Plan EPS

ANEXO Nº 1
PLAN DE SALUD BASE
Razón Social de la Entidad Empleadora: FLSMIDTH SAC
Dirección del Centro de Trabajo: AV. JUAN DE ARONA 151 INT. 801I - SAN ISIDRO
Fecha de Vigencia: 01-oct-23 Código del Cliente: 7143345
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a
todos los asegurados en el país, en concordancia con el artículo 23 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 2934 4, Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud, bajo los regímenes subsidiado, semicontributivo y contributivo, y debe ser ofertado por la totalidad de las IAFAS registradas ante la
Superintendencia.
Las IAFAS pueden asociarse con otras IAFAS para el cumplimiento de lo dispuesto en el párrafo anterior.
La lista priorizada de condiciones asegurables se encuentra descrita en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, aprobada mediante Decreto
Supremo Nº 023-2021-SA.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: PLAN COMPLEMENTARIO - NO PEAS
Comprende un conjunto de condiciones e intervenciones complementarias al PEAS. Se encuentran sujetas a condiciones, limitaciones y exclusiones
estipuladas libremente por las partes y en el caso de afiliados a las IAFAS EPS su cobertura no implica la pérdida del derecho del trabajador a atenderse en
ESSALUD.
3.- COBERTURAS DE SALUD
PEAS : ILIMITADA
PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,500,000.00
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
Contiene el listado de condiciones asegurables, intervenciones, prestaciones y garantías explícitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud
descritas en el Decreto Supremo Nº 023-2021-SA.
El Plan de Beneficios que contiene el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, se encuentra coberturado por:
Por nuestra IAFAS.
PLAN COMPLEMENTARIO
Son planes que complementan al PEAS y son definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste. El Plan de Beneficios que
contiene el Plan Complementario, se describen como:
PLAN COMPLEMENTARIO TOTAL

Comprende la atención integral de contingencias no incluidas en el PEAS que permiten dar continuidad y oportunidad a las prestaciones de salud. Se
encuentra sujeta a las condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y descritas en el numeral 10.
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5.- PRESTACIONES A SER OTORGADAS
Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA PRESENCIAL Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina
SANNA Centro Clínico Miraflores
Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros 40.00 100%
Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos
SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA Clínica
Red SANNA - Centros El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las clínicas
Clínicos antes mencionadas.
Para los exámenes de Tomografía y Resonancia, así como para los procedimientos quirúrgicos hospitalarios (parto/cesárea,
colecistectomía, amigdalectomía y cirugía de hernia inguinal) que se deriven de tu atención en SANNA Centros Clínicos, podrán
ser atendidos en SANNA Clínica El Golf según las condiciones precisadas en el beneficio Derivación SANNA.
Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de nuestra página web,
www.pacifico.com.pe/buscador/clinicas
Clínica San Juan Bautista Clínica San Joaquin Clínica Vesalio
Red 1 Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur 30.00 90%
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Mundo Salud Centro Médico Medicis
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SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)
Hospital Metropolitano (María

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Condes (Ica)
Izaga Chiclayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)
Sportmedic Clínica de
Clínica del Sur (Moquegua) Ozoned (Pisco) Rehabilitación y Fisioterapia
(Chimbote)
Hospital Regional Jose Alfredo
Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa
Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo) (Arequipa)
(Tumbes)
CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco) Sermedial - Sede II (Arequipa)

Provincias A 30.00 90%
Clínica Internacional (Medicentro Centro Médico Virgen de

Fisio Center (Trujillo)
Huaraz) Guadalupe (Tarapoto)
Clínica San Lorenzo

Clínica Provida (Chiclayo) Clínica Santa Teresa (Abancay)
(Cajamarca)
Clínica Especializa Miranda

Centro Médico Vitaluz (Tumbes) Oxigen Medical Network (Cusco)
(Huancayo)
Clínica Selva Amazónica

(Iquitos)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Centro Médico Ricardo Palma Clínica Médica Cayetano
Clínica Stella Maris
Plaza Lima Sur Heredia
Integramédica Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima
Red 2 Clínica Good Hope Centro Médico Medex Clínica San Judas Tadeo 35.00 90%
Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Lurigancho
Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN
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SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez Ferrer
SANNA Clínica Belén (Piura)
Cajamarca (Trujillo)
Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica San Antonio (Trujillo) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De

Clínica Arequipa (Arequipa)
(Iquitos) Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

Clínica Ortega (Huancayo)
Provincias B (Cusco) Carita Feliz Sede 1 (Piura) 35.00 90%
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Cerro Colorado

Policlínico San Pablo Asia
Feliz Sede 2 (Piura) (Arequipa)
Clínica AUNA (Chiclayo)
Nota.-
Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.
Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel
Universal Japonesa
Red 3 Clínica Aviva SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir 40.00 85%
Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza
SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista

Red 4 45.00 85%
Clínica Javier Prado
Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA VIRTUAL (Solo a crédito) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias a traves de teleconsulta de acuerdo a las condiciones señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
y/o cobertura complementaria. Incluye medicamentos y examenes auxiliares*.
Para acceder al beneficio debe comunicarse con la clínica a través su central telefonica, web o app segun corresponda.
*La entrega de medicamentos, toma de muestras de laboratorio o examenes de imagenes se realizan en instalaciones de la clínica que brindo la
atención. Este beneficio no incluye delivery
Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros

Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos
Red SANNA - Centros SANNA, podrán ser atendidos directa y exclusivamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o
40.00 100%
Clínicos SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud
para las clínicas antes mencionadas. Este beneficio no aplica para ningun otro establecimientos de
salud en donde deberá pagar deducible y copago correspondiente a la clínica elegida de tu plan de
salud.
Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

nuestra página web, www.pacifico.com.pe/buscador/clinicas
Red 1 Clínica San Juan Bautista Clínica Santa Martha Del Sur Clínica Vesalio 30.00 90%
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SANNA Centro Clínico Talara Clínica Limatambo Cajamarca Clínica San Pablo (Huaraz)
Clínica Los Fresnos

Clínica Santa Anita (Iquitos) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Cajamarca)
Provincias A Clínica Cayetano Heredia de Centro Médico Gastrosalud 30.00 90%
Medisalud Group (Cajamarca)
(Huancayo) (Chiclayo)
Policlínico Maria Belen Centro Médico Santa Beatriz

Corporación Roca (Puno)
(Cajamarca) (Talara)
Clínica Limatambo San Juan

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
de Lurigancho
Red 2 35.00 90%
Integramédica Clínica Limatambo Callao
SANNA Centro Clínico Centro Médico Pediátrico

Clínica San Pablo (Arequipa)
Cajamarca Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl

Provincias B SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Arequipa (Arequipa) 35.00 90%
(Iquitos)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer Hogar Clínica San Juan De Dios

(Trujillo) (Arequipa)
Clínica San Gabriel Clínica Padre Luis Tezza Centro Médico Jockey Salud
Red 3 40.00 85%
SANNA Clínica San Borja
SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista

Red 4 45.00 85%
Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio en el establecimiento de salud.

* Atenciones ambulatorias no oncologicas.
Copago
DERIVACION SANNA CENTRO CLINICO – SANNA CLINICA EL GOLF Cubierto al
(S/)
Para la atención de exámenes de Tomografía y Resonancia, así como procedimientos quirúrgicos hospitalarios (*) derivados de SANNA Centros
Clínicos para su atención en SANNA Clínica El Golf.
TOMOGRAFIA - RESONANCIA 0.00 90%
1 día
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS (*) habitación 90%
unipersonal
(*)Aplica solo para: parto vaginal, cesárea, colecistectomía, amigdalectomía y cirugía de hernia inguinal.
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Copago
PROGRAMA SIEMPRE SANO - PROGRAMA PARA PACIENTES CRONICOS Cubierto al
(S/)
Programa para pacientes Crónicos (1) diseñado para la atención integral y control de 4 enfermedades
crónicas no complicadas: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial.
El programa incluye:
• Control médico trimestral (en Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 y Asma Bronquial) o
semestral (en Dislipidemia) a cargo de medicos especializados en el control de factores de riesgo
cardiovascular y asma bronquial.
• Solo en atenciones a domicilio seguimiento mensual telefónico por medico especialista o enfermera
gestora del programa para la continuidad de su tratamiento.
• Control nutricional por teleconsulta (hasta dos controles al año) para los diagnósticos de Diabetes
Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial.
• Exámenes de acuerdo a protocolo y medicamentos según petitorio del programa (sujeto a
variación).
• Aplica limites geográficos en casos de atención a domicilio (2)
Para acceder al Programa el afiliado deberá:

• Ingresar a la pagina web del Programa Siempre Sano: https://www.pacifico.com.pe/programas-
salud/siempresano y realizar su inscripción.
•Se
Una vez ingresada
debera la solicitud,
tener en cuenta nos comunicaremos
las siguientes a través de SANNA en un plazo no mayor a 3
consideraciones:
• El beneficio se brinda solo en la red de establecimientos afiliados al programa y previa autorización
de Pacífico.
• En la primera consulta, se deberá presentar un informe de su médico tratante que confirme el
diagnóstico, en caso no cuentes con el informe podrás presentar tu receta médica no mayor a 3
Red Propia meses de antiguedad.
PROGRAMA SIEMPRE • Si el afiliado es admitido al programa, la atención ambulatoria del diagnóstico crónico solo procederá 0.00 100%
SANO bajo este beneficio, quedando restringidas las atenciones ambulatorias por el diagnóstico crónico en
otros establecimientos afiliados (3) mientras permanezca en el programa.
• Para agendar tus proximas consultas podrás comunicarte a la central del proveedor del programa
donde recibes tu atención:
- Atención en Domicilio en Lima a la central SANNA Medicos a Domicilio al (01) 626 - 8888 opción
2.
- Centros Clínicos de Lima en la central SANNA (01) 635-5000 - opción 3
- SANNA Clínica del Sur al (054) 604-060.
- SANNA Clínica Belén al (073) 626-100.
- SANNA Clínica Sánchez Ferrer al (044) 601-050.
- SANNA Centro Clínico Cajamarca al (076) 749-100.
• En las atenciones brindadas por Telemedicina, para la entrega de medicamentos aplica limites
geográficos establecidos por cada proveedor los cuales serán informados al momento de tu atención.
(1) Aplica para mayores de 18 años (excepto Asma a partir de los 5 años) y condiciones médicas de
ingreso.
(2) En el caso de atención a domicilio en Lima, aplican los siguientes límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km
39 Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor
Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
(3) Atenciones ambulatorias seran exclusivas a traves del Programa Siempre Sano, no podra
atenderse en resto de Red de Clínicas afiliadas. No aplica a hospitalización ni emergencia.
Para más información sobre condiciones del programa, visita la web: https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/siempresano
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Copago
PROGRAMA DE TRATAMIENTOS COMPLEJOS Cubierto al
(S/)
Beneficio que brinda acceso a tarifas accesibles para tratamientos de diagnósticos crónicos y de alto costo en el lugar donde lo solicite el afiliado.
El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:
a) Un correo electrónico a deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe, el cual sera recepcionado por el proveedor de farmacia
Requisitos: Para hacer efectivo este benefiico el afiliado debera adjuntar en el correo electronico
• Informe medico para los casos nuevos y cada 06 meses para los continuadores*. Sin copago 80%
• Receta medica vigente, con fecha, firma y sello del médico tratante y con el detalle de la cantidad y tiempo de prescipcion.
• Comprobante de pago de consulta que genera la atención.
(*) Formato del informe descargarlo en la pagina web de Pacifico www.pacifico.com.pe
Consideraciones:
• Toda solicitud sera evaluada por nuestra auditoria médica, en caso necesario se solicitara informe ampliatorio.
• El proveedor de farmacia solicitara una carta de garantía a Pacifico, donde incluira los documentos, informes, receta que Ud.
envie al correo electronico deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe
• Para continuidad de atenciones el afiliado debe actualizar la solicitud del medicamento con un nuevo informe médico, receta
y comprobante de pago de consulta actualizada. Puedes descargar el formato para el informe en nuestra página web:
www.pacifico.com.pe
• Los medicamentos que aplican al beneficio se encuentran precisados en el nuestra página web: www.pacifico.com.pe.
• Los medicamentos entregados contarán con fecha de vencimiento no mayor a 3 meses de la fecha de atención por
corresponder a tratamientos mensuales.
• Servicio limitado al stock de los proveedores de farmacia afiliados.
• En el caso de medicamentos biológicos entregados bajo cadena de frio es responsabilidad del afiliado el cumplimiento de las
indicaciones de la conservación bajo responsabilidad, no procederá la atención de un medicamento adicional en el caso se
rompa la cadena de frio una vez entregado el producto por el proveedor de farmacia.
Sin copago 80%
• El tiempo de atención por el proveedor de farmacia, será en un plazo máximo de 2 días útiles una vez aprobada la carta de
garantía.
• No aplica las coberturas en exceso hospitalario al 100% en aquellos planes que lo contemplan.
Límites del servicio en Lima:
Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana
Norte).
Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
Por el Este: Hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta.
En provincias: Se evaluará la disponibilidad del servicio para cada caso y se establece el recojo en la farmacia más cercana
previa coordinación con el afiliado.
Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/tratamientoscomplejos o
contactarse al Centro de Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.
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Copago
DELIVERY DE MEDICAMENTOS Cubierto al
(S/)
Beneficio que permite recibir los medicamentos en el lugar donde lo solicite el afiliado, aplica para aquellos afiliados que tienen una enfermedad
crónica controlada y reciben regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Centros Oftalmológicos y Clinicas de Provincia.
a) Ingresando a Mi Espacio Pacífico. Puedes descargar la app Google play o App store o ingresar desde la web en
https://miespacio.pacifico.com.pe/#/login y registrarte, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a internet o
un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.
Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:
• Iniciar la solicitud en Mi Espacio Pacifico, ingresar los datos básicos y de envió, asi como comprobante de pago de consulta y
la receta médica firmada y sellada.
• Al término de la vigencia de la receta, o en caso se le presente una emergencia por el diagnóstico tratado, deberá volver a la
consulta con su médico tratante.
Como Como
• Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita ambulatorio ambulatorio
médica.
• El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.
Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:
• Beneficio dirigido únicamente a pacientes con diagnósticos considerados crónicos, clínicamente estables. Los
medicamentos se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y cuando sean
medicamentos cubiertos por el plan de salud, medicamente necesarios y no forme parte de las exclusiones del mismo.
• Pacífico evaluará la solicitud (*), y según sea el caso, se solicitará complementar información sobre la enfermedad.
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• El tiempo establecido para el tratamiento deberá estar consignado en la receta médica considerando un plazo no mayor a 6
meses.
• El beneficio será otorgado únicamente con receta médica vigente, que incluya: nombre del medicamento, cantidad prescrita,
tiempo de prescripción, fecha de prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.
• Límites del servicio en Lima:
Norte).
Como Como
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La ambulatorio ambulatorio
Punta.
• En el caso de Provincia se establece el recojo en la farmacia más cercana previa coordinación con el afiliado.
• Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados.

