Rosario

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA DEL ADULTO
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

ESCOLARIDAD: Primaria
María del Rosario
NOMBRE DEL PACIENTE:
Castellanos Sosa
EDAD: 50 años SEXO M ( ) F ( x ) EXPEDIENTE: 23/741007-01
CURP: CASR741007MVZSSS01 SP:
RELIGIÓN: Católica
Ozuluama,
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
Veracruz 07/10/1974
TALLA. 1.53 cm PESO. 40.5 kg GRUPO ETNICO:
ESTADO CIVIL: Unión Libre OCUPACIÓN: Ama de casa
CUIDADOR PRIMARIO: Erika Yaneth Pérez García PARENTESCO: Sobrina
DOMICILIO: C. Loma Bonita #97 Col. Vista Hermosa TELÉFONO: 8331488479
INTERCONSULTA DE: Oncología médica
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO
Cáncer Cérvico Uterino EC IV + RTP + Manejo paliativo + Fistula Rectovaginal
PROBLEMA ACTUAL
Femenino de 50 años ingresa debido a la presencia de una fistula rectovaginal “por mi parte
y en el recto se abrió, me ingresaron el 24 de este mes, llegué con sangrado y dolor
vaginal” (SIC PAC). Respecto a la detección refiere: “no sentí nada, los doctores me lo
detectaron, mi problema fue del estómago y después de tantos estudios me detectaron el
cáncer, por medio de una biopsia vaginal” (SIC PAC). Con respecto a cambios conductuales y
emocionales la paciente reporta “mi vida no fue la misma, ya no pude hacer mis actividades
que hacía antes, ya no he podido ayudar a mi esposo, a ratos siento que no sirvo para nada,
pero luego se me pasa y agarro la onda” (SIC PAC). La paciente habla acerca de sus
motivaciones “mis hijos, todos mis hermanos, mis primas, toda mi familia me apoya y es lo
que me motiva” (SIC PAC). Respecto a las expectativas, la paciente refiere “mejorar un
poquito mi estado y hacer lo que hacía antes, no será igual pero ya poder hacer un poco más,
ya que ahorita no estoy haciendo nada, lo que pueda hacer, aunque sean actividades leves”
(SIC PAC).
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y PSICOPATOLÓGICOS
La paciente no reporta antecedentes propios ni familiares de diabetes, refiere antecedentes
de HAS por parte de su madre, afirma antecedentes oncológicos por parte de su madre. Niega
antecedentes psicopatológicos.
HISTORIA PREVIA
(INCLUYE HISTORIA FAMILIAR, ESCOLAR, LABORAL Y SOCIAL)
FAMILIAR: María del Rosario Castellanos Sosa, vive en Ozuluama, Veracruz, en una casa propia
con todos los servicios luz, gas y agua potable. Vive con su esposo Enrique de 44 años quien
es comerciante, sus hijos viven aparte, su hijo Noé de 33 años quien es empleado, su hija
Magaly de 30 años quien es auxiliar en la fiscalía. No presenta adversidades económicas,
cuenta con el apoyo de su esposo y de su familia para ayudarle a solventar los gastos del
hogar y los derivados de la enfermedad. Su red de apoyo estructural y emotiva es favorable
siendo sus cuidadores primarios su sobrina Erika y su hija Magaly.
ESCOLAR: Primaria Concluida
LABORAL: Ama de casa
SOCIAL: En sus ratos libres le gusta escuchar música
ESTADO MENTAL
La paciente se encuentra orientada en sus cuatro esferas neurológicas de tiempo, persona,
espacio y circunstancia. Muestra pensamiento lineal eupsíquico, lenguaje eulalico, fluido,
coherente y congruente, con velocidad y tono de voz adecuados. La paciente se observa con
higiene y aliño adecuados al ambiente hospitalario, su apariencia coincide con su edad
PsicO-01
cronológica. Presenta juicio y raciocinio dentro del marco de la realidad; no muestra
alteraciones sensoperceptuales ni distorsiones cognitivas. No presenta ideaciones suicidas.
Cuenta con una red de apoyo estructural y emotiva favorable “toda mi familia me apoya,
primos, tías, padrinos, hijos, mi esposo, siempre aportan su granito de arena” (SIC PAC).
Durante la entrevista la paciente se muestra atenta y cooperadora, con un contacto visual
adecuado. Cuenta con afecto eutímico, mostrando facies de tranquilidad, no presenta llanto
contenido y no se muestran tics ni estereotipias.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS / PSIQUIÁTRICOS PREVIOS
La paciente niega haber recibido tratamiento psicológico en esta institución o instituciones
externas, también haber recibido tratamientos psiquiátricos anteriormente.
TRATAMIENTOS PRESCRITOS
MEDICAMENTOS DOSIS FRECUENCIA FECHA
FAMILIOGRAMA
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
La paciente refiere que durante su juventud consumía tabaco de forma ocasional, se identifica
como una bebedora social, también menciona que hasta antes del diagnóstico aun cocinaba con
leña, estando expuesta al humo de leña desde la niñez.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Z85.4 Historia personal de tumor maligno en órganos genitales
Z51.5 Atención paliativa
SUGERENCIAS Y OBSERVACIONES
Se establece rapport, escucha activa y validación emocional. Se realiza detección de
necesidades y se brindará acompañamiento psicológico durante su estancia hospitalaria.
FECHA: 29/10/2024
Psic. Gabriela Flores Vargas

Ced. Prof. 10264772
PSS. Carlos Daniel Fragozo Sarabis
PsicO-01

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