Historia Clinica Menores

HISTORIA CLINICA MENORES DE EDAD
I. IDENTIFICACIÓN (I):
Nombre José Moisés Cruz Lucas
Edad 9 años
Fecha de nacimiento 20 de noviembre 2015
Escolaridad Primaria
Estab.educacional Quinto de primaria
Con quien vive Con sus padres
Domicilio / Teléfono Región 233 Mz 70 Lt 1 calle 84
Quién consulta José moisés Cruz Lucas
Interconsulta
Derivado por
GENOGRAMA
papa 30 mama
29
5 hijo
hijo 9
II. MOTIVO DE CONSULTA (M):

Motivo de consulta de padres o tutores:
Motivo de consulta del niño:
Motivo de consulta latente:
¿QUÉ HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - ¿QUÉ ESPERAN conseguir?
Sintomatología presentada:
Características
conductuales
1
Características
emocionales
Características
orgánicas
III. EVOLUCIÓN (E):

DESDE CUÁNDO:
Evolución del síntoma en el tiempo, situación gatillante, ¿estos síntomas le hicieron consultar alguna vez? , ¿por qué consulta ahora?.
3.1. Área Social: Cómo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integración con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.
3.2. Área escolar: Cómo le afecta el motivo de consulta

Repitencia
SI NO
Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafía, discalculea,
audición, hipoacucia, vista, déficit
atencional, otros)
SI NO
Dificultades con el profesor
SI NO
Dificultades de adaptación
escolar
SI NO
Dificultad para relacionarse con
pares
SI NO
3.3. Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar.
3.4. Área Personal: ¿Qué tan contento esta el niño de sí mismo? (Imagen de sí mismo).
3.5. Historia del niño (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y familiares)
Embarazo:
¿Fue un hijo deseado?
SI NO
Reacción emocional de los
padres al momento de saber del
embarazo y durante el período
2
de gestación.
¿Embarazo normal?
SI NO
Número de embarazos
Problemas de salud de la madre.
SI NO
Parto:
¿Parto Normal?
SI NO
Problemas de salud del recién

nacido.
SI NO
APGAR
Tipo de lactancia recibida:
¿En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, ¿cómo lo hacía?, ¿le daba pecho para acallar el llanto del bebé?
¿Hasta cuándo tomo pecho?, ¿cuándo se produjo el destete y en qué condiciones?
¿Desde qué momento comenzó a darle mamila?
¿Cómo aceptó el bebé el cambio de alimentos?
¿Cómo era el contacto madre – hijo? (relación de dependencia e independencia entre madre e hijo)
Socialización del niño:
3
¿Ha tenido ausencia real o
psicológica del padre en la
historia evolutiva del niño?
SI NO
¿Con quién duerme el niño? (descripción del dormitorio del niño, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el sueño)
¿Hay presencia de traumas?
SI NO
¿Hay antecedentes de trastornos
de conducta en los primeros
años?
SI NO
¿Hay antecedentes de
enfermedades importantes?
SI NO
¿Hay antecedentes de golpes o

caídas?
SI NO
¿Hay antecedentes de
operaciones (causas)?
SI NO
¿Hay evidencia de convulsiones?
SI NO
¿Cuáles fueron los motivos de llevar al niño al jardín de niños?
Desarrollo de un día en la vida del niño:

(Un domingo, un feriado, el día de su cumpleaños, etc). Cómo es la relación de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato. Explorar independencia,
libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (¿son normas adecuadas o exageradas para su edad?), ¿hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de
castigo o premio?, ¿cuáles son sus capacidades y fuentes de goce?, ¿cuáles son sus reacciones ante prohibiciones?
Consultas o tratamiento previos:

Psicología
SI NO
Psicopedagogía
4
SI NO
Neurología
SI NO
Psiquiatría
SI NO
Relación con pares (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, etc)
Situación escolar (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, rendimiento, etc)
Relaciones familiares (calidad de la relación, con quienes fuera del núcleo, características, frecuencia, actividades, otos)
IV. DIAGNOSTICO (DX):

4.1. De acuerdo al CIE 10
4.2. De acuerdo al DSM IV
4.3. Estructural (Neurótico,

limítrofe o psicótico)
4.3. Diagnóstico Psicológico:

1.
2.
3.
4.
5.
V. DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL MOTIVO DE CONSULTA:
VI. INDICACIONES (I):

(Derivación al psiquiatra para evaluación y posible tratamiento farmacológico, psicoterapia, evaluación psicológica)
5
VII. OBSERVACIONES (O):
(Patología a la tiroides, violencia intrafamiliar, antecedentes familiares de SQZ, psicosis, psicopatía, suicidio u otros relevantes)
VIII. PLAN TERAPEUTICO

Proceso cognitivo del sujeto Técnicas Nº de Evaluación
sesiones
1.
2.
3.
4.
5.
IX. EVOLUCIÓN DEL PLAN TERAPEUTICO:

Proceso cognitivo del sujeto Técnicas

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Fecha de nacimiento 20 de noviembre 2015

Con quien vive Con sus padres

Domicilio / Teléfono Región 233 Mz 70 Lt 1 calle 84

Quién consulta José moisés Cruz Lucas

II. MOTIVO DE CONSULTA (M):

Motivo de consulta del niño:

Motivo de consulta latente:

¿QUÉ HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - ¿QUÉ ESPERAN conseguir?

III. EVOLUCIÓN (E):

3.2. Área escolar: Cómo le afecta el motivo de consulta

Dificultades con el profesor

Problemas de salud de la madre.

Problemas de salud del recién

Tipo de lactancia recibida:

¿Hasta cuándo tomo pecho?, ¿cuándo se produjo el destete y en qué condiciones?

¿Desde qué momento comenzó a darle mamila?

¿Cómo aceptó el bebé el cambio de alimentos?

Socialización del niño:

¿Hay presencia de traumas?

¿Hay antecedentes de golpes o

¿Hay evidencia de convulsiones?

¿Cuáles fueron los motivos de llevar al niño al jardín de niños?

Desarrollo de un día en la vida del niño:

Consultas o tratamiento previos:

IV. DIAGNOSTICO (DX):

4.2. De acuerdo al DSM IV

4.3. Estructural (Neurótico,

4.3. Diagnóstico Psicológico:

V. DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL MOTIVO DE CONSULTA:

VI. INDICACIONES (I):

VIII. PLAN TERAPEUTICO

IX. EVOLUCIÓN DEL PLAN TERAPEUTICO:

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