes de estado o de gobierno, líderes
políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas
estatales, funcionarios o miembros de partidos políticos?:* Sí No
En caso afirmativo mencione:
Parentesco del referido con el Contratante: Cargo:
¿El Contratante o asegurado han estado sujetos a algún proceso penal?* Sí No

Especifique:
Período:
El origen de los recursos para el pago de la prima, ¿Proviene de una actividad lícita?:* Sí No
Especifique su origen:*
¿Usted puede acreditar el origen de dichos recursos?:* Sí No
¿Con qué documentación la acreditaría?:*
¿Usted pretende ocultar, encubrir o impedir conocer el origen, localización, destino, o propiedad de dichos recursos,
derechos o bienes, o alentar a alguna actividad ilícita?:* Sí No
¿Usted actúa a nombre y cuenta propia? (aplica a Contratante persona física):* Sí No
(En caso de respuesta negativa llenar formato de Información Adicional del Cliente de Prevem Seguros)
¿Es usted accionista o socio de una sociedad o asociación?:* Sí No

En caso afirmativo, indicar el nombre de la asociación, institución o empresa:
Si el Contratante es persona moral nacional o extranjera, llenar formato de Identificación y Conocimiento

del Cliente de Prevem Seguros.
P. Autorización para proporcionar información médica.
Por este medio autorizo a cualquier médico, profesional de la medicina, hospital, clínica, institución médica,
compañía de seguros, la oficina de información médica, o cualquier otra organización, institución o persona, incluso
cualquier miembro de mi familia, que tenga cualquier expediente médico o conocimiento sobre mi persona o mi
salud, a proporcionar dicha información a Prevem Seguros S.A. de C.V. (de ahora en adelante la Aseguradora),
incluso después de mí fallecimiento. Una copia de esta autorización será tan válida como el original y se mantiene
así mientras que cualquier póliza esté vigente.
De común acuerdo entre el Asegurado y la Aseguradora, enterado(a) de lo anterior y para efectos de esta solicitud,
declaro estar dispuesto a que se me practique a mi o mis dependientes un examen médico, si la Aseguradora lo estima
necesario. Además, autorizo a los médicos que nos hayan examinado y a los hospitales o clínicas a los que hayamos
ingresado para proporcionar a la Aseguradora todos los informes que se refieren a mi salud o la de mis dependientes.
Autorizo a los médicos, hospitales, clínicas o laboratorios que operan dentro o fuera del territorio nacional y que
nos hayan atendido con anterioridad para el restablecimiento de mi salud o la de alguno de mis dependientes,
a proporcionar a la Aseguradora todos los informes que se refieran a mi / nuestro estado de salud, relevándoles
cualquier prohibición que pueda ser requerida al momento de presentar mi solicitud, o en cualquier momento que la
Aseguradora lo considere necesario.
Autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado cobertura, proporcionen a la Aseguradora
la información de su conocimiento para la correcta evaluación de mi solicitud y que, a su vez, la Aseguradora
proporcione a cualquier otra empresa del ramo, la información que se derive de esta solicitud y de otras que sean
de su conocimiento a efecto de que pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de seguro del ramo que sea
solicitado por mi persona.
Así mismo, autorizo a Prevem Seguros S.A de C.V. a informarme sobre mi plan o nuevos planes de protección para
mí y mi familia, contactándome por medio de mis datos personales presentados (correo electrónico, teléfono celular, etc.).
Q. Nombre completo y firma del Contratante y Solicitante titular.
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna
de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la
aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Queda convenido que la Aseguradora tendrá treinta (30) días, contados desde la fecha de recepción de esta
solicitud, para aceptar y dar curso a la misma. Si durante dicho período no recibimos la aceptación o negativa para
esta solicitud, ni noticia alguna en relación con la misma, dicha solicitud se considerará como rechazada por la
Aseguradora.
Exclusiones y Limitaciones.
Los productos ofertados en esta solicitud de seguro cuentan con exclusiones y limitaciones, mismas que con el
alcance de la cobertura provista por el producto, están a su disposición en la página: www.prevemseguros.com.mx
Condiciones Generales y Manuales.

