FORMATO ÚNICO DE POSTULACIÓN

La información contenida en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA. SEAL tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones
correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

TIPO DE CONTRATO PUESTO AL QUE POSTULA

DL. 728 ( X ) SUPERVISOR DE PREVENCION DE RIESGOS

1. DATOS PERSONALES
LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
( PAÍS /DEPARTAMENTO)

COLLACSO DE LA CRUZ FRANCISCO PERU/ AREQUIPA CONVIVIENTE

FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL

(dd/mm/aaaa) DIRECCIÓN N° DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
1/08/1990 COMITÉ 3
VILLA CONTINENTAL I 5 CAYMA AREQUIPA AREQUIPA

DOCUMENTOS
TIPO N° DOCUMENTO N° RUC N° DE LICENCIA DE CONDUCIR CATEGORÍA
CARNÉ DE
DNI X 46627547 46627547 H46627547 AIIB
EXTRANJERÍA
NÚMERO DE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO SI (X )
Nª DE HABILITADO ( X)
franciscocollacsodelacruz@gmail.com COLEGIATURA 288743 NO HABILITADO ( )
FIJO: CELULAR: 971402283 NO ( ) COLEGIATURA

2. FORMACIÓN ACADEMICA (Señale el grado académico o nivel de estudios máximo obtenido)

FECHA DE MÉRITO OBTENIDO

FECHA DE EXPEDICIÓN DEL
GRADO ACADÉMICO O NIVEL DE ESTUDIOS OBTENIDO / CICLO INSTITUCIÓN / UNIVERSIDAD CENTRO DE ESTUDIOS EGRESO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR
GRADO O TÍTULO (MES/AÑO)
(MES/AÑO) OTROS)
TITULADO EN ING. DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y MINERA UNIVERSIDAD TECNOLOGICA UNIVERSIDAD TECNOLOGICA Mar-19
DEL PERU DEL 2022
PERU

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3. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN (Doctorado, Maestría, Diplomados, Certificaciones, Especializaciones, Cursos de Capacitación, etc.) “Toda documentación que acredite los conocimientos para el puesto”
FECHA DE
INICIO FIN
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICACIÓN HORAS LECTIVAS
(mm/aa) (mm/aa)
(mm/aa)
EGRESADO DE MAESTRIA EN PREVENCION DE RIESGOS LABORALES UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DE VALENCIA 2021 2023
1/29/2024 60 CREDITOS
CURSO DE AISLAMIENTO.BLOQUEO Y ETIQUETADO DE ENERGIA TECSUP-ANTAMINA 2023
15/07 07/10/20234 03 HORAS LECTIVAS
CURSO DE AISLAMIENTO,BLOQUEO, SEÑALIZACION Y REFORZAMIENTO DE TRABAJOS DE ALTO 2023
TECSUP-ANTAMINA 15/07 10/7/2023 05 HORAS LECTIVAS
RIESGO
2022
CURSO DE GESTION DE LA SEGURIDAD ELECTRICA CPR SAC 14/07 8/26/2022 04 HORAS LECTIVAS
2022
CURSO DE CONTROL DE ENERGIAS PELIGROSAS CPR SAC 14/07 11/28/2022 04 HPORAS LECTIVAS

CURSO DE SEGURIDAD ELECTRICA NFPA 70E - CODIGO ELECTRICO NACIONAL SENCICO 15/08 15/09 9/30/2024 80 HORAS LECTIVAS

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4. EXPERIENCIA LABORAL: De la más reciente a la más antigua y de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

FECHA DE TIEMPO DE
FECHA DE FIN TIEMPO DE REMUNERACIÓN TIPO DE
NOMBRE DE LA ENTIDAD ÁREA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES INICIO
(DIA/MES/AÑO) EXPERIENCIA
EXPERIENCIA A
MENSUAL CONTRATO
(DIA/MES/AÑO) FIN AL CARGO

DIRIGIR Y EJECUTAR EL SISTEMA DE

INDICOM Operaciones INGENIERO DE SEGURIDAD GESTION ISO 45001,90001 Y 14001 EN DIFERENTES 5/1/2023 ACTIVO 3 meses 3 meses 4000 TEMPORAL
MINAS DEL PAIS

