Caso clínico

Carcinoma de células de Merkel: Caso clínico y

revisión de la literatura
Merkel cell carcinoma: Clinic case and literature review

Miguel Quintana-Quintana,1 Juan Carlos Casarez-Price,2 Nelia Noh,2 Francisco Candanedo-Gon-

zález.3

T RESUMEN T ABSTRACT
El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una neo- Merkel cell carcinoma (MCC) is a rare malignant neuroendocri-
plasia neuroendocrina rara de la piel. Fue descrita en 1972 ne skin cancer, described by Toker in 1972. It express epithelial
por Toker. Por su origen, expresa marcadores epiteliales and neuroendocrine markers by its origin, doesn’t have its own
y neuroendocrinos, así como falta de características mor- morphologic characteristics, that’s why immunochemistry has
fológicas distintivas, lo que hace necesario estudio de an important role. It has a highly malignant course with a high
inmunohistoquímica. Es de curso agresivo, con alto ries- risk to loco-regional and distance recurrence. Surgery with wide
go a recurrencia tanto locorregional como a distancia. El margins is the definitive treatment in localized disease; adjuvant
tratamiento definitivo es quirúrgico con márgenes am- radiotherapy improves in local and overall survival. The che-
plios en enfermedad localizada, existe mejoría de control motherapy is just indicated in an advanced or metastasic disease.
local y de la sobrevida global con radioterapia adyuvante.
El uso de quimioterapia esta sólo indicada en enfermedad Keywords: Merkel cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma of
avanzada o recurrente. the skin, treatment, Mexico.

Palabras clave: Carcinoma de células de Merkel, tumor

neuroendocrino de piel, tratamiento, México.

1 Médico Adscrito de Oncología Médica. Hospital Oncología, CMN Correspondencia: Dr. Miguel Quintana Quintana Médico. Av. Cuau-
SXXI, IMSS. México D.F., México. htémoc 330, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc. C.P. 06720. Mé-
2 Residente de Oncología Médica. Hospital Oncología, CMN xico D.F., México. Teléfono: 55 5627 6900. Correo electrónico:
SXXI, IMSS. México D.F., México. qquintanam@gmail.com
3 Médico Adscrito de Patología. Hospital Oncología, CMN SXXI,
IMSS. México D.F., México.

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 T INTRODUCCIÓN Figura 1.
Lesión de tejidos blandos ulcerada, fungada, voluminosa, lateral a rodilla izquierda
El carcinoma de células de Merkel (CCM) es una neopla- A). Lesión ulcerada región inguinal izquierda B).
sia maligna cutánea rara, descrita por primera vez en 1972
por Toker.1 Su probable origen corresponde a las célu-
las de la cresta neural, que generan las células redondas
de Merkel, localizadas en el estrato basal de la epidermis
y contienen gránulos secretores. Su etiología no está
del todo comprendida, existen varios factores de riesgo
relacionados con su patogénesis, los cuales incluyen ex-
posición a luz ultravioleta, antecedente de carcinoma de A B
células escamosas o carcinoma de células basales, exposi-
ción arsénico, inmunosupresión (pacientes trasplantados,
SIDA) o con neoplasias hematológicas. Recientemente,
se ha descrito un virus poliomavirus de células de Merkel
presente en el 80% de las muestras.2-4 Se han documenta- pacientes, demostraron la presencia de MCV en el 100% de
do alrededor de 2 000 casos, desde la primera descripción los pacientes, de los cuales el 64.7% tuvieron títulos
en 1972. La incidencia es de 0.01-0.23 por 100 000 mil de anticuerpos por arriba de 10 000, quienes se asociaron
habitantes, siendo más común en personas de raza blan- a un periodo libre de progresión mayor (Hazard Ratio
ca.1 El 78% se presenta en mayores de 59 años.3 Afecta 4.6; 95% IC 1.7 a 12.2; p=0.002).9
a ambos géneros, siendo más frecuente en hombre.2 Se
desarrolla en áreas expuestas al sol, como son cabeza y T PRESENTACIÓN DEL CASO
cuello (50.8%), extremidades superiores e inferiores Paciente masculino de 70 años, costurero, inicia en ju-
(35% a 40%) y tronco (10%),3 aunque también puede nio del 2010 con lesión en tercio medio lateral de pierna
presentarse en vulva, pene, faringe o mucosas.2 La pre- izquierda de 2 cm, con crecimiento progresivo y poste-
sentación clínica está dada por una lesión de crecimiento riormente nueva lesión en región inguinal (Figuras 1A
rápido, pétrea, no dolorosa, eritematosa.2
y 1B). Por este motivo fue valorado en su hospital de
El diagnóstico definitivo es por medio de inmu-
zona, donde se le realiza biopsia con reporte de neoplasia
nohistoquímica con citoqueratinas (CK) de bajo peso
maligna, siendo referido a nuestro Hospital para comple-
molecular, predominantemente CK 20, neurofilamento,
mentación diagnóstica y terapéutica, se realizó revisión
enolasa neuronal específica (ENE), además de mar-
de material histopatológico:
cadores neuroendocrinos tales como cromogranina,
Hallazgos patológicos: Microscópicamente, se observa
sinaptofisina, péptido intestinal vasoactivo, polipéptido
neoplasia que crece por debajo de la epidermis e infiltra
pancreático, calcitonina, sustancia P.1,4,5 Su patogenia no
es del todo clara, pero se conocen alteraciones en las vías en forma difusa la dermis, extendiéndose hasta el tejido
de señalización, tales como Raf/MEK/ERK, en la cual celular subcutáneo. Infiltra en forma difuso con patrones
está involucrada las quinasas fosfatidilinositol 3 quina- de crecimiento trabecular, y en mantos sólidos de tamaño
sa (PI3K) y Akt quinasa. La participación de PTEN, la variable. La epidermis se encuentra respetada (Figuras
deleción homóloga de fosfatasa y tensinógeno en cromo- 2A y 2B). Las células neoplásicas son redondas de tamaño
soma 10, se considera que tiene un papel relevante en la homogéneo y apariencia monótona. Presentan citoplasma
patogénesis de la enfermedad, esto debido a la frecuen- escaso, núcleos redondos, con cromatina granular y
cia con la cual se presenta la pérdida heterocigótica del múltiples nucleólos. Además, se identifican numerosas
brazo largo del cromosoma 10 (LOH).6-8 La existencia mitosis y cuerpos apoptóticos (Figura 2C). El estroma
de un poliomavirus de células de Merkel (MCV), descri- presenta septos fibrosis con numerosos vasos capilares.
to en 1953, podría explicar oncogénesis viral. Éste ADN Inmunohistoquímica: Por métodos de inmunohistoquí-
virus interacciona con las células del hospedero median- mica, las células neoplásicas mostraron positividad para
te un antígeno T, a través de gen p53 y retinoblastoma cromogranina, sinaptofisina y CD56. Las células neoplá-
(RB), con esto influirían en el ciclo celular de la célula sicas también mostraron intensa positividad para Ki-67,
huésped. Se ha encontrado hasta un 80% de integración con un índice de proliferación celular del 70%. Además,
del virus a las células neoplásicas. Su impacto clínico se presentaron intensa expresión para p53 y negativas para
está dilucidando, un estudio recién publicado de Antoi- p63, concluyendo con el diagnóstico de Carcinoma de
ne Touzé, Emmanuelle Le Bidre y colaboradores de 67 Células de Merkel.

