U4T15

15
Enfermedades
renales en pediatría:
síndrome nefrótico,
síndrome nefrítico y
TEMA
glomerulonefritis
1. EL SÍNDROME NEFRÓTICO
1.1. INTRODUCCIÓN.
El término síndrome nefrótico se emplea para designar la consecuencia clínica
del aumento de la permeabilidad glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e
hipoalbuminemia y que se acompaña de forma variable de edema, hiperlipemia y lipiduria.
En 1971, Schreiner definió de forma arbitraria que una proteinuria era de rango nefrótico
(esto es, capaz de inducir un síndrome nefrótico) cuando superaba los 3,5 g./24 h./1,73
m2 en adultos o 40 mg./h./m2 en niños.
Otros autores, no obstante, prefieren definir la proteinuria nefrótica como
aquella capaz de producir hipoalbuminemia. La importancia del síndrome nefrótico
como manifestación de enfermedad glomerular es doble. Por un lado, representa un
factor de mal pronóstico en la evolución de la nefropatía original, con excepción de los
casos que muestran buena respuesta al tratamiento glucocorticoide. Por otro lado, el
síndrome nefrótico «per se» se asocia a importantes complicaciones sistémicas, que habrá
que prever o saber reconocer cuando aparezcan, ya que existe un abordaje terapéutico
global de este síndrome, independiente de la nefropatía de base. De forma restrictiva, se
ha acuñado el término de síndrome nefrótico idiopático para englobar a los pacientes
con síndrome nefrótico asociado a anomalías histológicas no específicas del riñón,
incluyendo la nefropatía con cambios mínimos, la glomerulosclerosis segmentaria y focal
y la glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa.
1.2. CAUSAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO.

Cualquier enfermedad glomerular, primaria o secundaria, puede producir síndrome
nefrótico, por lo menos temporalmente. Los porcentajes de cada nefropatía varían
Tema 15. Enfermedades renales en pediatría: síndrome nefrótico, síndrome nefrítico... 909
ligeramente de unos autores a otros, dependiendo de la edad del paciente, de algunos
factores relacionados con la selección de los enfermos o de la biopsia renal. En general, en
los niños menores de 8 años, la nefropatía con cambios mínimos es responsable del 80% de
todos los casos de síndrome nefrótico, por lo que la actitud actual es la de iniciar tratamiento
con glucocorticoides durante 8 semanas sin necesidad de efectuar biopsia renal, que se
reservará para los casos corticorresistentes o que presenten datos clínicos (hipertensión
arterial, insuficiencia renal, afectación multiorgánica, entre otras) que hagan sospechar
otra etiología. En los adultos, a diferencia de los niños, la glomerulonefritis primaria de
mayor prevalencia es la nefropatía membranosa. Sin embargo, conviene recordar que en
cifras absolutas la causa más frecuente de síndrome nefrótico es la nefropatía diabética. La
decisión de indicar una biopsia en todo adulto con síndrome nefrótico es controvertida. En
general, una vez descartadas causas farmacológicas, infecciosas y metabólicas, hoy en día
se aconseja realizar la biopsia renal, debido a sus implicaciones diagnósticas, pronósticas
y terapéuticas. Otros autores, no obstante, usando análisis de decisión, concluyen que
el tratamiento empírico con glucocorticoides en días alternos durante 8 semanas es un
abordaje igualmente válido para los adultos con síndrome nefrótico, que puede evitar
cierto número de biopsias renales sin que represente una mayor morbimortalidad de los
casos que no respondan al tratamiento.
910 Tema 15. Enfermedades renales en pediatría: síndrome nefrótico, síndrome nefrítico...
➡
1.3. FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO.

El fenómeno fisiopatológico central del síndrome nefrótico radica en la alteración
de la barrera de filtración glomerular, que condiciona la pérdida de proteínas por la orina
en cantidad abundante, la cual, a su vez, induce una situación de hipoproteinemia que
será responsable de las restantes alteraciones que se describen en el síndrome nefrótico
(hiperlipemia, edemas y otros).
— Proteinuria.
La barrera de filtración glomerular formada por células endoteliales, membrana
basal glomerular (MBG) y células epiteliales representa una gran restricción al paso
transcapilar de proteínas en relación con su tamaño, forma y carga eléctrica. La limitación
según el tamaño se consigue gracias a la ordenada disposición de las fibrillas de colágeno
tipo IV de la matriz glucoproteica de la MBG, que impide el paso de proteínas con diámetro
superior a 4,4 nm. La barrera en función de la carga se debe a la electronegatividad de la
pared capilar, con abundantes cargas aniónicas localizadas en las células endoteliales, las
células epiteliales y, especialmente, los proteoaminoglucanos de la MBG, concretamente el
heparansulfato. La mayoría de las proteínas están cargadas negativamente, en particular la
albúmina, y son, por tanto, repelidas por la barrera de filtración glomerular. Esta situación
explica por qué las proteínas cargadas positivamente, a igualdad de tamaños, presentan un
aclaramiento renal aumentado respecto a las de carga negativa. En el síndrome nefrótico
la proteinuria podría producirse, al menos teóricamente, bien por una pérdida de la
electronegatividad de la barrera de filtración, bien por una desestructuración de ésta que
condicione un aumento del tamaño de los poros.
La nefropatía con cambios mínimos constituye el paradigma de las enfermedades
causadas por un trastorno glomerular electroquímico. En estos casos, la proteinuria es
altamente selectiva (se pierde sobre todo albúmina y otras proteínas negativas, quedando
retenidas aquellas de mayor peso molecular como la IgG) y no se observan anomalías
morfológicas con la microscopia óptica. Cuando la lesión estructural de la MBG es mayor,
como pasa en el síndrome nefrótico debido a las restantes causas, ya pueden encontrarse
alteraciones morfológicas con el microscopio óptico, facilitándose la pérdida de proteínas
no sólo por su carga, sino por su tamaño, lo que constituye una proteinuria no selectiva.
— Hipoproteinemia.
Cuando la proteinuria y el catabolismo renal de la albúmina filtrada superan la
tasa de síntesis hepática de esta proteína, se produce hipoalbuminemia (albúmina sérica
inferior a 3 g./dl.). Generalmente hay una buena correlación entre el grado de proteinuria
y la gravedad de la hipoalbuminemia, si bien puede variar en función de la edad, el estado
nutricional, la dieta y la capacidad de síntesis hepática de albúmina del individuo afecto.
En el espectro electroforético, además del descenso de la albúmina, se comprueba una
disminución de las gammaglobulinas, con aumento relativo y a menudo absoluto de las
α2-globulinas y β-globulinas, mientras que las α1-globulinas permanecen normales o
disminuidas.
Entre las inmunoglobulinas, la IgG suele estar descendida, manteniéndose las cifras
séricas de IgA, IgM e IgE normales o incluso elevadas (por su mayor peso molecular). Los
niveles séricos de la fracción C3 del complemento se mantienen normales, excepto si la
enfermedad de base produce su consumo por fenómenos inmunológicos, mientras que se
pueden observar descenso de las concentraciones séricas de las fracciones C1q, C2, C8 y
C9.
— Edema: mecanismos de formación.

