Ficha Clínica Infantil

FICHA CLINICA INFANTIL DIO
IME
Fecha:
Reingreso:
N de Ficha:
Ha consultado otro familiar:
Fecha de consulta:
SI:
NO:
NO:
SI:
I. IDENTIFICACIN
(I):
Nombre Edad Fecha de nacimiento Escolaridad Estab.educacional Con quien vive Domicilio / Telfono Quin consulta Interconsulta Derivado por
GENOGRAMA
II. MOTIVO DE CONSULTA
(M):
Motivo de consulta de padres o tutores:
Motivo de consulta del nio:
Motivo de consulta latente:
QU HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - QU ESPERAN conseguir?
Sintomatologa presentada:
Caractersticas conductuales
Caractersticas emocionales
Caractersticas orgnicas
C:/Vctor/veceve/psicolog/pacientes/FICHA CLINICA INFANTIL MATRIZ (Imedio)

III. EVOLUCIN
IME
(E):
DESDE CUNDO:
Evolucin del sntoma en el tiempo, situacin gatillante, estos sntomas le hicieron consultar alguna vez? , por qu consulta ahora?.
3.1.
rea Social: Cmo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integracin con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.
3.2.
SI
rea escolar: Cmo le afecta el motivo de consulta NO
Repitencia
Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafa, discalculea, audicin, hipoacucia, vista, dficit atencional, otros)
SI
NO
Dificultades con el profesor
SI
NO
Dificultades de adaptacin escolar
SI
NO
Dificultad para relacionarse con pares
SI
3.3.
NO rea Familiar: Cmo le afecta el motivo de consulta, red de contencin familiar.
3.4.
rea Personal: Qu tan contento esta el nio de s mismo? (Imagen de s mismo).

3.5.
IME
Historia del nio (Antecedentes obsttricos, de recin nacido, sociales y familiares)
Embarazo:
Fue un hijo deseado?
SI
NO
Reaccin emocional de los padres al momento de saber del embarazo y durante el perodo de gestacin. Embarazo normal?
SI
NO
Nmero de embarazos
Problemas de salud de la madre.
SI
Parto:
NO
Parto Normal?
SI
NO
Problemas de salud del recin nacido.
SI
APGAR
NO
Tipo de lactancia recibida:
En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, cmo lo haca?, le daba pecho para acallar el llanto de la guagua?.
Hasta cundo tomo pecho?, cundo se produjo el destete y en qu condiciones?
Desde qu momento comenz a darle mamadera?
Cmo acept la guagua el cambio de alimentos?
IME
Cmo era el contacto madre hijo? (relacin de dependencia e independencia entre madre e hijo)
Socializacin del nio:

Ha tenido ausencia real o psicolgica del padre en la historia evolutiva del nio?
SI
NO
Con quin duerme el nio? (descripcin del dormitorio del nio, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el sueo)
Hay presencia traumas?
de
SI
NO
Hay antecedentes de trastornos de conducta en los primeros aos?
SI
NO
de
Hay antecedentes enfermedades importantes?
SI
NO
de
Hay antecedentes golpes o cadas ?
SI
NO
de
Hay antecedentes operaciones (causas) ?
SI
NO
de
Hay evidencia convulsiones ?
SI
NO
Cules fueron los motivos de llevar al nio al jardn infantil?
Desarrollo de un da en la vida del nio: .

(Un domingo, un feriado, el da de su cumpleaos, etc). Cmo es la relacin de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato.
Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (son normas adecuadas o exageradas para su edad?), hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, cules son sus capacidades y fuentes de goce?, cules son sus reacciones ante prohibiciones?
IME
Consultas o tratamiento previos:

Psicologa
SI SI
Neurologa
NO NO NO NO
Psicopedagoga
SI
Psiquiatra
SI
Relacin con pares (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu hablan, etc)
Situacin escolar (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu hablan, rendimiento, etc)
Relaciones familiares (calidad de la relacin, con quienes fuera del ncleo, caractersticas, frecuencia, actividades, otos)
IV. DIAGNOSTICO : 4.1. De acuerdo al CIE 10 4.2. De acuerdo al DSM IV 4.3. Estructural
limtrofe o psictico)
(D)
(Neurtico,
4.3. Diagnstico Psicolgico: 1. 2. 3. 4. 5. V. DEFINICIN OPERACIONAL DEL MOTIVO DE CONSULTA:

VI. INDICACIONES
IME
(I):
(Derivacin al psiquiatra para evaluacin y posible tratamiento farmacolgico, psicoterapia, evaluacin psicolgica)
VII. OBSERVACIONES
(O):
(Patologa a la tiroides, violencia intrafamiliar, antecedentes familiares de SQZ, psicosis, psicopata, suicidio u otros relevantes)
VIII. PLAN TERAPEUTICO Proceso cognitivo del sujeto 1. 2. 3. 4. 5. IX. EVOLUCIN DEL PLAN TERAPEUTICO: Proceso cognitivo del sujeto
Tcnicas
N de sesiones
Evaluacin
Tcnicas

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Ha consultado otro familiar:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Motivo de consulta de padres o tutores:

Motivo de consulta del nio:

Motivo de consulta latente:

QU HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - QU ESPERAN conseguir?

C:/Vctor/veceve/psicolog/pacientes/FICHA CLINICA INFANTIL MATRIZ (Imedio)

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rea escolar: Cmo le afecta el motivo de consulta NO

Dificultades con el profesor

Dificultades de adaptacin escolar

Dificultad para relacionarse con pares

NO rea Familiar: Cmo le afecta el motivo de consulta, red de contencin familiar.

rea Personal: Qu tan contento esta el nio de s mismo? (Imagen de s mismo).

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Historia del nio (Antecedentes obsttricos, de recin nacido, sociales y familiares)

Problemas de salud de la madre.

Problemas de salud del recin nacido.

Tipo de lactancia recibida:

Hasta cundo tomo pecho?, cundo se produjo el destete y en qu condiciones?

Desde qu momento comenz a darle mamadera?

Cmo acept la guagua el cambio de alimentos?

FICHA CLINICA INFANTIL DIO

Socializacin del nio:

Hay presencia traumas?

Hay antecedentes de trastornos de conducta en los primeros aos?

Hay antecedentes enfermedades importantes?

Hay antecedentes golpes o cadas ?

Hay antecedentes operaciones (causas) ?

Hay evidencia convulsiones ?

Cules fueron los motivos de llevar al nio al jardn infantil?

Desarrollo de un da en la vida del nio: .

FICHA CLINICA INFANTIL DIO

Consultas o tratamiento previos:

4.3. Diagnstico Psicolgico: 1. 2. 3. 4. 5. V. DEFINICIN OPERACIONAL DEL MOTIVO DE CONSULTA:

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