• Los medicamentos seran atendidos de acuerdo al principio activo prescrito en la marca que se encuentre disponible en los
proveedores afiliados.
Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/delivery o contactarse al Centro de

Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.
(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.
Copago
MEDICOS A DOMICILIO Cubierto al
(S/)
Médicos a Domicilio
Servicio de atención programada que permite a nuestros afiliados llevar a cabo sus consultas médicas en la comodidad de su hogar o lugar en el que se
encuentre.
Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de laboratorio de acuerdo a criterio médico y especialidad, asi como la entrega de resultados.
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar o lugar en el que se encuentre por laboratorios afiliados de prestigio.
Para la atención de Médicos a Domicilio en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
El tiempo para la atención programada será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste (01) 415-1515.
Pacífico Asiste
En Lima la atención será brindada por:
MEDICOS A
-Medicina General y Medicina Interna 50.00 100%
DOMICILIO
-Pediatría
Lima 1
También puede acceder a las siguientes especialidades:
Pacífico Asiste
-Cardiología,
MEDICOS A
-Geriatría, 65.00 100%
DOMICILIO
-Dermatología,
Lima 2
-Gastroenterología
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En las Provincias de Trujillo, Arequipa, Cusco, Cajamarca, Piura, Chiclayo, Talara y Huancayo la
atención será brindada por: Medicina general
Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

Trujillo:
- Distritos de: Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza,
Porvenir y Florencia de Mora.
Arequipa:
- Distritos de: Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y Rivero, Sachaca,
Hunter (hasta la Plaza), Cerro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de
Cayma, Mariano Melgar, Miraflores y Alto Selva Alegre.
Cusco:
- Por el norte: Hasta Sacsayhuamán.
- Por el sur: Hasta Wanchaq.
- Por el este: Hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el oeste: Hasta Santiago.
Cajamarca:
Pacífico Asiste - Distritos de: Cajamarca, Baños del Inca (Ciudad), Carretera a Hualgayoc (Mina) hasta la planta de
MEDICOS A agua El Milagro, Carretera a la costa (a Pacasmayo) hasta la Cruz Blanca, Carretera a Otuzco hasta
el Aeropuerto, Carretera a Huacariz (al Penal) hasta la Urbanización Los Eucaliptos. 35.00 100%
DOMICILIO
Provincias Piura:
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta AA.HH. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Chiclayo:
- Por el Norte: hasta el distrito de Lambayeque
- Por el Sur: Incluye distrito de Reque, Monsefu, Chosica del norte y Pimentel.
- Por el Centro: Chiclayo Ciudad. ( Urb. Patasca, Chiclayo centro, Urb. Campodonico, Jose Leonardo
Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San
Gabriel, Urb. Satelite, Urb. Diego Ferre, Urb. San Antonio, Urb. Augusto B. Leguia.)
Talara:
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
Huancayo:
- El Tambo, Huancayo y Chilca
El tiempo para la atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacífico Asiste (01) 415-1515.
Copago
DR. ONLINE - Beneficio exclusivo a través del App o Web de SANNA Cubierto al
(S/)
Plataforma virtual de orientación médica respaldada por profesionales de salud, mediante el uso de tecnologías de comunicación e informática, y
dispositivos móviles. No dirigido para orientaciones de emergencia/urgencia.
TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE
Videollamada a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE para orientación y consejería médica de problemas de salud de baja
complejidad (*) a cargo de médicos generales. No incluye prescripción médica ni indicación de exámenes auxiliares.
0.00 100%
La videollamada tendrá una duración máxima de 20 minutos por atención, sujeto a programación de citas.
En caso de que la teleorientación sea para afiliados de 18 a 70 años por enfermedades agudas de baja complejidad(**) y
requiera de prescripción medica y/o indicación de exámenes auxiliares se podrá acceder a los mismos a través de este 20.00 100%
beneficio cancelando el copago correspondiente.
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Toda atención o cita para orientación a través de SANNA/DR. ONLINE se debe gestionar a través de la app o Web de SANNA. Puedes descargar la app de
SANNA a través de Google play o App store, y registrarte para la creación de tu usuario, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a
internet o un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.
La atención será para todos los afiliados mayores de 18 a 70 años a nivel nacional de Lunes a Viernes de 9:00 a 21:00 hrs, excepto Sábados, Domingos y
Feriados. El Servicio de Dr. Online no reemplaza una atención y/o consulta médica presencial.
En caso de requerir otro servicio, se podrá gestionar su derivación bajo las condiciones de su plan de salud para el servicio solicitado a: Médico a Domicilio
para atenciones de baja complejidad o a los Centros Clínicos de SANNA para otras especialidades.
(*) Servicios incluidos:

- Recomendación sobre dosis o forma de administración de medicamentos recetados previamente por un médico (sin modificación de tratamiento).
- Recomendación y orientación sobre efectos adversos o molestias paralelas causadas por tratamientos médicos.
- Orientación y explicación de informes y pruebas diagnósticas.
- Orientación al paciente hacía la elección de una consulta con especialidades médicas de acuerdo a los síntomas presentados.
- Orientación en problemas generales de salud tales como dolor de cabeza, reacciones alérgicas, dolor de espalda, resfríos, fiebre, contractura muscular,
estreñimiento, y otros de baja complejidad que el médico considere pertinente; sin llegar a brindar un tratamiento médico específico.
(**) El servicio incluye atenciones de baja complejidad de acuerdo a criterio del médico de SANNA. En caso el médico de SANNA considere otro mecanismo
de atención será coordinado con el paciente. El servicio estará disponible desde el momento en que se efectúe el pago en línea a través de la app o Web
SANNA.
Para la atención a domicilio de medicamentos y exámenes auxiliares en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Para la atención a domicilio de medicamentos y exámenes auxiliares en Provincias, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

Trujillo:
- Distritos de: Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir y Florencia de Mora.
Arequipa:
- Distritos de: Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y Rivero, Sachaca, Hunter (hasta la Plaza), Cerro Colorado (no incluye
Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano Melgar, Miraflores y Alto Selva Alegre.
Ica
Piura:
Chiclayo:
- Por el Centro: Chiclayo Ciudad. ( Urb. Patasca, Chiclayo centro, Urb. Campodonico, Jose Leonardo Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de
Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San Gabriel, Urb. Satelite, Urb. Diego Ferre, Urb. San Antonio, Urb. Augusto B. Leguia.)
Términos y condiciones de servicio en el siguiente link: www.sanna.pe/servicios/doctor-online/
Copago
PROGRAMA DE NUTRICIÓN (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias (teleconsulta o presencial) de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población
afiliada al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Incluye consulta por nutricionista, no incluye servicios auxiliares ni medicamentos. Solo al crédito.
SANNA Centro Clínico

Red Telemedicina SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina
Miraflores
25.00 No aplica
(Lima y Provincia) Se debe gestionar la cita a través de la app o Web de SANNA.

Red Lima Presencial SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina 35.00 No aplica
Miraflores
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Las citas serán solicitadas y programadas a través de la Central (01) 635-5000.
Para la atención aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La
Red Lima Domicilio Punta.
El tiempo para la atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.
Copago por la primera sesión. 70.00 No aplica
Copago por cada sesión de control y seguimiento. 50.00 No aplica
Copago
PROGRAMA NUTRICIONAL POST CHEQUEO - SOLO LIMA Cubierto al
(S/)
Programa de atencion nutricional y control de riesgos de salud con un acompañamiento permanente de expertos nutricionistas, dirigido a los afiliados con
resultados alterados de su chequeo medico preventivo anual. Tiempo de duracion del programa es de 6 meses .
Para acceder al beneficio, el asegurado deberá cumplir los siguientes criterios:
- Contar con resultados de chequeo medico preventivo anual , no mayor a 3 meses, con alguno de los siguientes criterios
Tener valores alterados de laboratorio: Glucosa 110 – 125 mg/dl ó Colesterol Total > 200 mg/dl ó Triglicéridos: 300 mg/dl – 500mg/dl.
Tener un IMC* mayor de 30, consulta tu IMC aqui: https://www.pacifico.com.pe/calculadoras/imc
- Ser mayor de 18 años.
* IMC: Indice de Masa Corporal

Aplica condiciones y restricciones -https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/nutricion
Primera atencion nutricional post chequeo a domicilio (1) 40.00 No aplica
Teleconsulta nutricional (2) 40.00 No aplica
Laboratorio control (3) No aplica No aplica
Servicios incluidos:
(1) Primera Atención Nutricional: Incluye una atención con nutricionista en domicilio dentro de los limites geograficos, sujeto a programación de citas.
(2) Sesiones de control por teleconsulta: Incluye atención nutricional por videollamada con una duración máxima de 20 minutos por atención a través del
aplicativo SANNA, sujeto a programación de citas, maximo 5 teleconsultas, El servicio esta acompañado de un seguimiento via telefonica de acuerdo a
indicación del profesional de la salud, maximo 5 seguimientos telefonicos . Aplica copago fijo por cada sesion de teleconsulta programada..
(3) Una vez finalizado el programa, previo al alta se realizan examenes de laboratorio de control , de acuerdo a los valores alterados al de ingreso .
- Glucosa , Triglicéridos o Colesterol total .
- Para afiliados que ingresan solo con IMC>30 aplica examen de trigliceridos.
El ingreso al programa se puede efectuar:

1. Llenando el formulario de inscripción en la web de Pacífico:
https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/nutricion
2. Como consecuencia de su chequeo médico preventivo, siempre y cuando cumpla los criterios antes mencionados . Posteriormente, recibirá un correo de
invitación de PACÍFICO para el Programa de Nutrición Post Chequeo.
Para mayor informacion o consulta del programa de nutricion post chequeo puede ingresar a nuestra pagina https://www.pacifico.com.pe/programas-
salud/nutricion-postchequeo o enviar un correo a preventivopromocional@pacifico.com.pe
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Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.
Aplica al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su nacimiento.
SANNA Centro Clínico La

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Clínica El Golf
Molina
Red Tamizaje A1 SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico Miraflores Clínica San Judas Tadeo 0.00 75%
Clínica Providencia
Clínica Internacional (Sede Lima y

Clínica Santa Isabel Laboratorio ROE
San Borja)
Clínica Centenario Peruano
Red Tamizaje A2 Japonesa 0.00 70%
Nota: Laboratorio ROE: Solo en las siguientes sedes: San Isidro (Dos de Mayo 1741), Surco (Av.
Primavera 410 Chacarilla y Av. Encalada 435 Monterroso). Sujeto a variación.
SANNA Clínica Sánchez Ferrer

SANNA Clínica Belen (Piura) Laboratorio ROE (Arequipa)
(Trujillo)
Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica San Pedro (Huacho) Clínica La Luz (Tacna)
Red Tamizaje
Centro Médico Pediátrico Carita 0.00 75%
Provincias Clínica Arequipa (Arequipa)
Feliz Sede 1 (Piura)
Nota: Laboratorio ROE en Arequipa (Av. Emmel 119 Yanahuara - Arequipa)
Disponibilidad del servicio sujeta a variación.
Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Aplica al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su
nacimiento.
SANNA Centro Clínico La
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Clínica El Golf
Molina
Red Tamizaje B1 0.00 80%
SANNA Centro Clínico Miraflores Clínica San Judas Tadeo
Centro Médico Pediátrico Carita

SANNA Clinica Belen (Piura)
Red Tamizaje Provincia Nota.- 0.00 75%
SANNA Clínica Belen - Se brinda atención solo para Tamizaje Oftalmológico.
Copago
RED DE RESONADORES Cubierto al
(S/)
Cimedic DPI del Perú
Japonesa
Red 1 0.00 90%
Clínica Médica Cayetano Heredia
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SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Providencia
Red 2 Resomasa Cerema Clínica Padre Luis Tezza 0.00 90%
Clínica Vesalio
Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)
en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).
La Atención odontológica incluye: Examen clínico y odontograma, resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores, endodoncia manual, pulpotomía,
pulpectomía, exodoncia simple, rayos X (Bite Wing, periapical, oclusal)
Las demás atenciones y/o intervenciones comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). que se detallan en nuestra página web
www.pacifico.com.pe. podrán ser atendidas en la red odontológica 3, previa autorización de Pacífico a través de una carta de garantía.