Los edemas suelen ser el motivo de atención, especialmente en los niños pequeños.
Se trata de edemas blandos, con fóvea, que se localizan en las zonas declives (pies, sacro) y
donde la presión tisular es leve, como en la región periorbitaria. Cuando la hipoalbuminemia
es grave, puede aparecer ascitis y derrame pleural, si bien el edema pulmonar no ocurre a
menos que exista algún otro proceso patológico asociado (insuficiencia renal o cardíaca).
No se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales los pacientes con síndrome
nefrótico desarrollan edemas. La teoría clásica plantea que la retención de agua y sal es
una consecuencia de la hipoalbuminemia causada por la proteinuria masiva. La disminución
de la presión oncótica plasmática resultante favorecería la extravasación del líquido del
compartimiento intravascular al intersticial, superando al flujo linfático de retorno. El
consiguiente descenso del volumen plasmático efectivo (hipovolemia) estimularía el tono
simpático, el eje renina-angiotensina-aldosterona y la liberación de ADH, favoreciendo la
retención renal de sal y agua que, al no poder permanecer en el espacio intravascular por
la falta de presión oncótica, saldría al intersticio, agravándose los edemas.
Gradualmente, el volumen plasmático podría normalizarse a expensas de un
aumento del espacio extracelular y de un incremento importante del edema visible.
Sin embargo, este enfoque clásico de la fisiopatología de la formación de los edemas no
se correlaciona con las observaciones en estudios de pacientes con síndrome nefrótico
y en los modelos experimentales. Así, el volumen plasmático efectivo, que debería estar
descendido según la teoría clásica, se encuentra elevado en la mayoría de los casos de
síndrome nefrótico. Sólo en el 10-30% de los casos, según las series, está realmente
descendido. Por otra parte, no se ha encontrado correlación entre la actividad de renina
plasmática y aldosterona con el volumen plasmático efectivo, como sería de esperar si
sólo mediasen mecanismos hemodinámicos. Igualmente, individuos con hipoalbuminemia
congénita no desarrollan edemas y mantienen un volumen plasmático en todo momento
normal. Una teoría alternativa es la denominada teoría de la expansión de volumen.
Estudios recientes sugieren que otros mecanismos podrían tener mayor relevancia
en la formación de los edemas de los pacientes con síndrome nefrótico. Así, se ha sugerido
que un daño intrínseco de la nefrona conduciría a un aumento primario de la reabsorción
tubular de sodio y agua, de forma independiente a la circulación sistémica, lo que induciría
una expansión de volumen y favorecería la aparición de edemas. Se piensa que en esta
alteración primaria de la reabsorción tubular de sodio estarían involucrados el eje renina-
angiotensina-aldosterona, la ADH y, posiblemente, una resistencia a la acción tubular
del factor natriurético auricular. Esta última hipótesis hoy día parece más aceptada. Sólo
en los casos poco frecuentes con hipoproteinemias muy graves se daría la situación de
hipovolemia efectiva y tendrían más trascendencia los mecanismos propuestos por la teoría
clásica.
1.4. MANIFESTACIONES EXTRARRENALES DEL SÍNDROME NEFRÓTICO.

1.4.1. Hiperlipemia.
La alteración lipídica más constante es la hipercolesterolemia, que aparece
prácticamente en todos los pacientes con síndrome nefrótico y que se correlaciona de
forma inversa con la magnitud de la hipoalbuminemia. No parece relacionarse con la causa
de la nefropatía. El colesterol que aumenta es el unido a las lipoproteínas de baja densidad
(LDL), lo que constituye el fenotipo IIa (único trastorno lipídico detectable en el 30% de
los pacientes con síndrome nefrótico).
Los niveles séricos de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) suelen estar
igualmente elevados, pero sólo en las formas más graves de síndrome nefrótico. Más
controvertidos son los datos referentes al colesterol unido a las lipoproteínas de alta
densidad (HDL), que puede estar elevado, normal o descendido, si bien parece descender
en situaciones de hipoalbuminemia grave, especialmente la fracción HDL2. Los triglicéridos
pueden estar incrementados, aunque este aumento suele aparecer de forma tardía y sólo en
las formas más graves de síndrome nefrótico con intensa hipoproteinemia. Recientemente
se ha descrito que los niveles séricos de lipoproteína A están aumentados.
De forma muy característica existe lipiduria, con cilindros grasos en el sedimento
de orina, formados por diversos lípidos de peso molecular pequeño o medio que se
han filtrado por el glomérulo lesionado, entre los que se incluyen HDL-colesterol,
fosfolípidos, ácidos grasos libres y triglicéridos. Se desconocen los mecanismos por los
que la proteinuria desencadena las alteraciones lipídicas, aunque en general se relacionan
con la hipoalbuminemia y con su capacidad para inducir una síntesis aumentada de
lipoproteínas por el hígado. Se sabe que existe un incremento en la producción de LDL
y VLDL, así como una disminución del aclaramiento de VLDL, de los receptores tisulares
de LDL y de la maduración de HDL3 a HDL2, facilitada, entre otros, por un descenso en
la actividad de las enzimas lipoproteinlipasa y lecitín-colesterol-aciltransferasa, aunque
los mecanismos responsables son en parte desconocidos. El significado clínico de la
hiperlipemia en el síndrome nefrótico no está claro. En 1969, Berline y Mallick sugirieron
la existencia de una incidencia elevada de mortalidad cardiovascular en pacientes con
síndrome nefrótico. Recientemente se ha comunicado que el riesgo de enfermedad
coronaria en estos pacientes es 5 veces mayor que en la población general, si bien la
presencia concomitante en el síndrome nefrótico de hipertensión, hipercoagulabilidad
y otros factores de riesgo de enfermedad vascular hace difícil poder definir el papel de
las alteraciones lipídicas por sí solas. No obstante, el perfil aterógeno de ellas (aumento
de LDL y lipoproteína A, descenso de HDL) es evidente. Otra consecuencia clínica de la
hiperlipemia es la posible participación de esta alteración en el agravamiento de la lesión
renal. Esta evidencia procede de estudios realizados en animales con síndrome nefrótico,
en los que se ha observado una acumulación de lípidos en los glomérulos esclerosados.
En estos modelos, el tratamiento con fármacos hipolipemiantes y dietas pobres en grasas
disminuyó las lesiones renales. Si bien la hiperlipemia no puede por sí sola lesionar el
riñón, sí es capaz de acelerar el daño glomerular causado por otro agente y empeorar
el pronóstico de la nefropatía. La hiperlipemia facilitaría la hiperviscosidad sanguínea
aumentando la presión intraglomerular, alteraría la producción de proteínas de la matriz
mesangial o favorecería el infiltrado inflamatorio por células mononucleares, agravando
la lesión glomerular preexistente.
Estos hechos sugieren que los pacientes con síndrome nefrótico persistente e
hiperlipemia deben recibir tratamiento farmacológico para intentar normalizar las cifras
de lípidos en sangre.
1.4.2. Trombosis.
El síndrome nefrótico constituye una situación de hipercoagulabilidad, por lo que la
trombosis de la vena renal y, en general, los fenómenos tromboembólicos constituyen una
de las complicaciones más importantes de este síndrome y que ensombrecen su pronóstico.
La incidencia de complicaciones tromboembólicas se ha estimado en el 1,8% en los niños
y el 26% en los adultos, siendo por lo común más frecuentes en los meses iniciales de
la enfermedad. Aproximadamente la mitad de las trombosis en los niños son arteriales,
mientras que en los adultos predominan las venosas, sobre todo en las venas profundas de
los miembros inferiores. En estudios prospectivos efectuados mediante ecografía Doppler,
hasta el 25% de los adultos con síndrome nefrótico presentan trombosis en los miembros
inferiores, causantes de embolias pulmonares en el 5-8% de los casos.
Las trombosis arteriales son más frecuentes en las arterias femoral y pulmonar.
La trombosis de la vena renal, unilateral o bilateral, tiene una incidencia muy elevada
en pacientes adultos con síndrome nefrótico, sobre todo si la causa de éste es una
nefropatía membranosa, en cuyos casos la frecuencia es del 30-48% según las series. Otras
nefropatías con riesgo aumentado de trombosis de la vena renal son la glomerulonefritis
mesangiocapilar, la nefritis del lupus eritematoso sistémico y la amiloidosis. En general,
la incidencia es mayor en las nefropatías primarias que en las secundarias. En los niños,
la trombosis de la vena renal es una complicación muy rara, exceptuando el síndrome
nefrótico congénito. La presentación clínica puede ser aguda, con dolor lumbar intenso
unilateral o bilateral, hematuria que puede llegar a ser macroscópica, insuficiencia renal
y aumento del tamaño renal. Suele afectar a pacientes que han sufrido una reducción
importante de volumen.
Otra forma de presentación, más frecuente que la anterior, es la forma crónica, de
curso insidioso, en la que el paciente suele estar asintomático. La función y el tamaño renales
suelen ser normales debido a la formación de vasos colaterales. Muchas veces el diagnóstico
se establece ante la aparición de un edema en miembros inferiores desproporcionado para
el grado de hipoalbuminemia (sobre todo si la trombosis se extiende hasta la cava) o de
una embolia de pulmón (detectable hasta en el 35% de los pacientes con trombosis de la
vena renal). Para el diagnóstico resulta útil la ecografía en las formas agudas (que muestra
un riñón grande y edematoso), mientras que las formas crónicas sólo pueden identificarse
mediante la venografía.
Está por determinar la rentabilidad de otras técnicas como la ecografía Doppler
y la RM en el diagnóstico de esta complicación. Entre los mecanismos propuestos para
explicar la elevada incidencia de trombosis en estos pacientes, se incluyen anomalías en
las proteínas de la coagulación y de la fibrinólisis, aumento de la agregación plaquetaria,
trombocitosis, estasis venosa, lesión endotelial, aumento de la viscosidad sanguínea,
hiperlipemia y administración de diuréticos y glucocorticoides. En general, los factores de
la coagulación de bajo peso molecular se pierden por la orina y, por tanto, su concentración
plasmática disminuye (factores IX, XI y XII, antitrombina III, protrombina, plasminógeno y
otros). Por el contrario, los de mayor peso molecular se hallan elevados en plasma (factores
II, V, VII, VIII, X y XIII). Especial importancia se ha atribuido al déficit de antitrombina III.
1.4.3. Infecciones.
Los pacientes con síndrome nefrótico, especialmente los niños, presentan un riesgo
aumentado de infecciones. En la era preantibiótica constituían la principal causa de muerte
de estos enfermos, y hoy día sigue siendo un gran problema en países del Tercer Mundo.
Las afecciones más frecuentes son la peritonitis primaria y la celulitis. Otras infecciones
descritas son las urinarias, las víricas, neumonías, meningitis y sepsis. La peritonitis primaria
es una complicación particularmente característica de los niños (hasta el 10% de los niños
con síndrome nefrótico pueden presentarla), sobre todo si tienen signos de reducción de
volumen. Los gérmenes implicados suelen ser encapsulados, particularmente Streptococcus
pneumoniae. En países del Tercer Mundo la muerte por peritonitis sigue siendo frecuente en
niños con síndrome nefrótico. La celulitis suele presentarse en pacientes muy edematosos
a partir de una lesión cutánea, la mayoría de las veces yatrógena (venopunción, biopsia
de grasa subcutánea, punción de paracentesis).
Los microrganismos implicados son el estreptococo β-hemolítico y diversos
gramnegativos. Curiosamente resultan excepcionales las celulitis por Staphylococcus aureus.
Esta susceptibilidad a la infección por gérmenes encapsulados se ha intentado explicar
por varias razones, entre las que se incluyen la deficiencia de IgG (por disminución de su
síntesis y aumento de las pérdidas por filtración y catabolismo renales), las anomalías en
factores de la vía alterna del complemento, en particular el factor B, que condicionan una
opsonización defectuosa, los trastornos de la inmunidad celular y el déficit de transferrina
y cinc, ambos esenciales para el normal funcionamiento de los linfocitos.
1.4.4. Hipovolemia y fracaso renal agudo.

