GOBIERNO REGIONAL

GOREHCO
HUÁNUCO HUÁNUCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD HUANUCO
RED DE SALUD LEONCIO PRADO

Meses de
Estudio
Procedimientos Tratamiento
basal 1 2 3 4 5 6

Hemograma completo X

Glicemia en ayunas X

Creatinina X

Perfil hepático X X

Prueba rápida o ELISA para VIH 1-2 X

Prueba de embarazo (mujeres en edad

X
fértil)
Radiografía de tórax X X X

Prueba de sensibilidad rápida a H y R X

Baciloscopía de esputo de control X X X X X X

Cultivo de esputo X X X X X X X

Evaluación por enfermería X X X X X X X

Evaluación por médico tratante X X X X

Evaluación por servicio social X X X

Evaluación por Psicología X X X

Consejería por nutrición X X X

Control por planificación familiar X X X

Control de peso X X X X X X X
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

HOJA DE EVOLUCIÓN
1. Fecha: ___ / ___ / ____

2. Motivo de la consulta: a. Término de I fase ( ) b. Reacción Adversa a Medicamento: ( )

c. Inasistencia a tratamiento : ( ) d. Alta de tratamiento ( )

e. Otros Motivos ( ) Especificar: _______________________________________________

3. Examen bacteriológico de control:

Baciloscopía: ( ) Mes:_________ Fecha: ________ Resultado: _____ N° de Reg._____

Cultivo: ( ) Mes: _________ Fecha: ________ Resultado: _____ N°de Reg. _____

4. Otros exámenes auxiliares: ______________________________________________________

5. Peso actual _______Kg.

6. Descripción de síntomas, signos u otros: ___________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

7. Conclusión: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

8. Indicaciones: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________________
Firma y sello del médico tratante en el
establecimiento de salud
 ANEXO N° 11
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

ESTUDIO SOCIAL
I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres:…………………………………………………………………………….
Edad: …………… Ocupación: ……………………. Estado Civil: ………………………….

II. FACTORES DE RIESGO SOCIAL (En el último año)

Factores Mayor Vulnerabilidad Menor

EVALUACIÓN
PUNTAJE Ausencia en la A veces presente Presente en la
familia o Algo o a veces familia o Adecuado
inadecuado (2) Adecuado (1) (0)

I. TIPO DE RELACIONES

1.1. Tipo de Familia Otra Incompleta Mixta Extensa Completa

1.2. Número de Miembros
Número de Hijos Hombres Mujeres

1.3. Autoridad y Límites entre padres hijos No adecuado A veces Adecuados

1.4. Cohesión Familiar No adecuado A veces Adecuados

1.5. Participación en la solución de No adecuado A veces Adecuados

problemas
1.6. Comunicación padres
-hijos No adecuado A veces Adecuados
1.7. Comunicación Conyugal No adecuado A veces Adecuados
1.8. Rutinas Familiares No adecuado A veces Adecuados
II. ESTILO DE APRONTAMIENTO DE PROBLEMAS
2.1. Búsqueda de Apoyo Social Ausente A veces Presente
2.2. Búsqueda de Apoyo Religioso Ausente A veces Presente
2.3. Búsqueda de Apoyo Profesional Ausente A veces Presente
III. Fuentes de Apoyo al Adolescente Ausente A veces Presente
IV. VALORES
4.1. Esfuerzo Personal Ausente A veces Presente
4.2. Valores Morales Ausente A veces Presente
 V. SATISFACCIÓN
5.1. Satisfacción con la vida Ausente A veces Presente
5.2. Sentimientos de Felicidad Ausente A veces Presente
5.3. Rendimiento Académico del Ausente A veces Presente
Adolescente y Laboral de los padres
VI. ACUMULACIÓN DE TENSIONES Ausente A veces Presente
VII. PROBLEMAS DE SALUD Y
COMPORTAMIENTO
7.1. Síntomas y problemas Ausente A veces Presente
7.2. Tratamientos Ausente A veces Presente
VIII. RECURSOS DE LA FAMILIA
8.1. Educación de los Padres No Tienen Tienen Algo Tienen
8.2. Ocupación de los Padres No Tienen Tienen Algo Tienen
8.3. N° de Aportantes a los gastos
Uno Dos Más de Dos
familiares
8.4. Ingresos, Bienes y Servicios Inadecuados Más o Menos Adecuado

III.- RIESGO DE IRREGULARIDAD O ABANDONO AL TRATAMIENTO

Existe riesgo de irregularidada y/o avandono de tratamiento si ( ) NO ( )
si la respuesta es si o no,
explique: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
III. DIAGNÓSTICO SOCIAL
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
IV. PLAN DE ACCIÓN
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

…………./…………./…………… ………………………………………………..
Firma Sello De Asistenta Social
 GOREHCO

INFORME DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

I. - DATOS DE FILIACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES:……………..............................………………………………………………………...

