Poliza - Planes Eps Pacifico

ANEXO Nº 1
PLAN DE SALUD BASE
Razón Social de la Entidad Empleadora: MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS
Dirección del Centro de Trabajo: JR JUNIN NRO 319 - LIMA
Fecha de Vigencia: 1-Ene-24 Código del Cliente: 600118889
TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos
los asegurados en el país, en concordancia con el artículo 23 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud, bajo los regímenes subsidiado, semicontributivo y contributivo, y debe ser ofertado por la totalidad de las IAFAS registradas ante la Superintendencia.
Las IAFAS pueden asociarse con otras IAFAS para el cumplimiento de lo dispuesto en el párrafo anterior.
La lista priorizada de condiciones asegurables se encuentra descrita en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS, aprobada mediante Decreto
Supremo Nº 023-2021-SA.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: PLAN COMPLEMENTARIO - NO PEAS
Comprende un conjunto de condiciones e intervenciones complementarias al PEAS. Se encuentran sujetas a condiciones, limitaciones y exclusiones
estipuladas libremente por las partes y en el caso de afiliados a las IAFAS EPS su cobertura no implica la pérdida del derecho del trabajador a atenderse en
ESSALUD.
3.- COBERTURAS DE SALUD
PEAS : ILIMITADA
PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,500,000.00
4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
Contiene el listado de condiciones asegurables, intervenciones, prestaciones y garantías explícitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud
descritas en el Decreto Supremo Nº 023-2021-SA.
El Plan de Beneficios que contiene el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, se encuentra coberturado por:
Por nuestra IAFAS.
PLAN COMPLEMENTARIO
Son planes que complementan al PEAS y son definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste. El Plan de Beneficios que
contiene el Plan Complementario, se describen como:
PLAN COMPLEMENTARIO TOTAL

Comprende la atención integral de contingencias no incluidas en el PEAS que permiten dar continuidad y oportunidad a las prestaciones de salud. Se
encuentra sujeta a las condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y descritas en el numeral 10.
5.- PRESTACIONES A SER OTORGADAS
Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA PRESENCIAL Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria.
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina
Red SANNA - Centros
40.00 100%
Clínicos
SANNA Centro Clínico Miraflores
Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el
documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA Clínica El Golf
, sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las clínicas antes mencionadas. Siempre que la clínica donde se realizará el
procedimiento se encuentre contemplada en su plan de salud.
Para los exámenes de Tomografía y Resonancia, así como para los procedimientos quirúrgicos hospitalarios (parto/cesárea, colecistectomía,
amigdalectomía y cirugía de hernia inguinal) que se deriven de tu atención en SANNA Centros Clínicos, podrán ser atendidos en SANNA Clínica El Golf
según las condiciones precisadas en el beneficio Derivación SANNA.
Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de nuestra página web,
www.pacifico.com.pe/buscador/clinicas
Clínica San Juan Bautista Centro Médico Medicis Clínica Vesalio
Red 1 Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur 35.00 90%
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Mundo Salud C.E. Clínica Cayetano Heredia
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)
Hospital Metropolitano (María

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Condes (Ica)
Izaga Chiclayo)
Hospital Privado Juan Pablo II
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)
Sportmedic Clínica de
Clínica del Sur (Moquegua) Ozoned (Pisco) Rehabilitación y Fisioterapia
(Chimbote)
Hospital Regional Jose Alfredo
Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa
Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo) (Arequipa)
(Tumbes)
CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco) Sermedial - Sede II (Arequipa)

Provincias A 35.00 90%
Clínica Internacional (Medicentro Centro Médico Virgen de

Fisio Center (Trujillo)
Huaraz) Guadalupe (Tarapoto)
Clínica San Lorenzo

Clínica Provida (Chiclayo) Clínica Santa Teresa (Abancay)
(Cajamarca)
Clínica Especializa Miranda

Centro Médico Vitaluz (Tumbes) Oxigen Medical Network (Cusco)
(Huancayo)
Clínica Selva Amazónica

(Iquitos)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para mayor
información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Centro Médico Ricardo Palma Clínica Médica Cayetano
Clínica Stella Maris
Plaza Lima Sur Heredia
Integramédica Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima
Red 2 Clínica Good Hope Centro Médico Medex Clínica San Judas Tadeo 40.00 85%
Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Lurigancho
Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN

SANNA Centro Clínico SANNA Clínica Sánchez Ferrer
SANNA Clínica Belén (Piura)
Cajamarca (Trujillo)
Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica San Antonio (Trujillo) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De

Clínica Arequipa (Arequipa)
(Iquitos) Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

Clínica Ortega (Huancayo)
Provincias B (Cusco) Carita Feliz Sede 1 (Piura) 40.00 85%
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Cerro Colorado

Policlínico San Pablo Asia
Feliz Sede 2 (Piura) (Arequipa)
Clínica AUNA (Chiclayo)
Nota.-
Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.
Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Clínica San Gabriel
Universal Japonesa
Red 3 Clínica Aviva SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir 55.00 80%
Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza
SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista

Red 4 60.00 75%
Clínica Javier Prado
Copago
ATENCIÓN AMBULATORIA VIRTUAL (Solo a crédito) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias a traves de teleconsulta de acuerdo a las condiciones señaladas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
y/o cobertura complementaria. Incluye medicamentos y examenes auxiliares*.
Para acceder al beneficio debe comunicarse con la clínica a través su central telefonica, web o app segun corresponda.
*La entrega de medicamentos, toma de muestras de laboratorio o examenes de imagenes se realizan en instalaciones de la clínica que brindo la
atención. Este beneficio no incluye delivery
Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros

Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos
Red SANNA - Centros SANNA, podrán ser atendidos directa y exclusivamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o
40.00 100%
Clínicos SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud
para las clínicas antes mencionadas. Este beneficio no aplica para ningun otro establecimientos de
salud en donde deberá pagar deducible y copago correspondiente a la clínica elegida de tu plan de
salud.
Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

nuestra página web, www.pacifico.com.pe/buscador/clinicas
Red 1 Clínica San Juan Bautista Clínica Santa Martha Del Sur Clínica Vesalio 35.00 90%
SANNA Centro Clínico Talara Clínica Limatambo Cajamarca Clínica San Pablo (Huaraz)
Clínica Los Fresnos

Clínica Santa Anita (Iquitos) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Cajamarca)
Provincias A Clínica Cayetano Heredia de Centro Médico Gastrosalud 35.00 90%
Medisalud Group (Cajamarca)
(Huancayo) (Chiclayo)
Policlínico Maria Belen Centro Médico Santa Beatriz

Corporación Roca (Puno)
(Cajamarca) (Talara)
Clínica Limatambo San Juan
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
de Lurigancho
Red 2 40.00 85%
Integramédica Clínica Limatambo Callao
SANNA Centro Clínico Centro Médico Pediátrico

Clínica San Pablo (Arequipa)
Cajamarca Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl

Provincias B SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Arequipa (Arequipa) 40.00 85%
(Iquitos)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer Hogar Clínica San Juan De Dios

(Trujillo) (Arequipa)
Clínica San Gabriel Clínica Padre Luis Tezza Centro Médico Jockey Salud
Red 3 55.00 80%
SANNA Clínica San Borja

Red 4 60.00 75%
Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio en el establecimiento de salud.

* Atenciones ambulatorias no oncologicas.
Copago
DERIVACION SANNA CENTRO CLINICO – SANNA CLINICA EL GOLF Cubierto al
(S/)
Para la atención de exámenes de Tomografía y Resonancia, así como procedimientos quirúrgicos hospitalarios (*) derivados de SANNA Centros
Clínicos para su atención en SANNA Clínica El Golf.
TOMOGRAFIA - RESONANCIA 0.00 90%
1 día
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS (*) habitación 90%
unipersonal
(*)Aplica solo para: parto vaginal, cesárea, colecistectomía, amigdalectomía y cirugía de hernia inguinal.
Copago
PROGRAMA SIEMPRE SANO - PROGRAMA PARA PACIENTES CRONICOS Cubierto al
(S/)
Programa para pacientes Crónicos (1) diseñado para la atención integral y control de 4 enfermedades
crónicas no complicadas: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial.
El programa incluye:
• Control médico trimestral presencial a cargo de medicos especializados en el control de factores de
riesgo cardiovascular y asma bronquial.
• Adicionalmente, en las atenciones a domicilio se realizará un seguimiento mensual telefónico por
medico especialista o enfermera gestora del programa para la continuidad de su tratamiento.
• Control nutricional por teleconsulta (hasta dos controles al año) para los diagnósticos de Diabetes
Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial.
• Exámenes de acuerdo a protocolo y medicamentos según petitorio del programa (sujeto a variación).
Para acceder al Programa el afiliado deberá:

• Ingresar a la pagina web del Programa Siempre Sano: https://www.pacifico.com.pe/programas-
salud/siempresano y realizar su solicitud.
• Una vez ingresada la solicitud, nos comunicaremos a través de SANNA en un plazo no mayor a 3
días útiles para coordinar una evaluación de salud presencial y evaluar su acceso al programa.
Se debera tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• En la primera consulta, se deberá presentar un informe de su médico tratante que confirme el
diagnóstico, en caso no cuentes con el informe podrás presentar tu receta médica no mayor a 3
meses de antiguedad.
Red Propia • Si el afiliado es admitido al programa, la atención ambulatoria del diagnóstico crónico solo procederá
PROGRAMA SIEMPRE bajo este beneficio, quedando restringidas las atenciones ambulatorias por el diagnóstico crónico en 0.00 100%
SANO (I) otros establecimientos afiliados (2) mientras permanezca en el programa.
• El beneficio se brinda solo en la red de establecimientos afiliados al programa y previa autorización
de Pacífico. La atención en Domicilio en las ciudades de Lima, Ica, Arequipa, Trujillo, Chiclayo y
Piura de acuerdo a los límites geográficos detallados (3).
• Para agendar tus proximas consultas podrás comunicarte a la central del proveedor del programa
donde recibes tu atención:
Modalidad de Atención en Domicilio
- En Lima y Provincias a la central SANNA Medicos a Domicilio al (01) 626 - 8888 opción 2.
Modalidad de Atencion presencial
- Centros Clínicos de Lima: Sanna La Molina, Sanna Chacarilla, Sanna Miraflores (01) 635-5000 -
opción 3
- SANNA Clínica del Sur al (054) 604-060.
- SANNA Clínica Belén al (073) 626-100.
- SANNA Clínica Sánchez Ferrer al (044) 601-050.
- SANNA Centro Clínico Cajamarca al (076) 749-100.
• En las atenciones brindadas por Telemedicina, para la entrega de medicamentos aplica limites
geográficos establecidos por cada proveedor los cuales serán informados al momento de tu atención.
(1) Aplica para mayores de 18 años (excepto Asma a partir de los 5 años) y condiciones médicas de
ingreso.
(2) Atenciones ambulatorias seran exclusivas a través del Programa Siempre Sano, no podrá
atenderse en resto de Red de Clínicas afiliadas. No aplica a hospitalización ni emergencia.
(3) Para la atención a domicilio, aplican los siguientes límites geográficos:
Lima:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km
39 Panamericana Norte).
- Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
- Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor
Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
Arequipa:
- Distritos de: Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y Rivero, Sachaca,
Hunter (hasta la Plaza), Cerro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de
Cayma, Mariano Melgar, Miraflores y Alto Selva Alegre.
Chiclayo:
- Por el Norte: hasta el distrito de Lambayeque
Red Propia
- Por el Sur: Incluye distrito de Reque, Monsefu, Chosica del norte y Pimentel.
PROGRAMA SIEMPRE 0.00 100%
- Por el Centro: Chiclayo Ciudad. ( Urb. Patasca, Chiclayo centro, Urb. Campodonico, Jose Leonardo
SANO (II) Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San
Gabriel, Urb. Satelite, Urb. Diego Ferre, Urb. San Antonio, Urb. Augusto B. Leguia.)
Ica:
- Zona urbana del distrito de Ica, La Tinguiña, Los Aquijes, Pueblo Nuevo, Pachacutec, Parcona,
Salas, Subtanjaya, Ocucaje.
Piura:
- Por el norte Hasta los Ejidos, incluye Urb. Santa María del Pinar.
- Por el sur Hasta Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla.
- Por el este Hasta AA.HH. San Pedro y Av. Circunvalación.
- Por el oeste Hasta Av. Prolongación Grau Cdra. 35.
Trujillo:
- Distritos de: Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza,
Porvenir y Florencia de Mora.
Para más información sobre condiciones del programa, visita la web: https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/siempresano
Copago
PROGRAMA DE TRATAMIENTOS COMPLEJOS Cubierto al
(S/)
Beneficio que brinda acceso a tarifas accesibles para tratamientos de diagnósticos crónicos y de alto costo en el lugar donde lo solicite el
afiliado.
El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:
a) Un correo electrónico a deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe, el cual sera recepcionado por el proveedor de farmacia
Requisitos: Para hacer efectivo este benefiico el afiliado debera adjuntar en el correo electronico
• Informe medico para los casos nuevos y cada 06 meses para los continuadores*. Sin copago 80%
• Receta medica vigente, con fecha, firma y sello del médico tratante y con el detalle de la cantidad y tiempo de prescipcion.
• Comprobante de pago de consulta que genera la atención.
(*) Formato del informe descargarlo en la pagina web de Pacifico www.pacifico.com.pe

