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    Historial Psicopedagógico de La Postulante

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    Título original

    Historial Psicopedagógico de La Postulante (3)

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    HISTORIAL PSICOPEDAGÓGICO DE LA POSTULANTE

    I. DATOS DE LA POSTULANTE
    Apellidos:………………………………………………… Nombres:………………………………...
    Lugar de nacimiento……………………………. Fecha:………………………... Edad:……………..
    Dirección:……………………………………………………………. Distrito:………………………
    Institución Educativa de procedencia:……………………………….. Distrito……………………….
    Grado al que postula:……………...…

    II. DATOS FAMILIARES


    ● PADRE
    Apellidos:……………………………………………. Nombres:……………………………………
    Edad:…………… Estado Civil: …………….………
    Teléfonos: …………………..……………… Email:………………………………………………..
    Grado de Instrucción: ……………………… Especialidad: ………………………………..………
    Centro Laboral: ……………………….………….………. Horario de trabajo: ……………………
    Ocupación/Cargo que ocupa en el trabajo: …………………..………...............................................
    ¿Vive con la niña?.............. ¿Desde cuándo? …….………………………………………………
    ● MADRE
    Apellidos:……………………………………………. Nombres:……………………………………
    Edad:…………… Estado Civil: …………….………
    Teléfonos: …………………..……………… Email:………………………………………………..
    Grado de Instrucción: ……………………… Especialidad: ………………………………..………
    Centro Laboral: ……………………….………….………. Horario de trabajo: ……………………
    Ocupación/Cargo que ocupa en el trabajo: …………………..………...............................................
    ¿Vive con la niña?.............. ¿Desde cuándo? …….………………………………………………
    ● HERMANOS
    Lugar que ocupa la postulante entre los hermanos: ……………....
    ¿Tiene hermanos/as por línea paterna? Si ( ) No ( )
    ¿Tiene hermanos/as por línea materna? Si ( ) No ( )
    Mencione a todos los hermanos/as de su hija:
    Nombres y apellidos Edad Ocupación ¿Vive con la niña? ¿Estudia aquí, qué grado?
    ………………..……………… ……… …………… …………… …………
    ………………..……………… ……… …………… …………… …………
    ………………..……………… ……… …………… …………… …………
    ………………..……….…….. ……… ………….. …………… …………
    ● OTRAS PERSONAS: (Que viven con la niña)
    Nombres y apellidos Parentesco Edad Ocupación
    ………………………………….. ………………… ………... …………………
    …………………………………. ………………… ………... …………………
    …………………………………. ………………… ………... …………………
    …………………………………. ………………… ………... …………………
    ●¿Cuenta con el apoyo de una persona para que cuide y atienda a su hija mientras ustedes trabajan?
    (parentesco con la niña, edad, horas de cuidado)
    ………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………
    III. DINÁMICA FAMILIAR
    ● Describa la relación entre Ud. y su hija.
    Madre-Hija
    ……………………………………………………………………………………………………...
    ...........................................................................................................................................................
    Padre-Hija
    ……………………………………………………………………………………………………...
    ...........................................................................................................................................................
    ● Describa la relación entre su hija y sus hermanos.
    ……………………………………………………………………………………………………..
    ……..………………………………………………………………………………………………
    .…………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………..................
    ● ¿Qué método de disciplina usan en casa? ¿Quién lo ejerce? ¿Qué hacen cuando su hija no
    obedece?
    ……………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………..………
    ……………………………………………………………………………………………..………
    ……………………………………………………………………………………………..………
    ……………………………………………………………………………………………..…........
    ● ¿Qué aspectos considera que debe o podría mejorar su hija?
    Padre
    ……………………………………………………………………………………………………...
    Madre
    ……………………………………………………………………………………………………...

    IV. HISTORIA DE LA POSTULANTE


    ● PRE NATAL
    Semanas de gestación: ..………. Dificultades durante el embarazo :………...…..………………….
    Parto: Natural ( ) Cesárea ( ) Dificultades durante el parto: …………………………………….
    Dificultades post parto: ….…………………………………………………………………………...
    ● POST NATAL
    ¿Su hija sufrió o sufre de alguna enfermedad? ……… ¿Cuál?...........................................................
    ¿Ha sido operado/a?........ ¿A qué edad?......... ¿De qué?.......................................................................
    ● DESARROLLO MOTOR
    Su hija es: Diestra ( ) Zurda ( ) Ambidiestra ( )
    ¿Tuvo o tiene alguna dificultad motora? ¿Cuál?...................................................................................
    ● DESARROLLO DEL LENGUAJE
    Actualmente su hija presenta algunas de estas dificultades en el lenguaje oral:
    Errores en la pronunciación ( ) Tartamudez ( ) Bajo nivel de vocabulario ( )
    ¿Su hija comprende cuando le hablan?..............¿Se deja comprender cuando habla?......................
    ¿Alguna vez le han recomendado terapia de lenguaje para su hija?........... ¿A qué edad?................
    ¿Por qué le recomendaron terapia de lenguaje?....................................................................................
    V. CARACTERÍSTICAS PERSONALES DE LA POSTULANTE
    A continuación, se muestran algunas características que pueden presentar los niños. Indique con SI o
    NO, según su apreciación, cuáles de las características son predominantes en su hija:

    Tolerante ( ) Se enoja con facilidad ( )


    Segura ( ) Tímida ( )
    Obediente ( ) Le cuesta obedecer ( )
    Tranquila ( ) Inquieta ( )
    Paciente ( ) Impaciente ( )
    Independiente ( ) Dependiente ( )
    Termina las actividades que comienza (juegos, tareas). ( )
    Ordena sus propias cosas y juguetes. ( )
    Presta atención cuando se le dice o pide algo. ( )
    Cuando hay otros niños, se integra con ellos. ( )
    Le gusta mandar o dirigir a otros niños. ( )

    VI. ESCOLARIDAD
    ● Su hija asistió a:
    Estimulación temprana ( ) Inicial de 4 años ( )
    Inicial de 3 años ( ) Inicial de 5 años ( )
    ● ¿Hubo cambios de colegio? Explique los motivos.
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    ● Comente acerca del desempeño académico y conductual de su hija, actualmente en la escuela.
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    • ¿En casa, quién apoya a su hija con las tareas escolares?
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    VII. OTROS ASPECTOS
    ● ¿Le han recomendado algún tipo de tratamiento o terapia para su hija?
    No ( ) Si ( ) ¿Cuál o cuáles?...…………………………………………………………………..
    ● ¿Realizó el tratamiento o terapia que le recomendaron? Si ( ) No ( )
    ● Si la respuesta es Sí, indique. Tiempo de duración:………Lugar de atención:……………………
    Si la respuesta es No, indique ¿Por qué no lo realizó?......................................................................

    ● ¿Qué expectativas tiene del colegio? ¿Qué espera para la formación de su hija?
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………

    Sostengo que toda la información presentada aquí es veraz.

    Firma del padre Firma de la madre

    Arequipa,…….de ........................ de 20…..

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