(ANEXO Nº 01)

Fecha: 11/03/2024
Cajamarca
Solicita: INSCRIPCIÓN EN EL COLEGIO DE PSICÓLOGOS DEL PERÚ

Señor
DECANO(A) NACIONAL
Colegio de Psicólogos del Perú
Jr. Mateo Pumacahua Nº 936, Jesús María
Lima.-

Señor Decano:
Yo Richard Anthony Llamoga Vera
, identificado(a) con D.N.I. 72516870 y domiciliado(a) en Celendín
Provincia de Celendín
Departamento de Cajamarca
Ante usted, con el debido respeto me presento y expongo

Que, habiendo concluido satisfactoriamente mis estudios de Psicología en la Universidad

Privada del Norte y habiendo obtenido el Título de
Licenciado(a), expreso a usted mi voluntad de ser miembro del Colegio de Psicólogos del Perú, a través
de mi correspondiente incorporación al Consejo Directivo Regional Cajamarca solicito
a su digno Consejo se sirva aceptar mi inscripción en el Registro de Matrículas de la Orden.

Para tal efecto, acompaño la respectiva ficha de inscripción, los documentos estipulados en la
Resolución Nº 218-2023-CDN-C.Ps.P., asi como el comprobante de pago del derecho de postulación
establecido, refrendando - con la presente Declaración Jurada - que los documentos que presento son
auténticos, quedando el Consejo Directivo Nacional autorizado para proceder a la verificación que sea
pertinente.

POR LO TANTO:
Solicito a usted ordenar a quien corresponda cumpla con mi solicitud por ser de justicia.

Atentamente,
 FECHA DE INCORPORACIÓN CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL COLEGIATURA Nº
…......./…......./…....... …................................... …..........................

I - DATOS GENERALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
Llamoga Vera

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Richard Anthony
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO DÍA MES AÑO

Celendín Celendín Cajamarca 02 01 1996

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I. R.U.C. PASAPORTE BREVETE
72516870 10725168701 - L72516870

DOMICILIO
AV., CALLE, JIRÓN, PASAJE NÚMERO URBANIZACIÓN CÓDIGO POSTAL
Jr. Bolognesi 560 Celendín 06225

TELÉFONOS CORREO ELECTRÓNICO

CELULAR 1 CELULAR 2 FIJO CORREO 1 richard_alv@hotmail.com
937750286 CORREO 2

ESTADO CIVIL GRUPO SANGUINEO FACTOR

Soltero A +
NOMBRE DEL ESPOSO(A) PROFESIÓN / OCUPACIÓN
Psicólogo
Nº DE HIJO NOMBRES Y APELLIDOS SEXO EDAD ESTADO CIVIL
 II - DATOS ACADÉMICOS
UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA TÍTULO OBTENIDO
Universidad Privada del Norte Sí
FORMA Y FECHA DE OBTENCIÓN DE TÍTULO
TESIS x FECHA 12/12/2023 TÍTULO “FUNCIONALIDAD FAMILIAR Y DEPRESIÓN
EN ADOLESCENTES DE LA ASOCIACIÓN
CASO CLÍNICO FECHA CIVIL CHIBOLITO – CAJAMARCA, 2021”
EXAMEN DE GRADO FECHA
OTRO (INDICAR)

ÁREAS DE ESPECIALIZACIÓN
CLÍNICA EDUCACIONAL SOCIAL x ORGANIZACIONAL
COMUNITARIA x DEPORTIVA JURÍDICA OTRA

REVALIDACIÓN (Para los que hubiesen estudiado en el extranjero)