LUGAR DE NACIMIENTO: …………….................……….. FECHA DE NACIMIENTO: ………............………

SEXO: ...…. EDAD: …........ ESTADO CIVIL: ………… GRADO DE INSTRUCCIÓN: ….........................…

DOMICILIO: ..............................................................................................................................................……

CONYUGE: …………………………................................…. FECHA DE ENTREVISTA: ………………………

II. ANAMNESIS FAMILIARES:

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

III. ANTECEDENTES GINECO OBTETRICAS:

………………………………………………………………………………………………..........................…………

……………………………………………………………………………………………..........................……………

IV. MOTIVO DE CONSULTA:

……………………………………………………………………………...........................……………………………

………………………………………………………………………………………………..........................…………

V. EVALUACIÓN FISICA, PSICOLÓGICAS SOCIAL:

……………………………………………………………………………………………..........................……………

…………………………………………………………………………………………………..........................………

………………………………………………………………………………………………..........................…………

VI. DIAGNÓSTICO: 1)
2)
VII. TRATAMIENTO:

…………………………………………………………………………………..........................………………………

………………………………………………………………………………………………..........................…………

VIII. PLAN DE ACTIVIDADES:

………………………………………………………………………………………………............................………

………………………………………………………………………………………………….............................……

……………………………………………
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
 GOREHCO

INFORME DE ENFERMERÍA

I. - DATOS DE FILIACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES:……………..............................………………………………………………………...

LUGAR DE NACIMIENTO: …………….................……….. FECHA DE NACIMIENTO: ………............………

SEXO: ...…. EDAD: …........ ESTADO CIVIL: ………… GRADO DE INSTRUCCIÓN: ….........................…

DOMICILIO: ..............................................................................................................................................……

CONYUGE: …………………………................................…. FECHA DE ENTREVISTA: ………………………

II. ANAMNESIS FAMILIARES:

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

III. MOTIVO DE CONSULTA

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

IV. VALORACIÓN FISICA, PSICOLÓGICA Y SOCIAL:

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

……………………………………………………………………………..........................……………………………

V. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

1)
2)

VI. ACCIONES DE ENFERMERÍA:

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

VII. RECOMENDACIONES:
……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

……………………………………………
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
 GOREHCO

INFORME DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL

I. - DATOS DE FILIACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES:……………..............................………………………………………………………...

LUGAR DE NACIMIENTO: …………….................……….. FECHA DE NACIMIENTO: ………............………

SEXO: ...…. EDAD: …........ ESTADO CIVIL: ………… GRADO DE INSTRUCCIÓN: ….........................…

DOMICILIO: ..............................................................................................................................................……

CONYUGE: …………………………................................…. FECHA DE ENTREVISTA: ………………………

II. ANAMNESIS FAMILIARES:

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

III. MOTIVO DE CONSULTA

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

IV. EVALUACIÓN NUTRICIONAL

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

V. DIAGNÓSTICO

1)
2)
3)

VI. TRATAMIENTO
……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

VII. PLAN DE ACTIVIDADES

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

……………………………………………
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
 GOREHCO

INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

I. - DATOS DE FILIACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES:……………..............................………………………………………………………...

LUGAR DE NACIMIENTO: …………….................……….. FECHA DE NACIMIENTO: ………............………

SEXO: ...…. EDAD: …........ ESTADO CIVIL: ………… GRADO DE INSTRUCCIÓN: ….........................…

DOMICILIO: ..............................................................................................................................................……

CONYUGE: …………………………................................…. FECHA DE ENTREVISTA: ………………………

II. ANAMNESIS FAMILIARES:

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

III. MOTIVO DE CONSULTA

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

IV. EVALUACIÓN FÍSICA, PICOLÓGICA Y SOCIAL

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

V. DIAGNÓSTICO

1)
2)
3)