De forma esporádica, enfermos con síndrome nefrótico desarrollan un fracaso
renal agudo, generalmente por mecanismos hemodinámicos. Así, en situaciones de
hipoalbuminemia grave, el volumen plasmático efectivo y, por tanto, la perfusión renal
se encuentran muy descendidos, situación agravada por el tratamiento intenso con
diuréticos para disminuir los edemas, que conduce a una necrosis tubular aguda de
origen isquémico por mala perfusión renal que suele ser reversible. En estos casos estaría
indicado el tratamiento con expansores de plasma del tipo de la albúmina para restaurar la
perfusión renal. Otros fracasos renales están producidos por reacciones de hipersensibilidad
medicamentosa, sobre todo por diuréticos, que originan un cuadro de nefritis intersticial.
Otros se deben al empleo de antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina,
por inhibir el flujo plasmático glomerular dependiente de las prostaglandinas en situaciones
de contracción de volumen. Finalmente, algunos son secundarios a trombosis de las venas
renales o a situaciones de sepsis.
1.4.5. Otras complicaciones.
En los síndromes nefróticos de larga duración pueden aparecer otras
complicaciones. Así, la proteinuria continuada y el aumento del catabolismo renal de las
proteínas desencadenan un balance negativo de nitrógeno y una malnutrición proteica.
También se han descrito alteraciones tubulares proximales, como glucosuria, hiperfosfaturia
y síndrome de Fanconi, entre otros.
1.5. EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL.

Ante un enfermo con síndrome nefrótico, reviste especial importancia filiar
su causa, ya que si bien existe un tratamiento general, como se verá a continuación,
el tratamiento de la enfermedad de base es prioritario. Una cuidadosa anamnesis en
busca de antecedentes de enfermedad sistémica, infecciones, ingesta de fármacos, y una
exploración física detallada, muchas veces permiten orientar el diagnóstico etiológico. La
exploración física junto a las pruebas de laboratorio básicas permiten conocer la gravedad
y las repercusiones del síndrome nefrótico, posibilitando un tratamiento más adecuado que
minimice las complicaciones. Las pruebas serológicas específicas pueden identificar diversas
enfermedades sistémicas como responsables de la afectación renal. Si tras esta evaluación
inicial no se descubre la causa del síndrome nefrótico, estaría indicada la biopsia renal
en las condiciones anteriormente descritas, por las implicaciones tanto pronósticas como
terapéuticas que representa. Por último, es importante estar alerta ante cualquiera de las
complicaciones que pudieran derivarse del síndrome nefrótico, para tratarlas de forma
precoz o, si es posible, prevenirlas (heparinización profiláctica en casos seleccionados,
expansión de volumen plasmático en situaciones de hipoalbuminemia muy grave, entre
otras).
La evaluación de niños con síndrome nefrótico se centra en indagar si el diagnóstico
probable es el síndrome nefrótico de cambios mínimos de la niñez. Hay presión sanguínea
y función renal normal, proteinuria sin células ni cilindros celulares, valores normales
de los componentes C3 y C4 del complemento, y resultados negativos de estudios de
inmunofluorescentes de anticuerpos antinucleares. Una vez confirmados estos parámetros
clínicos se recomienda la esteroidoterapia de prueba con prednisona. La desaparición de la
proteinuria y del síndrome nefrótico con la esteroidoterapia confirman de modo adicional
el diagnóstico probable de síndrome nefrótico de cambios mínimos de la niñez. El régimen
de prueba de esteroides no se recomienda en las primeras 6-8 semanas en niños con signos
de glomerulonefritis, a saber, hematuria, azoemia, oliguria o hipertensión. La mayoría de
los niños afectados de 18 meses a 7 años sufre una variante del síndrome nefrótico que
responde a tratamiento con esteroides. El pronóstico del síndrome nefrótico de cambios
mínimos es favorable con resolución en muchos casos durante la adolescencia.
1.6. TRATAMIENTO GENERAL DEL SÍNDROME NEFRÓTICO.
Independientemente de la causa del síndrome nefrótico, existe un tratamiento
general que pretende disminuir la morbimortalidad de este síndrome y que incluye medidas
higiénicas, dietéticas y farmacológicas.
1.6.1. Tratamiento del edema.

