SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD

SERVICIOS MÉDICOS MERCANTIL

Póliza: Individual Colectiva Cotización Nro.: _____________________________________________
Datos de Identificación del Solicitante Titular
Nro. C.I./ Pasaporte: Nacionalidad: Venezolana Extranjera R.I.F. Nro.:
País de origen: Residente: Sí No
1er. Apellido: 2do. Apellido: Apellido de Casada:

1er. Nombre: 2do. Nombre:

Sexo: Estado Civil: Lugar de Nacimiento:

F M Casado(a) Divorciado(a) Soltero(a) Otro
Fecha de Nacimiento: Actividad Económica: Ramo:
Comercial Profesional
Descripción de la Actividad: Profesión y Oficio:

Ocupación: En caso de Póliza Colectiva (Fecha de Ingreso El Tomador es el Solicitante Titular:

Independiente Empleado Socio a la Empresa): Sí No
Dirección de Habitación:
País: Estado: Ciudad: Urbanización:

Av./ Calle /Transv.: CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local: Piso Nro. /Nivel: Of./Apto.

Telf. (Cód.) Nro.: Telf. Cel. (Cód.) Nro.: Otro Telf. (Cód.) Nro.: Fax: (Cód.) Nro.:

Correo Electrónico:

Datos de Identificación del Tomador (en caso de que sea distinto al Solicitante Titular)
Tipo de Persona: Nro. de RIF / C.I.: Nro. de NIT:
Jurídica Gubernamental Natural
Denominación de la Razón Social / Nombres y Apellidos: Siglas / Nombre Comercial:

Nombre del Registro Mercantil Circunscripción Judicial

Tomo: Número: Fecha:

Representante Legal de la Empresa Nombres y Apellidos C.I. / Pasaporte: Cargo:

Actividad Económica: Ramo:

Profesional Industrial Comercial Gubernamental
Descripción de la Actividad: Profesión y Oficio:

Dirección de Habitación

Telf. (Cód.) Nro.: Telf. Cel. (Cód.) Nro.: Otro Telf. (Cód.) Nro.: Fax: (Cód.) Nro.:

Correo Electrónico 1: Correo Electrónico 2:

Dirección y Teléfonos de la Empresa donde Trabaja:

Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurídica

Ingreso Anual (en Bs.) Menor o igual a doce (12) Salarios Mínimos Mayor a doce (12) Salarios Mínimos

Patrimonio (en Bs.) Menor o igual a veinticuatro (24) Salarios Mínimos Mayor a veinticuatro (24) Salarios Mínimos

Mercantil Seguros, C.A. – RIF: J-000901805 – NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974,
bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, ba jo el Nro. 74. Dirección Sede Principal: Av.
Libertador C/A Isaías “Látigo” Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este)
Z.P. 1060, Direc. Cable “Censeca”. Télex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

M. 9002 (08-2017)
 Datos de las Personas a Incluir en la Póliza
(*) Solicita
Cobertura Opcional
No. de CI o Fecha de
No. Apellidos y Nombres Parentesco Sexo Estatura Peso de Maternidad
Pasaporte Nacimiento
(Marque con una
equis)
Solicitante Básica
1.
Titular Básica y Exceso
Básica
2.
Básica y Exceso
Básica
3.
Básica y Exceso
Básica
4.
Básica y Exceso
Básica
5.
Básica y Exceso
Básica
6.
Básica y Exceso
(*) Su contratación no es obligatoria
Coberturas a Contratar
Exceso Cobertura Opcional
Básica
(Su contratación no es obligatoria)
Suma Asegurada (Bs.)

Deducible (Bs.)

Coberturas Opcionales a Contratar (Marque con una equis)

(Su contratación no es obligatoria)
Cobertura Solicitante Titular o Personas a Incluir

Muerte / Invalidez Permanente Sólo para el Solicitante Titular

Vida Sólo para el Solicitante Titular

Renta Diaria por Hospitalización Sólo para el Solicitante Titular

Pago Único por patología de Cáncer Para las Personas a Incluir (de 18 años en adelante, incluyendo al Solicitante Titular)

Gastos por Fallecimiento Para las Personas a Incluir (incluyendo al Solicitante Titular)

Atención Médica Domiciliaria y Ambulancia Para las Personas a Incluir (incluyendo al Solicitante Titular)

Designación de Beneficiarios en caso de Fallecimiento del Solicitante Titular

Fecha de
Nombres y Apellidos Parentesco C.I. o Pasaporte Sexo % Partic.
Nacimiento

F M

F M

Otras Pólizas Contratadas de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (Salud)

Suma Asegurada Póliza vigente Si la Póliza NO está Vigente,
No. Empresa de Seguros
(Bs.) desde (Fecha) indique Causa de Terminación y Fecha

1.

2.

3.

4.

5.

