III, IV & VI PAR CRANEAL: MOVIMIENTO OCULAR

CLINICA MEDICA | GUEDILLA DONATO

Se comentan en conjunto, ya que todos ellos inervan

músculos que intervienen en el movimiento ocular:
ANATOMÍA
El III par, o nervio motor ocular común, procede de un
núcleo par localizado en el mesencéfalo, por delante
del acueducto de Silvio; sale del tronco cerebral
pasando entre la arteria cerebelosa superior y la arteria
cerebral posterior, atraviesa el espacio subaracnoideo
y se sitúa en la pared lateral del seno cavernoso,
alcanzando la órbita correspondiente en donde inerva
los músculos recto interno, recto inferior, recto superior y
oblicuo menor y el elevador del párpado, mientras que
a través de las fibras parasimpáticas inerva el músculo
constrictor de la pupila (miosis).

• Recto interno: lleva el globo ocular hacia adentro

(aducción).
• Recto externo: lleva el globo ocular hacia afuera
(abducción).
• Recto superior: conduce el globo ocular hacia
arriba cuando está en abducción, pero cuando se
halla en aducción, solo lo hace rotar hacia
adentro (intorsión).
• Recto interior: dirige hacia abajo el globo ocular
abducido, pero lo hace rotar hacia afuera
(extorción) cuando se encuentra en aducción.
• Oblicuo mayor: produce descenso y rotación
interna. IV PAR CREANEAL: NERVIO PATÉTICO
• Oblicuo menor: elevación y rotación externa del Tipo de nervio Motor
globo ocular.
Función Motilidad ocular extrínseca
Origen Real Núcleo del troclear mesencéfalo
(tubérculo cuadrigémino inferior)
III PAR CRANEAL: NERVIO MOTOR OCULAR Origen Cara posterior del mesencéfalo
COMÚN Aparente
Tipo de nervio Motor | Simpático y Parasimpático Órganos que Músculos oblicuo superior
inerva
Función Motilidad ocular extrínseca e
Evaluación Movimiento ocular
intrínseca.
Patologías Paresia o parálisis
Origen Real Núcleo oculomotor en
mesencéfalo (tubérculo ANATOMÍA
cuadrigémino superior) El IV par o nervio patético se origina en un núcleo
Fibras parasimpáticas: ganglio ciliar pareado situado en el mesencéfalo, transcurre por el
Fibras simpáticas: ganglio simpático lado del pedúnculo cerebral y sigue un trayecto largo
cervical superior por debajo de la tienda del cerebelo, perfora la
Origen Fosa interpeduncular duramadre y entra en el seno cavernoso hasta alcanzar
Aparente (mesencéfalo) el músculo oblicuo mayor.
Órganos que Músculos extrínsecos del ojo
inerva (excepto recto lateral y oblicuo
superior)
Elevador del parpado
Musculo tarsal de Müller (simpático)
Músculo ciliar (abomba el
cristalino)
Músculo esfínter de la pupila
(miosis)
Evaluación Movimientos oculares
Reflejo pupilar
Convergencia
Patologías Ptosis palpebral.
Midriasis pupilar.
Estrabismo divergente.
VI PAR CRANEAL: MOTOR OCULAR
EXTERNO
Tipo de nervio Motor
Función Motilidad ocular extrínseca
Origen Real Calota protuberancial
Origen Surco bulbo-protuberancial
Aparente
Órganos que Músculos recto externo
inerva
Evaluación Movimiento ocular
Patologías Paresia o parálisis