En la mayoría de los casos el edema no suele tener mayor trascendencia clínica,
excepto las lógicas molestias para el enfermo. En ocasiones puede ser grave, con derrame
pleural y pericárdico acompañante. En función de la intensidad del edema el tratamiento
será más o menos agresivo e incluye reposo, dieta y diuréticos.
Reposo en cama: representa una forma muy eficaz de inducir la diuresis, al reducir
la presión hidrostática de las extremidades inferiores, facilitando el paso de líquido desde
el espacio intersticial hacia el plasmático, lo cual provoca una expansión del volumen
circulante. Se recomienda, por tanto, a los enfermos en anasarca, mantener largos períodos
de descanso, en posición horizontal y con las piernas levantadas. La colocación de vendas
elásticas hasta la raíz del muslo favorece, por presión local, el comienzo de la diuresis.
Dieta: la restricción de sal a 2-4 g., diarios tiene gran importancia al disminuir la
reabsorción de agua y sodio en el túbulo renal proximal, favoreciendo la diuresis. Puede
seguirse de forma ambulatoria si se evitan los alimentos salados y no se añade sal a las
comidas. En los períodos de máximo edema (anasarca) debe restringirse parcialmente la
ingestión de líquidos, que nunca debe superar la diuresis. Dado que algunos pacientes
presentan sed intensa, si no se restringe la ingesta de líquidos puede aparecer una
importante hiponatremia verdadera (mayor que la seudohiponatremia esperada por la
hiperlipemia).
Diuréticos: están indicados en muchos pacientes en la fase activa del síndrome
nefrótico, ya que bloquean la retención de agua y sodio por el túbulo renal. Aunque se
recomiendan diuréticos potentes del asa, como furosemida, bumetanida o ácido etacrínico,
muchas veces el empleo de tiazidas es suficiente, por lo que es aconsejable empezar con
estas últimas (50-100 mg./día de hidroclorotiazida, 500-1.000 mg./día de clorotiazida,
5-20 mg./día de metolazona). Los pacientes que no respondan a las tiazidas o los que
presenten insuficiencia renal pueden tratarse con diuréticos del asa (furosemida, 40-
250 mg./día). La asociación de tiazidas y diuréticos del asa suele ser eficaz, al actuar en
segmentos distintos del túbulo renal, pero a veces tiene efectos sinérgicos inesperados por
lo que, en general, conviene reservarla para uso hospitalario o con un estrecho control
ambulatorio. Puede ser recomendable, asimismo, añadir un diurético ahorrador del potasio,
para contrarrestar la caliuresis facilitada por los diuréticos anteriores y por la situación
de hiperaldosteronismo secundario inducida por el propio síndrome nefrótico. Algunos
pacientes se vuelven refractarios al tratamiento con diuréticos y a sus asociaciones. En
estos casos, habrá que cerciorarse de que el paciente cumple la dieta sin sal. El empleo de
una perfusión intravenosa de albúmina concentrada pobre en sal, asociada a altas dosis de
furosemida (200-250 mg.), puede restaurar la respuesta diurética, al facilitar la secreción
tubular de furosemida mediada por albúmina, alcanzando concentraciones intratubulares
renales eficaces. Esta asociación debe reservarse para situaciones extremas, ya que su costo
es elevado y la albúmina se pierde rápidamente por la orina. Los diuréticos deben usarse
con gran precaución en pacientes con hipoalbuminemia grave y signos clínicos de descenso
del volumen circulante efectivo, ya que pueden disminuirlo aún más al actuar sobre el
filtrado glomerular que procede directamente del espacio intravascular, favoreciendo así
situaciones de hipotensión, shock, fracaso renal agudo y trombosis.
1.6.2. Hipoproteinemia.
Una proteinuria intensa y prolongada puede llevar a un balance de nitrógeno
negativo y a una malnutrición proteico-calórica, por lo que, en principio, sería lógica la
administración de dietas hiperproteicas. Sin embargo, estas dietas no se recomiendan hoy
en día, puesto que producen un incremento superior en la albuminuria que en la síntesis
de albúmina y, además, inducen una hiperfiltración glomerular que puede agravar la lesión
estructural renal existente. En general, en enfermos con función renal normal se recomienda
la ingesta de 1 g./kg./día de proteínas de alto valor biológico (dieta normoproteica),
independientemente de las pérdidas urinarias. Si existe una situación de malnutrición
proteica evidente y se requiere el aporte de más proteínas, conviene asociar pequeñas dosis
de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina para prevenir el incremento
de la proteinuria. En los pacientes con deterioro de la función renal, se recomienda una
restricción proteica moderada (0,65 g./kg./día), suplementada con aminoácidos. La ingesta
calórica debe ser elevada (35 kcal./kg./día). La administración de albúmina intravenosa
no se recomienda y sólo estaría indicada en los casos de proteinuria masiva con profunda
hipoalbuminemia y clínica de hipotensión ortostática por un volumen plasmático circulante
muy disminuido.
1.6.3. Tratamiento de la hiperlipemia.

Dado que la hiperlipemia puede representar un factor de riesgo de enfermedad
vascular acelerada y empeorar la evolución de la nefropatía de los pacientes con síndrome
nefrótico, parece razonable emplear medidas terapéuticas que disminuyan el colesterol y los
triglicéridos plasmáticos. Los estudios clínicos al respecto han permitido conocer cómo se
modifican los lípidos en estos enfermos, pero no si estas modificaciones reducen el riesgo
de enfermedad vascular o mejoran el curso de la nefropatía. Se debe seguir una dieta
pobre en colesterol y ácidos grasos saturados, aunque es improbable que dicha reducción
sea capaz de corregir la hiperlipemia del síndrome nefrótico. Asimismo, se recomienda
un ejercicio razonable y reducción de peso si el paciente es obeso. Las resinas fijadoras de
ácidos biliares (colestiramina y colestipol) son mal toleradas, no mejoran las HDL y pueden
interferir en la absorción de otros medicamentos.
Los fibratos (clofibrato, gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato) mejoran
de forma importante los triglicéridos, con un efecto más discreto sobre el colesterol, pero
se asocian con mucha frecuencia a miopatías y rabdomiólisis, al aumentar su fracción libre
en situaciones de hipoalbuminemia, por lo que se debe disminuir su dosis por lo menos
en un 50%. El probucol disminuye el colesterol total y el unido a las HDL, no mejorando
la relación LDL/HDL.
Los inhibidores de la hidroximetilglutaril-coenzima A-reductasa (HMGCoA-
reductasa) (lovastatina, simvastatina, pravastatina y otros) son los que consiguen
reducciones más importantes de LDL-colesterol mejorando las HDL, por lo que en principio
pueden ser de elección como monoterapia. Sin embargo, se desconocen la eficacia y
la seguridad a largo plazo en estos enfermos y también se han asociado a miopatías y
rabdomiólisis. Si bien la experiencia clínica es escasa, resulta razonable asociar varios
hipolipemiantes, teniendo siempre presente que el riesgo de toxicidad muscular se acentúa
cuando estos fármacos se asocian.
1.6.4. Tratamiento de las complicaciones infecciosas.

Cualquier infección en estos enfermos debe tratarse de forma precoz y agresiva.
Algunos autores recomiendan el empleo de penicilina profiláctica en niños, por lo menos
mientras están edematosos, como medida eficaz para prevenir infecciones por neumococo.
Otras medidas preventivas que podrían ser útiles en pacientes de alto riesgo (niños y
ancianos) incluyen la vacunación frente al neumococo y la gammaglobulina hiperinmune
parenteral. El empleo de vacunas para virus en niños con síndrome nefrótico es más
controvertido, ya que se han descrito casos aislados de recidiva del síndrome nefrótico
coincidiendo con la vacunación.
1.6.5. Tratamiento de las complicaciones trombóticas.

El empleo profiláctico de heparinas de bajo peso molecular está indicado en
pacientes adultos que necesiten guardar reposo y/o estén muy edematosos. En presencia
de trombosis de venas renales o de embolia pulmonar se debe iniciar tratamiento con
heparina, seguida de anticoagulación oral durante 6 meses. Si persiste el síndrome nefrótico,
es aconsejable mantener la anticoagulación, por lo menos hasta que la albúmina sérica
sea superior a 2,5 g./dl. Se han comunicado algunos casos de trombosis agudas tratadas
con éxito mediante estreptocinasa y urocinasa.
2. SÍNDROME NEFRÍTICO
El síndrome nefrítico agudo (SNA) es un término clínico que define la aparición
súbita y generalmente autolimitada de hematuria, hipertensión arterial, edema, oliguria
y proteinuria por debajo del rango nefrótico. Casi todas las causas del síndrome nefrítico
son de origen inmune.
2.1. CUADRO CLÍNICO DEL SÍNDROME NEFRÍTICO.