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Quintana-Quintana M, et al

Figura 2.
Carcinoma de células de Merkel. Se observa neoplasia que crece en la dermis (asterisco) y que respeta la epidermis A). El tumor presenta crecimiento difuso con patrón trabe-
cular. Las células neoplásicas son redondas de tamaño homogéneo y apariencia monótona B). Las células neoplásicas muestran cromatina finamente granular y
numerosas mitosis (flecha) C). Por inmunohistoquímica, las células neoplásicas muestran positividad citoplasmática para cromogranina D). Células positivas para sinaptofisina
E). Células positivas para CD56 F). Intensa positividad para Ki-67 G). Las células muestra expresión para p53 H).

Se realizó tomografía computada de tórax y abdomi- Figura 3.

nopélvica que evidenció actividad tumoral retroperitoneal Tomografía con actividad tumoral en retroperitoneo.
(Figura 3), retrorrenal izquierda de 5.5 cm, infiltración
pélvica con extensión a cavidad pélvica de 12.2 x 11.5 cm,
infiltración inguinal izquierda de 7.3 x 10.8 cm, infiltración
de tejido dérmico subcutáneo en tercio medio de miembro
pélvico izquierdo en cara lateral, sin afectar capa muscular.
Valorado por Servicio de Radioterapia, quienes con-
sideraron candidato a recibir radioterapia a 60Gy en 30
fracciones, las cuales recibe actualmente. Fue enviada a
Servicio de Oncología Médica para inicio de tratamien-
to sistémico, cuenta con ECOG 1, no siendo candidato
a tratamiento concomitante, por no existir beneficio en

