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    RAP AFILIADOS

    FORMULARIO DE AFILIACIÓN Y ACTUALIZACIÓN No. Formulario:


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    INFORMACIÓN DEL AFILIADO

    Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

    EBLIN JOSE ESPINOZA GALLEGOS

    Fecha de Nacimiento: 27-11-1995 Lugar de Nacimiento: LA PAZ, HONDURAS

    Municipio: LA PAZ Departamento: LA PAZ País: HONDURAS

    Tipo de Identificación: 1 Número de Identificación: 1201199600578

    Género: MASCULINO Nacionalidad: HONDUREÑO(A)

    Profesión / Ocupación / Oficio: BACHILLER EN CIENCIAS Y HUMANIDADES Teléfono 1: 504-32746113 Teléfono 2: 504-22753370

    Correo Electrónico Personal: MEDICENBLINK@GMAIL.COM

    Colonia: LA GRANJA Calle / Avenida:

    No. Casa: 16 Punto de Referencia: 3 CUADRAS BAJO ESTADIO

    Municipio: LA PAZ Departamento: LA PAZ País: HONDURAS

    Estado Civil: UNION LIBRE

    Nombre del Cónyugue: ALMA IRIS MANUELES LOPEZ

    INFORMACIÓN PROFESIONAL Y LABORAL

    Está laborando: No Nombre de la empresa en la que laboró: EXPORTADORA DEL ATLANTICO QUIN

    Cargo que desempeñó: OPERARIO AGRICOLA Teléfono de la última empresa que laboró: 504-22753370

    Origen o Procedencia de los fondos: SALARIO Correo Electrónico de la última empresa que laboró: MEDICENBLINK@GMAIL.COM

    Rango de salario que devengó en la última 0-8,500 8,501-26,500 26,501-54,000 54,001-108,000 108,001-150,000 150,001-200,000 200,001 O
    empresa que laboró: MÁS.

    Actividad a la que se dedicaba su última empresa: AGRICULTURA, SULVICULTURA,CAZA Y


    Sub actividad a la que se dedicaba su última empresa:
    PESCA

    DIRECCIÓN DE LA EMPRESA EN LA QUE LABORÓ

    Municipio: COMAYAGUA Departamento: COMAYAGUA País: HONDURAS

    Punto de Referencia: KM.9 CARRETERA HACIA TEGUC.FRENTE BASE AEREA SOTO CANO,
    Colonia: AGUA SALADA
    CONT.A UNILEVER

    TIPO DE FONDO AL QUE APORTA


    VOLUNTARIO OBLIGATORIO
    FONDO DE VIVIENDA FONDO DE PENSIONES FONDO DE PENSIONES FONDO CESANTÍA
    L $ L $ L $ L $
    ¿Usted o algún pariente cercano cumplen o han cumplido funciones públicas o políticas destacadas ya sea en en el territorio nacional o en el extranjero?

    Sí No *En caso de contestar Sí completar formulario PEP

    BENEFICIARIOS

    El total de los porcentajes de los beneficiarios debe sumar 100%

    A. Designación de beneficiarios por primera vez B. Actualización de beneficiarios C. No deja beneficiarios

    El total de los porcentajes de los beneficiarios debe sumar 100%

    Fecha
    Nombre Completo *No. Identificación Parentesco Porcentaje
    Nacimiento

    1 ALMA IRIS MANUELES LOPEZ 1201-1999-00375 07-04-1999 CONYUGUE 100

    Yo, declaro bajo juramento y acepto que los datos aquí indicados son verdaderos; así mismo, declaro que la información es veraz, completa, y la más actual respecto a mi información personal,
    la misma puede ser utilizada por el RAP para los fines propios de la institución o ante entes regulatorios o autoridades competentes, sin menoscabo de mi privacidad, apegado a la normativa y
    reglamento interno vigente. De comprobarse que la información proporcionada es falsa, será motivo suficiente para detener cualquier trámite relacionado. De igual manera acepto por este
    medio el compromiso de mantener actualizada la información personal y notificar a la institución de los cambios que se puedan presentar en el futuro con respecto a dicha declaración. Al
    completar el presente formulario, autorizo al RAP a verificar toda la información aquí contenida y la información en la central crediticia de la CNBS y demás buros de créditos privados en
    cualquier tiempo cuando el RAP considere necesario mientras exista la relación con RAP. A su vez autorizo por este medio a recibir información sobre productos y servicios ofrecidos por la
    institución, así como el uso de los servicios electrónicos que la institución facilite. La información solicitada en este formulario es requerida bajo la circular CNBS 019/2016, mediante resolución
    SB 348/27. En base a la Ley sobre Firma Electrónicas vigente y sus reformas, se considera esta declaración como válida y surte los efectos legales respectivos en base a la información
    proporcionada personalmente al RAP.

    23 de julio de 2024
    Lugar y Fecha

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