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 Declaración de Salud (Personas a Incluir y Solicitante Titular)
En caso de respuesta afirmativa a alguna pregunta y/o requerir complementar la información, por favor en la sección "Observaciones" de esta
Solicitud, indique el Número de la pregunta, detalle la información y el nombre del solicitante a incluir a quien corresponde tal respuesta.
1. ¿Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en la póliza, presentan, padecen o han presentado o padecido alguna condición de salud,
patología, enfermedad o tratamiento médico o han estado hospitalizados como pacientes o tienen planificado practicarse una cirugía o
tratamiento. Si la respuesta es Sí, indique la información que corresponda. Sí No
Nombre Persona a Incluir: Condición de Salud, Patología o Enfermedad:

Tratamiento Médico: Cirugía o Tratamiento:

Clínica, Hospital o CDI: Médico Tratante: Fecha:

Nombre Persona a Incluir: Condición de Salud, Patología o Enfermedad:

Tratamiento Médico: Cirugía o Tratamiento:

Clínica, Hospital o CDI: Médico Tratante: Fecha:

Nombre Persona a Incluir: Condición de Salud, Patología o Enfermedad:

Tratamiento Médico: Cirugía o Tratamiento:

Clínica, Hospital o CDI: Médico Tratante: Fecha:

Nombre Persona a Incluir: Condición de Salud, Patología o Enfermedad:

Tratamiento Médico: Cirugía o Tratamiento:

Clínica, Hospital o CDI: Médico Tratante: Fecha:

2. ¿Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en la póliza ha consumido o consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (por ejemplo
Heroína, Cocaína, Marihuana)? Si la respuesta es Sí, indique la sustancia y frecuencia de uso. Sí No
Nombre Persona a Incluir Tipo de Sustancia Frecuencia

3. ¿Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en la póliza ha sido donante de órganos o ha recibido en donación algún órgano o transfusión
de sangre? Si la respuesta es Sí, indique órgano trasplantado o recibido y fecha del trasplante o transfusión. Sí No
Fecha del
Nombre Persona a Incluir Órgano Donado o Recibido o Transfusión
Trasplante

4. ¿Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en la póliza practica algún deporte o actividad de alto riesgo que puedan ocasionar lesiones
corporales (por ejemplo submarinismo, carreras motorizadas, alpinismo, hipismo, paracaidismo, vuelo en ícaro, espeleología)? Si la respuesta
es Sí, detalle el deporte o actividad. Sí No
Nombre Persona a Incluir Deporte o Actividad de Alto Riesgo

5. ¿Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en la póliza sufre o ha sufrido alguna vez de: Nombre Persona a Incluir

a. Trastornos del Desarrollo Psíquico y/o Somático Sí No

b. Defecto Físico, Anomalía o Enfermedad Congénita o Adquirida Sí No

c. Alteración en la Menstruación o en algún Embarazo, en los órganos femeninos o en los senos
Sí No
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 Nombre Persona a Incluir

6. ¿Alguna de las mujeres a ser incluidas en la póliza está embarazada?: Sí No

Observaciones:
Si alguna de las preguntas anteriores fue respondida afirmativamente y/o requiere complementar la información, puede emplear el siguiente espacio
y por favor detalle el Número de la Pregunta a que se refiere y el nombre del solicitante a incluir en la póliza a quien corresponde tal respuesta.
Adjunte los informes médicos o cualquier otro reporte, biopsia, certificaciones y/o documentos relacionados con la enfermedad, condición y/o
padecimiento declarado.

¿Algún familiar de usted y/o de alguna de las personas a ser incluidas en la póliza ha padecido de Tuberculosis, Diabetes, Cáncer, Enfermedades
del Corazón o de los Riñones, Enfermedad Mental o ha cometido Suicidio? En caso de que la respuesta sea afirmativa, indique los datos que se
solicitan en la siguiente tabla: Sí No
Parentesco con el En caso de que el familiar haya fallecido, indique:
Apellidos y Nombres de la persona a incluir en familiar que padeció
Edad al
la póliza la enfermedad o Causa del Fallecimiento
Fallecer
cometió suicidio

En caso de solicitar alguna condición especial de aseguramiento, por favor detalle:

Declaración del Solicitante Titular / Tomador

Doy(amos) fe (en nombre de mi representado) de que todos mis(los) bienes y haberes provienen de una fuente lícita y que no tiene relación alguna
con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al
Terrorismo.
Declaro(amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la información suministrada es exacta, sin omisión de ningún detalle, hecho o
circunstancia con el propósito de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo o con la intención de cambiar su objeto. Asimismo, estoy en
conocimiento que la información suministrada en la presente Solicitud constituye la base para el análisis del riesgo y para la emisión de la póliza
solicitada al Asegurador, por lo que cualquier omisión o tergiversación en dicha información será razón para la terminación del contrato de
conformidad con lo establecido en las Condiciones de la Póliza y en la normativa vigente.
Autorizo(amos) la verificación de la información aquí suministrada, así como a suministrar información a terceros para fines de evaluación del riesgo.
Queda entendido que la presente solicitud no otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotización del Asegurador.
Lugar y Fecha Declaración: _______________________________________________, _________________________
Apellidos y Nombres Tomador: C.I. / R.I.F. Nro.: Firma Tomador: Huella Dactilar Tomador:

Apellidos y Nombres Solicitante Titular: C.I. / R.I.F. Nro.: Firma Solicitante Titular: Huella Dactilar Solicitante Titular:

Intermediario:
Apellidos y Nombres:: Código: % Participación: Firma:

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nro.009910 de fecha 16/11/2005

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