Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                

Solicitud de Terapia de Pareja

Descargar como docx, pdf o txt
Descargar como docx, pdf o txt
Está en la página 1de 3

CLÍNICA PSICOLÓGICA CHRISTIAN PSY

Lic. Luis Lira Merlo | liramerlo@gmail.com

Solicitud de Terapia de Pareja.


Datos personales

Nombres y apellidos: _Kathlyn Damaris Martinez


Herrera_______________________________________________
Fecha de nacimiento: __04____/_09_____/_1997________
Edad_26____________
Lugar de nacimiento:
___Chinandega_____________________________________________
Nivel académico: ___Licenciada
_________________________________________________
Religión: ___Evangelica_________________ Ocupación:
__Contadora__________________________
Teléfono de contacto:
___86935832_____________________________________________

Nombres y apellidos: __Victor Azarias Ortiiz______________________________-


________________
Fecha de nacimiento: ___26___/_01_____/_1987________ Edad_37
años____________
Lugar de nacimiento:
__Corinto______________________________________________
Nivel académico: ___Licenciado
derecheo_________________________________________________
Religión: ___Evangelico_______ Ocupación:
__abogado__________________________
Teléfono de contacto:
__85134794______________________________________________

Restaurante Antonc hé, 2 c uadras y media al sur, C hinandega. Nic aragua. C P: 25000

Ofic ina: +50589672200 | www.c hristianpsy.online


CLÍNICA PSICOLÓGICA CHRISTIAN PSY
Lic. Luis Lira Merlo | liramerlo@gmail.com

¿La pareja vive en el mismo domicilio?


Sí__X_ Dirección actual: _Frente entrada principal de terminal de buses corinto.
______________________________________________
__________________________________________________________________
No ___ Desde cuándo están viviendo separados: _________________________

Restaurante Antonc hé, 2 c uadras y media al sur, C hinandega. Nic aragua. C P: 25000

Ofic ina: +50589672200 | www.c hristianpsy.online


CLÍNICA PSICOLÓGICA CHRISTIAN PSY
Lic. Luis Lira Merlo | liramerlo@gmail.com

Restaurante Antonc hé, 2 c uadras y media al sur, C hinandega. Nic aragua. C P: 25000

Ofic ina: +50589672200 | www.c hristianpsy.online

También podría gustarte