Red Odontológica 1 SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla
Miraflores
(deducible por pieza 25.00 85%
tratada y terminada) Cerdent Odontofresh (Surco) Odontofresh (Magdalena)
Clínica San Juan Bautista Clínica Dental Rivera Chu Odontocenter (San Miguel)
Red Odontológica 2
(deducible por pieza Odontocenter (Miraflores) 40.00 85%
tratada y terminada)
Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Red Odontológica 3
Centro Médico Odontológico
(deducible por pieza Centro Dental San José 60.00 70%
Americano (COA)
tratada y terminada)
Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión
Óptima Visión Oculaser Futuro Visión
Clínica Oftalmológica Regional

Oftalmomedic Clínica Vista
Red 1 Oftalmológica (Huancayo) 30.00 90%
Centro Avanzado en Cirugía Clínica de Ojos y la Vista Fundar Clínica Oftalmológica de la
Oftalmológica Chicata (Arequipa) (Arequipa) Selva (Tarapoto)
Oftalmovisión (Trujillo) Clínica de Ojos Ver (Piura)
Instituto Oftalmológico Wong

Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmo Vissium
(San Isidro y Los Olivos)
Red 2 Oftalmológica 35.00 90%
Oftalmosalud (San Juan de
Mácula Clínica de Ojos D' Opeluce
Miraflores)
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Instituto Peruano De La Visión Visual Center Oftálmica
Vista Salud Centro

Red 3 Oftalmológica Confía Instituto Oftalmológico T.G. Láser 60.00 80%
Oftalmológico
Arbrayss Láser
Red 4 Oftalmológica Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (El Polo) 80.00 75%
Nota : Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA

Red SANNA - Centros Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
40.00 100%
Clínicos Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA
Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las
clínicas antes mencionadas.

Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Vesalio

Red 1 30.00 90%
Clínica Santa Martha del Sur Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica San Juan Bautista
SANNA Clínica del Sur

Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Provida (Chiclayo)
(Arequipa)
Clínica Cayetano Heredia de

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Huancayo)
Provincias A Clínica Especializada Miranda Clínica Selva Amazónica 30.00 90%

Oxigen Medical Network (Cusco)
(Huancayo) (Iquitos)
Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que cuenten con el servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Centro Médico San Felipe
Clínica San Felipe Centro Médico Medex
(Camacho)
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo
Clínica Maison de Santé del

Red 2 Clínica Stella Maris Integramédica 35.00 90%
Sur
Clínica Limatambo San Juan de Centro Médico Ricardo Palma
Clínica Good Hope
Lurigancho Plaza Lima Sur
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Providencia
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SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez Ferrer
Cajamarca (Trujillo)
Clínica Cerro Colorado Hogar Clínica San Juan De

Clínica San Antonio (Trujillo)
(Arequipa) Dios (Cusco)

Provincias B Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa) 35.00 90%
(Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

(Arequipa) Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Centro Médico Pediátrico Carita


Universal Japonesa
Red 3 SANNA Clínica San Borja Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza 40.00 85%
Clínica Aviva
Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Javier Prado 45.00 85%
Copago
BENEFICIO MONTURAS Y CRISTALES - PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/ )
Beneficio de monturas y cristales para las condiciones y diagnósticos que se encuentren

comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Beneficio aplica solo de 3 a 18 años de edad, solo una vez en el año, durante la vigencia del Plan,
debe contar con indicacion medica de la medida por oftamologo proveniente de una Clinica afiliada.
Crédito Solo aplica para las siguientes Patologias: Miopia , Astigmatismo, Hipermetropia 0.00 40%
Monto tope de cobertura para Monturas y cristales es de s/150.00 Incluido IGV una vez al año.
(El monto es único por ambos conceptos)
Este beneficio no es Acumulable con otro beneficio similar en tu plan de Salud. Solo aplica para
lentes de medida (no incluye lentes de contacto, lentes de sol, lentes estéticos, fotocromáticos, lentes
de descanso, lentes de trabajo, lentes ocupacionales, lentes de filtro azul.)
Red Lima Econolentes (Bellavista), Opeluce (Lince) Omnia Vision (Miraflores), Oftalmomedic (Cercado de Lima), Optima Visión (Miraflores)
Arequipa: GMO Cayma, GMO Porongoche, GMO Peral, GMO Mercaderes
Cusco: GMO Ayacucho
Cajamarca: Óptica Zamora, Óptica Nova (Jaen)

Red Provincia
Piura: Optica V Flores
Chiclayo: Óptica Nova
Trujillo: Oftalmovisión
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Copago
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/ )
Vista Salud Centro

Oftalmomedic Clínica de Ojos D' Opeluce
Oftalmológico
950.00
Red 1 Clínica de Especialidades 100%
Oculaser Oftalmovisión (Trujillo) (por ojo)
(Chiclayo)
Oftalmo Vissium
Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front, femtosegundo.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
Copago
MAMOGRAFÍA 3D Cubierto al
(S/)
Red 1 Centro Oncológico Aliada 170.00 100%
Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud
Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 90%
Hogar Clínica San Juan De Dios
SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María

Clínica Limatambo Cajamarca
(Arequipa) Izaga Chiclayo)
Asociación Paz Holandesa Clínica Los Fresnos

Clínica San Vicente (Ica)
(Arequipa) (Cajamarca)
Clínica Santa Teresa

Clínica Los Condes (Ica) Clínica Provida (Chiclayo)
(Abancay)
Hospital Privado Juan Pablo II Clínica Cayetano Heredia de

Provincias A Sermedial - Sede II (Arequipa) 0.00 90%
(Chiclayo) (Huancayo)

Oxigen Medical Network
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Clínica Huánuco (Huánuco)
(Cusco)
(Tumbes)
Clínica Especiaizada Miranda Clínica San Lorenzo

Clínica Selva Amazónica (Iquitos)
(Huancayo) (Cajamarca)
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Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica MEDAVAN

Red 2 Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo 0.00 90%
Lurigancho
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Providencia

SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Mac Salud (Cusco)
(Trujillo)
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Adventista Ana Stahl
Clínica San Antonio (Trujillo)
Feliz Sede 1 (Piura) (Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita
(Cusco) Feliz Sede 2 (Piura)
Clínica Cerro Colorado
Clínica AUNA (Chiclayo)
(Arequipa)
Universal Japonesa
Red 3 Clínica Porvenir SANNA Clínica San Borja Clínica Good Hope 0.00 80%
Clínica Aviva
SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Padre Luis Tezza

Red 4 0.00 80%
Copago
RIESGO QUIRURGICO Cubierto al
(S/)
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Como Como
Redes de clínicas afiliadas al Plan de Salud. Amb/Hosp Amb/Hosp
Copago
EQUIPOS ELECTROQUIRÚRGICOS Cubierto al
(S/)
Se cubren los equipos electroquirúrgicos tipo generador de sellado vascular como Ligasure®, Bisturí armónico®, Enseal® y
similares con la finalidad de seccionar, disecar tejidos y sellar vasos sanguíneos durante los siguientes procedimientos
quirúrgicos*, habiéndose demostrado beneficio en ellos: Hepatectomía, Colectomía total o parcial, Nefrectomía, Histerectomía y
Miomectomías, Esplenectomía, Gastrectomía, Tiroidectomía abierta**, Disección de cuello en oncología**, Mastectomía radical Como Como
en oncología** y Pancreatoduodenectomía**. Amb/Hosp Amb/Hosp
*Pacífico EPS no los cubre para ninguna otra condición o intervención de salud.
**Solo bisturí armónico
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Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.
Nota :
(1) Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA
Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
Red SANNA - Centros Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA
0.00 100%
Clínicos Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las
clínicas antes mencionadas.

(2) Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y programa niño
sano.
Clínica Montefiori Clínica Aviva Clínica Mundo Salud

Red 1 0.00 100%
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Versalles
SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María Clínica Santa Teresa
(Arequipa) Izaga Chiclayo) (Abancay)
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Chiclayo)

Provincias A Clínica Cayetano Heredia de 0.00 100%
Oxigen Medical Network (Cusco) Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo)
(Tumbes)
Asociación Paz Holandesa

Clínica Provida (Chiclayo) Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
(Arequipa)
Clínica Especializada Miranda

(Huancayo)
Clínica Maison de Santé del

Red 2 Clínica Stella Maris Clínica Maison de Santé de Lima 0.00 100%
Sur
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SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica AUNA (Chiclayo)
(Trujillo)

Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica San Antonio (Trujillo)
Dios (Cusco)

Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
(Iquitos)
Provincias B 0.00 100%
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico
(Arequipa) Feliz Sede 1 (Piura) Carita Feliz Sede 2 (Piura)
Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
Cajamarca
Nota.-
SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control
post natal y programa niño sano.
Clínica Especialidades Medicas

Clínica Vesalio Clínica San Judas Tadeo
Universal

Clínica Good Hope Clínica Limatambo San Isidro
de Lurigancho
Red 3 Clínica Padre Luis Tezza Centro Médico Jockey Salud SANNA Clínica San Borja 0.00 100%
Nota.-
Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post
natal y programa niño sano.
Clínica San Gabriel Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
Red 4 Clínica Providencia Clínica Santa Martha del Sur Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

SANNA Clínica El Golf
Japonesa
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Clínica Montefiori Clínica Aviva Clínica Mundo Salud

Red 1 0.00 90%
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Versalles
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SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María Clínica Santa Teresa
(Arequipa) Izaga Chiclayo) (Abancay)
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Chiclayo)

Provincias A Clínica Cayetano Heredia de 0.00 90%
Oxigen Medical Network (Cusco) Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo)
(Tumbes)
Asociación Paz Holandesa

Clínica Provida (Chiclayo) Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
(Arequipa)

(Huancayo)
SANNA Clínica San Borja SANNA Clínica El Golf Clínica Stella Maris
Red 2 0.00 90%
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Santé del Sur

SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica AUNA (Chiclayo)
(Trujillo)

Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica San Antonio (Trujillo)
Dios (Cusco)

(Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico
(Arequipa) Feliz Sede 1 (Piura) Carita Feliz Sede 2 (Piura)
Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Cerro Colorado (Arequipa)

Clínica Vesalio Clínica San Judas Tadeo
Universal
Red 3 Clínica Good Hope Clínica Limatambo San Isidro 0.00 90%
de Lurigancho
Clínica Padre Luis Tezza
Clínica San Gabriel Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
Red 4 Clínica Providencia Clínica Santa Martha Del Sur Clínica San Juan Bautista 0.00 85%

Japonesa
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Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)
CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)
Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las
intervenciones por evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de
exámenes de Pacifico EPS.
Red SANNA - Centros SANNA Centro Clínico

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina 0.00 100%
Clínicos Miraflores
Clínica Montefiori Clínica Providencia Clínica Vesalio

Red 1 0.00 100%
Clínica Santa Martha del Sur Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista
SANNA Clínica del Sur Clínica Santa Teresa

SANNA Centro Clínico Talara
(Arequipa) (Abancay)
Clínica El Nazareno (Ayacucho) Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Campos (Cañete)
Clínica Gonzales (Cerro de

Clínica del Pacifico (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)
Pasco)
Clínica Daniel A. Carrión

CM el Milagro (Chanchamayo) Clínica San Pablo (Huaraz)
(Chincha)
Policlínico Flores - Jha's

Clínica San Pedro (Huacho) Clínica Huánuco (Huánuco)
Company (Huarmey)
Clínica Cayetano Heredia de Policlínico Nueva Esperanza

Clínica Tataje (Ica)
(Huancayo) (Huaral)
Provincias A Clínica Adventista Americana 0.00 100%
Clínica de la Familia (Tumbes) Clínica Las Américas (Pisco)
(Juliaca)
Medicentro Tourist Health - Clínica Virgen del Guadalupe

Clínica Monte Horeb (Pucallpa)
Corporación Roca (Puno) (Tingo María)
Clínica Promedic (Tacna) Clínica San Martin (Tarapoto) Clínica Famisalud (Cusco)
Clínica La Solidaridad
Clínica San Bartolome (Huacho) Clínica del Sur (Moquegua)
(Barranca)
Clínica Especializada Miranda Clínica Selva Amazónica

Clínica Provida (Chiclayo)
(Huancayo) (Iquitos)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que brindan el servicio y forman parte de su plan de
Salud, excepto las precisadas en Provincias B y C.
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Centro Médico Medex
Red 2 0.00 100%
Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo
de Lurigancho
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SANNA Clínica Sánchez Ferrer SANNA Centro Clínico
(Trujillo) Cajamarca
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Adventista Ana Stahl
(Cusco) (Iquitos)
Clínica San Pablo (Arequipa) Centro Médico Cima (Cusco)
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.