El SNA es la forma más frecuente de presentación clínica de la glomerulonefritis
aguda postestreptocócica (GNAPE), por ello, los términos SNA y GNAPE se usan con
frecuencia de manera intercambiable. Sin embargo, el SNA se refiere a un término clínico,
mientras que la glomerulonefritis aguda define una entidad anatomopatológica que puede
tener formas de expresión clínicas diferentes al SNA. En la descripción siguiente haremos
referencia especial al cuadro de SNA resultante de la GNAPE.
La hematuria, cuando es macroscópica, se caracteriza por la presencia de una
orina de color oscuro, semejante al té. La aparición de hemoglobina en la orina puede
ser descartada inicialmente utilizando una tira reactiva (que también reacciona con la
mioglobina), pero la hematuria suele definirse por la existencia de más de 4 glóbulos rojos
por campo cuando se observa al microscopio (x 400) el sedimento urinario obtenido de la
centrifugación de 10 ml., de orina. La hematuria del SNA es de origen glomerular, por lo
que existen cilindros hemáticos y eritrocitos en la orina con dimorfismo y/o acantocitos
(hematíes con forma de neumáticos o con protusiones en forma de pequeñas orejuelas).
La hematuria es un hallazgo prácticamente universal en la GNAPE y el 20 al 30% de los
casos presenta hematuria macroscópica en una etapa postaguda de la GNAPE. La hematuria
microscópica en la GNAPE puede persistir durante un año sin que se haya demostrado que
este hallazgo sea indicativo de peor pronóstico.
El edema está presente en el 80-90% de los pacientes con GNAPE y en el 60% de
los casos representa el motivo de consulta. El edema es habitualmente palpebral o facial
de los miembros inferiores. En el SNA es muy raro observar anasarca o ascitis, su presencia
debe hacer sospechar el diagnóstico de síndrome nefrótico. El edema aparece y se resuelve
de forma espontánea con la mejoría del SNA, en general en el transcurso de los 7-10 días
siguientes a su inicio.
La hipertensión arterial está presente en el 60-80% de los niños con SNA debido
a GNAPE y es lo bastante grave para requerir tratamiento en la mitad de los casos. Como
la hipertensión arterial es debida a la retención hidrosalina con expansión extracelular, la
tensión arterial se normaliza cuando se reanuda una diuresis normal. La oliguria, referida
como una disminución del volumen de orina del paciente, ocurre en alrededor de un tercio
de los casos de GNAPE, pero es más frecuente en SNA de otras etiologías. Además de los
signos anteriormente descritos, también se produce una proteinuria, que suele estar por
debajo del rango nefrótico (> 50 mg./kg./día ó 40 mg./m2/h.).
Las tres complicaciones más frecuentes que ocurren en el SNA son: la insuficiencia
renal, que raramente es grave en niños (menos del 5% de los pacientes requiere tratamiento
dialítico), la insuficiencia cardíaca congestiva, que puede llegar al edema agudo pulmonar
si no se restringe la administración de líquidos, y que se observa en menos del 5% de los
niños, y la encefalopatía hipertensiva, que es muy rara y requiere tratamiento agresivo
(véase más adelante).
2.2. FISIOPATOLOGÍA DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

En la tabla 2 se resume la fisiopatología del SNA. La reactividad inmune produce
lesiones estructurales que son las causas de la hematuria al permitir el escape de eritrocitos
hacia el espacio de Bowman. El mismo proceso inflamatorio y la liberación de mediadores
por las células residentes renales producen disminución de la tasa de filtración glomerular
(GFR) y de la fracción filtrada de sodio que, asociadas a una reabsorción tubular de sodio
normal o aumentada en segmentos distales del nefrón, condicionan la retención de agua
y sodio y la expansión del volumen plasmático. Normalmente, la concentración del sodio
urinario es menor de 20 mEq./l., y la fracción de excreción de sodio menor del 1%. La
retención de agua y sodio y la expansión del volumen extra celular son la causa del edema.
Tabla 2. Fisiopatología del SNA.
La hipertensión arterial también se debe al aumento del volumen plasmático que
induce un aumento del gasto cardíaco y de la resistencia periférica. Como corresponde a
condiciones clínicas con aumento primario de volumen plasmático, existe una disminución
compensatoria de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), de la
aldosterona, de la hormona antidiurética y un aumento del péptido natriurético atrial.
La administración de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina II inducen
un aumento de la filtración glomerular y una reducción rápida de la tensión arterial,
lo cual ha sugerido a algunos que la supresión del sistema RAA que existe en el SNA es
insuficiente; sin embargo, existe una correlación entre el aumento de peso en la etapa
aguda y los cambios de estas hormonas sensibles a cambios de volumen. Hay, además, una
disminución de la excreción urinaria de prostaglandina E (PGE) y F y calicreínas urinarias
en la fase aguda de la enfermedad.
2.3. DIAGNÓSTICO.
La evaluación del paciente debe tener como objetivo confirmar el diagnóstico de
glomerulonefritis y definir la etiología, además de establecer el estado clínico del paciente,
particularmente, de la función renal y de la volemia, a fin de detectar y tratar en forma
oportuna las complicaciones. Para el diagnóstico debe incluirse el interrogatorio, que
nos proporciona una información valiosa relacionada con los tres aspectos mencionados
antes. Los antecedentes de infección bacteriana o viral reciente y/o la presencia de una
enfermedad sistémica pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico. La historia de otro(s)
episodio(s) anterior(es) de SNA está en contra del diagnóstico de GNAPE. El examen físico
nos permite evaluar el estado de la tensión arterial y la presencia y gravedad del edema. La
existencia de bandas en el lecho ungueal y la consistencia blanda casi de papel del pabellón
de la oreja se asocian con un edema de larga duración e hipoalbuminemia y sugieren una
etiología nefrótica del edema. Como se ha señalado antes, la presencia de ascitis es muy
rara en el SNA y sugiere un síndrome nefrótico. En caso de existir hipertensión arterial
debe realizarse un examen de fondo de ojo a fin de descartar la presencia de edema de
retina o de papila. Si se comprueban hallazgos indicativos de insuficiencia cardíaca debe
ser tratada rápidamente.
Los exámenes de laboratorio deben incluir:
2.3.1. Examen de orina.

Inicialmente puede utilizarse la tira reactiva, pero el estudio debe incluir examen
del sedimento urinario en el que debe enfatizarse la búsqueda de dimorfismo de los
glóbulos rojos y la presencia de cilindros hemáticos que nos sugieran el origen glomerular
de la hematuria. La orina debe examinarse sin retraso porque los hematíes y los cilindros
hemáticos pueden desaparecer transcurridas 2 horas, sobre todo en orinas alcalinas.
2.3.2. Proteinuria en orina de 24 horas.
Nos permite diagnosticar un síndrome nefrótico o enfocar el diagnóstico hacia
enfermedades que cursan con proteinurias en un rango nefrótico, como la glomerulonefritis
membranoproliferativa y algunas nefritis lúpicas.
2.3.3. Seguimiento de la creatinina sérica y potasio.

Para evaluar si existe azoemia (el 25-40% de los pacientes con GNAPE presentan
azoemia, pero menos del 5% requerirán diálisis) o hipercalemia.
2.3.4. Complemento sérico (Clq, C3 y C4).

La determinación del complemento es un examen de primera instancia porque
permite orientar el diagnóstico hacia enfermedades que tienen, o que no tienen, reducción
de las concentraciones del complemento sérico. Si sólo se encuentra disminuido el C3,
debe considerarse la posibilidad de una GNAPE, glomerulonefritis membranoproliferativas,
nefritis asociadas a infecciones como endocarditis bacteriana o shunts ventriculoatriales
infectados. Si las concentraciones séricas de Clq, C3 y C4 se encuentran disminuidas, deben
tenerse en cuenta enfermedades con activación de la vía clásica del complemento, como el
lupus eritematoso sistémico (LES). En el caso de la GNAPE, los valores deben normalizarse en
menos de 2 meses después del inicio de cuadro clínico, mientras que en las otras entidades
mencionadas suele permanecer disminuido durante más tiempo. Si el complemento sérico
es normal debe considerarse nefropatía por IgA, púrpura de Henoch-Schonlein, síndrome
urémico-hemolítico y vasculitis y enfermedad antimembrana basal glomerular.
2.3.5. Anticuerpos anti-ADN .