INSTITUCIÓN
TÍTULO OBTENIDO
LUGAR FECHA
REVALIDACIÓN OTORGADO POR
LUGAR FECHA

MAESTRÍA
MAESTRÍA EN
MENCIÓN UNIVERSIDAD
TIEMPO DE ESTUDIO FECHA DE OBTENCIÓN DEL GRADO
TÍTULO DE TESIS

DOCTORADO
MAESTRÍA EN
MENCIÓN UNIVERSIDAD

TIEMPO DE ESTUDIO FECHA DE OBTENCIÓN DEL GRADO

TÍTULO DE TESIS

IDIOMA
IDIOMA CENTRO DE ESTUDIOS
TIEMPO DE ESTUDIO CERTIFICADO OBTENIDO

OTROS ESTUDIOS
ESTUDIO DE CENTRO DE ESTUDIOS
TIEMPO DE ESTUDIO CERTIFICADO OBTENIDO

ESTUDIO DE CENTRO DE ESTUDIOS

TIEMPO DE ESTUDIO CERTIFICADO OBTENIDO
 EJERCE
III - ACTIVIDAD PROFESIONAL NO EJERCE x

INSTITUCIÓN(ES) PARA LA(S) QUE TRABAJA

INSTITUCIÓN SECTOR
CARGO QUE DESEMPEÑA TIEMPO DE SERVICIO - PARCIAL COMPLETA
TIEMPO DE SERVICIO DIRECCIÓN
TELÉFONO NOTA

INSTITUCIÓN SECTOR
CARGO QUE DESEMPEÑA TIEMPO DE SERVICIO - PARCIAL COMPLETA

TIEMPO DE SERVICIO DIRECCIÓN

TELÉFONO NOTA

ACTIVIDAD PARTICULAR
CONSULTORIO INSTITUTO CENTRO EDUCATIVO
OTRO TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO
CARGO QUE DESEMPEÑA DIRECCIÓN
TELÉFONO

CONSULTORIO INSTITUTO CENTRO EDUCATIVO

OTRO TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO

CARGO QUE DESEMPEÑA DIRECCIÓN
TELÉFONO

IV - OTRAS ACTIVIDADES PROFESIONALES - NO PSICOLÓGICAS

CONSULTORIO INSTITUTO CENTRO EDUCATIVO
OTRO TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO
CARGO QUE DESEMPEÑA DIRECCIÓN
TELÉFONO

CONSULTORIO INSTITUTO CENTRO EDUCATIVO

OTRO TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO
CARGO QUE DESEMPEÑA DIRECCIÓN
TELÉFONO

V - NECESIDAD DE CAPACITACIÓN
ÁREA(S) EN LA QUE DESEARÍA RECIBIR UNA CAPACITACIÓN
CLÍNICA COMUNITARIA EDUCACIONAL
DEPORTIVA x SOCIAL JURÍDICA
INDUSTRIAL ORGANIZACIONAL OTRO

TEMAS
1-
2-
VI - BIENESTAR
¿QUE ASPECTOS DE BIENESTAR PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL DESEARÍA USTED QUE EL COLEGIO PROMOVIERA ENTRE LOS MIEMBROS
DE LA ORDEN?
ATENCIÓN MÉDICA x COOPERATIVAS OTROS
SEGUROS RECREACIÓN

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento al Colegio de
Psicológos del Perú, a efectos del vigente del proceso de incorporación, encontrándome en
conocimiento de las sanciones aplicablesa en caso de constatarse falso testimonio.

VII - FICHA DE RECEPCIÓN

FIRMA DEL PROFESIONAL RECEPCIÓN DEL DOCUMENTO

EL DECANO DEL CDR QUE SUSCRIBE, LUEGO DE LA REVISIÓN DE LA PRESENTE FICHA DE INSCRIPCIÓN
, DECLARA CONFORME LA SOLICITUD DEL RECURRENTE.

FECHA

DECANO REGIONAL

EL DECANO DEL CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL QUE

SUSCRIBE DECLARA CONFORMELA SOLICITUD DEL
RECURRENTE
JESÚS MARÍA …....../…......./…......

DECANO NACIONAL
OBSERVACIONES
 En Nombre de la Nación, la Universidad Privada del Norte confiere el
Título Profesional de Licenciado en Psicología a:

RICHARD ANTHONY LLAMOGA VERA

Quien optó por dicho Título en la Facultad de Ciencias de la Salud, carrera profesional de
Psicología, de la filial Cajamarca - campus Cajamarca, cumpliendo con los requisitos exigidos por
las disposiciones legales vigentes. Por tanto, se expide el presente diploma a fin de que se le
reconozca como tal.

