Instructivo FVIH 01

Instructivo para el correcto llenado del
“Formulario para solicitud, confirmación de prueba

de VIH y reporte de consejería preprueba”
FVIH-01
El Salvador, Centroamérica
San Salvador, septiembre 2023
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© Instructivo para el correcto llenado Formulario para solicitud, confirmación de prueba de VIH y reporte de consejería preprueba (FVIH-01) V2 – marzo 2023
Contenido
Generalidades ..................................................................................................................................... 3
Sección A. Datos generales ................................................................................................................. 4
Apartado I. Datos de identificación................................................................................................. 6
Apartado II. Datos específicos de mujeres en edad reproductiva. ............................................... 12
Apartado III. Identificación de riesgos........................................................................................... 13
Apartado IV. Motivo de solicitud de examen................................................................................ 15
Apartado V. Población meta ......................................................................................................... 17
Apartado VI. Consejería ................................................................................................................ 19
Apartado VII. Prevención .............................................................................................................. 19
Orden de solicitud de examen – Desprendible ................................................................................. 20
Sección B. Exámenes que fundamentan el diagnóstico .................................................................... 21
Sección C. Autoprueba individual de VIH asistida. ............................................................................ 22
Sección D. Pruebas confirmatorias. .................................................................................................. 23
Exámenes que fundamentan el diagnóstico – Desprendible ............................................................ 25
Flujo de información del FVIH-01 ...................................................................................................... 26
“Atención regular” ........................................................................................................................ 26
Prueba de VIH No reactiva ................................................................................................... 26
Prueba de VIH Reactiva o Indeterminada .......................................................................... 27
“Autopruebas” .............................................................................................................................. 28
Autoprueba individual de VIH asistida ................................................................................ 28
Autoprueba individual de VIH NO asistida ......................................................................... 30
Enlace QR .......................................................................................................................................... 31
Formulario FVIH-01 - Lado anterior .................................................................................................. 32
Formulario FVIH-01 - Lado posterior................................................................................................. 33
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Generalidades
Con el objeto de procurar una información fluida, completa y uniforme, que permita
garantizar una adecuada vigilancia epidemiológica del VIH por medio del Sistema Único de
Monitoreo, Evaluación y Vigilancia Epidemiológica del VIH-SIDA en El Salvador (SUMEVE),
se debe llenar el Formulario FVIH-01 tomando las siguientes indicaciones:
• El Formulario debe completarse, tanto en la parte superior como inferior

(desprendible/Orden de solicitud de examen), con letra legible (de molde) y bolígrafo
por la persona que indica la prueba.
• Toda prueba serológica que se indique con el fin de diagnosticar la infección causada
por el VIH debe acompañarse por un FVIH-01
Lado anterior. Lado posterior.

La parte anterior (superior e inferior La parte posterior (superior e inferior)
divididos por línea punteada) contiene los contiene los resultados de las pruebas
datos de la persona a la cual se le realizadas. La sección B y D es llenada
realizará la prueba de VIH. Esta es por Personal de Laboratorio y la C por
llenada por el profesional que indica la observador de autoprueba asistida.
prueba.
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Sección A. Datos generales
Esta sección tiene como objetivo recopilar la información del establecimiento que solicita
la prueba del paciente, en esta sección se registra:
Establecimiento que solicita la prueba: Se debe registrar el nombre completo del

establecimiento de salud que indica y brinda consejería preprueba, sea este del
Ministerio de Salud o de otra institución que presta servicios de salud; tenga este o no
laboratorio para la realización de la prueba.
De ser realizada la actividad con apoyo de la unidad móvil de toma de prueba de VIH,
se registrará el nombre del establecimiento del MINSAL geográficamente responsable
de la actividad (Unidades de salud, hospital, entre otros) que solicita la prueba.
Nunca colocar el número de la unidad móvil, estas solo son responsables del
procesamiento de las muestras y llenarán sus datos en la sección B Exámenes
que fundamentan el diagnóstico
Referido por: Se debe registrar el nombre del establecimiento que refirió a la persona
para que se le realice la toma de prueba de VIH y brinde la consejería preprueba o
institución con la que se coordinó la actividad y que NO brindó la consejería
(Organizaciones No Gubernamentales (ONG), Instituciones privadas, establecimiento
del ISSS, Oficina Sanitaria Internacional (OSI), entre otros), de no existir una referencia
o coordinación, colocar “No aplica” o N/A.
Ejemplo 1 La ONG Solidaridad Primero, capta a una persona en una actividad de campo coordinada con la Unidad
de Salud San Angelito, siendo el personal de la UDS San Angelito quien brinda la consejería.
Ejemplo 2: La Unidad Médica Rafael (ISSS) compra servicios al Hospital Nacional José Ángel y refiere al paciente
ya con el FVIH-01, quedando evidencia de que se brindó la consejería. Como el Hospital Nacional José Ángel
solamente realizará la toma de la prueba, el área de laboratorio complementara la sección B. Exámenes que
fundamentan el diagnóstico.
“No aplica”
Ejemplo 3: El “Centro Penal 1” realiza jornada de toma de prueba de VIH donde los consejeros pares o personal
del CP brindan la consejería y llenan el FVIH-01, el CP sería el “Establecimiento que solicita la prueba”, y en referido
por, se registra la “UDS local” que coordina la actividad; la unidad móvil apoya con la actividad de muestreo y
procesamiento, quienes complementarían el área de laboratorio en la sección B. Exámenes que fundamentan el
diagnóstico.
Centro penal 1 “UDS Local”
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© Instructivo para el correcto llenado Formulario para solicitud, confirmación de prueba de VIH y reporte de consejería preprueba (FVIH-01) V2 – noviembre 2022
Fecha de consulta: Registrar la fecha en que se realiza la toma de prueba de VIH y
la consejería preprueba en formato: día, mes y año (dd/mm/aa).
Ejemplo: para el 1 de enero del 2022:
Número de Expediente/No. de Afiliación: Anotar el número de expediente clínico

asignado al paciente según establecimiento solicitante.
En el caso del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) anótese el número de
afiliación, ya sea este cotizante o beneficiario.
Categoría de Afiliación: Aplica para

paciente asegurado y veterano de guerra,
marcar una de las siguientes opciones
según corresponda:
• Cotizante: Persona asegurada activa en ISSS.