ADVISORY Y TRAINING ON DIRIGIR EL SISTEMA DE GESTON DE SST EN PARADA DE

Operaciones INGENIERO DE SEGURIDAD MINA-ANTAMINA EN TRABAJOS ELECTRICOS
10/1/2023 10/21/2023 1 MES 1 MES 3500 TEMPORAL
SAFATY

SEGURIDAD Y
DIRIGIR EL SISTEMA DE GESTON DE SST SUPERVISANDO
ALSUR PERU SAC SALUD EN EL JEFE 2/1/2023 5/30/2024 1 AÑO Y 4 MESES 1 AÑO Y 4 MESES 3500 TEMPORAL
DISTINTOS TRABAJOS DE ALTO RIESGO
TRABAJO
SEGURIDAD Y
DIRIGIR EL SISTEMA DE GESTON DE SST SUPERVISANDO
COMPLEJO AGRO INDUSTRIAL BETA SALUD EN EL SUPERVISOR 5/1/2021 1/30/2023 1 AÑOS Y 7 MESES 1 AÑOS Y 7 MESES 2500 TEMPORAL
DISTINTOS TRABAJOS DE ALTO RIESGO
TRABAJO

SEGURIDAD Y SALUD EJECUTAR EL SISTEMA DE GESTION ISO 45001,90001 Y

GANDULLES INC SAC PREVENCION ISTA SENIOR 11/1/2020 4/30/2021 6 MESES 6 MESES 2000 TEMPORAL
EN EL TRABAJO 14002

AGROAURORA SAC DEL GRUPO SEGURIDAD Y SALUD INSPECTOR EJECUTAR EL SISTEMA DE GESTION ISO 45001,90001 Y
1/1/2020 10/30/2020 11 MESES 11 MESES 2000 TEMPORAL
GLORIA EN EL TRABAJO DE SEGURIDAD Y SALUD EN 14003

SEGURIDAD Y SALUD EJECUTAR EL SISTEMA DE GESTION ISO 45001,90001 Y

COMPLEJO AGRO INDUSTRIAL BETA PREVENCION ISTA DE RIESGOS 3/1/2019 12/30/2019 10 MESES 10 MESES 1600 TEMPORAL
EN EL TRABAJO 14004

INSTITUTO NACIONAL DE
CENSOS NACIONALE JEFE ZONAL DIRIGIR EL SENSO NACIONAL EN MI DISTRITO 10/1/2017 11/30/2017 2 MESES 2 MESES 1500 TEMPORAL
ESTADISTICA E INFORMATICA

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5. OTROS DATOS

¿TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR DENTRO DEL AMBITO DE LA ¿POSEE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD Y/O ¿ACREDITA SER LICENCIADO DE LAS FUERZA
¿POSEE DISPONIBILIDAD INMEDIATA?
CONCESIÓN? REGISTRO EN CONADIS? (Ley N° 29973) ARMADAS? (Ley Nº 29248)

SI (X ) NO* ( ) SI ( ) NO ( X )

SI (X ) NO ( ) Marque tipo de discapacidad: SI ( X ) NO ( )

* Disponibilidad de 5-15 dias ( )
( ) Física ( ) Auditiva
Disponibilidad de 16-30 dias ( )
( ) Visual ( ) Mental

¿Participa o ha participado en alguna modalidad formativa en SEAL? si WEB SEAL ( X)

es afirmativa señale cual: REDES SOCIALES ( )
¿CÓMO SE ENTERÓ DE LA
¿Trabaja o ha trabajado anteriormente en SEAL? NO Programa prácticas pre- profesionales ( ) SI ( ) NO ( X ) RADIO ( )
CONVOCATORIA?
Programa prácticas profesionales ( ) OTRO:_____________________
Programa de capacitación laboral ( ) _________________________

6. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria, indique el nivel máximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMÁTICA IDIOMAS NIVEL

