COMISIÓN 14 03/03/2023

Blanca Delage García-Delgado Patricia Cabrera Borja

Patricia Carón Endocrino y Nutrición
Dra. Judith López
CONTINUACIÓN TEMA 13: NUTRICIÓN CLÍNICA II
DESNUTRICIÓN Y VALORACIÓN NUTRICIONAL
1. Exploración física
➢ Exploración física general
➢ Peso e IMC

La medición tanto del peso como del IMC nos aporta gran información, sin embrago, debemos tener en cuenta que en
algunos pacientes sus IMC no nos serán de tanta importancia por si solos, y será necesario realizar otro tipo de
valoraciones. Por ejemplo, sabemos que los ancianos pierden una gran masa muscular, lo cual es conocido como
sarcopenia. La sarcopenia es una condición que supone la pérdida progresiva de masa muscular esquelética y
fuerza, y además de asociarse a un aumento en el riesgo de pérdida de funcionalidad e independencia, aumento de
eventos adversos como la discapacidad física, la pérdida de calidad de vida y aumento de morbimortalidad, nos
impide valorar objetivamente el IMC.

El IMC se relaciona con la mortalidad.

Según esta gráfica, a mayor IMC, mayor mortalidad, y viceversa.

Conceptos claves del powerpoint:

- En general las diferentes Soc Científicas aceptan IMC hasta 27 - 29 como normal a los 65-70 años + ESTUDIOS
DE COMPOSICIÓN CORPORAL y FUNCIONAL.
- En ancianos es muy importante la COMPOSICIÓN CORPORAL Y LA FUNCIONALIDAD DEL MÚSCULO,
ya que la SARCOPENIA es muy frecuente en el anciano (ENVEJECIMIENTO: AUMNETA GRASA + BAJA
MÚSCULO).
- La SARCOPENIA en el anciano es una condición caracterizada por la progresiva pérdida de masa muscular
esquelética y fuerza, y se asocia con aumento en el riesgo de pérdida de funcionalidad e independencia, aumento
de eventos adversos como la discapacidad física, la pérdida de calidad de vida y aumento de morbimortalidad.
El registro del peso es algo fundamental ya que:

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Dra. Judith López
- La pérdida de peso es el primer signo de alerta ante un riesgo nutricional.
- Su registro es de vital importancia para la buena evolución del paciente.
- Auxiliares de enfermería, gerocultores, cuidadores, enfermeras y dietistas son el primer eslabón en la detección
de la desnutrición registrando el peso y alertando de su descenso.
- En entornos del 3er mundo/tropicales: PESO HERAMIENTA SENCILLA.

Sin embargo, hay situaciones como la presencia de alteraciones anatómicas, pacientes encamados, en sillas de ruedas o
pacientes ancianos con cambios en la composición corporal, en las que pesar al paciente es complicado.

Por ello, hay métodos para estimarlo o para medirlo según la situación especial del paciente:
- Si es posible la bipedestación: balanza de precisión, homologadas, calibraciones periódicas, control de
calidad.
- Si no es posible la bipedestación: grandes balanzas, balanzas-grúas (balanzas adaptadas a instrumentos).

Parámetros antropométricos:
Lo ideal sería poder valorar el IMC del paciente, pero si no podemos obtener el peso ni la talla podemos
utilizar parámetros antropométricos para poder estimar mediante ecuaciones el IMC. Pueden ser:

• Fórmulas:
- Para estimar la talla se usa la ecuación de Chumlea en la que se usa la altura talón-rodilla en centímetros.
- Para estimar el peso se utiliza la ecuación de Lorentz.

• La longitud rodilla-maleolo o talón rodilla es muy utilizada. Según esta distancia, unas tablas te dan la talla
correspondiente. Otras medidas son la longitud del antebrazo o de semienvergadura.

• Estimación del IMC a partir de la circunferencia del brazo o MUAC (Mild–Upper Arm Circumference): En un
estudio que se realizó en la población que maneja el HUNSC, se definió una equivalencia de la MUAC
bastante especifica: una circunferencia < 23,5 cm equivale a un IMC < 20 kg/m2 y una MUAC >32 cm
equivale a un IMC > 30 kg/m2. (Esto se usa mucho).

• Medición de pliegues cutáneos: estas mediciones son menos exactas y por ello son menos utilizados. Se miden
los pliegues tricipital, suprailíaco y subescapular. En encamados que no se pueden medir o tallar. Estos te dan
el índice de la masa subcutánea que tiene el paciente (índice indirecto de malnutrición). Sin embargo, tiene
limitaciones como la precisión con la que se realiza la técnica, la constitución individual (una persona puede
tener constitucionalmente más grasa subcutánea pero no estar obeso).