Consideraciones:
• Toda solicitud sera evaluada por nuestra auditoria médica, en caso necesario se solicitara informe ampliatorio.
• El proveedor de farmacia solicitara una carta de garantía a Pacifico, donde incluira los documentos, informes, receta que Ud.
envie al correo electronico deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe
• Para continuidad de atenciones el afiliado debe actualizar la solicitud del medicamento con un nuevo informe médico, receta y
comprobante de pago de consulta actualizada. Puedes descargar el formato para el informe en nuestra página web:
www.pacifico.com.pe
• Los medicamentos que aplican al beneficio se encuentran precisados en el nuestra página web: www.pacifico.com.pe.
• Los medicamentos entregados contarán con fecha de vencimiento no mayor a 3 meses de la fecha de atención por
corresponder a tratamientos mensuales.
• Servicio limitado al stock de los proveedores de farmacia afiliados.
• En el caso de medicamentos biológicos entregados bajo cadena de frio es responsabilidad del afiliado el cumplimiento de las
indicaciones de la conservación bajo responsabilidad, no procederá la atención de un medicamento adicional en el caso se
rompa la cadena de frio una vez entregado el producto por el proveedor de farmacia.
Sin copago 80%
• El tiempo de atención por el proveedor de farmacia, será en un plazo máximo de 2 días útiles una vez aprobada la carta de
garantía.
• No aplica las coberturas en exceso hospitalario al 100% en aquellos planes que lo contemplan.
Límites del servicio en Lima:
Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39
Panamericana Norte).
Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).
Por el Este: Hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta.
En provincias: Se evaluará la disponibilidad del servicio para cada caso y se establece el recojo en la farmacia más cercana
previa coordinación con el afiliado.
Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/tratamientoscomplejos o
contactarse al Centro de Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.
Copago
DELIVERY DE MEDICAMENTOS Cubierto al
(S/)
Beneficio que permite recibir los medicamentos en el lugar donde lo solicite el afiliado, aplica para aquellos afiliados que tienen una enfermedad
crónica controlada y reciben regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Centros Oftalmológicos y Clinicas de Provincia.
a) Ingresando a Mi Espacio Pacífico. Puedes descargar la app Google play o App store o ingresar desde la web en
https://miespacio.pacifico.com.pe/#/login y registrarte, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a internet o
un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.
Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:
• Iniciar la solicitud en Mi Espacio Pacifico, ingresar los datos básicos y de envió, asi como comprobante de pago de consulta y
la receta médica firmada y sellada.
• Al término de la vigencia de la receta, o en caso se le presente una emergencia por el diagnóstico tratado, deberá volver a la
consulta con su médico tratante.
Como Como
• Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita ambulatorio ambulatorio
médica.
• El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.
Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:
• Beneficio dirigido únicamente a pacientes con diagnósticos considerados crónicos, clínicamente estables. Los
medicamentos se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y cuando sean
medicamentos cubiertos por el plan de salud, medicamente necesarios y no forme parte de las exclusiones del mismo.
• Pacífico evaluará la solicitud (*), y según sea el caso, se solicitará complementar información sobre la enfermedad.
• El tiempo establecido para el tratamiento deberá estar consignado en la receta médica considerando un plazo no mayor a 6
meses.
• El beneficio será otorgado únicamente con receta médica vigente, que incluya: nombre del medicamento, cantidad prescrita,
tiempo de prescripción, fecha de prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.
• Límites del servicio en Lima:
Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana
Norte).
Como Como
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La ambulatorio ambulatorio
Punta.
• En el caso de Provincia se establece el recojo en la farmacia más cercana previa coordinación con el afiliado.
• Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados.
• Los medicamentos seran atendidos de acuerdo al principio activo prescrito en la marca que se encuentre disponible en los
proveedores afiliados.
Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/delivery o contactarse al Centro de

Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.
(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.
Copago
MEDICOS A DOMICILIO Cubierto al
(S/)
Médicos a Domicilio
Servicio de atención programada que permite a nuestros afiliados llevar a cabo sus consultas médicas en la comodidad de su hogar o lugar en el que se
encuentre.
Incluye la consulta médica, medicamentos y exámenes de laboratorio de acuerdo a criterio médico y especialidad, asi como la entrega de resultados. El
servicio incluye atenciones de baja complejidad, no aplica para enfermedades crónicas, ni atenciones de urgencias/emergencias.
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar o lugar en el que se encuentre por laboratorios afiliados de prestigio.
La programación de su atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.
Para acceder a este servicio debe llamar a Pacífico Emergencias y Asistencias (01) 415-1515, opción 1-2.
Pacífico Asiste Atención médica a cargo de los siguientes especialistas:
MEDICOS A -Medicina General
55.00 100%
DOMICILIO -Medicina Interna
Lima 1 -Pediatría
Atención médica a cargo de los siguientes especialistas:

Pacífico Asiste
-Cardiología,
MEDICOS A
-Geriatría, 80.00 100%
DOMICILIO -Dermatología,
Lima 2 -Gastroenterología
Para la atención de Médicos a Domicilio en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipal) , Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39 Panamericana Norte).
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La Punta.
Pacífico Asiste
MEDICOS A Atención médica a cargo de Médico General, en las Provincias de Arequipa, Cusco, Piura, Talara,
40.00 100%
DOMICILIO Trujillo, Cajamarca, Chiclayo e Ica.
Provincias 1
Atención de médico especialista a distancia con el uso de equipos biomédicos digitales con asistencia
de un médico general en su domicilio.
Pacífico Asiste En las Provincias de Arequipa, Piura,Trujillo, Chiclayo e Ica la atención será brindada en las
MEDICOS A siguientes especialidades:
DOMICILIO - - Cardiología 80.00 100%
TELEMEDICINA - Dermatología
Provincias 2 - Endrocrinología
- Medicina Interna
- Neumología
En las Provincias de Trujillo, Arequipa, Cusco, Cajamarca, Piura, Chiclayo, Talara e Ica la atención será brindada por: Medicina general
Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