VI. TRATAMIENTO
……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

VII. PLAN DE ACTIVIDADES

……………………………………………………………………………..........................……………………………

………………………………………………………………………………..............................………………………

……………………………………………
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
 GOREHCO
FICHA
VISITA DOMICILIARIA AL PACIENTE CON TUBERCULOSIS
Región o Sub Región de Salud:_____________________________________________________
AIS SBS/UTES/UBASS/ZONADIS.__________________________________________________
Establecimiento de Salud: _______________________________________________________
I. Datos de afiliación:
Nombres y apellidos: ________________________________Nº DE CASO: _________
Edad: ___________ Sexo: M F Ocupación: _________________________
Dirección: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
II. Enfermedad actual:
Categoría de ingreso al Programa:
Nuevo Recaída Abandono Recuperado Fracaso
Diagnostico
· TBC Pulmonar
· TBC Extra Pulmonar Localización: ______________________________
Baciloscopia: negativa positiva
Cultivo negativo positivo
III. Motivos de la vista:
Verificación del domicilio
Inasistencia
Abandono
Control de contactos (llevar la tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos)
Otros (especificar) _____________________________________________________
IV. Objetivos de la visita:
Verificar que la persona enferma viva dentro del ámbito jurisdiccional del establecimiento de salud.
Recuperar al inasistente o al abandono. Educar al paciente y familia sobre la importancia del
tratamiento supervisado.
Brindar educación sanitaria al grupo familiar
Verificar el número de contactos, a fin de detectar casos de tuberculosis y prevenir el riesgo de enfermar
Recolectar muestras de esputo, en caso de encontrar sintomáticos respiratorios dentro de los contactos.
Otros:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
V. Informe:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

……………………………………………
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
 GOREHCO

NTS N° - MINSA/DGSP V.01

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS

ANEXO N°10: FORMATO DE NOTIFICACIÓN DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTI-

TUBERCULOSIS

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

EESS:DISA/DIRESA/GERESA:
B. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y apellidos:...................................................................................................................................................................................................DNI ......................................................

RegistroTB:……………………. Edad:…………………..años: …………………Sexo □F □M Peso……………….Kg.
Fecha de inicio de RAM: ____________ / _______/ ________
C. TIPO Y DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA SOSPECHADA
□ Gástrica □ Psiquiátrica □ Hematológica □ Endocrinológica Gravedad de la RAM (Marcar con X)
□ Dérmica □ Renal □ Osteoarticular □ Enf. diarréica Leve □ Moderada □
Severa
___________________________________________________________________ □
□ Hepática □ Neurológica □ Ototóxica La reacción adversa produjo: (Marcar con X)
________________________________________________________________
□ Otros:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Muerte: Fecha_________ /_______/_______ Puso en grave riesgo la vida □
Describir □
Produjo o prolongó hospitalización Discapacidad/Incapacidad □
□
Anomalía congénita Otra condición médica importante □
Desenlace (Marcar con X)
□Recuperado □Recuperado con secuela
□No recuperado □ Fallecido □ Desconocido
D. FÁRMACO(S) ANTITUBÉRCULOS QUE RECIBE EL PACIENTE(S)

Fármaco antitubérculosis Dosis en mg. por día N° de tab/amp recibidos por día Medicamento Sospechoso de la RAM (Marcar con X) Fecha Inicio Fecha término
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Kanamicina
Capreomicina
Levofloxacino
Moxifloxacino
Etionamida
Cicloserina
PAS
Amoxicilina y Ac. clavulánico

E. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES (excluir medicamentos para tratar la RAM)

Nombre Dosis Fecha inicio Fecha de término Motivo de uso

F. ENFERMEDADES O CONDICIONES PATOLÓGICAS CONCOMITANTES (Marcar con X)

1. Diabetes ( ) ( ) 6. Hepatopatia crónica ( ) 11. Convulsiones ( )
2. VIH ( ) 7. Gastritis ( ) 12. Alteraciones psiquiátricas ( )
3. Drogadicción ( ) 8. Dermatopatías ( ) 13. Insuficiencia Renal Crónica ( )
4. Alcoholismo ( ) 9. Tabaquismo ( ) 14. Desnutrición ( )
5. Hepatopatía aguda ( ) 10. Asma ( ) 15. Otros (Especificar) ..................................................................
G. MANEJO DE RAM
Suspendió todos los fármacos Si No Suspendió solo el(los) fármaco(s) sospechoso(s) Si No
Disminuyó o fraccionó dosis SI No Se realizó RETO y/o Desensibilización SI No
Cambio de esquema de tratamiento por RAM Si No Especifique esquema modificado:
Recibió tratamiento para la RAM Si No especifique:
H. OBSERVACIONES ADICIONALES (mencionar fármaco sospechoso de RAM identificado y hecho importante relacionado a la RAM y/o su manejo)

I. DATOS DEL MÉDICO NOTIFICADOR

Nombres: ................................................................................................
........................................................ .. ............. Teléfono: ...................................... Correo electrónico: ...........................................................................................
Firma, sello y CMP:
Fecha de notificación: / /
 GOREHCO