2. Pruebas complementarias. Pérdida de peso involuntaria.

La pérdida de peso involuntaria es un dato de desnutrición.
Si un paciente pierde más del 2% de su peso habitual en 1 semana, más del 5% en 1 mes, más del 10% en 3 meses o
más del 15% en 6 meses, podemos hacer el diagnostico de desnutrición.

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¿Qué hacer ante un paciente con pérdida de peso involuntaria?

-Identificar si pertenece a grupos de riesgo.
-Parámetros GLIM (se verán al final)
-Seguir el síntoma guía y estudiarlo hasta el final (por ejemplo, si hay diarrea, hacer screening gastrointestinal).
-Analítica general que incluya:
- Marcadores de inflamación (VSG, PCR).
- Función tiroidea (TSH y T4l)
- Hemograma y estudio de HIERRO (Transferrina, Ferritina, hierro y % de saturación)
- Glucemia y HbA1c, función renal (creatinina), Iones, P Totales, Albumina, enzimas y función
hepáticas.
-NO HACER MARCADORES TUMORALES A LA POBLACIÓN GENERAL.
-Radiografía de tórax.
-Sangre oculta en heces.
-Mujeres: examen ginecológico y mamografía.
-Varones: examen de próstata.
-La ecografía abdominal la incluyen algunos algoritmos.

En paralelo a todo esto, tratar de diagnosticar DRE (desnutrición relacionada con la enfermedad) y aportar tratamiento
o soporte nutricionales.

➢ Analítica
La analítica no es específica de desnutrición pudiendo haber alteraciones en algunos de los parámetros de malnutrición
y que no haya desnutrición.

La analítica tiene que ser valorada cuidadosamente por un médico en todo el contexto clínico para descartar
enfermedades inflamatorias sistémicas, hepatopatías (con pérdida de función hepática), valoración de anemias (en
situaciones distintas a la malnutrición, valora si ha habido transfusiones, ttos con Fe o VitB12, tto con EPO etc).

La analítica nutricional incluye toda la analítica del screening general y además incluye los marcadores de proteína
visceral y las vitaminas/micronutrientes y el colesterol:
• Marcadores de inflamación: VSG y PCR. Nos mide el grado de inflamación/ el grado de actividad/ el grado de
agresión: cuanto > agresión > PCR; > probabilidad de desarrollo de DRE-tipo kwasiorkor (proteica, consumo).
• Función tiroidea: TSH y T4.
• Hemograma y estudio del hierro.
• Glucemia y HbA1c, función renal (creatinina), P Totales, Iones, Albumina, enzimas y función hepáticas.
• Colesterol total: el colesterol total muy bajo se asocia a riesgo de mortalidad.
• Marcador de proteína muscular: creatinina.
• Marcadores de proteína visceral:
-Albúmina: tiene una vida media de 20 días. Es una proteína de bajo valor biológico pero muy buen indicador
pronóstico.

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-Transferrina: vida media de 8-10 días. Tiene menor importancia porque sus valores se ven afectados por
situaciones no nutricionales.
-Prealbúmina: vida media de 2 días. Es el parámetro usado para ver si el tratamiento está siendo efectivo, es
decir, usada para el seguimiento. Si el tratamiento está haciendo efecto, el segundo día, la albúmina comenzará
a aumentar.
-Proteína fijadora del retinol: muy poco usada porque tiene una vida media demasiado corta (10-12 horas).

Gracias a estos indicadores podremos realizar una medición indirecta de la reserva proteica de los pacientes, cuya
disminución se encuentra asociada a desnutrición y a mayores tasas de morbilidad y mortalidad. En desnutriciones
agudas como la desnutrición proteica estos valores van a estar alterados, pero no por eso vamos a administrar sólo
las proteínas que estén en niveles bajos, sino que daremos soporte nutricional para restaurar la reserva proteica
global del paciente. No obstante, hay que recordar que estos valores se pueden ver alterados en determinadas
circunstancias: el colesterol puede estar bajo en el tratamiento con estatinas; o la albúmina, que es un reactante de
fase aguda inverso. Por lo que, solo se utilizaran como factor diagnóstico o pronóstico de desnutrición cuando se
haya descartado cualquier otra patología que lo altere.

En desnutrición severa (especialmente calórica), puede haber linfocitos bajos (y anergia), pero no siempre está presente
esta alteración. Muchas veces hay linfocitos bajos en el análisis y no hay malnutrición.