• Beneficiario: La cónyuge o compañera de vida inscrita del asegurado activo; El
cónyuge o compañero de vida inscrito de la asegurada activa; La viuda o el viudo
pensionado; La compañera de vida con derecho a pensión; Los hijos de los
asegurados, aseguradas, compañero de vida del asegurado pensionados o
pensionadas y las condiciones, modalidades y extensiones que se fijará por
acuerdo del consejo directivo del ISSS.
• Pensionado: Por causas de invalidez, vejez, viudez e incapacidad.
• Cesante: Asegurado que deje de cotizar por pasar a una empresa no cubierta
por el ISSS.
• VG: Persona Veterano de Guerra.
• COSAM: Personas afiliadas al Comando de Salud Militar.
• ISBM: Personas afiliadas al Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial.
Modalidad: Seleccionar solamente una, según sea el tipo de atención brindada:

• Ambulatoria: Marcar en caso de que la prueba sea tomada durante toda
atención que no requiere ingreso del paciente, tales como: consulta externa,
emergencia, atenciones en el primer nivel de atención, laboratorios, etc.
• Hospitalaria: Marcar en caso de que la prueba sea indicada en áreas de
hospitalización.
• Extramural: Marcar en caso de que la prueba sea ofertada en actividades fuera
del establecimiento de salud.
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Apartado I. Datos de identificación
Esta sección tiene como objetivo recopilar los datos personales de identificación de la
persona a quien se le realizará la prueba de VIH, en la cual se solicita que se registre:
N.º DUI/CUN: En caso de personas mayores de 18 años, anotar el número del

Documento Único de Identidad (DUI), en caso de ser personas menores de 18 años,
colocar el código único de nacimiento (CUN) que corresponderá al número de
expediente dado al recién nacido, en caso de ser extranjero debe registrarse el N.º
de documento de identidad (pasaporte) o número de residente.
Si el usuario no tiene DUI debe anotar que el usuario “no porta DUI” o “No porta
documento de identificación”.
N.º CUI: Anotar el Código Único de Identificación (CUI). Aplica para personas de
la población clave captadas por las ONG que trabajan dentro del proyecto del
Fondo Mundial. En caso de ser personas de población clave atendidas por otras
instituciones, el dato se dejará en blanco ya que el SUMEVE genera el código al tener
toda la información necesaria.
El número de CUI se construye con las primeras 2 letras del apellido, las letras de
identificación de la población clave perteneciente, la fecha de nacimiento de la
persona, el identificador del municipio y departamento de nacimiento.
Fecha de nacimiento: Se registra el día, mes y año de nacimiento de la persona
a quien se le indica la prueba de VIH. (formato: día, mes y año dd/mm/aa).
Sexo: Se refiere al sexo biológico masculino o femenino. Marcar la casilla según

corresponda.
1°, 2° y 3° Nombre: Anotar los nombres del paciente como aparece registrado en
DUI, en caso de ser menores de edad, según partida de nacimiento.
1° y 2° Apellido: Anotar los apellidos del paciente como aparece registrado en el

DUI, en caso de ser menores de edad, según partida de nacimiento.
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Apellido de casada: En caso de tratarse de una mujer que haya contraído
matrimonio y modificase su apellido en su documento de identidad, se anotará el
primer apellido del cónyuge, sin la partícula "de".
Ejemplo: El nombre de una mujer casada según DUI es “Trinidad Elssa Giselle, Martínez Miranda de Rivera”.
Se registrará de la siguiente manera:
Apellido paterno
Trinidad Martinez
Elssa Miranda
Guiselle Rivera
Sin la partícula “de”
Conocido por: Registrar el nombre que la persona prefiera para su identificación

o el alias “conocido por”, especialmente en el caso de la población transgénero.
Si es menor de edad, nombre completo de madre o responsable: De tratarse

de un niño o niña menor de edad, anotar el nombre de la madre o la persona que lo
tiene bajo su responsabilidad (abuelo(a), tío(a), hermano (a), etc.), de no estar
presente ninguna de las anteriores se colocará el nombre del médico o personal
autorizado que indica la prueba o el nombre de la institución.
Edad: Si es menor de un mes registrar días

de nacido, si es menor de un año registrar
meses cumplidos, a mayores de un año 6
meses, registrar la edad en años cumplidos.
Nacionalidad: Anotar la nacionalidad del paciente según corresponda, por

ejemplo: salvadoreña, guatemalteca, entre otras.
Teléfono: Anotar el teléfono del domicilio donde reside el paciente o celular

personal.
Correo: Se debe agregar el correo electrónico del usuario.
Ejemplo: La persona es menor de edad, sexo biológico masculino, nacido en El Salvador el 01 de enero de 2021
y se indica la prueba el 02 de julio del 2022, teniendo a la fecha 18 meses, 1 día, se registraría únicamente 1 año
cumplido.
Dirección completa y punto de referencia: Registrar la dirección de residencia

actual de la persona, independientemente sea coincidente o no con la que está
registrada en el DUI, se debe registrar los puntos de referencias con respecto a la
dirección del domicilio del paciente cuando sea en áreas semiurbanas o rurales.
Área: Marcar Urbano o Rural según residencia habitual de paciente.
Departamento: Se refiere al departamento en el cual reside actualmente la

persona a quien se le indica la prueba. (no necesariamente debe ser igual al del DUI).
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Municipio: Se debe anotar el municipio según departamento al cual corresponde
el domicilio actual de la persona a quien se le indica la prueba. (no necesariamente
debe ser igual al del DUI)
Barrio/colonia/lotificación: Se debe anotar barrio, colonia, cantón, caserío o

lotificación, según municipio al cual corresponde el domicilio actual de la persona a
quien se le indica la prueba. (no necesariamente debe ser igual al DUI).
Ejemplo: Colonia Dolores, Residencial Alemania, Casa 64, polígono J, contiguo a venta de lácteos la vaquita, en el
Municipio de San Salvador, departamento de San Salvador y número de teléfono 71## 90##.
Estado Civil: Marcar el estado civil al momento de la indicación de la

prueba de VIH. En el caso de menores de 18 años debe registrarse como
“4. No aplica”. 1y 2
Para un menor de edad que manifieste estar acompañado, se
seleccionará “4. No aplica” y en el apartado “III. Identificación de riesgos”,
se seleccionará el tipo de pareja sexual “Estable”.
Para una persona mayor de edad que manifieste estar acompañado, se

seleccionará “1. Soltero” y en el apartado “III. Identificación de riesgos”, se
seleccionará el tipo de pareja sexual “Estable”.
Educación: En el apartado Alfabeta, marcar “Si” en caso de que la

persona lea y escriba, de lo contrario marcar "No".
Como consiguiente, se debe marcar el nivel más alto de estudio cursados
y terminado en el sistema formal de educación:
• Ninguna, Básica (Primero a Noveno grado), Bachillerato, Técnica o
Universitaria.
Ocupación: Marcar la ocupación que está desempeñando