Cajamarca, 28 de diciembre de 2023

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE

Sergio G. Ronceros Medrano Jose N. Gonzales Quijano Alex M. Rueda Borrero

Decano Rector (e) Secretario General
 X5FCI174CI

DESCRIPCIÓN CAMPOS DE PADRÓN

El Secretario General de la Universidad Privada del Norte
CÓDIGO DE LA UNIVERSIDAD 055
CERTIFICA que este documento es auténtico y ha sido expedido
TIPO DE DOCUMENTO 1
por la institución y por las autoridades competentes de la
NÚMERO DE DOCUMENTO 72516870
Universidad, cuyas firmas figuran en el anverso del presente
ABREVIATURA GRADO/TÍTULO T
diploma.
MODALIDAD DE OBTENCIÓN DEL GRADO O TÍTULO Sustentación de Tesis
MODALIDAD DE ESTUDIOS P
NÚMERO DE RESOLUCIÓN 069-2023-UPN
FECHA DE RESOLUCIÓN 12/12/2023
NÚMERO DE DIPLOMA T03229
Firmado Por: ALEX TIPO DE EMISIÓN DEL DIPLOMA O
MICHAEL RUEDA LIBRO 008
BORRERO
Institución: FOLIO 001
UNIVERSIDAD REGISTRO 3229
PRIVADA DEL NORTE
UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE - UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE

Alex M. Rueda Borrero

Secretario General
 CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE
GRADOS Y TÍTULOS

La Dirección de Documentación e Información Universitaria y Registro de Grados y Títulos, a través del

Ejecutivo de la Unidad de Registro de Grados y Títulos, deja constancia que la información contenida en este
documento se encuentra inscrita en el Registro Nacional de Grados y Títulos administrada por la Sunedu.

INFORMACIÓN DEL CIUDADANO

Apellidos LLAMOGA VERA
Nombres RICHARD ANTHONY
Tipo de Documento de Identidad DNI
Numero de Documento de Identidad 72516870

INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN
Nombre UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE S.A.C.
Rector Jose N. Gonzales Quijano
Secretario General Alex M. Rueda Borrero
Decano Sergio G. Ronceros Medrano

INFORMACIÓN DEL DIPLOMA

Título profesional Licenciado en Psicología
Fecha de Expedición 28/12/23
Resolución/Acta 069-2023-UPN
Diploma T03229

Fecha de emisión de la constancia:

11 de Marzo de 2024

ROLANDO RUIZ LLATANCE

EJECUTIVO
Unidad de Registro de Grados y Títulos
Superintendencia Nacional de Educación
CÓDIGO VIRTUAL 0001784374
Superior Universitaria - Sunedu

Esta constancia puede ser verificada en el sitio web de la Superintendencia Nacional de Educación Superior Universitaria - Sunedu
(www.sunedu.gob.pe), utilizando lectora de códigos o teléfono celular enfocando al código QR. El celular debe poseer un software gratuito
descargado desde internet.
Documento electrónico emitido en el marco de la Ley N° Ley N° 27269 – Ley de Firmas y Certificados Digitales, y su Reglamento
aprobado mediante Decreto Supremo N° 052-2008-PCM.
(*) El presente documento deja constancia únicamente del registro del Grado o Título que se señala.

Calle Aldabas N° 337 - Urb. las Gardenias. Santiago de Surco - Lima - Perú / (511) 500-3930
 SIJ
Poder Judicial
del Perú

Certificado Electrónico de Antecedentes Penales, aprobado mediante R.A. N° 212-2016-CE-PJ.

13433629 La copia impresa de este documento es valida según el D.S. N° 026-2016-PCM,
3ra disposición complementaria.

LLAMOGA VERA RICHARD ANTHONY

D.N.I. 72516870 TRAMITE ADMINISTRATIVO

NO REGISTRA ANTECEDENTES

053102 USRCAP

11/03/2024 11/03/2024

13:13:45 13:24:38

S/ 52.80 ABG. VICKY YAJAIRA TAVARA CAVERO 09/06/2024

Jefa del Registro Nacional Judicial
GERENCIA GENERAL
PODER JUDICIAL

Página 1 de 1 La informacion en el presente certificado, puede ser verificada via Internet, en la siguiente direccion http://casillas.pj.gob.pe/cap/
Con el código: V0UWP6MSMJ0GN
 BOLETA DE VENTA ELECTRONICA
B003-00027854

FECHA EMISION: 11-03-2024 12:09:07

CLIENTE : LLAMOGA VERA RICHARD ANTHONY

RUC|DNI : 72516870
DIRECCION :
FORMA PAGO:CONTADO

CANT DESCRIPCION PRECIO IMPORTE

1.0 COLEGIATURA
432.60 432.6

OP. GRAVADAS 0.00

OP. EXONERADAS 0.00
OP. INAFECTAS 432.60
OP. GRATUITAS 0.00
IGV 0.00
TOTAL S/ 432.60
Representación impresa del comprobante electronico
Consulta tu comprobante de pago en nuestra web:
http://see.itc.com.pe/portal
Gracias por su compra
 BOLETA DE VENTA ELECTRONICA
B004-00027054

FECHA EMISION: 11-03-2024 12:10:04

CLIENTE : LLAMOGA VERA RICHARD ANTHONY

RUC|DNI : 72516870
DIRECCION :
FORMA PAGO:CONTADO

CANT DESCRIPCION PRECIO IMPORTE

1.0 BIENESTAR SOCIAL "PIAAC"
30.90 30.9

OP. GRAVADAS 0.00

OP. EXONERADAS 30.90
OP. INAFECTAS 0.00
OP. GRATUITAS 0.00
IGV 0.00
TOTAL S/ 30.90
Representación impresa del comprobante electronico
Consulta tu comprobante de pago en nuestra web:
http://see.itc.com.pe/portal
Gracias por su compra
 BOLETA DE VENTA ELECTRONICA
CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL XII - CAJAMARCA
RUC: 20607519405
JR. ESTRECHO 236 BAR. SAN SEBASTIAN
CAJAMARCA - CAJAMARCA - CAJAMARCA
EB01-6169

Fecha de Vencimiento :
Fecha de Emisión : 12/03/2024
Señor(es) : RICHARD ANTHONY LLAMOGA VERA
DNI : 72516870
Tipo de Moneda : SOLES
Observación : BBVA
Unidad
Cantidad Descripción Valor Unitario(*) Descuento(*) Importe de Venta(**) ICBPER
Medida
1.00 UNIDAD TRAMITE DE 1081.50 0.00 1,081.50 0.00
COLEGIATURA

Otros Cargos : S/ 0.00

Otros Tributos : S/0.00
ICBPER : S/ 0.00
Importe Total : S/1,081.50

SON: UN MIL OCHENTA Y UNO Y 50/100 SOLES

(*) Sin impuestos. Op. Gravada : S/ 0.00
(**) Incluye impuestos, de ser Op. Gravada. Op. Exonerada : S/ 0.00
Op. Inafecta : S/ 1,081.50
ISC : S/ 0.00
IGV : S/ 0.00
ICBPER : S/ 0.00
Otros Cargos : S/ 0.00
Otros Tributos : S/ 0.00
Monto de Redondeo : S/ 0.00
Importe Total : S/ 1,081.50
Esta es una representación impresa de la Boleta de Venta Electrónica, generada en el Sistema de la SUNAT. El Emisor Electrónico puede
verificarla utilizando su clave SOL, el Adquirente o Usuario puede consultar su validez en SUNAT Virtual: www.sunat.gob.pe, en Opciones sin
Clave SOL/ Consulta de Validez del CPE.
 Jr. Mateo Pumacahua N° 936 - Jesús María / Lima - Perú
web ofical: cpsp.pe / correo electrónico: mesadepartes_cdn@cpsp.pe

PRIMER NOMBRE:

RICHARD

SEGUNDO NOMBRE:

ANTHONY

APELLIDO PATERNO:

LLAMOGA

APELLIDO MATERNO:

VERA

NUMERO DE COLEGIATURA:

DNI X CE 72516870

GRUPO SANGUINEO:
A+