Universal Japonesa
Red 3 Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Good Hope 0.00 100%
Clínica Aviva
SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista

Red 4 0.00 100%
INMUNIZACIONES
Vacunas del Programa de Control de Niño Sano. (Solo a Crédito)

Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud en la
Clínica Javier Prado) (*)
0.00 100%
(*) Según Esquema de Inmunización del Ministerio de Salud. Anexo 8 (Programa Integral de
Prevención)
Red Inmunizaciones Red de clínicas afiliadas de la Red de Control del Niño Sano (**), excepto en Clinica Miraflores,
Clinica British American Hospital, Clinica Montesur, Clinicas San Felipe, Centro Medico San Felipe y
Clinica Delgado.
0.00 100%
(**) Aplica esquema de vacunación de Pacifico EPS de acuerdo a disponibilidad del servicio. Anexo 8
(Programa Integral de Prevención).
Reembolso en Provincias considerando el Esquema de Pacifico EPS en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el reembolso al 100%.
Otros esquemas de Vacunación. (No aplica credito ni reembolso)
Centro de vacunación Centro de Vacunación

Tarifas preferenciales Internacional Best Service Internacional BIOVAC
(***)
(***) Asumidas integramente por el afiliado. Aplica para otros esquemas de vacunación no contemplados en el plan de salud.
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Copago
PROGRAMA CONTRA LA ANEMIA "TAN FUERTES COMO EL HIERRO" Cubierto al
(S/)
Para niños entre 6 meses a 11 años. El tiempo de permanencia en el programa es de 3 meses. Aplica un copago fijo único.
El médico del Programa "Tan fuertes como el Hierro", determinará si es necesario ampliar por 3 meses adicionales la permanencia del menor,
considerando los mismos servicios y un copago fijo adicional.
Copago fijo por 3 meses -Programa contra la Anemia S/.50.00 100%
Servicios incluídos:
El programa Tan fuertes como el Hierro sólo se llevará a cabo en SANNA Centros Clínicos: Chacarilla / La Molina / Miraflores.
- Consultas con médico pediatra: Incluye 02 atenciones presenciales, al inicio y al final del tratamiento; sujeto a programación de citas (*).
- Sesiones de control y seguimiento por nutricionista: Incluye 02 atenciones nutricionales presenciales y 02 teleconsultas, sujeto a programación
de citas (*)
- Incluye seguimiento telefónico de acuerdo a indicación del profesional de la salud, 03 seguimientos telefónicos.
- Medicamento: Suplemento de fierro (Hierro polimaltosado), vía oral
- Exámenes de laboratorio de control previo al alta: Hemograma y Ferritina. (*) (**)
(*)Los servicios no tienen opción a reprogramaciones una vez confirmada la cita con el proveedor.
(**) El servicio de laboratorio se realizará en una sola visita.
Para acceder al beneficio, el menor de edad deberá cumplir los siguientes criterios:
- Confirmación del Diagnóstico de Anemia Ferropenica.
- Resultado de Hemograma completo que incluye constantes corpusculares (VCM/HCM), máximo de 3 meses de antigüedad.
- Edad entre 6 meses a 11 años 11meses y 29 días.
- Confirmación del médico pediatra tratante de estar apto para el programa en la 1era consulta.
(1) En caso el paciente no logre los objetivos terapéuticos, el médico del Programa Tan Fuertes como el Hierro determinará si es necesario ampliar la
permanencia del menor por 3 meses adicionales, seguidos a la última fecha de tratamiento en el programa. Aplica un nuevo copago fijo de S/. 50 soles,
durante la vigencia de su plan.
(2) Afiliado podría reingresar por una vez mas al programa en el periodo de 1 año (desde la fecha de ingreso al programa).
(3) Este programa no dispone de Reembolso.
Criterios para la exclusión del Programa:

a) Diagnósticos de Anemia de otro tipo (no ferropénica), Bicitopenia o Pancitopenia.
b) Toda enfermedad de fondo que produzcan anemia por ella misma.
c) Fuera del rango etáreo del Programa contra Anemia.
d) Anemia severa.
Para mayor informacion o consulta del programa contra la Anemia "Tan fuertes como el hierro" puede ingresar a nuestra página
https://www.pacifico.com.pe/programas-salud o enviar un correo a preventivopromocional@pacifico.com.pe
Copago
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/)
Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque
cerebro - vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser
hospitalizado aplican los copagos fijos y variables correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago fijo y variable de la
Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención,
bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA r eglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Línea de PACÍFICO ASISTE (01) 415-1515
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Continuidad de una Pacífico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
Emergencia Accidental máximo 90 días. 0.00 100%
Ambulatoria (Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)
Para la atención del Servicio de ambulancia, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Lima
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km
39 Panamericana Norte).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor
Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
Trujillo:
- Trujillo, Víctor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Arequipa:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta
la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano
Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre.
Cusco:
- Por el norte: Hasta Sacsayhuamán.
Servicios de - Por el sur: Hasta Wanchaq.
- Por el este: Hasta San Sebastián y San Jerónimo. 0.00 100%
Ambulancias
- Por el oeste: Hasta Santiago.
Piura
Chiclayo:
- Por el Centro: Chiclayo Ciudad. ( Urb. Patasca, Chiclayo centro, Urb. Campodonico, Jose Leonardo
Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San
Gabriel, Urb. Satelite, Urb. Diego Ferre, Urb. San Antonio, Urb. Augusto B. Leguia.)
Talara:
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso. El tiempo de llegada puede verse afectado por tráfico
vehicular, accidentes de tránsito, manifestaciones, desvíos y otros factores, y está sujeto a
disponibilidad de unidades propias y/o de nuestros proveedores.
Aérea
Vuelo regular Nacional.
Transporte por Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si
0.00 100%
evacuación es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).
Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)
Aplica para las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta las
intervenciones por evento (sesiones de terapia física) que correspondan y/o diagnósticos de cobertura complementaria.
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Vesalio

Red 1 30.00 90%
Centro Médico Medicis Clínica San Juan Bautista
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SANNA Centro Clínico Talara Clínica Tataje (Ica)
(Huancayo)

Clínica Limatambo Cajamarca Ozoned (Pisco)
(Chiclayo)
Clínica Dr. Víctor Paredes Centro de Reposo San Juan de

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Cusco) Dios (Piura)
Provincias A 30.00 90%
Sportmedic Clínica de
Clínica Cayetano Heredia de
Fisio Center (Trujillo) Rehabilitación y Fisioterapia
(Huancayo)
(Chimbote)
Hospital Metropolitano (María
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Disebmir (Ica)
Izaga Chiclayo)
(Tumbes)
Otras Clínicas Afiliadas de Provincia que cuenten con este servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Clínica Médica Cayetano

Clínica Stella Maris Clínica San Judas Tadeo
Heredia
Centro Médico Ricardo Palma
Integramédica Clínica Limatambo San Isidro
Plaza Lima Sur
Red 2 35.00 90%
Centro Médico Medex Clínica Good Hope
Lurigancho
Clínica Limatambo Callao Clínica Providencia

Clínica Arequipa (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo)
Centro Médico Pediátrico

Clínica AUNA (Chiclayo) Clínica San Antonio (Trujillo)
Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De Dios Hogar Clínica San Juan De
(Iquitos) (Arequipa) Dios (Cusco)
SANNA Clínica del Sur

(Arequipa)

Universal Japonesa
Red 3 40.00 85%
Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza
SANNA Clínica El Golf G&M Fisioterapia y Rehabilitación Clínica Bellavista
OSI (Organización de Salud

Red 4 IPC Centro de Salud Integral Factor B 45.00 85%
Intercontinental)
Hogar Clínica San Juan de Dios Centro Médico Los Alamos Clínica Javier Prado
Continuidad de una Pacífico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
Emergencia Accidental del paciente, máximo 90 días en la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este 0.00 100%
Ambulatoria servicio.
El copago fijo solo aplica a la consulta.
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Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)
Hasta S/ 17,500.00 monto total como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y
Crédito 0.00 100%
cantidad de prótesis indicadas.
Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)
Atención Oncológica
Es un servicio gratuito que ofrece Pacífico a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio
incluye una reunión de orientación sobre el uso de su plan de salud en temas administrativos,
Unidad de Consejería
coberturas y redes de atención.
Oncológica 0.00 100%
Se realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. José Gálvez Barrenechea 1044 - San
(UCO)
Isidro.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe.
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

ambulatorios.
Atención oncológica
0.00 100%
ambulatoria Centro Oncológico Aliada Instituto Oncológico de Lima Clínica AUNA (Chiclayo)
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

SANNA Clínica del Sur (Arequipa) SANNA Clínica San Borja
(Trujillo)
0.00 100%
hospitalaria Hogar Clínica San Juan de
SANNA Clínica El Golf Clínica AUNA (Chiclayo)
Dios (Cusco)

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
hospitalaria
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Cimedic
Apoyo al diagnóstico - DPI del Perú Cerema Genecode

0.00 100%
Imágenes Resomasa Resocentro
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud.
Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año. 0.00 100%
Radioterapia Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
Cirugía oncológica en pacientes con cáncer de mama diagnosticada bajo el plan de salud.
El Beneficio aplica en Lima, sólo al crédito en los siguientes proveedores:

Mastectomía en cáncer
0.00 100%
de mama Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe
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Tratamiento de última
generación con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de 0.00 100%
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
respuesta biológica
para el Cáncer
A.Complicaciones post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas

posteriores a la fecha de la intervención:
0.00 100%
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo.
B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un plazo

máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa 0.00 100%
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock anafiláctico,
mucositis orofaringea o esofágica.
Patologías como
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
consecuencia directa
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye: 0.00 100%
del tratamiento
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
oncológico
D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. 0.00 100%
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía 0.00 100%
Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A, B,
C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.
Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer, 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
local o a distancia
Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones sin Como Como
Intercurrentes neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de tratamiento Amb/Hosp Amb/Hosp
no oncologico,Ulceras de presion
Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional. 0.00 100%
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).
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Copago
CUIDADOS PALIATIVOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ONCOLÓGICA TERMINAL (1) Cubierto al
(S/)
Atención que ofrece Pacífico para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en estado terminal de la enfermedad, brindando atención
ambulatoria y en su domicilio, donde se cubrirá el manejo paliativo (aliviar el sufrimiento) en esta etapa del cáncer. Para casos de atención domiciliaria, se
incluye la implementación de: una cama clínica mecánica, colchón antiescaras, coche de curaciones, portasuero, bomba de infusión, oxímetro de pulso,
oxígeno (siempre y cuando tenga la indicación del médico tratante.), soluciones para hidratación y medicamentos de acuerdo a petitorio Pacífico (*).
Además se incluye la visita del médico paliativista (máximo 2 veces por semana dependiendo del estado del paciente) y personal de enfermería hasta por un
máximo de 12 horas sólo en horario diurno.
Es importante precisar que para la implementación de este beneficio, se deberá contar con una persona a cargo del paciente (familiar / cuidador), quien
colaborarà con el personal de salud designado, en las actividades de alimentaciòn, baño e higiene, asì como brindar acompañamiento al paciente
(*)Para mayor detalle revisar nuestra página web www.pacifico.com.pe.
Previa evaluación del informe del medico tratante, firma de consentimiento informado aceptando las
condiciones del servicio y aprobación de PACIFICO EPS.
Limites del servicio:

Solo en Lima:
Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos
Cuidado Paliativo en el
Km 39 Panamericana Norte)
hogar y Tratamiento 0.00 100%
Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
del dolor
Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
Callao Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta.
Aplican condiciones(**)
Para solicitar el servicio, deberá comunicarse a la Central SANNA, al teléfono 6268888 opcion 0 - 1.
Se cubrirá por un periodo máximo de 6 meses.
(**)Aplica a mayores de 18 años de edad. Para menores de 18 años de edad, previa evaluación por Pacífico.
No incluye tratamientos dirigidos al cáncer, terapias preventivas, antimicrobianos parenterales, anticoagulantes, colutorios, preparados para nutrición enteral
o parenteral, estimulantes del apetito, inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, manejo quirúrgico de ulceras de presión, otros mobiliarios (mesas, silla
de ruedas, monitores, ventiladores mecánicos), ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su Plan de Salud. No incluye exámenes auxiliares de
laboratorio ni de imágenes.
(1) Presencia de una enfermedad neoplásica maligna avanzada, progresiva e incurable, sin opción de mejoría con tratamientos oncológicos, y con
pronóstico de vida inferior a 4 meses (periodo comprendido entre enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía), en un contexto de fragilidad
progresiva. Escala PPI mayor a 6 y escala Zubrod mayor a 3.
Para aquellas enfermedades agudas intercurrentes que puedan atenderse ambulatoriamente y a

indicacion del medico paliativista (Ejemplo: urticaria, diarrea aguda, faringitis aguda), se podrá
disponer del servicio Delivery de Medicamentos. No incluye terapias preventivas, anticoagulantes,
inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su
Plan de Salud.
Para poder otorgar el servicio, deberá remitir un correo electrónico a
deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe adjuntando la receta médica vigente que incluya:
diagnóstico, nombre del medicamento, cantidad prescrita, tiempo de prescripción, fecha de
Medicamentos que no prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.
forman parte de El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.
0.00 80%
Cuidados Paliativos Los medicamentos se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante;
(***) siempre y cuando sean medicamentos cubiertos por el Plan de Salud y medicamente necesarios.
Límites del servicio en Lima:

- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos
Km 39 Panamericana Norte)
-Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
-Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
-Callao: Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta
(***)Tiempo máximo de prescripción: hasta 7 días calendario.
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Copago
VIH - SIDA (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Red Lima 1 Asociación Vía Libre 30.00 90%
Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 50.00 60%
SANNA Clínica Sánchez Clínica Cayetano Heredia

Ferrer(Trujillo) (Huancayo)
Red Provincias 1 Clinica Dr. Víctor Paredes 50.00 60%

Clínica Ana Stahl (Iquitos) Clínica Provida (Chiclayo)
(Cusco)
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de
salud.
Centro Médico Belen
Clínica Los Vásquez (Chincha) Clínica La Luz (Tacna)
(Cajamarca)
Clínica San Gabriel Arcangel
Clínica Peruano Suiza (Cusco) Clinica San Juan (Iquitos)
(Huánuco)
Red Provincias 2 60.00 60%
Clínica Santo Domingo
Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Monte Horeb (Pucallpa)
(Huancayo)
salud.
Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Asociación Vía Libre (Tratamiento antiretroviral - Medicamentos MINSA). 0.00 100%

Red Lima 1
Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral)
0.00 70%
Entrega directa o por delivery
Red Provincias 1 Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral). Sólo aplica delivery. 0.00 70%
Hogar San Juan Dios (Arequipa)

Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad de medicamentos en el establecimiento de
salud.
Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%
medicamentos en el establecimiento de salud y según normativa vigente del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
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Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Padre Luis Tezza

Red Lima 2 Clínica San Gabriel Clínica Stella Maris 500.00 50%
Japonesa
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Santa Martha del Sur Clínica Providencia
SANNA Clínica Sánchez Clínica Cayetano Heredia

Ferrer(Trujillo) (Huancayo)
Clínica San Lorenzo
Red Provincias 1 Clínica Provida (Chiclayo) Clínica Selva Amazónica (Iquitos) 400.00 60%
(Cajamarca)
salud.
Clinica Dr. Víctor Paredes
Clínica Mac Salud (Cusco)
(Cusco)
salud.
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Copago
SALUD MENTAL (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias para las condiciones y diagnósticos que se encuentren listadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS) 2021. Este beneficio comprende las siguientes prestaciones:
1. Consulta médica ambulatoria con el médico especialista en psiquiátría
2. Farmacia ambulatoria de Salud Mental: corresponde al petitorio farmacológico de Salud Mental PEAS 2021
3. Consulta ambulatoria con profesional psicólogo y sesiones de Psicoterapia
4. Atención Hospitalaria
5. Test de Salud Mental en violencia.
Mayor información en www.pacifico.com.pe
Consulta médica ambulatoria en psiquiatría: Teleconsulta o consulta presencial y exámenes auxiliares a cargo de médico especialista en
psiquiatría. Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Medicamentos: Ver Farmacia ambulatoria de Salud Mental
SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina
Red Telemedicina Chacarilla
50.00 80%
(Lima y provincia) (*) (*) En provincia, los exámenes auxiliares se brindarán con las condiciones de copago de la clínica de
la Red Provincia Presencial de Salud Mental que brinda la atención.
Chacarilla
Red Lima 1 Presencial 60.00 70%
Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja
Red Lima 2 Presencial Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo Felizmente Seguros 80.00 60%
Red Lima 3
Salud Libertad 100.00 50%
Presencial
Clínica Cayetano Heredia
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Huancayo)
SANNA Clínica Sánchez Centro de reposo San Juan de Hogar Clínica San Juan De
Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) Dios (Cusco)
Red Provincia Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 80.00 60%
Presencial
Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
(Arequipa) (Huancayo)
SANNA Centro Clìnico
Cajamarca
Establecimientos de salud de la red sujetos a modificaciones según disponibilidad del servicio.
Farmacia ambulatoria de Salud Mental: Medicamentos: Aplica Petitorio Farmacologico del Beneficio Salud Mental PEAS 2021 (EPS). Prestaciones
solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Red Lima y
Mifarma Inkafarma 0.00 70%
Provincias (Crédito)
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Consulta ambulatoria en Psicología y sesiones de Psicoterapia: Teleconsulta o consulta presencial en psicología y sesiones de psicoterapia a
cargo de un profesional psicólogo, no incluye servicios auxiliares ni medicamentos. Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Red Telemedicina SANNA Centro Clínico

Psicología y Chacarilla
40.00 no aplica
Psicoterapia
(Lima y provincia) SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Cajamarca

Red Psicología SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina
Chacarilla
Presencial 50.00 no aplica
Lima 1 Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja
Red Psicología
Presencial Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo 70.00 no aplica
Lima 2
Red Psicología
Presencial Salud Libertad Felizmente Seguros 80.00 no aplica
Lima 3
(Huancayo)
Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) Dios (Cusco)
Red Psicología
Presencial Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 50.00 no aplica
Provincia
Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
Cajamarca
Red Psicoterapia SANNA Centro Clínico

Presencial Lima 1 Chacarilla
50.00 no aplica
(copago fijo por
sesión) Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja
Red Psicoterapia
Presencial Lima 2
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo 70.00 no aplica
(copago fijo por
sesión)
Red Psicoterapia
Presencial Lima 3
Felizmente Seguros Salud Libertad 80.00 no aplica
(copago fijo por
sesión)
(Huancayo)
Red Psicoterapia Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) Dios (Cusco)
Presencial Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 70.00 no aplica
Provincia (copago fijo
por sesión) Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
Cajamarca
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Atención Hospitalaria: De acuerdo a las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS)
No aplica exceso a S/ 50,000 al 100%.
Red Lima Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo SANNA Clínica San Borja 400.00 60%
SANNA Clínica Sánchez

Ferrer(Trujillo)
Centro de reposo San Juan de Clínica Cayetano Heredia Hogar Clínica San Juan De
Red Provincias 400.00 60%
Dios (Piura) (Huancayo) Dios (Cusco)
Test de Salud Mental en violencia:

Copago
No incluye: exámenes auxiliares, medicamentos ni hospitalización. Cubierto al
(S/)
Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Felizmente Seguros Tamizaje de salud mental en violencia (incluye test) 70.00 no aplica
Salud Libertad Tamizaje de salud mental en violencia (incluye test) 70.00 no aplica
Test de Salud Mental TARIFA
Evaluaciones Psicológicas Presenciales (sólo en Lima).
Descarte orgánico cerebral – Mini Mental Test 50.00

Inteligencia/ capacidad intelectual 50.00
Desarrollo Psicomotor 50.00
Desarrollo social 50.00
Orientación vocacional 50.00
Prueba de personalidad 100.00
Felizmente Seguro
Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito. 500.00
Otras evaluaciones en: Depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco
75.00
depresión, entre otros.
Evaluación psicológica niños y adolescentes para descarte déficit atención,
400.00
paquete de 6 sesiones incluye informe médico.
Talleres en: Comunicación interpersonal, adicciones, escuela para padres,
grupos de apoyo, manejo de psicosis, manejo de stress, trastornos alimenticios, 40.00
mínimo 10 asistentes.
Orientación vocacional 100.00
Salud Libertad
Prueba de personalidad 100.00
Tarifas incluyen IGV
Descuento preferencial asumido directamente por el afiliado.

Las atenciones se realizan en:
• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: (01) 445-3963, celular 999 853 965.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: (01) 243-0332.
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Copago
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/)
Programa preventivo promocional
Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
Chequeos preventivos 0.00 100%
página web, www.pacifico.com.pe
Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido y/o en nuestra página web,
Inmunizaciones 0.00 100%
www.pacifico.com.pe
Copago
EVALUACIÓN PREVENTIVA ONCOLÓGICA PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Una vez, durante el año de vigencia del plan de salud, todos los afiliados (titulares y dependientes) inscritos tienen derecho a una evaluación preventiva
oncológica adicional, en los centros de salud señalados a continuación.
Para mayor información, revisar el Manual del Afiliado y anexos preventivos de tu plan de salud.
Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores
0.00 100%
Red Provincia: Sanna Clínica Belén (Piura), Sanna Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo), Sanna Clínica del Sur (Arequipa), Clínica
Cayetano Heredia (Huancayo), Wisar Salud (Iquitos), Clínica La Luz (Tacna)
Copago
DETECCIÓN DE VPH - PAPILOMA VIRUS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Una vez cada 5 años, durante el año de vigencia del plan de salud para todas las afiliadas (titulares y dependientes de 30 a 49 años). Requiere autorización
con Carta de garantía.
Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores 0.00 100%
Copago
BENEFICIO ADICIONALES PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Evaluaciónes adicionales al chequeo preventivo, chequeo oncológico, beneficio de maternidad y control de niño sano, de acuerdo al protocolo y población
de riesgo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), una vez al año.
Para mayor información, revisar el Manual del Afiliado y anexos preventivos de tu plan de salud.
Adicionales al Chequeo Médico (1):
Hepatitis B Ag. Superficie, Hepatitis C Anticuerpos, TGO, TGP, fosfatasa alcalina, 0.00 100%
Densitometría ósea (cada 2 años), audiometría. (2)
Adicionales al chequeo Oncológico Plus (5)
0.00 100%
Colonoscopía cada 5 años (inc farmacia, honorarios, serv clinica, 1 biopsia)
Adicionales al Control Prenatal (3)
Detección de anticuerpos para HTLV I – II
Perfil de coagulacion
0.00 50%
Microalbúmina semicuantitativa
Nitrógeno ureico
Ecocardiografía Doppler fetal
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Adicionales al Control de niño sano, en el RN expuesto a VIH,
Dosaje de Creatinina en sangre
Nitrógeno ureico
Descarte de VIH-1 0.00 50%
Pruebas cutáneas; tuberculosis, intradérmica
Examen de anticuerpos TORCH: CMV , Herpes simple prueba no específica, Rubeola , Toxoplasma
Lactancia Artificial a RN de Madre VIH (+). No incluye fórmulas especiales (ejemplo: hipoalergénica, sin lactosa, entre otros)
(1) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red Preventiva detallada en el Plan de Salud.
(2) En Lima: Sanna CC La Molina, Chacarilla y Miraflores. En Provincia: En los Establecimientos de la Red preventiva que cuenten con el servicio. Previa
autorización con Carta de Garantía.
(3) En los establecimiento de Salud afiliados donde se realizó la consulta prenatal
(4) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red de Niño Sano.
(5) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red Preventiva Oncológico Plus Peas, detallado en el Plan de Salud. Previa autorización de
Carta de Garantía.
Copago
PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO) Cubierto al
(S/)
Se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). En clínicas afiliadas al plan de salud.
Crédito Amb/Hosp Amb/Hosp
No se cubre el DIU.
Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Clínica Good Hope SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja
Clinica San Felipe Clínica San Juan Bautista Escuela para Embarazadas
Red Lima 0.00 100%
Clínica Stella Maris Milagro de Vida
Japonesa
Clínica San Gabriel Clínica San Judas Tadeo
Clínica Cerro Colorado Clínica Especializada Miranda