Con estos valores, se puede calcular el Índice de riesgo nutricional (IRN) que sirve para calcular riesgos pronósticos.

➢ Valoración funcional (fragilidad)

Consiste en la valoración de la fuerza muscular, llamada dinamometría, y se caracteriza por:
- Fácil de realizar, sencillo, rápido y reproductible (dos veces espaciadas en el tiempo).
- Cuantifica fuerza de agarre isométrica en mano dominante.
- Buen indicador de fuerza muscular y de riesgo de morbimortalidad en ancianos.
- Valor pronóstico de alto interés en la práctica clínica.
- La variación en el tiempo de la fuerza de agarre es un indicador precoz de desnutrición.

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• Test funcional de la marcha: una velocidad
de menos de 1,3 m/s predice caídas. Es útil
para la prescripción de ejercicio.
Un estudio indicó que la velocidad para
“escapar de la muerte” era 1,36 m/s.
• Otros test: short physucal performance
battery, time to get up and go.

➢ Técnicas de composición corporal

El soporte nutricional no cura al paciente, pero puede mejorar el pronóstico vital, pronóstico de su patología y su
capacidad funcional.

3. Diagnóstico de desnutrición: cribado y métodos diagnósticos

3.1 Métodos de cribado
Características de un método de cribado:
• Procedimiento rápido, sencillo y barato.
• Aplicable para la mayoría de los pacientes.
• No necesaria la participación de personal especializado para su realización o interpretación.
• La prevalencia debe ser significativa y que tenga tratamiento, para requerir un cribado.
• Es decir, debe ser una herramienta fiable, válida, práctica y conectada con métodos de actuación.

La desnutrición es tan prevalente, y en fases iniciales puede no ser tan evidente, y tiene consecuencias tan deletéreas
que hay que buscar un método de cribado. Tiene que ser sencillo (personal no especializado), rápido (aplicarse con
facilidad), barato (se pueda a aplicar a un gran número de individuos) y útil (gran sensibilidad, aunque haya baja
especificidad= pocos falsos negativos, aunque muchos falsos positivos).
• Si el cribado es negativo: debe ser repetido unos días después o a la semana. Si persiste la condición que puede
desencadenar la desnutrición y/o el individuo es frágil o hay algo que no cuadra se le remite a la unidad de
Nutrición.
• Si es screening es positivo: se remite a la Unidad de Nutrición para que se realice una valoración nutricional
completa.
Hay publicados y validados más de 50 test de cribado y todos ellos son válidos. Ninguno de los siguientes métodos es
“gold standard”. Los más importantes son:

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• NRS-2002: consta de 4 preguntas iniciales (¿IMC <20,5?, ¿pérdida de peso en los últimos 3 meses?,
¿disminución de la ingesta en la última semana?, ¿enfermedad grave?). Se utiliza en pacientes hospitalizados.
En caso de que alguna de estas resulte positiva, se lleva a cabo el resto de la prueba. Requiere cierto
entrenamiento y formación por lo que no se considera un buen método de screening. Es Canarias se ha pactado
utilizar el CIPA para los pacientes hospitalizados.

• MUST: consta de 3 parámetros (IMC, % pérdida de peso en los últimos 3-6 meses, afectación por enfermedad
aguda que no ha recibido alimento o que no se prevé que ingiera en un periodo inferior a 5 días). Si tiene más
de 2 puntos es positivo. Se utiliza en pacientes no geriátricos ambulatorios. Inicialmente se desarrolló para
pacientes de asistencia domiciliaria, pero actualmente se está usando para todo tipo de pacientes (es el más
usado a nivel nacional).

• MNA: enfocado a la población geriátrica (incluidos los institucionalizados). Tiene una versión corta y una
larga. Consta de 6 preguntas relacionadas con la pérdida de apetito, la pérdida de peso involuntario, la movilidad
y la marcha, el IMC y la existencia de problemas neurológicos. Cada ítem se valora del 0-2. Si la puntuación es
< o = 11 el cribado es positivo y podemos alargar la prueba. Es decir, para el cribado se utiliza la versión corta
y la larga sirve como método de confirmación.

• CIPA (Control de ingestas, Proteínas y Antropometría). Fue desarrollado en 2014/15 en el HUNSC y

actualmente está implantado en toda Canarias. Se hicieron estudios en los que se comprobó que los pacientes
positivos para este cribado tenían mayor tasa de morbi-mortalidad, reingreso y estancia hospitalaria que los
pacientes negativos. Se realiza a todos los pacientes en las primeras 48h de ingreso y se repite cada 10 días si
sale negativo.