ANEXO N° 1
FICHA DE NOTIFICACIÓN DE CASO DE TUBERCULOSIS
MINISTERIO DE SALUD
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA PREVENCIÓN Y FICHA DE NOTIFICACIÓN DE CASO DE TB
CONTROL DE ENFERMEDADES
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICANTE
DIRIS/DIRESA /GERESA: _______________________ Establecimiento notificante:
____________________________________________
Institución: MINSA ESSALUD INPE FFAA PNP PRIVADOS OTROS especificar_____________
II. DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE
Tipo de documento de identidad : DNI Carné de extranjería Otro Sin documento de identidad
Registre el código o número del documento de Identidad marcado: ______________________________
Apellido paterno: _________________________ Apellido materno:_____________________ Nombres________________________
Fecha de nacimiento: ______/______/______ Edad _______ Sexo: Masculino Femenino
Nacionalidad: Peruana otro , especificar_________________ Lugar de nacimiento: Departamento_________________
Ocupación actual___________________________________________________________________________________________
Dirección de domicilio actual: _________________________________________________________________________________
Departamento___________________ Provincia ___________________Distrito____________________Localidad_________________
III. DATOS DE EVENTO a notificar
1. Caso de TB pulmonar con confirmación bacteriológica. 7. Caso de TB resistente a Rifampicina (TB RR)
2. Caso de TB pulmonar sin confirmación bacteriológica. 8. Caso de TB multidrogorresistente (TB MDR).
3. Caso de TB extrapulmonar. 9. Caso de TB monorresistente.
4. Caso de TB abandono recuperado. 10. Caso de TB polirresistente
5. Caso de TB recaída. 11. Caso de TB extensamente resistente (TB XDR).
6. Caso de TB en trabajadores de salud 12. Fallecido con TB.
Código autogenerado de FICHA: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Fecha de notificación: ______/______/______
Fecha de Inicio de Síntomas______/______/______ Fecha de diagnóstico_____/_____/_____
Localización anatómica Pulmonar Extra Pulmonar Sistémica (miliar)
de TB Especificar localización de extra-pulmonar: Sistema nervioso Pleural Gastrointestinal
Renal Ganglionar ósea Piel Genitourinaria Otro especificar_________
Resultado de
positivo (+) (++) (+++) negativo resultado pendiente no se realizó
baciloscopía de
Fecha de toma de muestra ___/____/____
diagnóstico (Bk Inicial)
Resultado cultivo positivo negativo resultado pendiente no se realizó
diagnostico Fecha resultado ___/____/____
Criterio diagnóstico: Bacteriológico Histopatológico Clínico Radiológico Otros especificar_______
Resultado de Prueba de Sensible MDR XDR Monoresistente Poliresistente RR
sensibilidad Resistencia no MDR por prueba rápida Resultado pendiente No se realizó
Fecha de toma de muestra ___/____/____ Fecha de resultado _____/_____/_____
Código INS____________ Tipo de Prueba: MODS GRIES GENOTYPE Prueba convencional Otros
Condición de ingreso
Nunca tratado (Nuevo) Antes tratado : Recaída < 6 meses Recaída > 6 meses
(antecedente de
Tratamiento) Abandono recuperado Fracaso
IV. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Comorbilidad y VIH: positivo negativo resultado pendiente no se realizó desconocido
condiciones de riesgo Diabetes Cáncer Gestante/Puérpera Alcoholismo Consumo de drogas
Antecedente de internado en un penal
Factores sociales
Antecedente de delincuencia chofer o cobrador de Bus
Persona en estado de abandono paciente abandonado recurrente del tratamiento antituberculosis
Caso índice Contacto de TB sensible Contacto de TBMDR Contacto de TB XDR
Antecedente de contacto
Contacto de fallecido por tuberculosis Recibió TPI
V. DATOS PARA EL CIERRE DEL EVENTO
Esquema de tratamiento Esquema TB sensible Esquema TB resistente No recibió tratamiento
Fecha de Inicio de tratamiento _____/_____/_____ Fecha de egreso _____/_____/_____
Condición de Egreso Curado Tratamiento completo Abandono Fracaso Fallecido No evaluado
Fecha de fallecimiento: ____/____/____
Causa de muerte asociada a tuberculosis SI NO
Para pacientes fallecidos:
Lugar de fallecimiento: Domicilio EESS
Condición del tratamiento: En tratamiento En espera de tratamiento Sin tratamiento definido
BASILOSCOPÍAS DE ESPUTO
BASILOSCOPÍAS DE ESPUTO
DE CONTACTO
CULTIVOS
RESULTADOS DE PRUEBA
DE SENSIBILIDAD
ANÁLISIS DE LABORATORIO
BK DE CONTROL DEL MES
CULTIVOS DE CONTACTO