Arequipa:
- Distritos de: Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y Rivero, Sachaca, Hunter (hasta la Plaza), Cerro Colorado (no incluye
Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano Melgar, Miraflores y Alto Selva Alegre.
Cusco:
- Por el norte: Hasta Sacsayhuamán.
- Por el sur: Hasta Wanchaq.
- Por el este: Hasta San Sebastián y San Jerónimo.
- Por el oeste: Hasta Santiago.
Piura:
Talara:
- Ciudad de Negritos
- Ciudad de Talara
Trujillo:
- Distritos de: Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir y Florencia de Mora.
Cajamarca:
- Distritos de: Cajamarca, Baños del Inca (Ciudad), Carretera a Hualgayoc (Mina) hasta la planta de agua El Milagro, Carretera a la costa (a Pacasmayo)
hasta la Cruz Blanca, Carretera a Otuzco hasta el Aeropuerto, Carretera a Huacariz (al Penal) hasta la Urbanización Los Eucaliptos.
Chiclayo:
- Centro: Chiclayo Ciudad. Distritos de Chiclayo, José Leonardo Ortiz, La Victoria y Pimentel.
- Por el Centro: Chiclayo Ciudad. ( Urb. Patasca, Chiclayo centro, Urb. Campodonico, Jose Leonardo Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de
Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San Gabriel, Urb. Satelite, Urb. Diego Ferre, Urb. San Antonio, Urb. Augusto B. Leguia.)
Ica:
- Zona urbana del distrito de Ica, La Tinguiña, Los Aquijes, Pueblo Nuevo, Pachacutec, Parcona, Salas. Subtanjaya, Ocucaje.
Copago
DR. ONLINE - Beneficio exclusivo a través del App o Web de SANNA Cubierto al
(S/)
Plataforma virtual de orientación médica respaldada por profesionales de salud, mediante el uso de tecnologías de comunicación e informática, y dispositivos
móviles. No dirigido para orientaciones de emergencia/urgencia.
TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE
Videollamada a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE para orientación y consejería médica de problemas de salud de baja
complejidad (*) a cargo de médicos generales. No incluye prescripción médica ni indicación de exámenes auxiliares.
0.00 100%
La videollamada tendrá una duración máxima de 20 minutos por atención, sujeto a programación de citas.
En caso de que la teleorientación sea para afiliados de 18 a 70 años por enfermedades agudas de baja complejidad(**) y
requiera de prescripción medica y/o indicación de exámenes auxiliares se podrá acceder a los mismos a través de este 20.00 100%
beneficio cancelando el copago correspondiente.
Toda atención o cita para orientación a través de SANNA/DR. ONLINE se debe gestionar a través de la app o Web de SANNA. Puedes descargar la app de
SANNA a través de Google play o App store, y registrarte para la creación de tu usuario, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a
internet o un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.
La atención será para todos los afiliados mayores de 18 a 70 años a nivel nacional de Lunes a Viernes de 9:00 a 21:00 hrs, excepto Sábados, Domingos y
Feriados. El Servicio de Dr. Online no reemplaza una atención y/o consulta médica presencial.
En caso de requerir otro servicio, se podrá gestionar su derivación bajo las condiciones de su plan de salud para el servicio solicitado a: Médico a Domicilio
para atenciones de baja complejidad o a los Centros Clínicos de SANNA para otras especialidades.
(*) Servicios incluidos:

- Recomendación sobre dosis o forma de administración de medicamentos recetados previamente por un médico (sin modificación de tratamiento).
- Recomendación y orientación sobre efectos adversos o molestias paralelas causadas por tratamientos médicos.
- Orientación y explicación de informes y pruebas diagnósticas.
- Orientación al paciente hacía la elección de una consulta con especialidades médicas de acuerdo a los síntomas presentados.
- Orientación en problemas generales de salud tales como dolor de cabeza, reacciones alérgicas, dolor de espalda, resfríos, fiebre, contractura muscular,
estreñimiento, y otros de baja complejidad que el médico considere pertinente; sin llegar a brindar un tratamiento médico específico.
(**) El servicio incluye atenciones de baja complejidad de acuerdo a criterio del médico de SANNA. En caso el médico de SANNA considere otro mecanismo
de atención será coordinado con el paciente. El servicio estará disponible desde el momento en que se efectúe el pago en línea a través de la app o Web
SANNA.
Para la atención a domicilio de medicamentos y exámenes auxiliares en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Para la atención a domicilio de medicamentos y exámenes auxiliares en Provincias, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

Trujillo:
Arequipa:
Ica
Piura:
Chiclayo:
Términos y condiciones de servicio en el siguiente link: www.sanna.pe/servicios/doctor-online/
Copago
PROGRAMA DE NUTRICIÓN (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias (teleconsulta o presencial) de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población afiliada
al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Incluye consulta por nutricionista, no incluye servicios auxiliares ni medicamentos. Solo al crédito.
SANNA Centro Clínico

Red Telemedicina SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina
Miraflores
25.00 No aplica
(Lima y Provincia) Se debe gestionar la cita a través de la app o Web de SANNA.