Es positivo cuando se cumple uno de estos criterios:

• IMC < 18,5 o circunferencia del brazo ≤ 22,5 cm.
• Albúmina < 3 g/dL.
• Disminución de ingesta < 50% en 48-72h.
Para valorarlo se lleva a cabo un control de la ingesta (se apunta en una tabla que porcentaje de comida ingiere, tipo de
dieta y suplementos que toma). Es realizado por el paciente, acompañante o auxiliares, por lo que es subjetivo, pero
exacto. Se realiza 1 vez/semana en todas las plantas del hospital. Da muchos falsos positivos, pero es rápido y sencillo.
Para valorar cual es la eficacia del CIPA se suele comparar con el VGS (test diagnóstico que más paramentos valora).

• Método clásico. Es positivo si cumple 2/3: albumina < 3 g/dL; pérdida de peso > 5-10%; pertenecer a algún
grupo de riesgo.

3.2 Confirmación del diagnóstico

Los cribados nutricionales se basan en una serie de marcadores medibles que nos pueden dar información del estado
nutricional del paciente en un contexto clínico adecuado y nos pueden orientar hacia el tipo de desnutrición y graduar
según los valores obtenidos. Hay una serie de marcadores medibles (poco específicos), los cuales nos dan información
sobre el estado nutricional que, dentro de un contexto clínico adecuado, nos orienta sobre el tipo de desnutrición y nos
gradúa según los valores obtenidos. Entre los diferentes marcadores podemos observar: marcadores antropométricos
(pliegues), peso (IMC, % pérdida peso/tiempo) y marcadores analíticos (albúmina, transferrina, prealbúmina, proteína
ligada al retinol, linfocitos y colesterol).
A continuación, la tabla muestra los valores a través de los cuales catalogamos una desnutrición como leve, moderada
o grave:

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Lo más importante es la pérdida de peso. La prealbúmina, con vida media de 3 días, sirve para ver la respuesta al
tratamiento y la evolución. Por su parte, la albúmina sirve como factor pronóstico y diagnóstico.
Hay que recordar que los marcadores son muy poco específicos y muy variables, cualquier enfermedad o tratamiento
puede falsearnos los datos.
Importante: Si, por ejemplo, el IMC indica desnutrición leve pero la albúmina señala desnutrición moderada, nosotros
nos quedaremos con la peor graduación de la desnutrición (en este caso moderada).
La valoración Nutricional completa la realizan expertos en la Unidad de Nutrición. Existen muchos test, pero no hay
ningún “gold estándar”:
• MNA completo
• Valoración global subjetiva (VGS): válida para un amplio grupo de población y, como todas, tienes sus pros
y sus contras. Es casi la más utilizada y necesita de una exploración física realizada por un médico.
• Criterios para el diagnóstico de la desnutrición. GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition):
EXAMEN
Establece unos parámetros únicos (que sean iguales en todos los centros), para que puedan servir para detectar pacientes
en riesgo de desnutrición, mejorar su atención y prevenir la aparición de otras enfermedades. Es un consenso mundial
que estandariza la evaluación de la malnutrición en la práctica clínica, permite hacer screening y diagnosticar la
desnutrición y definir la intensidad de la malnutrición. No es infalible y no todos los aceptan, pero es práctico y sencillo.
Para cumplir los criterios de diagnóstico de desnutrición GLIM se requiere al menos un criterio fenotípico y un criterio
etiológico. La severidad de la desnutrición va a venir determinada por los criterios fenotípicos (la pérdida de peso).
• Criterios fenotípicos:
o Pérdida de peso (%): >5% en 6 meses o >10% en más de 6 meses.
o IMC bajo (kg/m2): < 20 si se tiene menos de 70 años o < 22 si se tiene más de 70 años. En Asia: < 18,5 si
se tiene menos de 70 años o < 20 si se tiene más de 70 años.
o Reducción de masa muscular: comprobado por técnicas validadas de la medición de la composición
corporal.
• Criterios etiológicos:
o Reducción de la ingesta o asimilación de alimentos: reducción ≤ 50% de la ingesta en > 1 semana o
cualquier reducción de la ingesta en > 2 semanas; o cualquier afección gastrointestinal crónica que
afecte negativamente la asimilación o absorción de alimentos.
o Inflamación: cualquier enfermedad/lesión aguda o relacionada con una enfermedad crónica.