ANATOMIA
El VI par o nervio motor ocular externo procede de un Motilidad ocular intrínseca.
grupo de neuronas situadas a nivel medial en la parte La pupila es un orificio que representa la apertura del iris,
baja de la protuberancia. Este núcleo contiene y está inervada por fibras simpáticas y parasimpáticas.
neuronas que se proyectan a través del fascículo
longitudinal medial (FLM) hasta las neuronas motoras del
 La contracción, o miosis, está controlada por vías
músculo recto interno contralateral (mirada conjugada
parasimpáticas que nacen en los núcleos
horizontal) y fibras, que, tras pasar a través del seno
oculomotores mesencefálicos (Edinger-Westphal),
cavernoso, penetran en la órbita para inervar el
hacen sinapsis en el ganglio ciliar, y de allí a través
músculo recto externo (abducción del ojo)
de los nervios ciliares cortos, llegan al iris.
 La dilatación midriasis, mediada por vías simpáticas,
se originan en el hipotálamo posterior. De allí
descienden hacia el centro cilioespinal de Budge,
ubicado en la columna intermediolateral de la
médula, en el segmento C8-D1. Desde aquí parten
las fibras que ascienden por intermedio de la
cadena simpática cervical hasta llegar al ganglio
cervical superior.
 Luego acompañan a la arteria oftálmica y a la
rama oftálmica del trigémino, a través de su rama
nasociliar, inerva el músculo dilatador de la pupila y
el retractor del párpado superior.

EXPLORACIÓN
Estos 3 nervios se exploran al mismo tiempo, porque en
su conjunto se encargan de la motilidad extrínseca e
intrínseca del ojo.
• Observe si la apertura de ambos ojos es simétrica.
• Observe simetría de los ojos y posición de la cabeza
con la mirada hacia el frente.
• Observe el globo ocular. En la evaluación de la • Reflejo fotomotor: examinador por delante del
pupila: tamaño, simetría, forma y respuestas reflejas. paciente. Se evalúa cada pupila por separado
estimulándola con la luz de una linterna, y entonces
observa miosis. Mientras se examina un ojo, se le
solicita al paciente que, con su mano, se tape el
Motilidad ocular extrínseca (MOE). contralateral.
Solicite al paciente que mantenga la cabeza de frente • Reflejo consensuado: se estimula la pupila y se
y sin moverla, y pídale que sigua el dedo del explorador observa la respuesta en la opuesta. El examinador
a un lado, a otro, hacia arriba y abajo (la dirección del colocará su mano en la línea media de la cara del
dedo formará una H). Explore la convergencia de la paciente, para evitar que la luz aplicada de un lado
mirada dirigiendo su dedo hacia el puente nasal del se perciba por el otro.
paciente y solicitándole que lo siga. Observe si la • Reflejo de acomodación y convergencia: solicitar la
motilidad es normal en cada globo ocular y en los 2 a la paciente que mire hacia un punto lejano, para
vez (mirada conjugada horizontal, vertical y luego dirigir la mirada hacia el dedo índice del
convergencia). examinador colocado a 30 cm. Se observa
entonces miosis y convergencia de los globos
oculares.

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INTERPRETACION • Lesiones supranucleares: Afecta músculos
sinérgicos o asociados de ambos ojos, producen
Alteraciones de la motilidad parálisis de la mirada, pero no paraliza músculos
aislados, por lo que se observan desviaciones
extrínseca. conjugadas en las que se mantiene el paralelismo
La alteración de algunos de los músculos oculomotores de los ejes oculares. La parálisis nunca afecta un
produce diplopía: visión doble; que se hace mas solo ojo, no hay diplopía.
evidente al intentar movilizar los ojos en el plano del • Lesiones nucleares infra nucleares: Parálisis de los
músculo paralizado. músculos extraoculares, que condicionan
Estrabismo: desviación de uno o de ambos globos estrabismo y diplopía, y compromiso pupilar.
oculares, con la cabeza hacia al frente. Pueden ser: Pueden ser el resultado de causas congénitas o
adquiridas (tumores, traumatismo, isquemia,
hemorragias, infecciones)
• Oftalmoplejía internuclear: Compromiso del
fascículo longitudinal medial, que vincula los
núcleos oculomotores con el sistema vestibular, se
caracteriza por debilidad de la aducción
homolateral a la lesión, nistagmo en abducción del
ojo opuesto y preservación de la convergencia. El
lado lesionado está determinado por la parálisis de
la aducción. Es signo de compromiso troncal, y esta
alteración puede ser unilateral o bilateral; se
observa en afectaciones desmielinizantes como la
esclerosis múltiple.