SANNA Clínica Belen (Piura)
Red Provincias Prenatal (Arequipa) 0.00 100%
Clínicas Afiliadas en Provincia para Psicoprofilaxis
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Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias presenciales o por teleconsulta.
Consejería en Planificación familiar: Aplica a partir de los 12 años. Consejería sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
Cobertura anual: Hasta 4 consultas como máximo al año de vigencia del Plan de Salud, incluye entrega de métodos anticonceptivos hormonales y no
hormonales. Para mayor información consultar en nuestra página web www. pacífico.com.pe.
Red Telemedicina SANNA Centro Clínico

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina 30.00 80%
(Lima y provincia) (**) Miraflores

Red Lima Presencial SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina 45.00 70%
Miraflores
SANNA Clínica Sánchez

Ferrer(Trujillo)
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Cajamarca Clínica La Luz (Tacna)
Red Provincias Clínica Cayetano Heredia

Clínica Tataje (Ica) Clínica Wisar (Iquitos) 45.00 70%
Presencial (Huancayo)
CIMA (Cusco) Clínica La Familia (Tumbes) San Juan de Dios (Cusco)
(**) Por Telemedicina en Lima y Provincia, solo se entregarán métodos anticonceptivos de vía oral o de barrera, a través de SANNA via delivery.
Para otro tipo de métodos anticonceptivos, se deberá solicitar atención presencial.
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años de edad. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía
Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).
Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 200.00 80%
Clínica Good hope SANNA Clínica San Borja Clínica Cayetano Heredia
Clínica Limatambo San Juan de Clínica Maison de Santé de

Red Lima 2 Clínica San Judas Tadeo 300.00 80%
Lurigancho Lima
Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé del Este Clínica Versalles

SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza
Japonesa
Clínica Stella Maris Clínica Mundo Salud Clínica Limatambo San Isidro

Red Lima 3 Clínica Santa Martha Del Sur Clínica San Juan Bautista 400.00 50%
Universal
Clínica San Gabriel Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Providencia
Clínica Aviva Clínica Porvenir Clínica Bellavista
Establecimientos de Salud que brinden el servicio al crédito, de acuerdo a lo detallado en la red de

planificación familiar del Anexo 9 de su Plan de Salud.
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Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina no asociada al parto. Sólo al crédito.
Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 450.00 80%

Red Lima 2 Clínica San Judas Tadeo Clínica Versalles 500.00 75%
Lurigancho
Clínica Santa Isabel

Anticoncepción quirúrgica voluntaria masculina (vasectomía). Sólo al credito.
Red 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 400.00 80%
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica San Judas Tadeo Clínica Versalles
Lurigancho
Copago fijo
ESTIMULACION TEMPRANA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones de la población sana por grupo etáreo hasta los 3 años de
acuerdo a lo comprendido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Sesión de estimulación temprana: Sesiones de hasta 45 min., cobertura de un máximo de 13 sesiones en total.
Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio.
Servicios Prenatal (Santiago de Escuela para Embarazadas
Red Lima Servicios Prenatal (Miraflores)
Surco) (Miraflores)
(copago fijo por 35.00 100%
sesión) Escuela para Embarazadas
Milagro de Vida (San Borja)
(Lince)
Red Provincias Clínica Ana Stahl (Iquitos) Servicios Prenatal (Arequipa)
(Huancayo)
(copago fijo por 35.00 100%
sesión) Clínica San Francisco de Asís
(Cajamarca)
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Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Cubierto al
(S/)
Atención como Ambulatorio/Hospitalario
Atenciones Ambulatorias y/o Hospitalarias para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia
del Plan de Salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro de los 60 días desde
la fecha de nacimiento y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior
EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley
que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud. Como Como
Para aquellos niños concebidos y nacidos fuera del Plan de Salud corresponderá sólo la cobertura de Amb/Hosp Amb/Hosp
las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidos en el
Plan de Salud: Hidrocefalia congénita, Hipotiroidismo congénito, Displasia congénita de cadera y
Paladar hendido.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido
Copago
TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/ )
I. Este beneficio se ofrece solo para los diagnósticos y medicamentos consignados en la lista adjunta,
los cuales para su cobertura deben indicarse en la fase de la enfermedad y, dosis y del esquema
reconocido por FDA/EMA y las Sociedades Médicas Internacionales, con los criterios de inclusión y
exclusión respectivos. No disponen de cobertura medicamentos que no se mencionen en esta lista,
Tratamiento de última así pertenezcan a la misma familia o cuenten con aprobación por FDA/EMA.
generación con
Sin copago 80%
modificadores de II. Este beneficio no está incluido en las coberturas en exceso a 50,000 al 100% tanto en atenciones
respuesta biológica (I) ambulatorias como hospitalarias .
III. En todos los casos corresponde la aplicación de sus respectivos coaseguros, ya sea su
administración ambulatoria u hospitalaria.
IV. No se brinda en centros clínicos de red Sanna o Red 0
V. Se excluye terapia biológica en oftalmología, dislipidemia, terapia del dolor, neumología,
hematología, endocrinología, dermatología (salvo excepciones), dislipidemias, terapia del dolor, ni en
otras patologías fuera de las mencionadas en el listado de condiciones cubiertas a continuación:
Reumatología:
1. Artritis reumatoide seropositiva: Golimumab, Etanercept, Tofacitinib, Tocilizumab, Rituximab,
Abatacept, Adalimumab, Baricitinib
2. Artritis reumatoide juvenil: Golimumab, Etanercept, Abatacept,Tocilizumab, Tofacitinib
3. Artropatías seronegativas (Artritis psoriásica/psoriasis, espondilitis anquilosante): Golimumab,
Etanercept, Tofacitinib, Abatacept, Ustekinumab, Secukinumab, Guselkumab (solo psoriasis y artritis
psoriasica)
Tratamiento de última
4. Lupus eritematoso sistémico (solo en enfermedad refractaria severa: Cerebritis, mielitis): Rituximab
generación con
5. Osteoporosis: Denosumab Sin copago 80%
modificadores de
6. Vasculitis ANCA: Rituximab en granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscopica)
respuesta biológica (II)
7.-Arteritis de células gigantes: Tocilizumab
Neurología:
1. Esclerosis múltiple: Ocrelizumab, Alemtuzumab
Cardiología:
1. Sindrome coronario agudo: Abciximab
Gastroenterología:
1. Colitis ulcerativa:Golimumab, Etanercept, Ustekinumab, Tofacitinib
2. Enfermedad de Crohn: Ustekinumab, Adalimumab
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Adicional a los mencionados, se cubren Pavilizumab, Interferón y Epoetina de acuerdo a las
Tratamiento de última indicaciones aprobadas por FDA/EMA.
generación con
La medicación deberá ser coordinada a través del Programa de Tratamientos Complejos, para mayor Sin copago 80%
modificadores de
respuesta biológica (III) detalle del programa ingresar al siguiente link: https://www.pacifico.com.pe/programas-
salud/tratamientoscomplejos
Copago
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Cubierto al
(S/)
Para pertinencia
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. Como Como
médica con fines
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp
terapéuticos
Copago
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Cubierto al
(S/)
Durante la menopausia las mujeres presentan una disminución de la producción hormonal, lo cual
ocasiona algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido
vaginal, así como debilitamiento de las estructuras óseas (osteoporosis, que también está cubierto Como Como
según las condiciones de su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamientos aprobados por la FDA, con el fin de disminuir estas molestias.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
TERRORISMO
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de actos de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en
participación activa. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
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Copago
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS Cubierto al
(S/)
Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un
donante vivo o un donante cadavérico. Este plan sólo da cobertura a trasplante de médula ósea y córnea. Se excluye cualquier otro trasplante de órganos.
Atención sólo a crédito.
Trasplante de médula ósea (precursores hematopoyéticos). Solo en SANNA Clínica San Borja.
- Aplica periodo de espera de 12 meses.
- Atención al crédito (*)
Se cubre trasplante autólogo y alogénico con donante emparentado (excepto trasplante

haploidéntico) para aquellas enfermedades oncológicas con indicación en la NCCN y nivel de
categoría y consenso 1 y 2A, y que se hallen en la categoría “S” de la ASBMT (American Society for
Blood and Marrow Transplantation).
Cobertura para todas las fases del trasplante: evaluación del receptor, evaluación del donante
efectivo, colecta, acondicionamiento, trasplante, complicaciones propias del mismo, fase de injerto y
control por un año. (**)
0.00 100%
Crédito
Incluye las consultas médicas, hotelería, medicamentos e insumos, exámenes auxiliares y de
imágenes, cirugías y otros tratamientos relacionados directamente al trasplante en sí.
Bajo este beneficio no se cubren las enfermedades concomitantes o intercurrentes que se pudieran
presentar. La terapia inmunosupresora posterior al trasplante, de ser requerida, se cubrirá bajo
beneficio ambulatorio con su respectivo copago.
(*) Sólo en establecimientos que tengan acreditación vigente como establecimiento de salud Donador-
Trasplantador expedido por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y Trasplante) del Ministerio
de Salud.
(**) De acuerdo a protocolo consensuado entre prestador y financiador.
Trasplante de córnea. Sólo en Oculaser. Amb/Hosp Amb/Hosp
Central de Información y Consultas
ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.
Central de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y Provincias.

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle
mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos.
Sólo llame y será atendido.
6.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA
En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo
de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas incluidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS) hasta 06
meses, a través de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones médicas no incluidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (NO PEAS)
hasta 12 meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación.
Solo válido para el grupo de Clínicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1, Provincias A y las clínicas SANNA Sanchez Ferrer (Trujillo) y SANNA Belén
(Piura) .
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
En caso haya tramitado la latencia, Essalud nos enviará el detalle del periodo y de los derechohabientes legales con derecho a la cobertura de Latencia en
Pacífico, en caso te encuentres en periodo de Latencia puedes obtener una copia del plan de salud en plataforma o llamando a la Central de Información o
Consultas al 01 513-5000.
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7.- COTIZACIÓN DE APORTES
APORTES MENSUALES Soles

Aporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Hijos hasta 18 años S/. 106.24

Adultos hasta 35 años S/. 175.30
Adultos de 36 a 45 años S/. 217.79
Adultos de 66 años a más S/. 764.93
PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL
8.- MÉTODO DE REAJUSTE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES
S<= 75% NO NO NO
75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%
100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1
S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la IAFAS cumpla con brindar la información correspondiente del reporte de siniestralidad debidamente
sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. La evaluación de la siniestralidad y el reajuste de copagos y
aportes se realizan de acuerdo a la normativa vigente
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ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
(P + R)
S= -----------
A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
9. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o dependientes
legales (Cónyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la Central
de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página
www.pacifico.com.pe/libro-de-reclamaciones o de manera presencial acercándose a nuestras plataformas de atención.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o
cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya
sea en ESSALUD o una EPS.
Periodos de espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas atenciones
debe
transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser consecutivo y sin
periodos de
morosidad. Se aplican los siguientes períodos de espera de 12 meses para:
- Salud Mental
- VIH / SIDA
- Trasplante de médula ósea
- Cirugía instrumentada de columna
- Cirugía de cataratas
- Terapia biológica para casos no oncológicos
- Terapia de reemplazo renal o diálisis
10.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado y aquellos detallados en este numeral)
Los mecanismos de financiamiento brindados al afiliado, según lo detallado en su plan de salud, podrían ser al crédito o a reembolso. Para aplicar al
beneficio, el afiliado deberá comunicar cuál de dichos mecanismos utilizará, no siendo posible una cobertura mixta, es decir, que una parte sea financiada al
crédito y otra a reembolso
DEL PLAN BASE PARA AFILIADOS REGULARES
Del PEAS
Del Plan Complementario
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11.- RED DE IPRESS
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
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PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
Razón Social de la Entidad Empleadora: FLSMIDTH SAC
Dirección del Centro de Trabajo: AV. JUAN DE ARONA 151 INT. 801I - SAN ISIDRO
Fecha de Vigencia: 01-oct-23 Código del Cliente: 7143345
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos
los asegurados en el país, en concordancia con el artículo 23 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29 344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud, bajo los regímenes subsidiado, semicontributivo y contributivo, y debe ser ofertado por la totalidad de las IAFAS registradas ante la Superintendencia.
Las IAFAS pueden asociarse con otras IAFAS para el cumplimiento de lo dispuesto en el párrafo anterior.
La lista priorizada de condiciones asegurables se encuentra descrita en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, aprobada mediante Decreto
Supremo Nº 023-2021-SA.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: PLAN COMPLEMENTARIO - NO PEAS
Comprende un conjunto de condiciones e intervenciones complementarias al PEAS. Se encuentran sujetas a condiciones, limitaciones y exclusiones
estipuladas libremente por las partes y en el caso de afiliados a las IAFAS EPS su cobertura no implica la pérdida del derecho del trabajador a atenderse en
ESSALUD.
3.- COBERTURAS DE SALUD
2000000 BENEFICIO ADICIONAL