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Se valora tanto la desnutrición calórica crónica como la aguda. Asimismo, el consenso establece la utilidad de
categorizar la gravedad de la desnutrición según el grado de alteración de los umbrales establecidos con relación a la
pérdida de peso. Recomienda clasificar la desnutrición EN ESTADIO 1 (MODERADA) y en ESTADIO 2 (SEVERA);
no suele ser leve. Se basa únicamente en los criterios fenotípicos.

3.3 Valoración de la DRE en el hospital

Los screenings hospitalarios no requieren que lo realice personal médico estrictamente, pueden hacerlos también
cuidadores, auxiliares, etc.
• Debe realizarse en las primeras 24-48 h del ingreso.
• Cada centro debe usar el método más factible de aplicar. Se recomienda usar variables que tengan en cuenta el
IMC, pérdida de peso involuntaria y cambios en la ingesta.
• Debe realizarse un plan de actuación en función de los resultados del screening.
• El screening debe ser repetido unos días después o a la semana en los pacientes en los que el resultado es
negativo.
• Otros métodos de screening.

Es esencial pensar en una DRE tanto al ingreso (screening precoz) como durante la estancia hospitalaria (evaluación
periódica y plan de actuación). Existen 3 grandes factores de riesgo para la desnutrición:
• Ser población en riesgo.
• Intensidad de la agresión aguda (enfermedad): cuanto más grave e intensa, más probabilidad de desarrollo de
DRE.
• Estancia hospitalaria. Sobre todo, la estancia en determinados servicios o unidades con procesos severos o
tratamientos agresivos. Cuanto mayor sea la estancia, mayor riesgo.

4. Caso clínico
Ramón, 82 años; IMC: 22; AP: HTA, EPOC, DM 2 (dx hace 15ª, en tto v.o., ERC leve – TFG: 52); polimedicado,
vive en una residencia.
• Reconocemos que es un paciente anciano, con un IMC relativamente bajo y con enfermedad crónica de base, es
decir, es un paciente frágil: paciente de riesgo para malnutrición.

Ingresa en el HUC, tras cuadro de 5-7 días de evolución de MEG, pérdida de apetito (pérdida de peso no
documentada) y que en las últimas 24h: fiebre/tos/dificultad respiratoria.
Se solicita analítica + Rx + pulsioxímetro:98%

• ¿Crees que es la existencia de DRE e n el entorno clínico hospitalario es una situación relevante y que supone un
impacto o que es un rollo de los endocrinos y tenemos que hacer nada al respecto? Sin duda, es una situación
muy prevalente y que tiene un impacto muy elevado (se asocia a un riesgo significativo de complicaciones graves)
ante la que debemos intervenir realizando un diagnóstico e intervención precoces.

Ingreso por sospecha de neumonía por SARS-CoV-2 y recibe tratamiento de soporte con GC. Resultados análisis:
Alb: 2,8; PCR 88; Linfocitos: bajos

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• ¿Pertenece Ramón a un grupo de riesgo para desnutrición? Sí.
• Y, ¿si Ramón tuviera 50 años y sin patología de base? En principio, si el cuadro respiratorio agudo evoluciona sin
complicaciones, no necesitará soporte nutricional. Sin embargo, el mismo caso ante una neumonía grave que
requiere ingreso en UVI, sí estaría en riesgo.
• ¿Qué cribado nutricional usamos? Usamos CIPA, que es el que usamos en Canarias actualmente; aunque no hay
ninguno universal (sirve cualquier otro método de screening, vale simplemente pensar en la posibilidad). Lo
importante es, ante un paciente que pertenece a un grupo de riesgo, y con una agresión aguda, estar muy alerta.

Resultado screening por CIPA: + (diagnóstico de desnutrición)

• ¿Siguiente paso? Hacer valoración nutricional completa para confirmación.

PREGUNTAS DE EXAMEN

1. Señale cuál de los siguientes factores no es un factor desencadenante de malnutrición hospitalaria:

a. Exceso de sueroterapia.
b. Despreocupación sanitaria.
c. Presencia de un cribado nutricional hospitalario.
d.Comidas hospitalarias (horarios, palatabilidad...) pronostique en lo posible un peor curso clínico del paciente.

2. Respecto al cribado nutricional hospitalario señala la opción falsa:

a. La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) recomienda el uso del cribado NRS-2002.
b. No existe ningún cribado nutricional gold standard.
c. Cada centro debe usar el método más factible de aplicar del que disponga.
d. La prevalencia de desnutrición hospitalaria estaría en general entre un 25-50% en función del tipo de cribado y población a
estudio.
e. Solo debe realizarse en el momento del ingreso hospitalario.

Respuestas: 1-c, 2-e