Historia Clínica Niños y Adolescentes

HISTORIA CLÍNICA
Infantil-Adolescente
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN (5-17 años)
Nombre
Sexo
Fecha de
Nacimiento/edad
Lugar de Residencia
Motivo de Consulta
2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES PATOLÓGICOS (Incluir familiograma en 3 niveles: abuelos, padres, paciente [e hijos, si aplica].
Identificar si hubo adopción. Identificar a nivel familiar las enfermedades físicas y de salud mental, consumo de alcohol y sustancias psicoactivas e
intentos de suicidio y suicidios de los familiares)
3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (Identificar problemas perinatales [embarazo, parto, posparto, primer año de
vida], de desarrollo cognitivo y conductual [Infancia temprana, etapa escolar y adolescencia], Enfermedades de salud mental y físicas
previas y actuales. Incluir uso de tabaco, alcohol, sustancias psicoactivas e intentos de suicidio.)
4. ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS (Describir Historia familiar e historia personal. Historia familiar: describir el medio ambiente [colonia
y barrio donde vive la familia, descripción de casa], miembros que integran la familia, datos sobre el padre, la madre, hermanos y otros miembros de la
familia y la relación entre ellos. Historia personal: describir los sucesos más relevantes de su historia personal y su desarrollo en las siguientes etapas:
Del nacimiento a la pubertad. Embarazo, situación de los padres cuando sucede el embarazo. Planeado o accidental. Preferencia de sexo, molestias físicas
de la madre, ideas o acciones para interrumpir el embarazo, actitud del padre ante la noticia del embarazo, Control de esfínteres; a que edad comenzó y
cómo, a qué edad lo logró, etapa edípica (3-6 años), etapa de latencia, enuresis, encopresis, succión de pulgar, berrinches, masturbación, fobias, sueño
tranquilo o intranquilo, pesadillas, dónde duerme y con quién. Actitudes hacia la vida, rasgos de personalidad, historia escolar tempranas; a qué edad fue a
la escuela por primera vez, lloró al quedarse, cuál es el informe de la maestra del niño, cambios de escuela, relación con otros niños a la disciplina,
autoridades y a los correctivos.
De la pubertad a la vida adulta. Ambiente familiar en la infancia y adolescencia del paciente. Ajuste familiar y social,
historia escolar, historia sexual, alcoholismo, farmacodependencia, huidas del hogar, delincuencia, rasgos dominantes de
personalidad. PARA GUÍA DE PREGUNTAS, VER ANEXO 1.
5. PADECIMIENTO ACTUAL (Incluir temporalidad [inicio, curso y evolución] del padecimiento actual (conflictos o situaciones vitales que
han ocurrido con anterioridad asociados a la aparición de la problemática por la cual solicita atención. Incluir historia de tratamientos
previos convencionales, alternativos y tradicionales)
6. EXPLORACIÓN DE LA APARIENCIA Y DEL ESTADO MENTAL (describir el estado actual de la

apariencia general del paciente y del funcionamiento de sus siguientes procesos psicológicos al momento de la
evaluación. En caso de haber usado una técnica o instrumento de evaluación, especifique.)
6.1.APARIENCIA GENERAL
6.2.LENGUAJE
6.3.PENSAMIENTO
6.4.CONCIENCIA Y ESTADO DE VIGILANCIA
6.5.MEMORIA Y ATENCIÓN
6.6.PERCEPCIÓN
6.7.AFECTIVIDAD
6.8.PSICOMOTRICIDAD
7. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE EXÁMENES ( incluir pruebas de laboratorios, diagnósticos

previos pertinentes y/o complementarios al motivo de consulta, pruebas psicométricas, proyectivas, pruebas
psicológicas. Cada una debe incluir sus resultados, interpretación y/o diagnósticos. Especificar).
8. OBSERVACIONES
9. DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA PSICODINÁMICA (Hipótesis argumentada de la presencia de psicopatología presente
en el paciente bajo el esquema psicodinámico)
DIAGNÓSTICO DSM-V (APA, 2013)

Diagnóstico Principal: (Pueden incluirse varios, organizar en orden de necesidad de atención y tratamiento)
Factores Contextuales y Psicosociales (Códigos Z- CIE-10, OMS)
10. PRONÓSTICO
11. INDICACIÓN TERAPÉUTICA (Se propone el tipo de terapia a seguir, en relación al tipo de personalidad y el
pronóstico. Se sugiere Psicoterapia Breve y Focalizada de corte psicodinámico, indicar número y frecuencia de
sesiones.)
12. RESPONSABLE Y FECHA DE LA INTEGRACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
13. NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN Y DEL SUPERVISOR

PROFESIONAL.
Responsable de la Evaluación Supervisor:
Nombre y firma: Firma:
Cédula Profesional:
Historia Clínica
Infantil (3-17 años)
Guía de preguntas para ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
4.1.- HISTORIA FAMILIAR
1.- Medio ambiente (colonia y barrio donde vive la familia, breve descripción de la casa)
2.- Familia
a) Miembros que la integran y datos sobre el padre, la madre, hermanos(as) y otros miembros de
la familia.
Parentesco Nombre Eda Ocupación

d
¿Cómo se conocieron los padres?

¿Cuándo deciden casarse?
Reacción de los abuelos
Reacción de otros:
Relación entre todos los miembros de la familia
4.2.- HISTORIA PERSONAL.
Embarazo
Situación entre los padres cuando sucede el embarazo

Duración del embarazo
Edad de la madre durante el embarazo
Planeado o accidental/ Deseado-no deseado
Preferencia de sexo
Molestias físicas en la madre y enfermedades durante el embarazo
Ideas o acciones para interrumpir el embarazo
Actitud del padre ante la noticia del embarazo
Abortos previos al embarazo
Parto
Duración en semanas del embarazo (<37 semanas, prematuro)

Tipo de parto
Peso al nacer
¿Problemas respiratorios? ¿Fórceps?; ¿anestesia?
¿Algún otro problema? (incubadora, internamiento hospitalario, señalar días de estancia
en el hospital del bebé y madre)
¿Qué lugar ocupa en la familia?
Respuesta emocional de la madre frente al bebé (aceptación, rechazo, indiferencia,
emociones positivas/negativas en las primeras semanas de posparto)
Lactancia
¿Materna o artificial?
¿Por qué motivos?
¿Por cuánto tiempo? (en semanas/meses)
¿Cómo fue el destete?
¿Problemas en la actualidad en esta área?
Dentición
Primeras palabras
¿A qué edad fueron sus primeras palabras?

¿A qué edad habló bien?
Problemas de pronunciación, tartamudez
Desarrollo -motor:
¿A qué edad caminó?

¿Quién lo enseñó a caminar?
¿Cómo lo enseñaron a caminar?
¿Se viste solo?
¿Quién lo ayuda?
¿Cómo lo ayuda?
¿Se baña solo?
¿Quién lo ayuda?
¿Cómo lo ayuda?
Control de esfínteres
¿A qué edad comenzó y cómo?

¿Controla esfínter de la micción?
¿Quién lo ayuda?
¿Cómo lo ayuda?
¿Quién le enseñó?
¿Controla esfínter de la defecación?
¿Quién lo ayuda?
¿Cómo lo ayuda?
¿Quién lo enseñó?
¿A qué edad se logró?
Etapa edípica, etapa de latencia, (3-5 años)
Enuresis
Encopresis
Succión de pulgar
Berrinches
Masturbación
Fobias
¿Quién aplica los castigos en casa?
¿Cómo son?
Sueño
Tranquilo o intranquilo
¿Se despierta en la noche?
¿Tiene pesadillas o terrores nocturnos?
¿Existe resistencia a irse a la cama?
¿Hay dificultad para levantarse?
¿En qué sitio duerme?
¿Con quién duerme?
Historia escolar temprana
¿A qué edad fue a la escuela por primera vez?

¿Cuál es el informe de la maestra sobre el niño?
Reacción a otros niños
Reacción a la disciplina
Reacción a los correctivos
¿Cuál es la reacción del niño en los espacios libres?
¿Qué hace en el recreo?
¿Convive con los demás niños?
¿Come?
¿Le pega a los niños?
¿Está aislado?
¿Cuál es la actitud del niño para hacer las tareas?
¿En qué horario hace las tareas?
¿Dónde hace las tareas?
¿Le ayuda alguien? ¿Cómo?
¿Oculta que hay tareas para hacer?
En su trabajo escolar y las tareas, ¿es constante? ¿es inquieto?
¿Cuál es la reacción del niño hacia el uniforme? ¿Cuida el uniforme?
En general, ¿cómo percibe el niño ir a la escuela?
Ambiente social
En general, ¿cómo se desarrolla el/la niño/a en el ámbito social? Relación del/a niño/a con sus
padres sus hermanos. Otros familiares amigos, con quien se identifica, a qué le ayuda a sus padres,
cómo ocupa su tiempo libre, conductas repetitivas, tipo de disciplina.
¿Cómo es un día típico para el niño?
¿Cómo es un fin de semana para el niño?
¿Cómo le festejan su cumpleaños?
¿Ha habido algún cambio significativo para el niño? (Casa, escuela, etc.)
Descripción del/a niño/a, actitudes y aspecto físico
Dinámica familiar: eventos significativos, ambiente, economía
Ambiente familiar en la infancia y adolescencia del paciente.

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HISTORIA CLÍNICA

6. EXPLORACIÓN DE LA APARIENCIA Y DEL ESTADO MENTAL (describir el estado actual de la

6.4.CONCIENCIA Y ESTADO DE VIGILANCIA

7. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE EXÁMENES ( incluir pruebas de laboratorios, diagnósticos

9. DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS

DIAGNÓSTICO DSM-V (APA, 2013)

Factores Contextuales y Psicosociales (Códigos Z- CIE-10, OMS)

12. RESPONSABLE Y FECHA DE LA INTEGRACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

13. NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN Y DEL SUPERVISOR

Parentesco Nombre Eda Ocupación

¿Cómo se conocieron los padres?

4.2.- HISTORIA PERSONAL.

Situación entre los padres cuando sucede el embarazo

Duración en semanas del embarazo (<37 semanas, prematuro)

¿A qué edad fueron sus primeras palabras?

¿A qué edad caminó?

¿A qué edad comenzó y cómo?

¿A qué edad fue a la escuela por primera vez?

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