Parálisis del III par

• Parálisis completa: se observa Ptosis palpebral,

desviación del globo ocular hacia abajo y afuera,
dilatación o midriasis pupilar y ausencia de los
• Los procesos que involucran el espacio
reflejos pupilares. El paciente presenta estrabismo y
subaracnoideo (aneurisma de comunicante
diplopía, así como posturas anormales de la cabeza
posterior, meningitis basal, carcinomatosis
con el fin de compensar esta última.
meníngea, enclavamiento, tumores y traumatismos)
• Parálisis incompleta: incluye a uno o varios
pueden producir la parálisis del III par con
músculos, pero no a todos. La parálisis no siempre
compromiso pupilar.
abarca todos los músculos, más frecuente el recto
• Lesiones a nivel del seno cavernoso o hendidura
superior y menos frecuente el recto inferior y oblicuo
esfenoidal: Lesión del III par craneal asociado con
interno, el elevador del párpado puede o no estar
lesión de los pares IV y VI, así como las ramas
paralizado.
sensitivas del V par.
Causas: Adenomas de hipófisis, aneurismas,
tumores, metástasis, carcinoma nasofaríngeo, fístula
carótido-cavernosa, tromboflebitis del seno
cavernoso.
• Síndrome de Parinaud: Daño del Area pretectal y de
la comisura posterior, da lugar al desarrollo de una
parálisis de la mirada vertical, inicialmente hacia
arriba y luego en ambas direcciones verticales. Se
observa como consecuencia de tumores, harto o
hemorragia.

 https://www.youtube.com/watch?v=a_K6cEzcHuA

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  Síndrome de Pancoast-Tobías (tumor del vértice
pulmonar)
Parálisis del IV par  Síndrome de Claude Bernard-Horner.
• Difícil reconocimiento y poco frecuente. • Causa de midriasis: Síndrome de Pourfour du Petit.
• Puede ser congénita o adquirida.
• Condiciona una inclinación de la cabeza hacia el
lado opuesto al músculo paralizado.
• Presenta diplopía vertical cuando mira hacia abajo,
por lo cual no puede bajar las escaleras.

Parálisis del VI par

El globo ocular se desvía hacia adentro y resulta
imposible llevarlo hacia fuera. El paciente tendrá
diplopía horizontal cuando intenta mirar hacia el lado
Ausencia del reflejo fotomotor
del músculo paralizado. Puede ser provocado por
• Neuritis óptica.
neuropatía (diabetes) obedecer a causas tumorales y
• Parálisis completa del III par.
vasculares.
• Pupila de Argyll Roberston: ausencia del reflejo
fotomotor con conservación de la acomodación,
sin reducción de la agudeza visual y miosis. Lesión
de la región pretectal del mesencéfalo o en el
ganglio ciliar. Puede aparecer en diabéticos, tabes
y neuropatía hereditaria de Déjerine-Sottas.

 https://www.youtube.com/watch?v=KnFShFN-MSQ

Alteración de la motilidad intrínseca

Pupilas: tamaño, simetría y forma.
Midriasis Pupila dilatada >4 mm de diámetro.
Miosis Pupila contraída <2 mm de diámetro.
Anisocoria Pupilas asimétricas.
Hippus Pupila normal que presenta pequeñas
contracciones y dilataciones visibles. Ausencia del reflejo consensual
Discoria Irregularidad del contorno pupilar. Arreflexia del fotomotor en forma bilateral.
• La anisocoria por midriasis se observa en las hernias • Puede estar ausente (ojo sano) al estimular un ojo
del uncus del temporal y en la parálisis completa con atrofia de papila o embolia de la arteria central
del III par. de la retina.
• La miosis se observa en la meningitis, uremia e • Lesión del motor ocular común, cuando se estimula
intoxicación por opiáceo. Es bilateral y paralítica el ojo sano, no se observa respuesta en el lado
en cuadros vasculares agudos protuberanciales. Es enfermo.
unilateral en la compresión del simpático cervical
o torácico por tumores, adenomegalias o procesos
de vecindad.

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