al momento. En el caso de niños menores de 6 años, marcar
“10. No aplica”. De marcar “11. Otro” especificar la
ocupación. Ejemplo: Jornalero. Importante: se debe marcar
solo una opción.
1
Código de Familia, año 2017. Art.186, Decreto 605 código de Familia 21 febrero 2017.
2
LEPINA, 2009 Art 73
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Discapacidad: Es la ausencia o alteración de la función o estructura de una
o más partes del cuerpo3. Si la persona presenta alguna discapacidad se
debe marcar una o varias según corresponda.
1. Física: Persona con falta, deterioro o alteración de la
estructura o función de una o más partes del cuerpo, y que
provoca inmovilidad o disminución de la movilidad, cuyo
entorno requiere condiciones para facilitar la libre movilidad
sin obstáculos físicos o arquitectónicos3. Ejemplo: Ausencia
de una extremidad por amputación.
2. Visual: Persona con ceguera total o baja visión, debido a deterioro o falta de
la función sensorial de ver; se enfrenta a limitación de la capacidad visual
que compromete la ejecución de las tareas en el campo funcional, no mejora
con corrección refractiva (lentes) ni con medicación o cirugía. Su entorno
requiere condiciones para contar con señalética Braille, audible o tecnológico
que facilite su acceso a la información, comunicación y educación sobre los
servicios de salud3. Ejemplo: Uso de lentes por miopía hipermetropía o
astigmatismo.
3. Auditiva: Personas con sordera parcial o total debido a deterioro o falta de
la función sensorial de oír, se enfrentan a las limitantes de comunicación,
cuyo entorno requiere condiciones para contar con interpretación en señas,
señalética o medio tecnológico3. Ejemplo: Sordera por edad o por
enfermedad profesional.
4. Mental: Persona con alteraciones o deficiencias en las funciones mentales,
específicamente en el pensar, sentir y relacionarse. Es una deficiencia que
puede no ser visible en un primer momento; se puede presentar con
alteraciones en su capacidad de sentir, pensar o relacionarse con las demás
personas. Suele estar asociada a reacciones químicas en el organismo con
manifestación de ansiedad, bipolaridad, esquizofrenia, trastornos obsesivos
y depresión mayor, entre otros.3 Ejemplo: Esquizofrenia, trastornos de
comportamiento disruptivo y disocial entre otros.
5. Intelectual: Personas con limitación significativa en el funcionamiento
intelectual y en la conducta adaptativa, que se manifiesta en limitación en el
aprendizaje de habilidades psicosociales para funcionar en situaciones
relacionadas a su vida diaria, aparece antes de los 18 años y está
relacionada a la interacción de alteraciones neurológicas y el entorno en el
que la persona se desarrolla3.
6. Ninguna: Marcar en caso de no presentar ninguna discapacidad.
Orientación sexual: Marcar según corresponda de acuerdo con las

categorías siguientes:
1. Heterosexual: Se refiere a una persona que se siente
atraída por el sexo opuesto5.
2. Lesbiana: Mujer que es atraída emocional, afectiva y
sexualmente por otra mujer. No debe confundirse a
lesbianas con población trans masculina ni travesti4.
3
Norma técnica para la atención integral en salud para las personas con discapacidad. Minsal, 2020
4
Lineamientos técnicos para la atención integral en salud de la población LGBTI. MINSAL, 2016
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3. Gay: Hombre que es atraído emocional, afectiva y sexualmente por
otro hombre, no debe confundirse gais con población trans femenina
ni travesti4.
4. Bisexual: Persona que no es atraída emocional, afectiva y
sexualmente tanto por hombres y mujeres. No debe confundirse a
bisexuales con población gay. Lésbica, trans ni travesti4.
5. Pansexual: Capacidad de una persona de sentir atracción erótica afectiva
hacia otra persona, con independencia del sexo, género, identidad de
género, orientación o roles sexuales, así como la capacidad de mantener
relaciones íntimas y/o sexuales con ella.5
6. Polisexual: Personas que sienten atracción sexual, emocional y/o romántica
hacia personas de más de dos géneros y/o sexos, pero no necesariamente
todos los sexos y/o géneros.5
7. Asexual: Persona que no siente atracción erótica hacia otras personas.
Puede relacionarse afectiva y románticamente. No implica necesariamente
no tener libido, o no practicar sexo, o no poder sentir excitación. 6
En niños menores de 12 años marcar “1. Heterosexual”.
Identidad de género: Marcar según corresponda de acuerdo con las

categorías siguientes:
1. Transgénero: Persona con un sexo natal de hombre o
mujer, pero cuya identidad de género corresponde al sexo
opuesto. Pueden expresar su identidad a través de
vestimentas, los modales, y otras adecuaciones, para
establecer una congruencia física y emocional con la
identidad de género que viven como propia4. Ejemplo: Una
mujer transgénero es alguien a quien se le ha asignado sexo masculino al
nacer y que se identifica a sí misma como mujer.7
2. Transexual: Es una persona que ha nacido con un sexo biológico de hombre
o mujer, pero cuya identidad de género corresponde al sexo opuesto; estas
personas se someten a procesos de modificaciones corporales parciales o
totales hasta llegar a la reasignación de sexo, para adecuar su cuerpo a la
identidad de género que viven como propia (hormonas, anticonceptivos y/o
inyecciones de aceite en los senos, cirugías, entre otros.)4
3. Cisgénero: Es cuando la persona se identifica con el género asignado al
nacer. En consecuencia, existen mujeres y hombres cisgénero.
En niños menores de 12 años marcar “3. Cisgénero”.8
4
Lineamientos técnicos para la atención integral en salud de la población LGBTI. MINSAL, 2016
5
Cfr. Ayisigi Hale Gönel, Pansexual identificaction in Online communities. A Queer Sociological Study on
Sexual Identification, tesis de maestría en Estudios Sociales y de Género, Lund University, Facultad de
Ciencias Sociales [en línea]. 2011, pp. 12-25, 39-64, . [Consulta:9 de noviembre, 2016.]
6
Red para la Educación y la Visibilidad de la Asexualidad, “Sobre asexualidad” [en línea]. . [Consulta: 3 de
octubre, 2016.]
7
Organización Panamericana de la Salud. Marco de monitoreo de los servicios relacionados con el VIH y las
ITS para grupos de población clave en América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: OPS; 2019. Disponible
en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/51681
8
Glosario Newcastle University:
https://www.ncl.ac.uk/media/wwwnclacuk/whoweare/files/versi%C3%B3n%20en%20espa%C3%B1ol.pdf
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4. No binario (Queer): Las personas no binarias, o quienes no se identifican
con el binarismo de género, son aquellas que además de no identificarse y
rechazar el género socialmente asignado a su sexo de nacimiento, tampoco
se identifican con el otro género o con alguno en particular.9
9
Ayısıgı Hale Gönel, Pansexual identificaction in Online communities. A Queer Sociological Study on Sexual
Identification, op. cit. tesis de maestría en Estudios Sociales y de Género, Lund University, Facultad de
Ciencias Sociales [en línea]. 2011, pp. 12-25, 39-64, . [Consulta:9 de noviembre, 2016.]
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Apartado II. Datos específicos de mujeres en edad reproductiva.
A toda mujer en edad reproductiva que
comprenden de los 9 a los 54 años,
indagar:
Embarazada: Marcar "Sí" en caso de estar

embarazada al momento de realizar la
prueba, en caso contrario marcar "No".
Si la respuesta es “No”, indagar si está

brindando lactancia materna.
FUM: Fecha de última menstruación, debe

anotar día, mes y año de su última menstruación.
En caso de tener una FUM desconocida, calcular en base a las semanas reportadas por
ultrasonografía o por clínica y anamnesis.
En control Prenatal: Marcar "Sí" en el caso de estar en control prenatal durante el presente
embarazo en algún establecimiento de salud independientemente del que esté indicando la
prueba. Caso contrario marcar "No”.
Establecimiento de Control: Se llenará en el caso de que la paciente esté llevando su

control de embarazo en establecimiento diferente al que tome la prueba.
Periodo de indicación de examen: Marcar de acuerdo con las siguientes categorías:

• 1.er Perfil (idealmente antes de 12 semanas de gestación)
• 2.o Perfil (Idealmente a las 26 semanas de gestación)
• 3.er Perfil (Idealmente a las 36 semanas de gestación)
• Trabajo de parto
• Post parto
Importante: Si la inscripción es tardía, se toma:
• 1.er Perfil: En el momento de la inscripción
• 2.o Perfil: 8 semanas después de haber tomado el primer perfil.
• 3.er Perfil: 8 semanas después de la fecha del segundo perfil
De esta forma se asegura la toma de los 3 perfiles a la embarazada.
*Nota: En caso de paciente embarazada independientemente de la edad gestacional en la

que se presente por primera vez a realizarse la prueba de VIH, se considerará como primer
perfil
Brindando lactancia: Marcar si se encuentra o brindó lactancia en los últimos 12 meses.
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Apartado III. Identificación de riesgos
Esta sección tiene como objetivo notificar todos los

posibles riesgos de infección por VIH, siendo estos
identificados durante la consejería, y a su vez, la
operativización de variables para la identificación de
grupos de población clave con base a sus prácticas
sexuales.
La decisión de las personas de responder o no a
estas preguntas no debe afectar a la provisión de
los servicios.
La indagación se puede hacer en varios momentos
de la atención independientemente de las
percepciones que el proveedor pueda tener sobre su
pertenencia o no a alguno de los grupos de
población clave, teniendo en cuenta que las
personas pueden responder de forma diferente
dependiendo de la confianza con el entrevistador y
de su estado emocional.
1. Hijo de madre VIH (+): Marcar en caso de ser menores de edad hijos de madre VIH
positivo.
En caso de recién nacidos de madre VIH positivo, menores de 18 meses se debe

realizar y llenar solicitud de prueba para carga viral VIH para descartar o confirmar
el diagnóstico (FVIH-04 Formulario para estudio virológico e inmunológico). Caso
contrario, se llenará el FVIH-01.
Identificar los posibles riesgos presentados “en los últimos 12 meses” de la

persona que se realizará la prueba de VIH.
2. Uso de drogas inyectables: Marcar si la persona da historia de uso de drogas

inyectables.
a. De tener historia de uso de drogas inyectables, indagar si ha compartido
agujas o jeringuillas y marcar “Si” o “No” según corresponda.
3. Drogas para intensificar la actividad sexual (Chemsex): Uso de diferentes
drogas recreacionales con el objetivo de mantener, facilitar o intensificar las
actividades sexuales.
4. Realiza trabajo sexual: Marcar si la persona ejerce o ejerció como trabajador o
trabajadora sexual. Complementar numeral “16. ¿Ha tenido relaciones sexuales a
cambio de?” según corresponda.
5. Usuario de trabajador (a) sexual: Marcar si la persona ha hecho uso de servicios
sexuales.
6. Hombre que tiene sexo con hombre: Marcar si la persona es de sexo biológico
masculino y refiere haber tenido relaciones con otro hombre, independiente de la
motivación para participar en las relaciones sexuales o de la identidad de género.
No se incluirían aquí a las mujeres transgénero.
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Ejemplo: Persona masculina que se identificó como heterosexual pero que tiene historia de una práctica sexual con
otro hombre.
7. Persona privada de libertad: Persona que ha estado o que al momento de la

atención se encuentra “detenida” en centros penales, granjas penitenciarias o
bartolinas.
8. Población móvil: Son las personas que se desplazan de un lugar a otro temporal,
estacional o definitivamente por un conjunto de razones voluntarias o involuntarias,
incluye: Turistas, Personas refugiadas, Cuerpos uniformados, Migrantes
económicos, Trabajador estacional, Trabajador formal e informal, Repatriados,
Marineros, entre otros.
9. Receptor de hemoderivados y órganos: Persona que, da historia de haber
recibido transfusión de Sangre, glóbulos rojos, plasma, plaquetas órganos o tejidos.
10. Contacto sexual con persona con VIH(+): Se debe marcar cuando la persona dé
historia de contacto sexual con persona VIH positivo.
11. Tatuajes: Marcar en caso de historia tatuajes realizados hace 12 meses o menos.
12. Práctica sexual sin condón o manta de látex: Marcar en caso de historia de
relaciones sexuales sin condón (masculino o femenino) o sexo oral sin manta de
látex o condón masculino.
13. Diagnosticada, tratada o síntomas de ITS: Marcar en caso de historia de
diagnósticos, tratamientos o síntomas relacionados a ITS actuales o previos.
14. Tipo de pareja sexual: Indagar el tipo de pareja o parejas sexuales en las
siguientes categorías, se puede marcar una o varias opciones según corresponda:
Estable: Si mantiene una relación sexual con una persona a largo plazo (de
un año a más).
Personas acompañadas deben de registrarse en esta categoría.
Casual: Si mantiene prácticas sexuales ocasionales con una persona.
Múltiples parejas: Si mantiene prácticas sexuales con más de una persona.
15. Tipo de exposición al VIH: Marcar el tipo de exposición según las siguientes
categorías:
Accidente laboral: Trabajador que sufre un accidente laboral con material
potencialmente infectado con VIH.
Violación sexual: Delito que atenta contra la libertad sexual que puede ser
vaginal, anal u oral por medio de violencia.
Prácticas sexuales de riesgo: Práctica sexual consensuada con riesgo de
exposición al VIH.
16. ¿Ha tenido relaciones sexo-coitales con?: Indagar, si en el último año ha tenido
sexo con Hombres, Mujeres, Mujeres Trans, Hombres Trans u otros. Se puede
marcar una o varias opciones según corresponda.
17. ¿Ha tenido relaciones sexo-coitales a cambio de?: Indagar, si en los últimos 12
meses ha realizado sexo transaccional ya sea a cambio de Dinero, Gratificaciones
(como pago de servicios, estudios, alimentos, entre otros) o Ambos.
Si la persona denota haber realizado relaciones sexuales a cambio de dinero y
gratificaciones, se debe marcar la casilla “Ambos”, caso contrario se debe marcar la
casilla que corresponda, marcar solamente una opción.
Una persona puede o no identificarse como trabajador (a) sexual y a su vez expresar
tener sexo transaccional.
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Apartado IV. Motivo de solicitud de examen
Tomar en cuenta la causa o estrategia principal de solicitud al momento de llenar este
campo, esto será determinado por la persona que indica la prueba. Marcar solamente una
categoría.
1. Donante: Marcar únicamente en los bancos