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 Tabla 1.
TNM actual de carcinoma de células de Merkel.
TNM actual
Tx Tumor primario no puede ser evaluado Nx Ganglios linfáticos regionales no se M0 sin metástasis a distancia
pueden evaluar
T0 Sin evidencia de tumor primario cN0 Ganglios negativos por examen físico M1 metástasis más allá de los ganglios regionales
(sin estudio de patología) M1a Metástasis a la piel, tejido celular subcutáneo, ganglios linfáticos a
distancia
M1b Metástasis a pulmón
M1c Metástasis a otros sitios viscerales
Tis Tumor primario in situ pN0 Ganglios negativos por estudio de
patología
T1 Menor o igual a 2 cm en su dimensión N1 Metástasis a ganglios linfáticos
máxima regionales
N1a Micrometástasis
N1b Macrometástasis
T2 Mayor a 2 cm, pero menor a 5 cm en su N2 en tránsito
dimensión máxima
T3 Más de 5 cm en su dimensión máxima
T4 Tumor primario infiltra huesos, músculos,
fascias o cartílago
Etapa clínica (EC)
EC 0 Tis N0 M0
EC IA T1 pN0 M0
EC IB T1 cN0 M0
EC IIA T2/T3 pN0 M0
EC IIB T2/T3 cN0 M0
EC IIC T4 N0 M0
EC IIIA Cualquier T N1a M0
EC IIIB Cualquier T N1b/N2 M0
EC IV Cualquier T Cualquier N M1

sobrevida global. Lo consideramos candidato para mane- están la extensión de márgenes, biopsia del ganglio cen-
jo secuencial, con prioridad de radioterapia paliativa para tinela, así como disección ganglionar.3 Se recomienda
el dolor y la hemorragia, secundaria a la neoplasia. márgenes de 3 cm y profundidad cuando sea posible de
2 cm, en base a los estudios de Yiengruksawan y Ottl.1,14
T DISCUSIÓN La cirugía de Mohs seguida de radioterapia es usada en
lesiones pequeñas, reduciendo metástasis persistentes,
El CCM consiste en una entidad rara, con pobre pronós-
en tránsito y enfermedad nodal.3,14,15 La biopsia de ganglio
tico (sobrevida a cinco años del 0% al 68%). Los factores
centinela se recomienda en lesiones iguales o mayores de
que afectan a la sobrevida son el estado ganglionar, en- 1 cm, por el riesgo a metástasis nodal según reportes
fermedad a distancia, recurrencia y tamaño del tumor, de estudios de Clark JR, Stawowy y Allen, y con disec-
así como márgenes estrechos en la cirugía.1-5,10-13 La ción ganglionar en caso de positividad. Sino es posible,
etapificación ha sufrido cambios constantes desde la cla- se debe otorgar radioterapia adyuvante tanto al primario,
sificación de 1992, hasta la actual del 2010 (Tabla 1).1-3 como a la región nodal.3,5,15-17
Radioterapia: Es una neoplasia radiosensible, con
MANEJO DEL CCM reportes como los del Peter MacCallum Cancer Institu-
Cirugía: Es la piedra angular del CCM, siempre y cuando te, donde han documentado respuesta completa del
sea posible (etapa clínica I, II, N1). Dentro de su abordaje tumor medible del 96%, y 4% de respuesta parcial (tasa

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respuesta global del 100%).17-21 La radioterapia adyuvante 3. Assouline A, Tai P, Joseph K, et al. Merkell cell carcinoma of skin current
controversies and recommendations. Rare Tumors 2011;3:71-75.
ha mostrado mejorar recurrencia local y sobrevida me- 4. Goessling W, McKee P, Mayer R. Merkel cell carcinoma. J Clin Oncol
dia. Un estudio del MD Anderson Cancer Center, mostró 2002;20:588-598.
5. Becker JC. Merkel cell carcinoma. Ann Oncol 2010;21:vii81-85.
que la radioterapia disminuyó riesgo de recurrencia lo- 6. Houben R, Schrama D, Becker JC. Molecular pathogenesis of Merkel cell
cal (p<0.00001).20,21 Otro estudio evidenció beneficio en carcinoma. Exp Dermatol 2009;18:193-198.
7. Kim D, Chung J. Akt: Versatile mediator of cell survival and beyond. J Bio-
sobrevida media, a pacientes que recibieron radioterapia chem Mol Biol 2002;35:106-115.
adyuvante 63 meses vs 45 meses quienes no recibieron, 8. Van Gele M, Leonard JH, Van Roy N, et al. Frequent allelic loss at 10q23
but low incidence of PTEN mutations on Merkel cell carcinoma. Intl J Can-
especialmente a tumores de más de 2 cm. Un estudio cer 2001;92:409-413.
australiano de 72 pacientes, demostró que los pacientes 9. Touzé A, Le Bidre E. High Levels of Antibodies Against Merkel Cell Pol-
yomavirus Identify a Subset of Patients With Merkel Cell Carcinoma With
que sólo eran sometidos a cirugía (38 pacientes) recaían Better Clinical Outcome. JCO 2011;20:1612-1619.
con tiempo medio de recaída (TMR) de 5.5 meses vs el 10. Hitchcock CL, Bland KI, Laney RG III, et al. Neuroendocrine (Merkel cell)
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grupo que recibió radioterapia adyuvante, donde sólo re- 1988;207:201-207
cayeron 10 de 34 con TMR de 16.5 meses.3-5 11. Yiengpruksawan A, Coit DG, Thaler HT, et al. Merkel cell carcinoma:
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