318a Cirrosis Hep No Covid

HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: MEDICINA NO COVID
CAMA: 318A
I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
 Nombre: Víctor Alexis Pineda Díaz
 Edad: 66 años
 DNI:
 Sexo: Masculino
 Fecha de nacimiento: 22/09/1954
 Lugar de procedencia: Conjunto habitacional Angostura 2da etapa, V-11
 Estado civil: Casado
 Grado de instrucción: Secundaria completa
 Ocupación: Comerciante
 Fecha de ingreso al hospital: 23/07/21 (emergencia)
 Fecha de Hospitalización en el servicio: 24/07/21
 Fecha de Historia Clínica: 24/07/21
 Tipo de anamnesis: Directa
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Desorientación, malestar general, debilidad


muscular, hiporexia
 Tiempo de enfermedad: 2 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Relato de la enfermedad: Familiar de paciente refiere que hace 2 días
presentó debilidad muscular en miembros inferiores, asociado a dolor de
tipo opresivo en miembros inferiores con una escala de intensidad 4/10, y
apetito disminuido. Hace 1 día presentó desorientación somnolencia,
sialorrea, distensión abdominal con dolor abdominal localízalo en
hipocondrio derecho, que se irradia de forma difusa con una intensidad
6/10 asociado a edema de miembros inferiores y superiores
 Funciones biológica:
a) Hambre: disminuido. Comidas 1 vez al día
b) Sed: disminuido. 2,5 lt al día
c) Orina: conservado. De 3 a 4 veces al día
d) Deposiciones: disminuido. ausencia de deposiciones hace 4 días
e) Sueño: aumentado. De 8 a 10 horas al dia
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:
 ANTECEDENTE GENERAL:
Vivienda: Material noble.
Crianza de animales: No refiere
Alimentación: Normograsa, normoproteica, normocalorica, normosodica
Vestimenta: De acuerdo a edad, estación y sexo.
Higiene: Regular.
Hábitos nocivos: bebedor habitual por más de 10 años
Víctor Alexis Pineda Díaz MEDICINA INTERNA 318A

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades anteriores: Cirrosis hepática
Intervenciones quirúrgicas: no refiere
Hospitalizaciones: no refiere
Transfusiones sanguíneas: No refiere
Alergias: No refiere
II. EXAMEN FÍSICO:
A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino, orientado en tiempo, espacio y persona, que
aparenta edad cronológica, decúbito dorsal pasivo en aparente regular
estado general, aparente regular estado de nutrición, aparente regular
estado de hidratación, ventilando espontáneamente. Circulación colateral
en abdomen, presencia lesiones dérmicas descamativas en miembros
inferiores de coloración oscura con restos lipídicos.
SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca: 70x`
 Frecuencia respiratoria: 20x`
 Temperatura axilar: 37ºC
 Presión arterial: 120/80 mmHg
 Saturación de oxigeno: 98%
 FiO2: 0.21 %
2. PIEL Y FANERAS:
Piel y mucosas: Humédas, elásticas, tibias, turgentes. Piel de coloración
ictérica en mucosas y escleras, abdomen globuloso batraciano,
circulación colateral en abdomen, presencia de hernia umbilical.
Uñas (manos y pies): De aspecto claro, lisas. Llenado capilar menor de
dos segundos.
3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: conservado, bien distribuido, no

edemas.
B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1) CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, central, móvil.
 Cara: Simétrica, facie no característica
 Ojos: Pupilas fotorreactivas, isocóricas.
 Conjuntivas: conjuntivas ictéricas, pálidas.
 Orejas: Simétricas, CAE permeable
 Nariz: Simétrica, central, fosas nasales permeables.
 Boca: Lengua húmeda, labios simétricos.
 Orofaringe y amígdalas: Conservada sin lesiones aparentes.
2) CUELLO:
De tipo cilíndrico. No adenopatías. No ingurgitación yugular.
3) TÓRAX:

 INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Expansibilidad y elasticidad
conservada
 PALPACIÓN: amplexación torácica conservada.
 PERCUSIÓN: Sonoridad conservado en ACP.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ACP no ruidos agregados no
estertores
4) REGION PRECORDIAL
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos, regulares, rítmicos de buen
tono e intensidad. No soplos.
5) ABDOMEN
 INSPECCIÓN: Abdomen simétrico, globuloso. presencia de
múltiples circulación colateral periumbilical,
 PALPACIÓN: Abdomen globuloso, blando, depresible, suave, no
doloroso a la palpación, onda ascítica positiva, signo oleada positivo
 PERCUSIÓN: Timpanismo adecuado en abdomen
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos disminuidos en intensidad.
6) APARATO GENITOURINARIO
 INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a su sexo. Presencia de
lesiones eritematosas en región inguinal, región pubiana y testicular
 PALPACIÓN: Puntos renoureterales negativos. Leve edema testicular
derecho
 PERCUSIÓN: Puño-percusión lumbar negativo
7) EXTREMIDADES:
Miembros superiores: Motilidad activa conservado
Miembro inferior: Motilidad activa disminuida daniels 4/5. Dolor tipo
opresivo en miembros inferiores
8) EXAMEN NEUROLOGICO
 Estado de conciencia: Despierto, lúcido, consciente, orientado en
tiempo y espacio.
 Glasgow: 14/15 (O:4, V:4, M:6)
 Facie: Facie no característica
 Fuerza muscular: Disminuido en MI, daniels 4/5.
 Motilidad pasiva: conservada.
 Reflejos patológicos: Ausentes
 Reflejos osteotendinosos: Conservados reflejo rotuliano y reflejo
bicipital.
 Trofismo: Masas musculares trofismo disminuido en MI y MS
 Signos meníngeos: Ausentes.
Funciones cerebrales superiores

 Atención: conservado
 Memoria: conservado.
 Percepción: Conservada al gusto tacto, visión y audición
 Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
 Pensamiento: Coherente
 Habla: Coherente
 Lenguaje: Disatria motora.
 Praxia: Praxia Oculomotora, Praxia de apertura palpebral conservada
 Gnosia: Gnosia visual y auditiva conservadas.

 Pares craneales: No hay alteración en pares craneales.
• Pares Craneales:
I. I Par Craneal: Sin alteraciones ante la percepción de los olores
evaluados (vainilla y clavo de olor)
II. II Par Craneal: Agudeza Visual conservada, distingue colores
primarios.
• Agudeza Visual:
Derecho: Lectura a corta y larga distancia conservada en ojo derecho
Izquierdo: Lectura a corta y larga distancia conservada en ojo
izquierdo
• Visión de Colores: Distinción de colores primarios en ambos
ojos
• Campimetría: Examen de confrontación: conservada en ambos
ojos ante desplazamiento del dedo índice.
III. III, IV, VI par craneal:

Reflejos de acomodación, fotomotor y consesual conservados. Pupilas
isocóricas y fotorreactivas, movimientos oculares de seguimiento
normales. No ptosis, no nistagmos, no estrabismo.
IV. V Par Craneal:
• Sensitivo: Sensibilidad conservada en diferentes áreas.
Respuesta ante el dolor conservada.
• Motor: El paciente realiza con de manera conservada el
proceso de: masticar, apretar fuertemente los molares y hacer
movimientos con la mandíbula.
V. VII Par Craneal: Rama motora: Ojos abiertos, comisuras

labiales simétricas. Realiza gestos y muecas: apertura y cierre brusco
de los ojos, dilatación de fosas nasales, apertura bucal conservada.
Rama sensitiva: puede distinguir sabores entre dulce, salado,
amargo.
VI. VIII Par Craneal:
• Coclear: Agudeza auditiva conservada ante la pronunciación
de 3 palabras en tono bajo, medio y alto; a una distancia de 60 cm
por detrás del paciente.
• Vestibular: Prueba de los índices negativo- conservado.
VII. IX Par Craneal: Reflejo nauseoso presente.
VIII. X Par Craneal: Reflejo nauseoso presente. Elevación del velo
del paladar
IX. XI Par Craneal: puede encoger los hombros, puede girar la
cabeza hacia el lado derecho e izquierda sin dificultad
X. XII Par Craneal: Proyección de la lengua hacia afuera presenta.
Movimientos de la lengua de derecha a izquierda conservada. No
fasciculaciones, no atrofia de la lengua.
SINTOMAS SIGNOS
Dolor en miembros inferiores Disminución de la fuerza muscular
Desorientación en MI
malestar general dolor abdominal localizado en
debilidad muscular hipocondrio derecho
hiporexia Abdomen globuloso
onda ascítica positiva
signo oleada positivo
Circulación colateral
Lesiones descamativas de
coloración oscura en MI con restos

lipídicos
Lesiones eritematosas en región
inguinal y testicular
Disartria
DIAGNOSTICO SINDROMICO
Sindrome ascitico
Hepatitis
Hipertensión portal
DIAGNÓSTICO
 Cirrosis hepática descompensada
 Ascitis
 Encefalopatía hepática por constipación
 Insuficiencia venosa crónica varicial
Int. Gino Evanan

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Motivo de consulta: Desorientación, malestar general, debilidad

Víctor Alexis Pineda Díaz MEDICINA INTERNA 318A

II. EXAMEN FÍSICO:

A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: conservado, bien distribuido, no

B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Víctor Alexis Pineda Díaz MEDICINA INTERNA 318A

Funciones cerebrales superiores

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III. III, IV, VI par craneal:

V. VII Par Craneal: Rama motora: Ojos abiertos, comisuras

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