de sangre que realizan tamizaje para VIH
para las personas cuyas muestras de sangre
en análisis presentaron resultados reactivos
o indeterminados.
2. Atención preconcepcional: Marcar si la
prueba se indica como parte del protocolo de
atención en el periodo preconcepcional.
3. Atención prenatal, parto, puerperio y
lactancia: Marcar en el caso de toda prueba
indicada durante la atención en los periodos
de embarazo, trabajo de parto, post parto y
Lactancia.
4. Exposición Perinatal: Marcar si la
indicación de la prueba es por sospecha de
exposición perinatal.
En caso de recién nacidos de madre VIH positivo, menores de 18 meses se debe

realizar y llenar solicitud de prueba para carga viral VIH para descartar o confirmar
el diagnóstico (FVIH-04 Formulario para estudio virológico e inmunológico). Caso
contrario, se llenará el FVIH-01.
5. Profilaxis Post Exposición (PPE): Marcar en el caso de exposición, según

lineamiento técnico de profilaxis post exposición al VIH para la persona expuesta,
reportando en el apartado III. Identificación de riesgos, “Exposición ocupacional y
no ocupacional”.
Si se indica la prueba de VIH a la persona fuente, el motivo de esta será “11.
Tamizaje”.
6. Profilaxis Pre Exposición (PrEP): Según el Lineamiento técnico para la Profilaxis
Pre Exposición al VIH (PrEP), esta opción se marcará cuando se indique la prueba
para inscripción en profilaxis pre exposición, como parte de la oferta, prescripción o
inicio de PrEP, seguimiento subsecuente, inscripción subsecuente , o egreso de la
misma.
7. Paciente con tuberculosis: Se marcará este motivo en la indicación de prueba a
todo paciente con diagnóstico o sospecha de tuberculosis al cual se le debe
descartar la infección por VIH.
8. Otras ITS: Se marcará este motivo en la indicación de prueba a toda persona con
una Infección de transmisión sexual, al cual se le debe investigar VIH.
9. Tamizaje: Marcar si el motivo de solicitud del examen para VIH es indicado por
iniciativa del proveedor del servicio de salud.
Ejemplos: Criterios clínicos y conductuales, personas fuente de exposición
ocupacional y no ocupacional al VIH (Según lineamientos técnicos para la Profilaxis
Post Exposición al VIH) y jornadas de tamizaje en CP y solicitud de prueba VIH en
para intima en CP.
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10. Estrategias NAC/NAP: Marcar si el motivo de solicitud de la prueba es según los
lineamientos técnicos para la búsqueda de contactos VIH e ITS, aplica para los
contactos o parejas de caso índice y no para solicitudes voluntarias.
• NAC: Notificación asistida de contactos.
• NAP: Notificación asistida de parejas.
11. Solicitud voluntaria: Marcar si la persona solicita la prueba de VIH para conocer
su estado serológico por demanda espontánea, incluyendo estrategias móviles o
extramurales.
12. Autoprueba individual NO asistida “reactiva”: Marcar cuando la persona da
historia de un presunto resultado “reactivo” o que tenga dudas del resultado obtenido
en su última Autoprueba individual NO asistida realizada.
13. Solicitud de trabajo/estudio: Se debe marcar esta opción si la persona expresa
que la prueba se la han solicitado en el lugar de trabajo actual o es parte de los
requisitos para optar a un trabajo; también se debe marcar si las solicitudes de la
prueba son por motivo de estudio, seguros médicos, contrataciones bancarias, entre
otros. Se debe anotar el nombre de la institución o empresa que solicite la
prueba en el espacio “Nombre de la empresa/institución que solicita la
prueba”.
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Apartado V. Población meta
CAMPO OBLIGATORIO, marcar una categoría
según corresponda, priorizando la población de
interés programático.
1. Adolescentes: Marcar en el caso de

realizar la prueba a personas cuya edad esta
entre los doce años hasta el día que cumple
dieciocho años.
2. Hombre que tienen sexo con hombre
(HSH): Marcar en el caso de realizar prueba a personas que detallan historia de
relaciones sexo-coitales con otros hombres sin importar el motivo. Puede aplicarse
tanto para los hombres que se reconocen como gay, bisexuales o heterosexuales.
3. Trabajador (a) del sexo (TS): Marcar en el caso de realizar la prueba a persona en
pleno ejercicio de sus facultades que, sin coacción alguna de terceras personas para
ejercer esta actividad, gana dinero u otra forma de retribución mediante el
ofrecimiento de un servicio sexual.
4. Embarazada: Marcar en el caso de realizar la prueba a embarazada quien se realiza
la prueba en el primer, segundo o tercer perfil.
Nota 1: por ser una población priorizada para el sistema de salud, el SUMEVE
tomará automáticamente el dato de esta población meta si selecciona en el Apartado
II. Datos específicos de mujeres en edad reproductiva “Embarazada, Sí”.
Nota 2: El dato retrospectivo en el SUMEVE de población meta “Embarazada”
consolidará las variables de 1.er 2.o y 3.er perfil durante el embarazo.
5. Población Móvil: Marcar en el caso de realizar la prueba a personas que se
desplazan de un lugar a otro temporal, estacional o definitivamente por un conjunto
de razones voluntarias o involuntarias.
6. Privado de Libertad: Marcar en el caso de realizar la prueba a persona que en el
momento de la actividad esté “Detenido” en un centro de detención.
7. Transgénero: Marcar en el caso de indicar la prueba a persona con sexo biológico
(masculino o femenino), pero cuya identidad de género corresponde al sexo
opuesto. Pueden expresar su identidad a través de las vestimentas, los modales y
otras adecuaciones para establecer una congruencia física y emocional con la
identidad de género que vive como propia.
8. Población General: Marcar en caso de indicar la prueba a personas que no entran
en los grupos poblacionales antes mencionados.
Ejemplos de priorización al momento de marcar una población:

• Una persona, trabajadora o trabajador sexual que se desplaza para ejercer su trabajo:
o Si marca la población “3. Trabajador (a) del sexo (TS)” en el Apartado V. Población meta,
priorizándola de interés programático; en el
o Apartado III. Identificación de riesgos, debe marcar el ítem “8. Población móvil”.
• Una persona trabajadora sexual quien se realiza la prueba durante el segundo trimestre de embarazo:
o Si marca la población “4. Embarazada” en el Apartado V. Población meta, priorizándola de interés
programático; y la usuaria realiza trabajo sexual, en el
o Apartado III. Identificación de riesgos, debe marcar la opción “4. Realiza trabajo Sexual” y reportar
en el ítem “17. ¿Ha tenido relaciones sexo-coitales a cambio de?” según corresponda.
• Persona transgénero que ejerce trabajo sexual.
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o Si marca la población “7. Transgénero” en el Apartado V. Población meta, priorizándola de interés
programático; y el o la usuario realiza trabajo sexual, en el
o Apartado III. Identificación de riesgos debe marcar el ítem “4. Realiza trabajo Sexual” y reportar
en el ítem “16. ¿Ha tenido relaciones sexo-coitales con?” y “17. ¿Ha tenido relaciones sexo-coital
a cambio de?” según corresponda.
• Persona privada de libertad que practica relaciones sexuales con hombres (HSH)
o Si marca la población “6. Persona privada de libertad” en el Apartado V. Población meta,
priorizándola de interés programático; en el Apartado III Identificación de riesgos, debe marcar
el ítem “6. Hombre que tiene sexo con hombre”.
• Persona privada de libertad que este embarazada y se realice la prueba dentro de un Centro penal por su
condición de embarazada
o Si marca la población “4. Embarazada” en el Apartado V. Población meta priorizándola de interés
programático; en el
o Apartado III. Identificación de riesgos debe marcar la opción “7. Persona privada de libertad”, no
olvidar completar el Apartado II. Datos específicos de mujeres en edad reproductiva.
• Adolescente que este embarazada y se realice la prueba
o Se priorizará en el Apartado V. Población meta la opción “4. Embarazada” de interés programático
y debe llenar el Apartado II. Datos específicos de mujeres en edad reproductiva. No olvidar
completar en el Apartado III. Identificación de riesgos el ítem “14. Tipo de pareja sexual” según
corresponda, al momento del análisis de información se retomaría la población adolescente a
partir de la edad registrada en los datos de identificación, y dependiendo del caso, se registra el
ítem 6. Exposición ocupacional o no ocupacional.
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Apartado VI. Consejería
El llenado del Formulario FVIH-01 no
sustituye la consejería, por lo que se
debe realizar un abordaje integral
que permita brindar la orientación al
usuario de acuerdo con su perfil de riesgo, tomando en cuenta lineamientos vigentes.
Se brindó consejería preprueba: Se debe marcar "Si" en el caso de brindar la consejería

antes de tomar la prueba, caso contrario marcar “No”.
Consejería para autoprueba individual NO asistida: Marcar cuando se brinde consejería

para autoprueba individual NO asistida.
Nombre de responsable de indicar la

prueba: Detallar nombre completo de la
persona que índico la prueba.
Firma y sello: Se debe colocar la firma y el

sello del responsable que indica la prueba de
VIH. Colocar el sello donde se detalla el
número según la Junta de Vigilancia de la
Profesión Médica u otra disciplina en caso de
disponer de este.
Apartado VII. Prevención

El paquete de prevención
contempla cuando se ha provisto
de condones masculinos,
femeninos, lubricantes a base de
agua, mascarillas y/o Alcohol gel.
Se entregó paquete de prevención: Marcar “Si” en caso de haber entregado paquete de

prevención a la persona (población clave) que se realiza la prueba, caso contrario, marcar
“No”.
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Orden de solicitud de examen – Desprendible
Se llenará con la misma información registrada en el Apartado I. Datos de identificación.
En caso de autoprueba, no se complementará este apartado.
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Sección B. Exámenes que fundamentan el diagnóstico
Debe llenarse de forma completa por el profesional de laboratorio clínico con los siguientes
datos:
1. Nombre y sello del establecimiento o laboratorio que realiza la prueba.
2. Fechas: Fecha de toma de muestra, realización y de emisión de resultado,
3. Marcar el tipo de prueba realizado:
a. Marcar si se ha utilizado prueba rápida y reportar el nombre del set seguido
de los resultados.
b. Marcar si se ha utilizado Elisa, para el caso de donantes y reportar el nombre
del set seguido de los resultados. (Debe registrar la lectura D.O que se ha
obtenido).
4. Colocar firma y sello del profesional de laboratorio clínico.
En caso de ser laboratorio de confirmación, marcar el estatus de la infección VIH según

corresponda.
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Sección C. Autoprueba individual de VIH asistida.
Debe llenarse de forma completa por la persona que observa y asiste al usuario en la
realización de esta prueba, con los siguientes datos:
1. Nombre y sello del establecimiento responsable.
2. Fecha de realización de la autoprueba.
3. Nombre del set de la autoprueba utilizada y resultados de la prueba.
a. *Si el resultado de la autoprueba ha sido reactiva, se debe marcar la casilla
“reactivo pendiente de confirmar*”, tomar muestra venosa al paciente,
anotar la fecha de la toma de muestra y enviar muestra junto con formulario
FVIH-01 al laboratorio que realizará la confirmación según algoritmo
diagnóstico vigente, en un tiempo máximo de 24 a 48 horas.
b. **En caso contrario, se marca la casilla “No reactivo a la fecha**” y se envía
el formulario FVIH-01 directamente para digitación al SUMEVE.
4. Firma y sello del observador de la autoprueba.
Según algoritmo diagnóstico para la autoprueba de VIH en la modalidad de autoprueba

asistida, el proceso inicia con la consejería previa, consulta donde se llena el
FVIH-01 y explicación para aclarar a la persona que, en caso de necesitar el
resultado impreso, debe seguir el procedimiento normal, rutinario donde hay
laboratorio. De la autoprueba no se debe emitir resultado.
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Sección D. Pruebas confirmatorias.
Primera y segunda confirmación – Pruebas A2 y A3.
datos:
2. Fechas de toma de muestra, realización y de emisión de resultado.
3. Registrar nombre del set, y resultados (Reactivo o No reactivo) de la o las pruebas
realizadas (A2 y/o A3)
4. Debe marcar “Estatus serológico A2 y/o A3 infección VIH” según sea el caso
(Positivo, Negativo o No concluyente).
5. Colocar firma y sello del profesional de laboratorio clínico en el espacio
correspondiente.
En el caso de:
1. Laboratorio de confirmación con expediente electrónico, no llenar el FVIH-01B y
completar en FVIH-01 la sección B. Exámenes que fundamentan el diagnóstico prueba A1 y
sección D. Pruebas confirmatorias prueba A2 y A3 según corresponda y enviar a su
digitación al SUMEVE.
2. Laboratorio de confirmación sin expediente electrónico, debe llenar el FVIH-01B
(blanco y verde) continuando su flujo regular vigente.
3. Laboratorio habilitado para realizar solamente prueba A1 con resultado reactivo,
debe llenar el FVIH-01B (completo) y enviar muestra con FVIH-01B (rosado y
amarillo) al laboratorio de confirmación y el FVIH-01 junto con FVIH-01B (verde) al
digitador SUMEVE en un tiempo máximo de 24 a 48 horas.
a. Laboratorio de confirmación tiene 24 horas para emitir resultado a partir de
la recepción de la muestra y enviar FVIH-01B (rosada) al digitador para el
registro en SUMEVE.
Nota: En el resultado no concluyente se debe tomar muestra para carga viral.
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Tercera confirmación – Prueba A4.
datos:
Laboratorio que envía la muestra