Programa de presentaciones
Procesador de textos (Word, Open Office Write, etc) EXCEL 1) INGLÉS Básico
(PowerPoint, Prezi, etc)
 Avanzado Avanzado Avanzado 2)

(Puede insertar más filas si lo requiere)

OTROS (ESPECIFIQUE)
7. REFERENCIAS LABORALES

NOMBRES Y APELLIDOS DE TELEFONO FIJO

EMPRESA/INSTITUCION CARGO CORREO ELECTRÓNICO
CONTACTO Y ANEXO

958346557 jgonzales@grupoalsur.com
ALSUR PERU SAC GERENTE GENERAL JULIO GONZALES
JEFE DE SEGURIDAD Y SALUD 933241764
COMPLEJO AGROINDUSTRIAL BETA MANUEL QUIROZ mquiroz@beta.com.pe
EN EL TRABAJO
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8. DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Y DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 28175, 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728

Declaro bajo juramento lo siguiente: (marque con un aspa "X")

¿Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge, conviviente,
padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, hijos de hermanos, primos
¿Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, para
hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos, nueras, hermanastros, cuñados) trabajando en SI ( ) NO ( x ) SI ( ) NO ( x )
contratar con el Estado o para desempeñar función pública?
SEAL?
De ser afirmativo señale nombre y parentesco:

¿Declara percibir simultáneamente remuneración y pensión, u honorarios por concepto de

locación de servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del
¿Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD? SI ( ) NO ( x ) Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepción de dietas por participación SI ( ) NO ( x)
en uno (1) de los directorios de entidades o empresas públicas, o por ser miembro únicamente de
un órgano colegiado?

¿Declara tener grado de parentesco hasta el 4° grado de consanguinidad o 2° de afinidad y por

razón de matrimonio o por unión de hecho, con los funcionarios de dirección y/o personal de
¿Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM? SI ( ) NO ( x ) SI ( ) NO ( x )
confianza de SEAL que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o tenga
injerencia directa o indirecta en el proceso de selección?

¿Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales? SI ( ) NO (x )

Firmo la presente DECLARACIÓN JURADA en señal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria así como declaro contar con la acreditación correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omit
ocultado o consignado información falsa, SEAL procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ............Arequipa.........................., del año ....2024......, del mes de ..octubre...... del día .....09...

DNI: ..............46627547............................... FIRMA: ..................................................................................

O ÚNICO DE POSTULACIÓN

A. SEAL tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones
ha omitido o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

ESTADO CIVIL

CONVIVIENTE

DOMICILIO ACTUAL
DEPARTAMENTO

AREQUIPA

DOCUMENTOS
CATEGORÍA

AIIB

HABILITADO ( X)
NO HABILITADO ( )

MÉRITO OBTENIDO
(TERCIO, QUINTO SUPERIOR U
OTROS)

Cursos de Capacitación, etc.) “Toda documentación que acredite los conocimientos para el puesto”

HORAS LECTIVAS

60 CREDITOS

03 HORAS LECTIVAS

05 HORAS LECTIVAS

04 HORAS LECTIVAS

04 HPORAS LECTIVAS

80 HORAS LECTIVAS

ia.

MOTIVO DE CESE

ACTUALMENTE

Termino de contrato

Renuncia

A. Renuncia

A. Renuncia

A. Renuncia

A. Renuncia

H. Término de Contrato

¿ACREDITA SER LICENCIADO DE LAS FUERZAS

ARMADAS? (Ley Nº 29248)

SI ( X ) NO ( )

WEB SEAL ( X)
REDES SOCIALES ( )
RADIO ( )
OTRO:__________________________
_________________________

vel máximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

NIVEL

Básico
 CORREO ELECTRÓNICO

jgonzales@grupoalsur.com

mquiroz@beta.com.pe

PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 28175, 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728

SI ( ) NO ( x )

SI ( ) NO ( x)

SI ( ) NO ( x )

s en la presente convocatoria así como declaro contar con la acreditación correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido,
AL procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

............., del año ....2024......, del mes de ..octubre...... del día .....09...

......... FIRMA: ..................................................................................