3500,000.00)
DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 2,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/
BENEFICIO ADICIONAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 2,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/ 3500,000.00) S/ 3,500,000.00
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
Contiene el listado de condiciones asegurables, intervenciones, prestaciones y garantías explícitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud
descritas en el Decreto Supremo Nº 023-2021-SA.
El Plan de Beneficios que contiene el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, se encuentra coberturado por:
Por nuestra IAFAS.
PLAN COMPLEMENTARIO
Son planes que complementan al PEAS y son definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste. El Plan de Beneficios que
contiene el Plan Complementario, se describen como:
PLAN COMPLEMENTARIO TOTAL

Comprende la atención integral de contingencias no incluidas en el PEAS que permiten dar continuidad y oportunidad a las prestaciones de salud. Se
encuentra sujeta a las condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y descritas en el numeral 10.
5.- PRESTACIONES A SER OTORGADAS
Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA PRESENCIAL Cubierto al
(S/)
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Atención en Clínicas y Centros Médicos
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel Clínica Internacional Sede Lima
Red 5 60.00 80%
Clínica Jesús del Norte
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 80.00 75%
Central) (Medicentro San Isidro)
Centro Médico British American

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital
Hospital (sede La Molina)
Centro Médico San Felipe

Clínica Montesur Clínica San Felipe
(sede La Molina)
Clínica Internacional Sede San
Urología Avanzada - UROZEN INA SCAN
Borja
Red 7 105.00 65%
Centro Ambulatorio CL.
Clínica AUNA Guardia Civil
Internacional - Sede Surco
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Nota.-
Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias C 45.00 85%
Clínica Peruano Americana
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)
(Trujillo)
Red 8 Clínica Delgado 105.00 65%
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 30.00 90%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
Reembolso en Lima.
Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA VIRTUAL (Solo a crédito) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias a traves de teleconsulta de acuerdo a las condiciones señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
y/o cobertura complementaria.
Red 5 Clínica Jesus del Norte Clínica Internacional Sede Lima 60.00 80%

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Centro Médico San Felipe (sede La Clínica British American
Clínica San Felipe
Molina) Hospital
Red 7 105.00 65%
Centro Médico British American Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.
Hospital (sede La Molina) Borja Internacional - Sede Surco
(Trujillo)
Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio en el establecimiento de salud.
Copago
DELIVERY DE MEDICAMENTOS Cubierto al
(S/)
Beneficio que permite recibir los medicamentos en el lugar donde lo solicite el afiliado, aplica para aquellos afiliados que tienen una enfermedad crónica
controlada y reciben regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Clínica British American Hospital, Clínica San Felipe, Clinica Delgado, Clinica
Montesur, Centros Oftalmológicos o Clinicas afiliadas de Provincia.
a) Ingresando a Mi Espacio Pacífico. Puedes descargar la app Google play o App store o ingresar desde la web en
https://miespacio.pacifico.com.pe/#/login y registrarte, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a internet o
un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.
Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:
• Iniciar la solicitud en Mi Espacio Pacifico, ingresar los datos básicos y de envió, asi como comprobante de pago de consulta y
la receta médica firmada y sellada.
• Al término de la vigencia de la receta, o en caso se le presente una emergencia por el diagnóstico tratado, deberá volver a la
consulta con su médico tratante.
• Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita Como Como
médica. Amb Amb
• El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.
Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:
• Beneficio dirigido únicamente a pacientes con diagnósticos considerados crónicos, clínicamente estables. Los medicamentos
se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y cuando sean medicamentos
cubiertos por el plan de salud, medicamente necesarios y no forme parte de las exclusiones del mismo.
• Pacífico evaluará la solicitud (*), y según sea el caso, se solicitará complementar información sobre la enfermedad.
• El tiempo establecido para el tratamiento deberá estar consignado en la receta médica considerando un plazo no mayor a 6
meses.
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• El beneficio será otorgado únicamente con receta médica vigente, que incluya: nombre del medicamento, cantidad prescrita,
tiempo de prescripción, fecha de prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.
• Límites del servicio en Lima:
Norte).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La
Punta.
• En el caso de Provincia se establece el recojo en la farmacia más cercana previa coordinación con el afiliado. Como Como
Amb Amb
• Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados.
• Los medicamentos seran atendidos de acuerdo al principio activo prescrito en la marca que se encuentre disponible en los
proveedores afiliados.
Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/delivery o contactarse al Centro de

Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.
(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.
Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)
Clínica Ricardo Palma (Sede

Clínica San Felipe Clínica Montesur
Central)
Red Tamizaje A3 0.00 60%
Otros establecimientos que brinden servicio, de acuerdo a su Plan de Salud
TAMIZAJE NEONATAL: Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo

Reembolso Provincia 0.00 70%
Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.
TAMIZAJE NEONATAL: Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo

Reembolso Lima 0.00 60%
Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.
Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)
Clínica Ricardo Palma - Sede

Clínica San Felipe (*) Clínica Montesur
Central (*)
Red Tamizaje B2 0.00 70%

Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud
(*) Solo Tamizaje Neonatal Auditivo
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO: Para el descarte de las siguientes

Reembolso Provincia enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Ambos aplican al recién nacido hasta máximo 28 0.00 70%
días desde la fecha de su nacimiento.
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO: Para el descarte de las siguientes

Reembolso Lima enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Ambos aplican al recién nacido hasta máximo 28 0.00 60%
días desde la fecha de su nacimiento.
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Copago
RED DE RESONADORES Cubierto al
(S/)
Red 3 Resocentro 0.00 85%
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede San

Clínica San Felipe
Central) Borja
Red 4 0.00 75%
Tomografía Médica Clínica Internacional Sede Lima
Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Atención en Clínicas y Centros Médicos
Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Reembolso 1 Hasta S/ 1,750.00. 65.00 75%
(Deducible por pieza tratada y terminada)
Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Reembolso 2 Hasta S/ 1,750.00. 65.00 75%
(Deducible por pieza tratada y terminada)
Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/ )
Red 5 Clínica Maison de Santé del Este Clínica Jesús del Norte Clínica Internacional Sede Lima 60.00 80%

Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.

Clínica British American Hospital
Borja Internacional - Sede Surco
Red 7 Clínica AUNA Guardia Civil 105.00 65%
(Trujillo)

Reembolso en Lima.
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Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/ )
Atención en Clínicas
Red 5 1 día de hab. 80%
Clínica Jesús del Norte

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 1 día de hab. 75%
Central)
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica San Felipe INA SCAN
Borja
Clínica AUNA Guardia Civil

Nota.-
Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura)
(Trujillo)

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 70%
1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 70%
unipersonal
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Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100% Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria (PEAS) y/o cobertura complementaria. (No aplica para trasplante de
órganos, salud mental, terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA)
Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado. En
el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado
hospitalizado, es decir, se cobrará copago variable hospitalario.
Exceso a S/ 50,000. Aplica para los proveedores:
Hasta la red 5 y Provincias C.

Crédito 0.00 100%
Clínica Ricardo Palma Clínica San Pablo Clínica Internacional
(Sede Central) (Sede Central) (Sede San Borja)
Clínica San Felipe
Clínica Delgado
Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple,
Red 5 0.00 85%
Clínica Jesús del Norte Clínica Bellavista

Central)

Red 7 Clínica San Felipe 0.00 75%
(Trujillo)

Reembolso en Lima.
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Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Red 5 0.00 80%

Clínica Jesús del Norte Clínica Bellavista

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 1 día de hab. 70%
Central)

Clínica San Felipe
Nota.-
Centro Ambulatorio CL. Internacional - Sede Surco.- Ofrece sólo atenciones ambulatorias
(Trujillo)

Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 día de hab. 65%
1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 65%
unipersonal
Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)
CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)
Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las intervenciones
por evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de exámenes de Pacifico
EPS.
Red 5 Clínica Jesús del Norte Clínica Santa Isabel Clínica Internacional Sede Lima 0.00 100%

Central)

Red 7 75.00 70%
Clínica San Felipe Centro Medico San Felipe
Borja
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Centro Médico Servimedicos

Provincias C (Chiclayo) 0.00 100%
Reembolso en Provincia en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el reembolso al
100%.
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Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)
Red 5 Clínica Jesús del Norte Clínica Internacional Sede Lima 60.00 80%

Central)
Red 7 Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. 105.00 65%

Red 8 Clínica British American Hospital Clínica Delgado 105.00 65%
Hospital
Pacifico cubre la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
del paciente, máximo 90 días en la Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este
0.00 100%
Continuidad de una servicio, a excepción de la Clínica British American Hospital, Centro Médico British American Hospital
Emergencia Accidental y Clínica Delgado.
Ambulatoria
Clínica British American Hospital Clínica Delgado Como amb. Como amb.
Hospital
El copago fijo solo aplica a la consulta.
Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)
Hasta S/ 9,500.00 monto adicional (S/ 27,000.00 monto total) como Beneficio Máximo Anual por
Crédito 0.00 100%
persona, independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.
Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y cantidad de
Reembolso 0.00 80%
prótesis indicadas.
Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)
Atención Oncológica
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

ambulatorios. 0.00 100%
ambulatoria
Atención oncológica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

0.00 100%
hospitalaria Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada Clínica San Felipe 0.00 100%
hospitalaria
Radioterapia Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%
Ricardo Palma San Pablo

Radiocirugía 0.00 100%
Página 53 de 63
Tratamiento de última Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
generación con Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
modificadores de 0.00 100%
respuesta biológica
para el Cáncer Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
A.Complicaciones post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas

posteriores a la fecha de la intervención:
0.00 100%
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un plazo

máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa 0.00 100%
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock anafiláctico,
mucositis orofaringea o esofágica. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Patologías como
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
consecuencia directa
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
del tratamiento 0.00 100%
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas. Clínicas
oncológico
afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. Clínicas
0.00 100%
afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la

0.00 100%
Clínica Delgado.
Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A, B,
C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.
Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer, 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
local o a distancia
Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones sin Como Como
Intercurrentes neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de tratamiento Amb/Hosp Amb/Hosp
no oncologico,Ulceras de presion
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.

Otros beneficios 0.00 100%
Reembolso Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A. 0.00 75%
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).
Copago
VIH - SIDA (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/)
Página 54 de 63
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Montefiori

Clínica San Judas Tadeo Centro Médico Jockey Salud
Japonesa
Clínica Good Hope Clínica Bellavista Clínica Santa Martha del Sur
Red Lima 3 80.00 50%
Clínica Padre Luis Tezza Clínica Stella Maris Clínica Jesus del Norte
Clínica Maison de Sante del

Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima
Este
Clínica Providencia Clínica San Gabriel Centro Médico Medicis
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Peruano Americana

Feliz Sede 1 (Piura) (Trujillo)
Red Provincias 3 Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo (Arequipa) 80.00 50%

salud.

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja
Japonesa
Clínica Padre Luis Tezza Clínica Providencia Clínica Stella Maris

Red Lima 3 0.00 50%
Clínica Santa Martha del Sur Clínica Jesus del Norte Clínica San Gabriel
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Sante del Este
SANNA Clínica Sánchez Clínica Peruano Americana

Ferrer(Trujillo) (Trujillo)
Red Provincias 3 Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo Arequipa 0.00 50%
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad de medicamentos en el establecimiento de salud.
Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%
Red Lima 3 Clínica Maison de Sante del Este Clínica Jesus del Norte 600.00 50%

Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo (Arequipa)
(Trujillo)
salud.
Página 55 de 63
Centro Médico San Felipe (sede La Clínica Ricardo Palma (Sede

Clínica San Felipe
Molina) Central)
Centro Médico British American Clínica Internacional Sede San
Clínica British American Hospital
Hospital (sede La Molina) Borja
Red Lima 4 Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Delgado Clínica Javier Prado 120.00 50%
Nota.-
Clínica Delgado - Siempre que la clínica forme parte del Beneficio Ambulatorio del Plan de Salud del
afiliado.
Red Provincias 4 Clínica Miraflores (Piura) 120.00 50%

salud.
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica British American

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Clínica Delgado Clínica Javier Prado
Borja
Red Lima 4 Clínica Javier Prado 0.00 50%
Nota.-
afiliado.
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad de medicamentos en el establecimiento de
salud.
Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Delgado
Borja
Red Lima 4 Clínica Javier Prado 800.00 50%
Nota.-
afiliado.
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al credito en el establecimiento de
salud.
Página 56 de 63
BENEFICIO SALUD MENTAL (período de espera 12 meses).
Reembolso de Atención Ambulatoria:

La modalidad de atención a reembolso aplica solamente para atenciones ambulatorias en consulta médica de psiquiatría, psicología, psicoterapias,
exámenes auxiliares (no incluye test genéticos, imágenes por medicina nuclear PET, SPECT) y farmacia bajo las condiciones y diagnósticos que se
encuentran enlistadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 2021. El reembolso en farmacia está limitado a los medicamentos incluidos en
el Petitorio Farmacológico del Beneficio Salud Mental PEAS 2021 (EPS).
Reembolso en Lima y Provincia.