Para descartar LES y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) para descartar
SNA secundario a vasculitis.
Anticuerpos séricos antiestreptococo: antizi-mógeno, anti-ADNasa B,
antiestreptolisina O (ASO) que sugieren una infección estreptococica reciente y son
necesarios para diagnosticar la GNAPE.
3. GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR

Es un término anatomopatológico que define un proceso inflamatorio que se
caracteriza por un aumerto difuso en el número de células del glomérulo resultante de
la proliferación del capilar glomerular, del mesangio y de algunas células epiteliales, así
como también de la infiltración de leucocitos provenientes de la circulación. La lesión es
lobal (compromete todo el glomérulo) y difusa (todos los glomérulos están afectados en
algún grado). La glomerulonefritis endocapilar puede expresarse como SNA pero, en ciertos
casos, puede presentarse como un síndrome nefrótico. El estudio histológico generalmente
no permite llegar a un diagnóstico etiológico para lo cual es necesario la evaluación y el
seguimiento clínico y de laboratorio.
3.1. ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA.

Las causas más frecuentes son las postinfecciosas que producen síndrome nefrítico
agudo y, dentro de éstas, la más frecuentemente observada es la GNAPE. Debido a que
el prototipo de glomerulonefritis endocapilar es la GNAPE, haremos mayor énfasis en las
características clínicas de esta entidad.
4. GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA

4.1. EPIDEMIOLOGÍA.
El 70-80% de los casos de GNAPE afecta a niños entre 2-14 años, sólo e15%
son menores de 2 años y el 10% son mayores de 40 años. La GNAPE es dos veces más
frecuente en el sexo masculino. Existe una incidencia familiar (38%) de la GNAPE, pero
no se ha podido determinar algún marcador genético de predisposición.
La GNAPE puede presentarse en forma esporádica o epidémica. La forma
epidémica aparece en forma recurrente cada 5-7 años en ciertas comunidades que tienen
características comunes: alto índice de pobreza, hacinamiento, condiciones higiénicas
precarias y alta incidencia de desnutrición, anemia y parasitosis. En los países de Europa
central y en Norteamérica la incidencia ha disminuido en los últimos 20 años, y actualmente
sólo se informan casos esporádicos.
Los sitios de infección estreptocócica más frecuentemente asociados a
glomerulonefritis son la orofaringe y la piel. Estreptococos del grupo A son los que
tradicionalmente se han asociado con glomerulonefritis y las cepas del tipo M causantes
de nefritis aisladas con más frecuencia de las vías respiratorias son la 1, 2, 4 y 12. Las
cepas aisladas del impétigo resultante en nefritis son: tipo M 47,49, 55, 57 y 60. Las
infecciones con estreptococos de otros grupos también pueden producir una nefritis.
Así, en 1998 se describió en Brasil una epidemia asociada a faringitis por el estreptococo
zooepidemicus producida por la ingestión de queso contaminado.
4.2. PATOGÉNESIS.
La GNAPE se desarrolla con la formación de complejos inmunes, los antígenos que
activan el sistema inmune para la formación de estos complejos inmunes provienen del
estreptococo, pero su naturaleza aún es motivo de debate. En la GNAPE hay una activación
del sistema de complemento, pero posiblemente no constituye el mecanismo efector. Por
otra parte, se han descrito varios mecanismos de auto inmunidad cuyo significado continúa
siendo incierto. La inmunidad celular parece tener un papel central en la patogenia de la
lesión estructural.
4.3. ANTÍGENOS NEFRITOGÉNICOS.

Debido a que es infrecuente un segundo ataque de GNAPE, es probable que
la fracción nefritogénica sea compartida por todos los estreptococos causantes de
glomerulonefritis. La proteína M fue considerada en un principio nefritogénica, pero estos
antígenos no han podido ser demostrados reproduciblemente en biopsias de pacientes
con nefritis. Los antígenos estreptocócicos que son objeto de investigación activa en la
actualidad son las proteínas catiónicas y el gliceraldehído fosfato deshidrogenasa (GAPDH).
Ambos se han identificado en biopsias de pacientes con GNAPE, poseen afinidad por el
glomérulo y producen una respuesta duradera de anticuerpos.
El zimógeno es una proteína del estreptococo de 40 kD., precursora de la exotoxina
o eritrotoxina B (proteinasa). Ambas proteínas son catiónicas (pl > 8,0), lo que permite su
atracción y penetración en la membrana basal glomerular de carga negativa, favoreciendo
así la formación de complejos inmunes in situ. En un estudio multicéntrico se ha demostrado
que la elevación de títulos séricos de zirnógeno es el mejor marcador para la infección
estreptocócica asociada a GNAPE. El GAPDH es el antígeno denominado en estudios
anteriores endoestreptosina o antígeno preabsorbente. Su peso molecular de 40.000 kD.,
puede activar la vía alterna del complemento e inducir una respuesta del anticuerpo.
4.4. AUTOINMUNIDAD.
En la GNAPE se han descrito tres formas de reacción autoinmune: la producción
endógena de complejos inmunoglobulina-antiinmunoglobulinas (IgG anti-IgG), la
formación de complejos ADN anti-ADN y la producción de ANCA.
La reacción IgG anti-IgG ha sido la más intensamente estudiada. Títulos elevados
de factor reumatoideo (principalmente anti-IgG) están presentes en el 30-40% de los
pacientes en la primera semana de la enfermedad, y depósitos inmunes con actividad
anti-IgG se han encontrado en el 30% de las biopsias de pacientes con GNAPE. Finalmente,
los anticuerpos eluidos de los riñones de un paciente con GNAPE muerto por accidente
demostraron una actividad anti-IgG. El papel patogénico de los complejos IgG anti-IgG
es sugerido por su capacidad de activar la vía alterna del complemento (C3 NeF). Existen
varios mecanismos potencialmente causantes del desarrollo de la actividad anti-IgG, el
mecanismo más estudiado es el relacionado con efectos de la neuraminidasa estreptocócica.
La acción de esta enzima (neuraminidasa o sialidasa), producida por algunas bacterias y
virus, produce la pérdida de ácido siálico de la molécula de IgG, y ésta transformación
la hace autoantigénica. Este mecanismo se ha apoyado por la demostración de ácido
siálico libre y la actividad de neuraminidasa en sueros de pacientes con GNAPE y por la
identificación en biopsias renales de pacientes con GNAPE de estructuras desialisadas
(demostrables por las características de fijación de lectinas fluoresceinadas) que incluyen
algunos leucocitos infiltrantes. Otro mecanismo potencialmente causante de la producción
de antiinmunoglobulinas es la unión de la fracción Fc de la IgG a los receptores tipo II del
estreptococo, que inicia una respuesta inmune similar a la que ocurre con la inmunización
de haptenos unidos a proteínas.
Aunque la existencia de fenómenos autoinmunes parece estar fuera de duda, no
está aún definido si la autoinmunidad desempeña un papel en la patogénesis de la GNAPE
o si es un fenómeno coexistente sin repercusión patogénica.
4.5. PARTICIPACIÓN DE LA INMUNIDAD HUMORAL.

En la GNAPE, la formación de complejos inmunes probablemente ocurre de dos
formas diferentes. En primer lugar, existe el depósito de complejos inmunes circulantes
en el glomérulo, tal como ocurre en la enfermedad aguda del suero. La similitud en el
tiempo de latencia, depósitos de complemento y de inmunoglobulinas, características del
infiltrado de células mononucleares y la expresión de moléculas de adhesión sugieren que
este mecanismo participa en la patogénesis de la enfermedad. El otro mecanismo es la
formación in situ de los depósitos inmunes. En este mecanismo, la carga eléctrica es de
gran importancia. Los antígenos catiónicos como el zimógeno/proteinasa pueden alcanzar
y penetrar la membrana basal glomerular (MBG), en la cual se pueden formar localmente
los complejos inmunes.
4.6. PAPEL DEL COMPLEMENTO.

La presencia de depósitos de C3 y de C5b-C9 (CAM) en glomérulo, principalmente
en áreas subepiteliales, y la disminución reversible de las concentraciones séricas del
complemento y de CH50 han sugerido la participación del sistema de complemento en
la patogénesis de esta enfermedad. Sin embargo, en la enfermedad aguda del suero, la
depleción de complemento o la deficiencia de C6 no previenen la glomerulonefritis.
4.7. PARTICIPACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR.

Hasta mediados de la década de 1970 la patogénesis de las glomerulonefritis
era atribuida iniciamente a mecanismos de tipo humoral. Pero desde entonces se han
acumulado evidencias de la participación de la inmunidad celular. En biopsias renales de
nefritis humana y experimental se ha demostrado la presencia de infiltrado de monocitos
y linfocitos en los glomérulos y en el intersticio.
Las moléculas de adhesión participan en el mecanismo de infiltración de leucocitos;
en riñones de pacientes con GNAPE hay aumento de expresión de moléculas de adhesión
en el glomérulo y en el intersticio, tanto en el endotelio vascular y mesangio (ICAM-1),
como en los leucocitos infiltrantes (LFA-1) que sigue el curso clínico de la enfermedad
vuelve a la normalidad aproximadamente 3 meses después del inicio del cuadro clínico.
Tanto las células infiltrantes como las residentes activadas pueden producir
citocinas capaces de amplificar la lesión. En la GNAPE hay aumento en la excreción urinaria
de IL-6 y, además, IL-6 y TNF-a se encuentran aumentadas en el suero y en biopsias renales.
El factor activador de plaquetas se ha encontrado aumentado en suero de pacientes con
GNAPE en contraste con los valores normales que presentan los sujetos con infección
estreptocócica no complicada con glomerulonefritis.
La expresión de IL-8 y de TGF-b, también están aumentadas en biopsias renales de
pacientes con GNAPE. La intensidad de la expresión de IL-8 en las biopsias se correlaciona
con el infiltrado de neutrófilos y con el aumento de la matriz mesangial.
4.8. ASPECTOS CLÍNICOS.

4.8.1. Antecedente de infección estreptocócica .
El riesgo de sufrir nefritis postestreptocócica después de una infección por un
estreptoco nefritogénico es del 15%. Las infecciones estreptocócicas de garganta asociadas
a GNAPE pueden manifestarse con un cuadro clínico variable desde molestias leves en
la garganta, hasta exudado purulento en asociación con fiebre y adeenitis cervical. La
presencia de estos tres hallazgos se asocia con el diagnóstico de faringitis estreptocócica
en más del 90% de los casos. Por el contrario, la posibilidad de faringitis de etiología
estreptocócica en pacientes que no presentan ninguno de los tres hallazgos mencionados
es aproximadamente del 3%. Por cuanto los cultivos de garganta tienen un 10% de falsos
positivos y falsos negativos, las faringitis con los tres hallazgos clínicos mencionados
deben tratarse sin realizar cultivos y las que no tienen ninguno de estos signos no deben
tratarse. La utilidad del cultivo está en definir si la gran mayoría de faringitis, que de hecho
presentan uno o dos de los hallazgos mencionados, deben recibir tratamiento. El período
de latencia entre las infecciones en la garganta y el inicio de la nefritis suele ser de 2 a 3
semanas.
4.8.2. Manifestaciones clínicas.

Estudios prospectivos indican que la forma clínica de la GNAPE, caracterizada
por una disminución en las concentraciones séricas de complemento C3 y hematuria
microscópica, es 4-5 veces más frecuente que las formas sintomáticas. La forma de
presentación clínica más habitual es el SNA que aparece en más del 80% de los casos con
las características descritas previamente y que suele resolverse en menos de 2 semanas.
Sin embargo, la hipocomplementemia puede persistir hasta un mes y la microhmatria
varios años. Otras formas de expresión clínica de la GNAPE son el síndrome nefrótico que
se observa en menos del 4% niños y el 20% de los adultos y se asocia con peor pronóstico
a largo plazo, y la glomeruloefritis rápidamente progresiva que aparece en menos del 1%
de los casos y se caracteriza por una proliferación extracapilar y formaciones de media
luna de mayor o menor extensión en un porcentaje variable de glomérulos.
4.9. HALLAZGOS DE LABORATORIO.

4.9.1. Serología para anticuerpos estreptocócicos.
En muchos casos no se puede determinar el sitio de infección ni se pueden cultivar
los estreptococos, por tanto es indispensable estudiar marcadores serológicos de infección
estreptocócica. Las concentraciones de ASO están aumentadas principalmente después
de infecciones respiratorias. El incremento de los títulos comienza 1-3 semanas después
del inicio de la infección, tiene un pico a las 3 a 5 semanas y luego disminuyen de forma
progresiva, pudiendo observarse títulos séricos hasta 6 meses después del episodio
infeccioso. No existe relación entre los títulos de ASO y la gravedad o el pronóstico de la
enfermermedad. La anti-ADNsa B está aumentada en el 70-80% de los casos de infecciones
cutáneas por estreptococos nefritogénicos.
En un estudio multicéntrico se ha demostrado que los títulos de anticuerpos
antizimógeno determinados por el método de ELISA constituyen el mejor marcador
disponible para diagnosticar una infección estreptocócica en pacientes con nefritis. Títulos
mayores de 1:1.600 (el doble de la dilución encontrada para los controles) tienen una
sensibilidad del 88% y una especificidad del 85%. Los títulos de zimógeno comienzan a
disminuir a las pocas semanas del inicio de la infección pero permanecen elevados por lo
menos 3 meses después de la misma.
Más del 95% de los pacientes con GNAPE tienen una reducción del complemento
sérico (C3 Y CH50) en la primera semana de la enfermedad. Las concentraciones de
properdina también se encuentran bajas en una proporción menor de casos.
Las inmunoglobulinas IgG e IgM están aumentadas en el 80% de los pacientes,
mientras que, en contraste con los pacientes con fiebre reumática, la IgA permanece
normal. Las crioglobulinas y los complejos circulantes están aumentados en el 60% de los
casos. Los valores séricos de complemento e inmunoglobulinas deben normalizarse dentro
de los 2 meses del inicio del cuadro clínico.
4.10. PATOLOGÍA.
Típicamente hay una glomerulonefritis endocapilar difusa que se caracteriza por la
proliferación de células glomerulares, fundamentalmente endoteliales y mesangiales. Existe,
además, infiltrado de leucocitos, sobre todo de monocitos y polimorfonucleares (PMN) y
de escasos linfocitos más evidente en la etapa temprana de la enfermedad y asociado con
la expresión de IL-8. La infiltración de linfocitos es menos intensa y en biopsias tempranas
son del tipo de linfocitos cooperadores (CD4). Pueden haber, además, grados variables de
expansión de la matriz mesangial. Los cambios proliferativos observados en el glomérulo
mejoran en las primeras semanas de evolución pero pueden persistir durante varios meses.
En el ersticio hay una infiltración principalmente de linfocitos pero pueden observarse
también monocitos y PMN.
La apoptosis está aumentada y se correlaciona con el grado de proliferación y
posiblemente representa un mecanismo de resolución de la enfermedad. En algunas biopsias
tomadas varios años después de la etapa aguda, en pacientes sin manifestaciones clínicas
de daño renal crónico se pueden encontrar depósitos inmunes, glomerulosclerosis focal
y expansión mesangial.
Con la técnica de inmunofluorescencia pueden identificarse depósitos de C3, IgG,
IgM y CAM con un patrón granular, difuso y global, en las zonas adyacentes siguiendo el
trayecto de la MBG, y en el mesangio. Se han descrito tres patrones diferentes de depósitos
de inmunofluorescencia.
Con el uso de la microscopia electrónica se pueden identificar depósitos electrodensos
localizados en el área subepitelial de la MBG, en forma de jorobas (humps). Estos depósitos
son típicos pero no exclusivos de GNAPE, y son muy prominentes y numerosos en biopsias
con depósitos inmunes en «guirnalda» y proteinuria intensa.
4.11. DIAGNÓSTICO.
Debe tenerse presente que la GNAPE casi siempre se expresa clínicamente como un
sinma. Debe examinarse el paciente en busca de piodermitis, otitis o faringitis asociadas.
En caso de existir infección activa deben tomarse cultivos. En muchos casos no se puede
precisar el sitio de la infección, por ello siempre es necesario estudiar los anticuerpos
séricos antiestreptococo.
4.11.1. Indicaciones de biopsia renal en la GNAPE.

La biopsia renal no está indicada de forma rutinaria y debe reservarse a los casos en
los que el cuadro clínico no sea típico o se presente un curso rápidamente progresivo. Los
hallazgos atípicos que harían considerar la biopsia renal pudieran ser: proteinuria en rango
nefrótico, persistencia de cuadro clínico después de 2 semanas de evolución, en especial
si existe un período de anuria prolongado. Otros hallazgos que plantean un diagnóstico
diferente a GNAPE pudieran ser: concentraciones normales de complemento sérico y falta
de evidencias serológicas o clínicas de infección estreptocócica. En el período postagudo,
la biopsia puede plantearse cuando el paciente presenta un complemento sérico bajo
después de la sexta semana y cuando persiste o reaparece la proteinuria después de los 6
meses del episodio agudo.
4.12. Pronóstico.
El pronóstico a corto plazo es excelente. Las manifestaciones clínicas suelen mejorar
en menos de 2 semanas. Algunas características que sugieren un peor pronóstico y que
obligan a un seguimiento a largo plazo, como la edad adulta, puesto que en mayores de
60 años la mortalidad puede llegar hasta eI 25%. La manifestación clínica de síndrome
nefrótico tiene peor pronóstico: la existencia de ANCA que se asocia con la aparición de
medias lunas con proliferación extracelular y azotemia.
El pronóstico a largo plazo ha sido motivo de controversia. Las biopsias obtenidas
hasta 15 años después del episodio agudo pueden evidenciar algunos cambios como
esclerosis y fibrosis, pero la incidencia de azoemia 10-15 años después del episodio
agudo, tomando en conjunto todas las series reportadas, es aproximadamente del 0,1%.
Estudios realizados por nuestro grupo demuestran que, después de 15 años del ataque
agudo de GNAPE en niños, la incidencia de hematuria ocasional (2%), proteinuria (5,4%),
hipertensión arterial (2%) y azoemia (0,9%) son similares a los valores encontrados en la
población general.
4.13. TRATAMIENTO.
4.13.1. Antibióticos.
El tratamiento con antibióticos se recomienda en todos los casos. Penicilina oral
benzatínica 50.000 a 100.000 U./kg., de peso dividida en 3 dosis durante 7 días; si no se
dispone de penicilina oral, puede administrarse una dosis única de penicilina benzatínica
intramuscular (600.000 U., en niños pequeños y 1.200.000 U., en niños mayores). Si el niño
es alérgico a la penicilina debe administrarse eritromicina a una dosis de 30-50 mg./kg.,
peso por día, administrado en dosis divididas cada 6 horas, durante 10 días.
Es deseable estudiar a los familiares cercanos para detectar evidencias clínicas o
serológicas de infección por estreptococo por la alta incidencia en el grupo familiar de
los casos índice.
4.13.2. Tratamiento del síndrome nefrítico.

Todos los pacientes deben ser hospitalizados excepto cuando la creatinina sérica
está normal y la tensión arterial y el edema son leves. En ese caso puede optarse por un
tratamiento extrahospitalario, pero debe realizarse un seguimiento diario de la tensión
arterial y del peso a fin de descartar de forma temprana el empeoramiento del cuadro
clínico.
Dieta. Debe indicarse la restricción en la ingesta de agua y en el sodio en todos los
pacientes con SNA Durante las primeras 12-24 horas, cuando no se conoce la diuresis,
es razonable omitir todas las ingestas orales a fin de establecer un equilibrio negativo y
evaluar la diuresis.
Reposo. No se ha demostrado que el reposo absoluto mejora la evolución clínica de
la enfermedad; sin embargo, es recomendable el reposo relativo y los pacientes lo guardan
por no sentirse bien durante la fase aguda.
Diuréticos. El uso de diuréticos de asa produce un aumento rápido del volumen de
orina en el 80% de los pacientes con GNAPE. Este efecto contribuye a reducir el estado
de hipervolemia, el edema y la tensión arterial. La furosemida puede prescribirse por
vía intravenosa 1-2 mg./kg., de peso por dosis o por vía oral: 10 mg./kg., de peso, puede
administrarse en varias dosis por día y es raro que se necesite su uso durante más de 48
horas. Varios estudios han demostrado que la furosemida aumenta 4-9 veces la diuresis,
con lo cual se reduce el tiempo de normalización de la tensión arterial y la desaparición
total del edema (de 7-10 días a 4-5 días). Otros diuréticos como las tiacidas no son efectivos
y los inhibidores de la aldosterona como la espironolactona están contraindicados por el
peligro de hipercalemia.
Fármacos antihipertensivos. Son necesarios en el 50% de los pacientes, y en raras
ocasiones se requiere su uso más de 2-3 días en enfermos con GNAPE. Un fármaco que
se ha utilizado más recientemente es el nifedipino, 10 mg., sublingual (5 mg., en caso de
niños pequeños). Esta dosis puede repetirse a las 2 horas. Si no hay una respuesta adecuada
pueden administrarse hidralazina (0,2 mg./kg., por vía parenteral), recordando que induce
taquicardia y que si la frecuencia cardíaca es mayor de 110 ppm es conveniente evitarlo. El
diazóxido puede administrarse en minibolos de 1-3 mg./kg., de peso y debe utilizarse con
diuréticos, ya que retiene sodio. El nitroprusiato de sodio debe reservarse para los casos
con encefalopatías hipertensivas, algo raro hoy día.
Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina deben evitarse porque
producen hiperpotasemia; los bloqueadores beta tampoco deben utilizarse porque el
estado de hipervolemia en que se encuentra el paciente hace peligroso el desarrollo de
una insuficiencia cardíaca y, además, por el peligro de hiperpotasemia. El uso de digitálicos
está contraindicado porque no son efectivos en la insuficiencia cardíaca y la intoxicación
es frecuente.

U4T15

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

U4T15

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

U4T15

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

15

1.2. CAUSAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO.

1.3. FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO.

— Edema: mecanismos de formación.

1.4. MANIFESTACIONES EXTRARRENALES DEL SÍNDROME NEFRÓTICO.

1.4.4. Hipovolemia y fracaso renal agudo.

1.5. EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL.

1.6.1. Tratamiento del edema.

1.6.3. Tratamiento de la hiperlipemia.

1.6.4. Tratamiento de las complicaciones infecciosas.

1.6.5. Tratamiento de las complicaciones trombóticas.

2.1. CUADRO CLÍNICO DEL SÍNDROME NEFRÍTICO.

2.2. FISIOPATOLOGÍA DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Tabla 2. Fisiopatología del SNA.

2.3.1. Examen de orina.

2.3.3. Seguimiento de la creatinina sérica y potasio.

2.3.4. Complemento sérico (Clq, C3 y C4).

2.3.5. Anticuerpos anti-ADN .

3. GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR

3.1. ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA.

4. GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA

4.3. ANTÍGENOS NEFRITOGÉNICOS.

4.5. PARTICIPACIÓN DE LA INMUNIDAD HUMORAL.

4.6. PAPEL DEL COMPLEMENTO.

4.7. PARTICIPACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR.

4.8. ASPECTOS CLÍNICOS.

4.8.2. Manifestaciones clínicas.

4.9. HALLAZGOS DE LABORATORIO.

4.11.1. Indicaciones de biopsia renal en la GNAPE.

4.13.2. Tratamiento del síndrome nefrítico.

También podría gustarte