Violencia Contra La Mujer
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Capítulo 79.
VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
• Femicidio: es el homicidio cometido contra una mujer que es o ha sido cónyuge o conviviente del
autor que comete el crimen.
• Violación: acto de acceder carnalmente, por vía vaginal, anal o bucal, a una persona mayor de 14
años. Siempre y cuando se use fuerza o intimidación, se abuse de algún trastorno mental de la
víctima, la víctima se encuentre incapaz de oponer resistencia o privada de sentido o siempre que la
víctima sea menor de 14 años. Este acto siempre es cometido por un hombre y la víctima puede ser
hombre o mujer.
• Estupro: Comete estupro el que tuviere acceso carnal, con persona mayor de 12 años y menor de 18,
abusando de su superioridad originada por cualquier relación o situación o sirviéndose de engaño.
• Abuso sexual: acción sexual distinta al acceso carnal, realizado mediante contacto corporal o que
haya afectado genitales, ano o boca de la víctima.
• Acoso sexual: requerimientos de carácter sexual que se realizan a otra persona sin su consentimiento
y que pueden amenazar o perjudicar su situación laboral u otras oportunidades.
• Acoso sexual callejero: acto de significación sexual capaz de provocar una situación objetivamente
intimidatoria, hostil o humillante a la víctima, en lugares públicos o de libre acceso público, y sin
mediar el consentimiento de la persona afectada.
Para entender la magnitud del problema, existen reportes de diversos países que muestran que hasta
un 70% de las mujeres experimentarán violencia física o sexual durante sus vidas. La violencia contra la mujer
es ejercida de distintas formas y en distintos escenarios, entre ellos hay dos que destacan por su prevalencia
e importancia para el quehacer médico: La violencia en situaciones de pareja o violencia intrafamiliar y la
violencia sexual. Sin embargo, a pesar de que existan distintas formas de ejercer la violencia, en general, éstas
comparten sus principales factores de riesgo, como se muestra en la siguiente tabla.
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Junto a estos factores individuales cobran gran relevancia, también, los factores socioculturales,
entre ellos los más importantes son la normalización de la desigualdad de oportunidades entre hombres y
mujeres, el bajo nivel económico de la mujer, los conflictos armados que puedan estar fomentando altos
niveles de violencia en la comunidad y la histórica aceptación o tolerancia a la violencia a la mujer en la cultura.
La violencia en situaciones de pareja es definida por la OMS como la violencia física, sexual o
emocional contra la mujer que es particularmente ejercida por alguna actual o anterior pareja, ya sea vivan
juntos o no. Epidemiológicamente los agresores más comunes en la violencia contra la mujer son compañeros
(o excompañeros) íntimos de sexo masculino (en relaciones entre mujeres del mismo sexo también existe
violencia, pero se cuenta con menor registro). La incidencia de VIF en hombres es notablemente menor que
en mujeres, sin embargo, está estudiado también que ésta es ampliamente sub-reportada por el grupo
masculino.
Es importante mencionar que el primer episodio de violencia se presenta en su mayoría antes de los
25 años y, en muchos casos, se continúa repitiendo toda la vida. Como prueba de la magnitud del problema,
la OMS realizó un estudio multi-país que mostró que entre las mujeres que habían tenido por lo menos una
relación de pareja, hasta un 61% señalaba que alguna vez había sufrido violencia física perpetrada por su
pareja, más del 40% comunicaba que esta violencia había sido calificada como grave y desde un 20% a un 75%
notificaban que habían sufrido por lo menos un episodio de maltrato emocional. Por último, a pesar de las
dificultades para identificar y registrar la real prevalencia del problema, en EEUU más de 1000 mujeres mueren
al año por femicidio consumado.
En cuanto a los factores de riesgo propios de este tipo de violencia, que se agregan a los factores de
riesgo generales de violencia contra la mujer, resalta el carácter sobre dominante del hombre en la pareja, las
discordias e insatisfacciones maritales, las dificultades de comunicación y los antecedentes de violencia
anteriores. Sin embargo, todos estos factores de riesgo se hacen muy inferiores a los factores socioculturales
anteriormente mencionados.
Parte importante de este problema es que su manejo es sumamente delicado, muchos datos indican
que la mayoría de las mujeres maltratadas no son víctimas pasivas, sino que a menudo adoptan estrategias
para potenciar al máximo su seguridad y la de sus hijos y así intentar sobrevivir al maltrato. Existen varias
razones por las que una mujer podría, entonces, permanecer en relaciones violentas, entre ellas: el temor a
represalias, la falta de apoyo económico, la preocupación por el bienestar de sus hijos, la estigmatización
social, la carencia de redes de apoyo, entre otras.
Aun así, muchas mujeres logran dejar sus relaciones violentas. La OMS refiere que hasta un 51% de
las mujeres alguna vez maltratadas por sus parejas se habrían ido del hogar al menos una noche. Entre los
factores que parecen conducir a una mujer a dejar permanentemente a su pareja violenta, figuran el aumento
de la gravedad de la violencia, que la lleva a darse cuenta de que su pareja no cambiará y el reconocimiento
de que la violencia está afectando a sus hijos.
VIOLENCIA SEXUAL
La violencia sexual es cualquier acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual u otro acto
cualquiera dirigido contra la sexualidad de una persona mediante la coacción de otra, independiente de su
relación con la víctima y en cualquier ámbito. La violencia sexual comprende la violación, los abusos y los actos
de acoso. Si bien la víctima, en este caso, puede ser tanto un hombre como una mujer, epidemiológicamente
la mayoría de estos casos son efectuados por hombres contra mujeres.
La prevalencia es difícilmente medida con precisión, pues muchas veces son casos aislados no
denunciados, siendo conocidamente subestimada. A pesar de esto se habla de que alrededor de un 7% de
mujeres y niñas han sufrido violencia sexual por un desconocido, cifra que crece a un 30% cuando hablamos
de abuso sexual por parte de una pareja.
En cuanto a factores de riesgo que se podrían relacionar particularmente con este tipo de violencia,
si bien es difícil aislarlo, el más importante tiene que ver con la levedad de sanciones judiciales contra los actos
de violencia sexual y las dificultades que puede traer el proceso judicial para la víctima.
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Las pacientes que son abusadas presentan síntomas crónicos, tanto físicos como emocionales,
además de las consecuencias directas de las distintas agresiones, incluyendo la muerte de la mujer agredida.
La violencia a la mujer afecta también la esfera reproductiva, con tasas más altas de parto prematuro, RCF y
abortos espontáneos. Cuidados de salud de alto costo y productividad deficiente son situaciones muy
comunes en las víctimas que sobreviven a la violencia (llegando a gastos de aproximadamente $8.3 billones
de dólares por año en EEUU). Por otro lado, está descrito que los niños que viven en hogares donde existe VIF
tienen el mismo riesgo de secuelas significativas en su salud física y mental a largo plazo. En la siguiente tabla
se muestran las comorbilidades más comunes que aparecen como secuelas de corto y/o largo plazo en
mujeres que han sido abusadas.
Comorbilidades más comunes que aparecen como secuelas de corto y/o largo plazo en mujeres que
han sufrido algún tipo de abuso
DM tipo 2
Endocrinológicas Síndrome de Intestino Irritable
Dolor abdominal crónico
Dolor crónico
Musculo esqueléticas
Fibromialgia
Migraña crónica
Trastorno de uso de sustancias
Neuropsiquiátricas Depresión
Trastorno de estrés postraumático
Suicidio
Pulmonares Asma
Algia pélvica
Dispareunia
Gineco obstétricas ITS
Parto prematuro
Restricción de crecimiento fetal
En general todas las formas de violencia a la mujer comparten consecuencias similares de salud, sin
embargo, existen algunas que son particularmente relacionadas a la violencia de tipo sexual como lo son las
llamadas “infecciones de transmisión sexual” (ITS), que traen consigo comorbilidades a discutir en otros
capítulos de este manual.
PREVENCIÓN
Como estrategias de prevención, se han estudiado principalmente dos líneas de proceder. La primera
tiene que ver directamente con los factores comunitarios y sociales que favorecen la violencia a la mujer,
actuando como prevención primaria o primordial. La segunda con métodos de tamizaje que se podrían utilizar
para identificar qué mujer podría estar siendo víctima de violencia, actuando como método de prevención
secundaria.
Como se mencionó anteriormente, los factores sociales, culturales y económicos tienen gran
relevancia en la prevención primordial y primaria de este problema. Está descrito que el empoderamiento
económico de la mujer es una de las medidas más benéficas que se puedan implementar, sobre todo en países
de bajos recursos. Más y mejores oportunidades laborales podrían ser clave en validar a la mujer como un
igual al hombre en el hogar o en los peores potenciales casos, podría brindar la seguridad y garantías
necesarias para dejar la relación violenta.
La OMS, además, recomienda cambios estructurales en las leyes de los países y la socialización de
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campañas en los medios para aumentar la sospecha y atención a mujeres que podrían estar siendo víctimas
de violencia. Estrategias como programas de educación escolar sobre relaciones de pareja premaritales e
intervenciones tempranas en familias de riesgo han probado reducir resultados violentos en ambos contextos
más reducidos. Por último, en cuanto a las sobrevivientes de VIF y la prevención a la recurrencia, se requiere
trabajar en gestar servicios de salud comprensivos y empáticos, leyes que garanticen la seguridad de estas
mujeres y medidas de reinserción familiares.
El Servicio de fuerza de tareas preventivas de EE. UU. (USPSTF) recomendó en el año 2013 la
aplicación de métodos de tamizaje de VIF en todas las mujeres en edad fértil, argumentando que esta práctica
reducía las tasas de abuso y el daño a las pacientes, con pocos efectos perjudiciales. Sin embargo, la revisión
Cochrane (2014) no encontró evidencia suficiente que respaldara esa intervención. Destacamos que esta
revisión demostró que incluso pequeñas intervenciones como el hecho de entregar una tarjeta que incluya
información sobre VIF, seguridad o redes de apoyo a las pacientes, mejoraba los índices.
Si bien la discusión aún no está zanjada, existen otras instituciones que se han hecho parte de ésta,
entre ellas la Fuerza de Tareas Canadiense de Cuidados Preventivos en Salud que no ha encontrado evidencia
que apoye o rechace los métodos de tamizaje. La Academia Americana de Médicos de Familia y el Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomiendan el tamizaje de rutina para VIF, pues esperar
tiempo para poder realizar pesquisas más profundas puede poner a la mujer en riesgo.
Es importante recalcar que las herramientas de tamizaje a pesar de tener buena sensibilidad y
especificidad están limitadas por la agenda de la paciente, especialmente cuán lista se siente para abrirse y
destapar el maltrato. Algunas de estas herramientas probadas y utilizadas en la práctica clínica se muestran
en la siguiente tabla.
Históricamente muchos profesionales de la salud han subestimado la participación que pueden llegar
a tener en la prevención de desenlaces fatales como el femicidio. El rol del médico cobra importancia desde
el inicio de la consulta en indagar si la paciente puede estar siendo víctima de violencia por su pareja, y en el
caso de que la sospecha sea cierta, el médico tiene un rol de contención y de información hacia la paciente
sobre las distintas herramientas a las que pueda acudir para solicitar ayuda, preocupándose de una derivación
efectiva. La consulta ginecológica es un espacio muy útil para la sospecha de estas situaciones, tanto por el
tiempo de contacto con las pacientes como por las herramientas utilizadas, por ejemplo, el examen físico
ginecológico.
Se debe tener en cuenta que el diagnóstico y el manejo de la violencia doméstica hacia la mujer no
es un proceso de un solo paso. El solo hecho de hacer la identificación del problema puede implicar múltiples
tareas como encontrarle un refugio a la víctima, hacer arreglos que no perjudiquen a los hijos y algunas veces
hasta buscar ayuda y tratamiento para el victimario.
Distintos investigadores han hecho de esta problemática el foco principal de sus intenciones,
haciendo énfasis principalmente en cómo preparar a los médicos en sus roles principales de diagnóstico,
información y derivación. Todos los estudios concuerdan en que el conocimiento de los médicos sobre la
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violencia a la mujer puede ser mejorado substancialmente a través de intervenciones que involucren la
participación y el aprendizaje experimental. Si bien no se ha podido determinar el método más efectivo de
capacitación, si está probado que estrategias en base a “role-playing” con pacientes estandarizados, módulos
de autoinstrucción en plataformas virtuales o trabajos en terreno junto a mujeres vulneradas en refugios o
centros especializados, han aumentado el conocimiento y habilidades de los médicos formados. Lo que ha
llevado a un mayor reporte de casos de VIF y a un aumento de la percepción de realizar un trabajo efectivo al
tratar estos casos.
Para efectos prácticos, los principales factores que reportan los profesionales de la salud implicados
en la dificultad para tratar con víctimas de VIF incluyen el poco tiempo de contacto en consulta que no permite
pesquisar el problema, la falta de entrenamiento en competencias para indagar y el pobre acceso al
conocimiento de redes de apoyo o instituciones con quien contactar.
Al resultar un método de tamizaje positivo, tener una sospecha importante de estar frente a una
paciente maltratada o al haber realizado una indagación de manera formal, las pacientes pueden responder
de maneras inesperadas. Muchas no querrán dejar a su pareja, creyendo que este problema se arreglará solo.
Aquí cobra suma importancia el rol del médico como soporte, proveedor de información y referente sobre
redes de apoyo y cómo proceder.
Por último, se debe privilegiar el seguimiento de la paciente para generar un vínculo de confianza y
seguir indagando sobre el tema en las próximas consultas, así como para ir comparando los cambios al examen
físico en caso de sospechar algún episodio de agresión. En la tabla, a continuación, se presentan algunas
estrategias para abordar la discusión con pacientes maltratadas.
Es muy importante en la consulta indagar sobre riesgo inmediato de lesiones físicas o desenlace fatal,
datos como si la violencia ha aumentado en los últimos seis meses, si la paciente fue maltratada aun estando
embarazada, si es que la paciente ha sido amenazada con algún arma o el solo hecho de que la paciente crea
que su pareja es capaz de asesinarla, nos orientarán a riesgo alto de desenlaces fatales en el corto plazo.
Además, el médico debe ayudar a planificar un plan de seguridad (pudiendo implicar tomar resguardos como
sacar copia a documentos personales o llaves del domicilio), buscar un lugar seguro al que ir (casa de
familiares, refugios para víctimas de VIF, etc.) y entregar todo tipo de información que pueda requerir la
paciente en cuanto a servicios o instituciones de apoyo.
En cuanto al caso particular de la violencia sexual, todo médico debe estar preparado para atender a
pacientes que vengan después de haber sufrido un ataque sexual, tanto en contención, evitar la
revictimización, constatación de lesiones, toma de muestras y derivación efectiva a un servicio médico legal
para continuar el peritaje y a carabineros para que la víctima pueda realizar la denuncia.
En Chile existe un número de teléfono que funciona las 24 horas del día que permite a las mujeres
que estén siendo víctima de violencia obtener orientación sobre donde denunciar, a quién acudir y cómo
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Resumen
• La OMS define la violencia contra la mujer como “todo acto de violencia de género que resulte, o pueda
tener como resultado un daño físico, sexual o psicológico para la mujer, inclusive las amenazas de tales
actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se producen en la vida pública como en
la vida privada”.
• Reportes de diversos países que muestran que hasta un 70% de las mujeres experimentarán violencia
física o sexual durante sus vidas
• La violencia contra la mujer es ejercida de distintas formas y en distintos escenarios, entre ellos hay
dos que destacan por su prevalencia e importancia para el quehacer médico: La violencia en
situaciones de pareja o violencia intrafamiliar y la Violencia Sexual.
• La violencia en situaciones de pareja es definida por la OMS como la violencia física, sexual o emocional
contra la mujer que es particularmente ejercida por alguna actual o anterior pareja, ya sea vivan juntos
o no.
• La violencia sexual es cualquier acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual u otro acto
cualquiera dirigido contra la sexualidad de una persona mediante la coacción de otra, independiente
de su relación con la víctima y en cualquier ámbito. La violencia sexual comprende la violación, los
abusos y los actos de acoso. Si bien la víctima, en este caso, puede ser tanto un hombre como una
mujer, epidemiológicamente la mayoría de estos casos son efectuados por hombres contra mujeres.
• Las pacientes que son abusadas presentan síntomas crónicos tanto físicos como emocionales,
incluyendo: síndrome de Intestino Irritable, dolor abdominal crónico, dolor crónico, fibromialgia,
migraña, trastorno de uso de sustancias, depresión, trastorno de estrés postraumático, suicidio, algia
pélvica, dispareunia, ITS.
• Como estrategias de prevención, se han estudiado principalmente dos líneas de proceder. La primera
tiene que ver directamente con los factores comunitarios y sociales que favorecen la violencia a la
mujer, actuando como prevención primaria o primordial. La segunda con métodos de tamizaje que se
podrían utilizar para identificar qué mujer podría estar siendo víctima de violencia, actuando como
método de prevención secundaria.
• Se ha sugerido la necesidad de efectuar tamizaje de violencia intrafamiliar en todas las mujeres en
edad fértil, aunque no se ha logrado evidencia suficiente para recomendar esta conducta. Existen
cuestionarios estandarizados útiles para este tamizaje: HITS (Hurt, Insult, Threaten, Scream) y STAT
(Slapped, Threatened and Throw).
• El rol del médico cobra importancia desde el inicio de la consulta en indagar si la paciente puede estar
siendo víctima de violencia por su pareja, y en el caso de que la sospecha sea cierta, el médico tiene
un rol de contención y de información hacia la paciente sobre las distintas herramientas a las que
pueda acudir para solicitar ayuda, preocupándose de una derivación efectiva. La consulta ginecológica
es un espacio muy útil para la sospecha de estas situaciones, tanto por el tiempo de contacto con las
pacientes como por las herramientas utilizadas, por ejemplo, el examen físico ginecológico.
• El programa Levantar_es a la UC cubre la necesidad de un sistema oportuno, eficiente y compasivo
para la atención de víctimas de abuso.
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