Reembolso 100.00 50%
Reembolso de Atención Hospitalaria:

La modalidad de atención a reembolso aplica solo para prestaciones brindadas en IPRESS acreditadas ante SUSALUD. No aplica para establecimientos de
Salud sin RENIPRESS ni casas de reposo.
No aplica la condición de exceso a S/ 50,000 al 100% en modalidad de atención a reembolso.
Reembolso en Lima y Provincia.

Reembolso 500.00 50%
Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Red Lima Clínica Jesús del Norte 0.00 100%
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede San

Clínica San Pablo Surco
Central) Borja
Red Lima 0.00 100%
Servicios Prenatal
Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años. Se cubre ligadura de trompas
Red Lima 4 Clínica Jesus del Norte Clínica Santa Isabel Clínica Javier Prado 400.00 50%
Establecimientos de la Red Hospitalaria de Provincias C que brinden el servicio al crédito, de acuerdo

a lo detallado en la red de planificación familiar del Anexo 9 de su Plan de Salud.
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Red Lima 5 Clínica Montesur Clínica San Pablo (Sede Central) 600.00 50%
Borja
Clínica Delgado (solo clientes que
Clínica Miraflores Clínica Internacional Sede Lima
lo tienen en su plan de salud)
Página 57 de 63
Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/ 35,000) Cubierto al
(S/)
Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja

Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas Como Como
Sólo a crédito
Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no Amb/hosp Amb/hosp
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
TERRORISMO
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de actos de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en
participación activa. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
6. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los comprendidos en el PEAS, Plan Complementario o Plan Específico, y están sujetos a los límites, prestaciones y condiciones
estipulados libremente por las partes. Se financian necesariamente mediante retribuciones adicionales.
PRESERVACIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL Descuento
Tarifa preferencial en el Banco del Cordón Umbilical (BCU)

El beneficio comprende el procesamiento de células madre extraídas de la sangre del cordón umbilical, (descuento del 25%
sobre el valor del procesamiento de las células madre).
La muestra se envía al New England Cord Blood Bank de Boston Massachusetts, Estados Unidos de Norte América, que cuenta
con certificaciones y acreditaciones internacionales, para mayor información ingrese a www.cordbloodbank.com. Se brinda el
beneficio para la zona urbana de las ciudades de: Lima, Arequipa, Cajamarca, Chiclayo, Chimbote, Cuzco, Ica, Piura. Aplican 25% Dcto.
restricciones por la ubicación geográfica del Afiliado.
El beneficio debe ser solicitado de preferencia en el 7mo mes de gestación para la coordinación de la entrega del kit y la firma
del contrato. Para conocer mayores detalles del beneficio, coordine una cita con la ejecutiva del BCU llamando a los teléfonos
(01) 273-7883 ó 99810-7000, también puede ingresar awww.bancodecordon.com.pe para mayor información.
Si tiene una emergencia comuníquese a los teléfonos: 99810-7000 ó al 99818-6129 para coordinar la atención.
Copago
ACUPUNTURA Cubierto al
(S/)
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesión.

Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI) 35.00 100%
No incluye agujas descartables
Página 58 de 63
Copago
HOMEOPATIA Cubierto al
(S/)
Consulta Médica Homeopática
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de

ingredientes químicamente activos.
51.00 100%
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
Copago
GASTO DE SEPELIO Cubierto al
(S/)
Todos los servicios funerarios
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin
cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
0.00 100%
Funeraria Campo Fe Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro
Funeraria Agustín Merino
Copago
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Cubierto al
(S/)
Para los casos de cirugías electivas (programadas).
Consulta Médica a elección del Paciente.
Sólo a reembolso.
Reembolso Consulta hasta S/ 300.00, como beneficio máximo anual por persona, previa evaluación y aprobación 0.00 100%
de Pacífico EPS.
Copago
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL (Solo para cirugías programadas) Cubierto al
(S/)
Solo al crédito, previa coordinación y validación de Auditoría Médica de Pacífico

Consiste únicamente en el envío de la Historia Clínica e Informes a Johns Hopkins Hospital.
0.00 100%
Este beneficio no incluye el viaje del ASEGURADO ni de sus familiares, ni la evaluación del ASEGURADO ni exámenes
derivados de la opinión. Para mayor detalle ver en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Copago
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO
(S/)
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300
2 Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
Quiropraxia Adulto 160.00
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física
2 Radiografías digitales
1 Consulta Medica
Quiropraxia Niño
1 Ajuste Quiropráctico 150.00
(De 02 a 12 años)
1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento
1 Sesión de Terapía Física
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Consulta Médica por Traumatólogo 70.00
Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación 70.00
Consulta de reevaluación quiropráctco 70.00
Ajuste Quiropractico por Sesión 65.00
Radiografías Digitales Adicionales por Placa 40.00
Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar 37.00
Otros Servicios Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica 37.00
Estimulación Eléctrica (Incluye los electrodos) 37.00
Ultrasonido 37.00
Láser (Incluye aplicaicón de compresas) 37.00
Masaje Terapéutico 10 minutos (Incluye aplicación de compresas) 37.00
Compresas: Crioterapia o termoterapia 15 minutos 37.00
Ejercicios Terapéuticos 10 minutos 37.00

Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.
No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.
Copago
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Cubierto al
(S/)
Servicio de Alimentación Gratuita.
Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por día, que
la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el
internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar la edad del
paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre que el paciente sea menor
de 18 años o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :
Crédito 0.00 100%
Cl San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica
Internacional , Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano Heredia (Huancayo), Clínica del Pacífico
(Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos), Clínica Miraflores (Piura), Clínica San Pablo
(Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clínica
Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro
Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan Pablo II (Chiclayo), Clínica San Martin - Servicios
Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica Vallesur (Arequipa), Clínica Cerro Colorado
(Arequipa), Clínica Provida (Chiclayo), Clínica Especializada Miranda (Huancayo)
Página 60 de 63
Copago
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA EN CASO DE MASTECTOMIA RADICAL O TOTAL POR CANCER Cubierto al
(S/)
Por única vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total por cáncer de mama bajo
cobertura del plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezón.
Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al credito en los siguientes
proveedores: 0.00 100%
Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe
Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO (Aplica solo reembolso) Cubierto al
(S/)
Beneficio ofrecido para el afiliado en condición de paciente postrado, entendiéndose como aquel que por condiciones de salud
se encuentra con limitación motora que condiciona a que permanezca inmovilizado en cama, por lo que requiere de la atención
de una enfermera para la aplicación de tratamiento médico en su domicilio (administración de medicamentos por vía
endovenosa o intramuscular) y aspiración de secreciones. No incluye otros servicios de atención domiciliaria.
Para activar el beneficio debe cumplir las siguientes condiciones:
1. La enfermedad o accidente causante de la postración debe disponer de cobertura por el Plan de Salud:
- Enfermedad cerebrovascular
- Traumatismo accidental
- Cáncer en estadío clinico avanzado
- Enfermedad crónica
0.00 100%
2. Que requiera medicación por vía endovenosa o intramuscular o manejo de la vía aérea mediante aspiración de secreciones.
3. Informe del médico tratante que documente el diagnóstico y certifique la limitación motora que condiciona a que permanezca
inmovilizado en cama.
4. El paciente debe disponer de un familiar o cuidador, quien estará a cargo de las actividades de alimentación, baño e higiene
corporal, así como brindar acompañamiento al paciente.
5. Evaluación y aprobación previa por Pacífico EPS.
Beneficio Máximo Anual por persona (correspondiente a los honorarios de la enfermera):

S/ 5,000.00 soles, incluido IGV
Copago
TRASLADO DE RESTOS Cubierto al
(S/)
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre
el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en 0.00 100%
la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500.00 como beneficio maximo anual por persona.
Copago
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR Cubierto al
(S/)
Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechohabientes legales inscritos en el plan de salud gozarán de éste hasta
0.00 100%
finalizar el año contractual con la entidad empleadora.
Página 61 de 63
Copago
DESAMPARO SÚBITO FAMILIAR (por accidente) Cubierto al
(S/)
Por muerte accidental del Titular y Cónyuge(en un mismo evento familiar), los dependientes legales
0.00 100%
recibirán como indemnización S/ 5,000.00
Copago
MONTURAS Y CRISTALES Cubierto al
(S/.)
Reembolso de monturas y cristales cada dos años al 100%, hasta el tope de S/. 200.00 0.00 100%
7.- COTIZACIÓN DE APORTES
APORTES MENSUALES Soles

Aporte Adicional
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Hijos hasta 18 años S/ 47.82

Adultos hasta 35 años S/ 63.76
Adultos de 36 a 45 años S/ 85.01
Adultos de 66 años a más S/ 292.16
PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL
8.- MÉTODO DE REAJUSTE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES
S<= 75% NO NO NO
75% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 75%
100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 75% ) * 1.1
S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 75% ) * 1.2
CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la IAFAS cumpla con brindar la información correspondiente del reporte de siniestralidad debidamente
sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. La evaluación de la siniestralidad y el reajuste de copagos y
aportes se realizan de acuerdo a la normativa vigente
Página 62 de 63
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
(P + R)
S= -----------
A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
9. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o dependientes
legales (Cónyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la Central de
Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página
www.pacifico.com.pe/libro-de-reclamaciones o de manera presencial acercándose a nuestras plataformas de atención.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o
cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya
sea en ESSALUD o una EPS.
Periodos de espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas atenciones
debe
transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser consecutivo y sin
periodos de
morosidad. Se aplican los siguientes períodos de espera de 12 meses para:
- Salud Mental
- VIH / SIDA
- Trasplante de médula ósea
- Cirugía instrumentada de columna
- Cirugía de cataratas
- Terapia biológica para casos no oncológicos
- Terapia de reemplazo renal o diálisis
10.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado y aquellos detallados en este numeral)
Los mecanismos de financiamiento brindados al afiliado, según lo detallado en su plan de salud, podrían ser al crédito o a reembolso. Para aplicar al
beneficio, el afiliado deberá comunicar cuál de dichos mecanismos utilizará, no siendo posible una cobertura mixta, es decir, que una parte sea financiada al
crédito y otra a reembolso
11.- RED DE IPRESS
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
Página 63 de 63

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ANEXO Nº 1

PLAN DE SALUD BASE

Razón Social de la Entidad Empleadora: FLSMIDTH SAC

Fecha de Vigencia: 01-oct-23 Código del Cliente: 7143345

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: PLAN COMPLEMENTARIO - NO PEAS

3.- COBERTURAS DE SALUD

PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

PLAN COMPLEMENTARIO TOTAL

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Clínica San Juan Bautista Clínica San Joaquin Clínica Vesalio

Hospital Metropolitano (María

CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco) Sermedial - Sede II (Arequipa)

Clínica Internacional (Medicentro Centro Médico Virgen de

Clínica San Lorenzo

Clínica Especializa Miranda

Clínica Selva Amazónica

Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN

Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De

Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Cerro Colorado

Clínica AUNA (Chiclayo)

Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza

SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista

SANNA Centro Clínico Miraflores

Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

Clínica Los Fresnos

Policlínico Maria Belen Centro Médico Santa Beatriz

Clínica Limatambo San Juan

SANNA Centro Clínico Centro Médico Pediátrico

Clínica Adventista Ana Stahl

SANNA Clínica Sánchez Ferrer Hogar Clínica San Juan De Dios

SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista

Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio en el establecimiento de salud.

TOMOGRAFIA - RESONANCIA 0.00 90%

Para acceder al Programa el afiliado deberá:

El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:

a) Un correo electrónico a deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe, el cual sera recepcionado por el proveedor de farmacia

El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:

Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:

• El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.

Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:

• Límites del servicio en Lima:

Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).

• Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados.

Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/delivery o contactarse al Centro de

(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.

Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE

(*) Servicios incluidos: