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    UNIVERSIDAD REGINAL MIGUEL HIDALGO

    LICENCIATURA EN ENFERMERIA

    FORMATO HISTORIA CLINICA

    DATOS DE IDENTIFICACION:

    Nombre del Alumno APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

    _______________Sanchez_______________Garcia_________________Nicolas_____________
    Grado: ___3________

    Escuela: [ si ] Secundaria [ ] Bachillerato [ ] Licenciatura:______________


    Grupo Sanguíneo: _A-_ Rh: [ ]

    Edad: 6 años_____ Fecha de nacimiento: _18 04 2013___________ Nacionalidad: mexicana


    AAA / MM / DD
    _______

    Lugar de nacimiento: altamira_tamaulipas________Religión: ____catolica_______

    Dirección:
    COLONIA
    _ejido_cuachtemoc________________________________________________________________
    #
    CALLE
    ____________________________________________Teléfono: 8451066826_________________
    CIUDAD CP
    EN CASO DE EMERGENCIAS LLAMAR:

    Nombre: _raquel garcia mora__________________Parentesco: _________________


    Dirección: _ejido_cuachtemoc_________________ Teléfono: _8451066826_________

    Nombre: _raquel garcia mora__________________Parentesco: _________________


    Dirección: __ejido cuachtemoc_________________Teléfono: __8451066826_________

    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

    Madre: [ ] Viva [ ] Finada:_viva___________ [ ] Sana [ si] Enferma:_asma_________________


    Padre: [ ] Vivo [ ] Finado:_viva____________ [ ] Sano [ ] Enfermo:_sana_________________
    Hermanos: [ ] Vivos[ ] Finados:____vivos___[ ] Sanos[ si]Enfermos:_asma_________________
    Otros: ___________________________________________________________________________

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

    Escolaridad: _primaria________________ [ ]en curso [si ]trunca [ ]completa


    Religión:_catolica_____________
    Estado civil: [ si] soltero(a) [ ] casado(a) [ ] otro:________ Vivienda: [si ] rural [ ] urbana
    Servicios: [ ] agua [ si] luz [no] drenaje #Habitantes: 6___________ Zoonosis: _si______
    Alimentación: [ ] frutas y verduras [ ] carnes rojas, huevo y lácteos [ SI ] cereales y leguminosas
    [ ] enlatados y procesados Toxicomanías: [ ] alcohol [ ] tabaco [ ] otros:__________
    Trabajo: __crianza de animales_________________Bronquitis
    Especificar enfermedad(es) asmatica___________________
    Tiempo de evolución

    Tratamiento farmacológico : ninguno Medicamento, alimento, polvo, etc

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:


    Tipo y tiempo Tipo y tiempo
    Enfermedades de relevancia:
    _broquiolitis_______________________________________________________

    ___________________________Alergias:___no_________________________________________

    Fracturas: _ninguna________________________ Cirugías:_ninguna_______________________


    Menarca:________ IVSA: _____________ # Características
    FUR:____________ # PS:______________ Gestas
    Ciclo: ( )regular ( ) irregular MPF:______________ Partos
    FPP:________ ETS:_______________ Cesáreas
    Sdg:________ Abortos

    Transfusiones: _no__________________________

    ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

    REGLA VIDA SEXUAL no EMBARAZOS

    PADECIMIENTO ACTUAL:

    Fecha:_10 de octubre 20220____________ Hora: __23:45_________________

    Motivo de revisión: _masculino de 6 años traido por presentar tos grave y disnea de 5 horas de
    evolución la cual ha ido empeorando con el paso de las horas antecedente de asma en hermanos
    y madre alergias negadas _se observa px con cianosis peribucal y ambas manos ,aleteo nasal
    evidente ligeramente agitado, torax normolineo ,tiros intercostales marcados amplexión y
    amplexacion disminuida ,campos pulmonares con silbancias bilaterales de predominio basal _en
    ambos pulmones , resto
    integro__________________________________________________________________________

    EXPLORACION FISICA:

    Peso: Talla: 75 PA: FR: 50 FC: 110 Temp: 36,5 O2: 90


    11 kg cm rmp

    IMC:
    Estado general:
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    Cabeza: _normocefalo tamaño normal simétrica sin lesiones


    ________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

    Cuello: _cuello cilindrico ,simetrico _alargado sin lesiones dérmicas hundimientos ,nodulaciones
    traquea central
    ________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    Tórax: __embudo patologico

    ________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    Abdomen: _normal simetrico


    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    Extremidades: _patologicas anormales_mal aspecto, manchas de color en palmas de las manos y


    plantas de los pies.
    ________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________

    Genitales: __Aspecto, color y tamaño normal, sin ningún otro problema ni


    malestar._________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ___

    ANEXOS

    Impresión diagnóstica: _____________________________________________________________

    Indicaciones: _1 ingresa a urgencias 2 interconsulta con pediatra 3bh,ES,inmonuglobulinas 4 tele


    de torax 5 dexamentasona IM ámpula DU NEBULIZACIONES CON SOLUCION Fisiologica al 5 % con
    combibent 1,5 en 10 ml por 30 minutos 6 vigilar patron respiratorio
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

    Pronóstico: ______________________________________________________________________

    Elaboro:Carlos hdz Firma: Fecha:

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