1. Nombre y sello del establecimiento/laboratorio responsable de realizar la prueba de
carga viral.
2. Fecha de toma de muestra.
3. Hora de toma de muestra (especificar horas y minutos, exclusivamente para
muestras en plasma)
4. El tipo de muestra,
a. Si es muestra Plasma, se debe marcar esta opción, marcar de la misma
forma si es “EDTA” o “PPT”.
b. Si la muestra es seca, se marca la opción “Muestra seca en papel filtro
(Dried Blood Spot. DBS)”.
Laboratorio que recibe la muestra
5. Llena la fecha de recepción y número de registro de la muestra

6. Llenar el nombre del set y al procesar los resultados de la prueba de carga viral:
a. Marcar la casilla “Detectable” registrando el número total de copias/ml.
b. Caso contrario marcar “Indetectable”.
7. Estatus final: marcar la casilla como “Positiva” o “Negativa” según la interpretación
del resultado de la carga viral y las otras pruebas del algoritmo realizadas.
8. Firma y sello del profesional de laboratorio clínico.
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Exámenes que fundamentan el diagnóstico – Desprendible
datos:
2. Fechas: Fecha de toma de muestra, realización y de emisión de resultado,
3. Marcar el tipo de prueba realizado:
a. Marcar si se ha utilizado prueba rápida y reportar el nombre del set seguido
de los resultados.
b. Marcar si se ha utilizado Elisa, para el caso de donantes y reportar el nombre
del set seguido de los resultados. (Debe registrar la lectura D.O que se ha
obtenido).
4. Colocar firma y sello del profesional de laboratorio clínico.
En caso de ser laboratorio de confirmación, marcar el estatus de la infección VIH según

corresponda
Se llenará independientemente del resultado, para ser entregado al usuario(a) por parte del
personal encargado de la consejería post prueba, excluyendo en autoprueba asistida.
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Flujo de información del FVIH-01
“Atención regular”
Prueba de VIH No reactiva
1. Completar el FVIH-01 sección A y Orden de solicitud de examen (Lado anterior).
Responsable: Personal que indica la prueba.
2. Enviar el FVIH-01 junto con el paciente a toma de muestra al laboratorio o enviar los
FVIH-01 junto con muestras tomadas al laboratorio que realizará el análisis.
Responsable: Dependerá de cada establecimiento y redes de atención.
3. Aplicar criterios de aceptación de muestra, si hay errores en el llenado del FVIH01,
corregir con lapicero rojo asegurando que la información sea la misma en todos los
formularios.
Responsable: Personal de laboratorio.
4. Registrar con base al FVIH-01 el FVIH-03 “Libro de Registro diario” a excepción
de los donantes.
5. Llenar sección B. Exámenes que fundamentan el diagnóstico, Prueba A1.
Resultado No reactivo a la fecha.
Responsable: Personal de laboratorio clínico
6. Completar “Exámenes que fundamentan el diagnóstico (desprendible)” con
resultado de examen y entregar al responsable de brindar la post consejería
o responsable del programa de VIH.
Responsable: Personal de laboratorio clínico.
7. Enviar a digitación el FVIH-01 parte superior con sección A y B completas,
según capacidad instalada.
Responsable: Personal de laboratorio clínico.
8. Tabular las pruebas realizadas en el FVIH-03 “Informe mensual consolidado” y
enviar a digitador SUMEVE el tercer día hábil de cada mes.
9. Ingreso de información al SUMEVE
a. FVIH-01 con todos los resultados en un máximo de 30 días calendario.
b. FVIH03 dentro de los primeros 5 días hábiles del mes.
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Flujo de información del FVIH-01
“Atención regular”
Prueba de VIH Reactiva o Indeterminada
1. Completar el FVIH-01 sección A y Orden de solicitud de examen (Lado anterior).
2. Enviar el FVIH-01 junto con el paciente a toma de muestra al laboratorio o enviar los
FVIH-01 junto con muestras tomadas al laboratorio que realizará el análisis.
Responsable: Dependerá de cada establecimiento y redes de atención.
3. Aplicar criterios de aceptación de muestra, si hay errores en el llenado del FVIH01,
corregir con lapicero rojo asegurando que la información sea la misma en todos los
formularios.
4. Registrar con base al FVIH-01 el FVIH-03 “Libro de registro diario” incluyendo
donantes.
5. Llenar sección B. Exámenes que fundamentan el diagnóstico, Prueba A1. resultado
reactivo o indeterminado:
a. Laboratorio de confirmación con expediente electrónico, exime el llenado del
FVIH-01B y debe completar la FVIH-01 sección D. Pruebas confirmatorias,
prueba A2 y/o A3 según corresponda.
b. Laboratorio habilitado solamente para Prueba A1, cuenten o no con
expediente electrónico, debe llenar el FVIH-01B siguiendo flujo regular
vigente.
i. Enviar la parte superior FVIH – 01 a digitación en un máximo de 24 a
48 horas.
ii. Estar pendiente de resultado de confirmación del algoritmo para
registrarlo en el FVIH-03 “Libro de registro diario”.
6. Tabular las pruebas realizadas en el FVIH-03 “Informe mensual consolidado” y
enviar a digitador SUMEVE el tercer día hábil de cada mes.
a. FVIH-01 y FVIH-01B con todos los resultados en un máximo de 24 horas a
partir de la recepción de las boletas.
b. FVIH03 dentro de los primeros 5 días hábiles del mes.
Responsable: Digitador SUMEVE.
El personal de laboratorio debe completar “Exámenes que fundamentan el

diagnóstico (desprendible) con resultado de examen y entregar al responsable
de la post consejería o responsable del programa de VIH para que se pueda dar
al paciente el resultado preliminar, en el caso de embarazadas o pacientes ya confirmados,
que el responsable pueda además referirles a clínica de atención integral para inicio de
tratamiento según valoración médica.
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Flujo información del FVIH-01
Autopruebas
Existen dos modalidades: 1- Autoprueba individual de VIH asistida y 2-

