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    de 4

    HISTORIA CLINICA

    PSICOLOGIA 

    FICHA DE IDENTIFICACION FOLIO 008-2024


    NOMBRE: EDAD SEXO:
    Alan wiliam perez garcia 24 años masculino
    LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO:
    COMITAN CHIAPAS, 14/09/2000
    DIRECCION. ESTADO CIVIL:
    Diagonal de la 7ma calle norte poniente barrio santa Cecilia. no. 7 EN UNA RELAION
    ESCOLARIDAD OCUPACIÖN: RELIGION:
    4 CUATRIMESTRE PSICOLOGIA ESTUDIANTE CATOLICA
    TELEFONO: HORA: ENTREVISTADOR:
    9631992988 7:32 PSIC.VEDG
    REFERENCIA: CURP: FECHA DE ELABORACION:
    TRABAJA 3 HERMANOS VIVEN CON SU MAMA 04/10/2024
    FERRETERIA VIVES CON SU ABUELA

    MOTIVO DE CONSULTA

    1. ¿Como se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detecto?


    PADRE ALCOCHOLICO DONDE MECIO que se ponía mal, tiraba cosas, y su pareja igual

    2. ¿Cuándo, dónde y con quien se presenta el problema?


    Refiere que desde niño, ah sufrido violencia por aprade de sup adre, trener una relación toxica que
    tiene, y que no le gusta
    Preparatoria discusión con su hermano
    Madre golpeadora
    3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿has notado alguna mejoría?

    4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnostico (si lo tuviera)
    Baja temporal de la esucuela

    5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
    Historia de su papa, alcoholismo de su novio, inseguridad, físico y cracter, aprender amar su físico,

    6. Tratamientos recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿en qué instituciones? Evolución del tratamiento

    Enfermedad actual ninguna


    III. Historia evolutiva

    1. PRE – NATAL
     ¿cuál es el número de embarazo con su hijo? Segundo hijo de 4
     ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones) 26
     ¿Fue planificado o deseado? Menciona que su mama le dijo que no fue planeado
     Tipo de control sin control
     Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Violencia familiar
    amenaza de aborto, te con ruda
     Ingesta alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos: no

    IV. HISTORIA MEDICA


     Estado de salud mental
     Principales enfermedades. ninguna
     Operaciones no
     Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).
    Resultados

    VIII CONDUCTA

     Se come las uñas raras vez cuando hay nervios


     Se succiona los dedos NO
     SI TRUENA LOS DEDOS, LE SUDAN CUANDO ESTA NERVIOSA
     Problemas de alimentación : NO COME BIEN 3 VECES AL Dia
     sueño: no tiene dificultad concentración : tiene dificultad para c oncentrarse
     Como es su carácter: nervioso, refiere tomarse las cosas a pecho, divertida, alegre, amoroso,
    simpatico,enojón,sensible, poco tolerante,

    IX JUEGO
     Juega: salir a caminar, bailar, cantar,
     Distracciones leer novelas, ver películas, conocer lugares, nadar, juego extremos mecánicos, correr,

    X HSTORIA EDUCATIVA

    UNIVERSIDAD 4 cuatrimestre de la carrera de psicología general


    Dificultades de aprendizaje concentrarcion,

    ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
    Abuela por parte de su papa ansiedad por que su hijo era alcohólico
    Madre nerviosa

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


    VACUNAS COMPLETAS, NIEGA CIRUGIAS, TX, NIGUE TRASFUCIONES

    VIVEN EN CASA PROPIA, MATERIAL DURADERO, CUENTA CON TODOS, CUARTO PROPIO
    CUARTO, ZOONOSIS negativo.

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


    INFANCIA
    Divertida alegre despoues de su papa, doloroso por bulling de sus compañeros, conto con ayuda de su abuela, tías, lo
    cuidaban, cuido a su hermano de un año a ños 14
    ADOLESCENCIA:
    DIFICIL PORQUE ACNE QUE AH TENIDO, LE DIO VARICELA PORQUE LE DIO EN SU CARA, Y LE DIO
    INSEGURIDAD.
    HISTORIA LABORAL:

    HISTORIA SEXUAL:
    Inicio de vida sexual activa: NO primera menarca: 10 AÑOS 11 MESES
    Uso de anticonceptivos: NO
    RELACIONES INTERPERSONALES:
    Buenas relaciones: SE CONSIDERA BUENA AMIGA, APOYA A LOS DEMAS, ABIERTA A CONOCER PERSONAS
    Tiene amigos: CASI NO SALE POR ESTUDIAR
    Le gusta salir: al parque central, plaza, cine, campo
    Donde sale mas repetidamente: cine, plaza
    DINAMICA FAMILIAR:
    Con sus papas se lleva bien, con su papa aunque se lleva bien es mal humorado con nervios, con su mama existe
    confianza, con sus hermanas se lleva bien hay apoyo en su familia

    PADECIMIENTO ACTUAL

    EXAMEN MENTAL

    1.- HABITUS EXTERIOR.

    2.-ACTITUD:

    3.- AFECTO:

    4.- ORIENTACION:

    5.- DISCURSO:

    6.- PENSAMIENTO:

    7.- SENSOPERCEPCION:

    8.- JUICIO:

    9.- FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

    10.- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD PSICOPATOLOGIA: reservada

    11.- PROYECCION A FUTURO:


    PSICOMOTROCIDAD:
    IMPRESION DIAGNOSTICA (EN RELACION AL CIE-10)

    EXAMENES DE LABORATORIO, GABINETE Y PRUEBAS PSICOLÓGICAS

    NINGUNA

    TRATAMIENTO

    PRONOSTICO
    Reservado a evolución paciente que se sugiere llevar acompañamiento psicológico por lo menos 3 meses
    sin embargo si no se lleva a cabo puede aumentar la sintomatología y como consecuencia una patología
    mayor.

    PSIC. CLI. VERONICA ELIZABETH DOMINGUEZ GORDILLO


    12688707 UMA
    ___________________________________________________________
    NOMBRE FIRMA Y CEDULA PROF. DEL RESPONSABLE DE LA VALORACION

    24/11/2024 05/20

    Paciente que refier que le fue bien, refier que un poco estresado por el examente que tubo de
    teroria social refe que no le gue muy bien, refeire que se le ah dificultado concentrarse. Ultimante
    por estudiar, refeir que con su pareja va fluyendo y se siente bien, refere mejoría en sus acción
    esah estaqmo mas contento y mas elegre que optras veces refier que la terapia si le ah servido
    mas, hoy se treba jo con la dinámica del test de las rosa

    Refier que se sintió vulnerable, por que opense oq ue ocmo rosa podían sacarla de allí

    Cita para 30 / 11 / 2024

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