En caso de que mi solicitud sea aceptada, autorizo a Prevem Seguros, S. A. de C. V., para que la documentación
contractual me sea entregada a través de correo electrónico en la dirección que, al efecto, indico en el apartado
“Datos del Contratante” de esta solicitud, salvo que expresamente instruya lo contrario, marcando la siguiente
opción: No deseo que la documentación contractual me sea entregada vía correo electrónico, por lo que el
medio de entrega pido sea bajo ello me obligo a compartir un acuse de recibo de las condiciones a Prevem Seguros,
S.A. de C.V.
Hago constar que me he enterado de las Condiciones Generales de la póliza que, en su caso, emita Prevem
Seguros, S. A. de C. V. y expresamente declaro mi conformidad con ellas y con las coberturas contratadas.
Las firmas constituyen la aceptación de los reconocimientos y autorizaciones descritas en la solicitud.
Firma del Contratante Nombre del Contratante

o Representante Legal. Fecha.
o Representante Legal. DD/MM/AAAA.
(Letra de molde).
Firma del solicitante titular. Nombre del solicitante titular. Fecha.

(Letra de molde). DD/MM/AAAA..
R. Información del Intermediario.

Nombre del Intermediario del seguro.* N° de Intermediario.* Clave promotor.
Certificación del agente o conducto de venta: declaro haber explicado ampliamente al solicitante de este seguro el
alcance de las coberturas y las exclusiones que aplicarán en caso de ser aceptado el riesgo por la Compañía, así
como la forma de dar por terminada su cobertura.
Como Agente, acepto completa responsabilidad por la presentación de esta solicitud, el envío de todas
las primas cobradas, y la entrega de la póliza cuando sea emitida. Desconozco de cualquier condición
que no haya sido revelada en esta solicitud que afecte la asegurabilidad de los propuestos Asegurados.
Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que he mantenido una entrevista con el Contratante o con su Representante
Legal, a fin de recabar los datos y documentos necesarios de conformidad con el artículo 492 de la Ley de
Instituciones de Seguros y Fianzas y sus Disposiciones, o aquellas que lleguen a sustituirlas. Así como las políticas
de Conocimiento del Cliente para personas físicas y morales de Prevem Seguros S.A. de C.V.
Adicionalmente, me comprometo a dar aviso en el caso de surgir algún cambio o actualización respecto de la
integración inicial del expediente del Cliente.
Manifiesto que tuve a la vista y cotejé los documentos originales contra las copias que se anexan a esta solicitud,
cuyos datos se consignan en la presente.
Tipo de identificación:* Núm. de identificación:* Emisor:*
ej: (INE, SRE, etc.)
Tipo de comprobante:* Folio:* Institución emisora:*

ej: (Predial, Agua, Edo. de Cuenta de Institución Financiera.)
Fecha de expedición:*
Firma del Intermediario.*
Nombre del Intermediario:*
(Letra de molde)
Correo electrónico:* Fecha:*

Firma:*
Espacio exclusivo para Prevem Seguros S.A. de C.V.
Oficina:
Ejecutivo:
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,

la documentación contractual y la nota técnica que integran estos productos de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
CNSF-S0112-0143-2021/CONDUSEF-006161-01
Médica Esencial:
con fecha de registro 23/03/2021 y CGEN-S0112-0093-2023.
CNSF-S0112-0143-2021/CONDUSEF-004420-03
Médica Efectiva:
CNSF-S0112-0249-2019/CONDUSEF-001594-06
Médica Activa:
CNSF-S0112-0249-2019/CONDUSEF-006380-01
Médica Activa B:
con fecha de registro 11/04/2024.
CNSF-S0112-0250-2019/CONDUSEF-001625-06
Médica Plus:
CNSF-S0112-0251-2019/CONDUSEF-001630-06
Médica Catastrófica:
CNSF-S0112-0240-2019/CONDUSEF-001637-05
Médica Internacional:
CNSF-S0112-0271-2017/CONDUSEF-002064-01
Contratiempos Inesperados:
Para cualquier aclaración o duda no resuelta en relación con su seguro, contacte a la UNE Prevem (Unidad
Especializada de Atención a Usuario) donde con gusto atenderemos sus aclaraciones o reclamaciones,
contáctenos al teléfono 55917 82600 y del interior al 800 277 3836 o mediante correo electrónico:
atnquejas@prevemseguros.com.mx, o bien directamente en nuestro domicilio ubicado en Tecoyotitla, No.412, Edif.
Arenal, Piso 3, Col. Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, Alcaldía Álvaro Obregón, Ciudad de México, C.P. 01050
en un horario de atención de Lunes a Jueves de 08:30 a 18:00 hrs. y Viernes de 08:30 a 15:00 hrs.
Así mismo puede dirigirse a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF) en caso de dudas, quejas, reclamaciones o consultar información sobre los productos
ofrecidos para fines informativos y de comparación, con domicilio en Insurgentes Sur No. 762, Colonia del Valle,
Alcaldía Benito Juárez, Código Postal 03100 Ciudad de México, correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx o
llamar al teléfono 800 999 8080 y 555340 0909.
AVISO DE PRIVACIDAD:
PREVEM SEGUROS, S.A. C.V., hace de su conocimiento que los datos personales que ha proporcionado para la
celebración del presente contrato de seguro, incluso los sensibles, serán tratados con plena confidencialidad de
conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y su utilización
será conforme con dicha ley y para los fines del contrato. Atento a lo anterior, usted autoriza que sea utilizada
o transferida a empresas del mismo grupo, relacionadas, asociadas, o a terceros relacionados (nacionales o
extranjeros) de manera directa o indirecta, a efecto de hacerle llegar información que puede ser de su interés,
así como para fines de identificación, operación, administración, análisis, ofrecimiento y promoción de bienes,
productos y servicios y/o prospección comercial.
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Trámite inicial Inclusión de Asegurado (Alta de asegurado) Número de póliza actual

Domicilio fiscal para Persona Física y/o Persona Moral.

Si es Persona Moral indique el nombre del Representante Legal.

C. Datos del Solicitante.

D. Datos del seguro solicitado.

Accidentes Personales Ayuda gastos Indemnización diaria

F. Medio de cobro. El Agente o Intermediario no está autorizado a recibir pagos en efectivo.

Transferencia bancaria. Ventanilla bancaria. Cheque nominativo.

G. Designación de Beneficiarios y persona(s) para el cobro de saldos pendientes.

Beneficiarios cobro de saldos pendientes

I. Información de otros seguros.

J. Cuestionario médico - Para todos los productos de Gastos Médicos Mayores.

NOTA IMPORTANTE (Debe leerlo antes de firmar)

3. ¿Alguno de los solicitantes ha recibido o se encuentra bajo algún tratamiento

¿Alguno de los solicitantes le ha sido diagnosticado alguna enfermedad en los últimos 12

K. Cuestionario médico extendido (de la sección J).

L. Hábitos relacionados a la salud.

¿Está interesado en dejar de fumar? Sí No

Frecuencia Cantidad de Fecha desde

M2. ¿Alguno de los solicitantes hace uso de motocicleta?: Sí No

O. Cuestionario artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.

Parentesco del referido con el Contratante: Cargo:

¿El Contratante o asegurado han estado sujetos a algún proceso penal?* Sí No

¿Es usted accionista o socio de una sociedad o asociación?:* Sí No

Si el Contratante es persona moral nacional o extranjera, llenar formato de Identificación y Conocimiento

Q. Nombre completo y firma del Contratante y Solicitante titular.

Condiciones Generales y Manuales.

Firma del Contratante Nombre del Contratante

Firma del solicitante titular. Nombre del solicitante titular. Fecha.

R. Información del Intermediario.

Tipo de comprobante:* Folio:* Institución emisora:*

Correo electrónico:* Fecha:*

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,

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• Teléfono: (55) 91782600, 800 277 3836.

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