Autoprueba individual de VIH NO asistida. Independientemente cual sea, se
debe llenar FVIH-01 sección A, para registrar la consejería preprueba de VIH
brindada y los datos epidemiológicos del solicitante, esta oferta de prueba se
debe realizar en establecimientos sin laboratorio clínico.
A toda persona que se ofrezca o solicite la autoprueba de debe dar a conocer las
modalidades de autoprueba, explicar la metodología a utilizar en la autoprueba, aclarar que
no se entregará resultado y entregar el material educativo respectivo.
Autoprueba individual de VIH asistida
1. Completar el FVIH-01 sección A (Lado anterior) y no completar la Orden de solicitud

de examen.
2. Llenar y firmar la sección C. Autoprueba individual de VIH asistida,
independientemente el resultado de la autoprueba observada.
Resultado No reactivo a la fecha:

i. Enviar a digitación el FVIH-01 sección A y C completas, según
capacidad instalada.
Responsable: Observador de la prueba individual asistida.
Resultado Reactivo pendiente de confirmar:

i. Enviar FVIH-01 con sección A y C completas, junto con muestra
venosa en un periodo máximo de 24 a 48 horas a laboratorio para
confirmación.
Responsable: Observador de la prueba individual asistida.
Autoprueba individual de VIH asistida en laboratorio de confirmación:
ii. Aplicar criterios de aceptación de muestra, si hay errores en el

llenado del FVIH01, corregir con lapicero rojo asegurando que la
información sea la misma en todos los formularios.
iii. Registrar con base al FVIH-01 el FVIH-03 “Libro de registro diario” e
identificar como muestra referida.
iv. Llenar la sección D, pruebas confirmatorias con base a resultados.
v. Llenar y firmar la parte inferior del formulario FVIH – 01 pruebas que
fundamentan el diagnóstico.
vi. Retornar desprendible con el resultado a establecimiento de
referencia en un periodo máximo de 24 horas a partir de la recepción
de la muestra.
vii. Enviar el FVIH – 01 a digitación para su registro en el sistema.
Responsable: Personal de Laboratorio Clínico.
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a. FVIH-01 con resultados reactivos en un máximo de 24 horas a partir de la
recepción de las boletas.
b. FVIH-01 con resultados no reactivos en un máximo de 30 días calendario.
c. FVIH03 dentro de los primeros 5 días hábiles del mes.
Responsable: Digitador SUMEVE.
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Flujo información del FVIH-01
Autopruebas
Autoprueba individual de VIH NO asistida
1. Llenar FVIH-01 sección A (Lado anterior, parte superior).
a. Marcar en apartado VI. Consejería se brindó Consejería para autoprueba
No asistida.
2. Enviar FVIH-01 al centro de acopio para

digitación.
Responsable: Personal que indica la
prueba.
Casos especiales:
a. En el caso de persona con historia de autoprueba individual NO asistida previa, con

presunto resultado reactivo, que desee realizarse la prueba de VIH, debe seguir el proceso
de “Atención regular”, marcando en el apartado IV. Motivo de solicitud de examen el
literal 12. Autoprueba individual NO asistida “reactiva”.
Nota: el SUMEVE capta el dato de autopruebas NO asistidas realizadas a partir de los

FVIH-01 con marca en “Consejería para autoprueba NO asistida”.
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Instructivo para el correcto llenado del
“Formulario para solicitud,
confirmación de prueba de VIH y
reporte de consejería preprueba”
FVIH-01
Enlace QR
Página 31 de 33
Formulario FVIH-01 - Lado anterior
Página 32 de 33
Formulario FVIH-01 - Lado posterior
Página 33 de 33

Instructivo FVIH 01

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Instructivo para el correcto llenado del

“Formulario para solicitud, confirmación de prueba

• El Formulario debe completarse, tanto en la parte superior como inferior

Lado anterior. Lado posterior.

Establecimiento que solicita la prueba: Se debe registrar el nombre completo del

Ejemplo: para el 1 de enero del 2022:

Número de Expediente/No. de Afiliación: Anotar el número de expediente clínico

Categoría de Afiliación: Aplica para

• Cotizante: Persona asegurada activa en ISSS.

Modalidad: Seleccionar solamente una, según sea el tipo de atención brindada:

N.º DUI/CUN: En caso de personas mayores de 18 años, anotar el número del

Sexo: Se refiere al sexo biológico masculino o femenino. Marcar la casilla según

1° y 2° Apellido: Anotar los apellidos del paciente como aparece registrado en el

Sin la partícula “de”

Conocido por: Registrar el nombre que la persona prefiera para su identificación

Si es menor de edad, nombre completo de madre o responsable: De tratarse

Edad: Si es menor de un mes registrar días

Nacionalidad: Anotar la nacionalidad del paciente según corresponda, por

Teléfono: Anotar el teléfono del domicilio donde reside el paciente o celular

Correo: Se debe agregar el correo electrónico del usuario.

Dirección completa y punto de referencia: Registrar la dirección de residencia

Área: Marcar Urbano o Rural según residencia habitual de paciente.

Departamento: Se refiere al departamento en el cual reside actualmente la

Barrio/colonia/lotificación: Se debe anotar barrio, colonia, cantón, caserío o

Estado Civil: Marcar el estado civil al momento de la indicación de la

Para una persona mayor de edad que manifieste estar acompañado, se

Educación: En el apartado Alfabeta, marcar “Si” en caso de que la

Ocupación: Marcar la ocupación que está desempeñando

Orientación sexual: Marcar según corresponda de acuerdo con las

Identidad de género: Marcar según corresponda de acuerdo con las

Embarazada: Marcar "Sí" en caso de estar

Si la respuesta es “No”, indagar si está

FUM: Fecha de última menstruación, debe

Establecimiento de Control: Se llenará en el caso de que la paciente esté llevando su

Periodo de indicación de examen: Marcar de acuerdo con las siguientes categorías:

*Nota: En caso de paciente embarazada independientemente de la edad gestacional en la

Brindando lactancia: Marcar si se encuentra o brindó lactancia en los últimos 12 meses.

Esta sección tiene como objetivo notificar todos los

En caso de recién nacidos de madre VIH positivo, menores de 18 meses se debe

Identificar los posibles riesgos presentados “en los últimos 12 meses” de la

2. Uso de drogas inyectables: Marcar si la persona da historia de uso de drogas

7. Persona privada de libertad: Persona que ha estado o que al momento de la

1. Donante: Marcar únicamente en los bancos

En caso de recién nacidos de madre VIH positivo, menores de 18 meses se debe

5. Profilaxis Post Exposición (PPE): Marcar en el caso de exposición, según

1. Adolescentes: Marcar en el caso de

Ejemplos de priorización al momento de marcar una población:

Se brindó consejería preprueba: Se debe marcar "Si" en el caso de brindar la consejería

Consejería para autoprueba individual NO asistida: Marcar cuando se brinde consejería

Nombre de responsable de indicar la

Firma y sello: Se debe colocar la firma y el

Apartado VII. Prevención

Se entregó paquete de prevención: Marcar “Si” en caso de haber entregado paquete de

En caso de ser laboratorio de confirmación, marcar el estatus de la infección VIH según

Según algoritmo diagnóstico para la autoprueba de VIH en la modalidad de autoprueba

Laboratorio que envía la muestra

Laboratorio que recibe la muestra

5. Llena la fecha de recepción y número de registro de la muestra

En caso de ser laboratorio de confirmación, marcar el estatus de la infección VIH según