Red Lima Presencial SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina 35.00 No aplica
Miraflores
Las citas serán solicitadas y programadas a través de la Central (01) 635-5000.
Para la atención aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La
Red Lima Domicilio Punta.
El tiempo para la atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.
Copago por la primera sesión. 70.00 No aplica
Copago por cada sesión de control y seguimiento. 50.00 No aplica
Copago
PROGRAMA NUTRICIONAL POST CHEQUEO - SOLO LIMA Cubierto al
(S/)
Programa de atencion nutricional y control de riesgos de salud con un acompañamiento permanente de expertos nutricionistas, dirigido a los afiliados con
resultados alterados de su chequeo medico preventivo anual. Tiempo de duracion del programa es de 6 meses .
Para acceder al beneficio, el asegurado deberá cumplir los siguientes criterios:
- Contar con resultados de chequeo medico preventivo anual , no mayor a 3 meses, con alguno de los siguientes criterios
Tener valores alterados de laboratorio: Glucosa 110 – 125 mg/dl ó Colesterol Total > 200 mg/dl ó Triglicéridos: 300 mg/dl – 500mg/dl.
Tener un IMC* mayor de 30, consulta tu IMC aqui: https://www.pacifico.com.pe/calculadoras/imc
- Ser mayor de 18 años.
* IMC: Indice de Masa Corporal

Aplica condiciones y restricciones -https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/nutricion
Primera atencion nutricional post chequeo a domicilio (1) 40.00 No aplica
Teleconsulta nutricional (2) 40.00 No aplica
Laboratorio control (3) No aplica No aplica
Servicios incluidos:
(1) Primera Atención Nutricional: Incluye una atención con nutricionista en domicilio dentro de los limites geograficos, sujeto a programación de citas.
(2) Sesiones de control por teleconsulta: Incluye atención nutricional por videollamada con una duración máxima de 20 minutos por atención a través del
aplicativo SANNA, sujeto a programación de citas, maximo 5 teleconsultas, El servicio esta acompañado de un seguimiento via telefonica de acuerdo a
indicación del profesional de la salud, maximo 5 seguimientos telefonicos . Aplica copago fijo por cada sesion de teleconsulta programada..
(3) Una vez finalizado el programa, previo al alta se realizan examenes de laboratorio de control , de acuerdo a los valores alterados al de ingreso .
- Glucosa , Triglicéridos o Colesterol total .
- Para afiliados que ingresan solo con IMC>30 aplica examen de trigliceridos.
El ingreso al programa se puede efectuar:

1. Llenando el formulario de inscripción en la web de Pacífico:
https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/nutricion
2. Como consecuencia de su chequeo médico preventivo, siempre y cuando cumpla los criterios antes mencionados . Posteriormente, recibirá un correo de
invitación de PACÍFICO para el Programa de Nutrición Post Chequeo.
Para mayor informacion o consulta del programa de nutricion post chequeo puede ingresar a nuestra pagina https://www.pacifico.com.pe/programas-
salud/nutricion-postchequeo o enviar un correo a preventivopromocional@pacifico.com.pe
Copago
TAMIZAJE NEONATAL Cubierto al
(S/)
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.
Aplica al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su nacimiento.
SANNA Centro Clínico La

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Clínica El Golf
Molina
Red Tamizaje A1 SANNA Clínica San Borja SANNA Centro Clínico Miraflores Clínica San Judas Tadeo 0.00 75%
Clínica Providencia
Clínica Internacional (Sede Lima y
Clínica Santa Isabel Laboratorio ROE
San Borja)
Clínica Centenario Peruano
Red Tamizaje A2 Japonesa 0.00 70%
Nota: Laboratorio ROE: Solo en las siguientes sedes: San Isidro (Dos de Mayo 1741), Surco (Av.
Primavera 410 Chacarilla y Av. Encalada 435 Monterroso). Sujeto a variación.
SANNA Clínica Sánchez Ferrer

SANNA Clínica Belen (Piura) Laboratorio ROE (Arequipa)
(Trujillo)
Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica San Pedro (Huacho) Clínica La Luz (Tacna)
Red Tamizaje
Centro Médico Pediátrico Carita 0.00 75%
Provincias Clínica Arequipa (Arequipa)
Feliz Sede 1 (Piura)
Nota: Laboratorio ROE en Arequipa (Av. Emmel 119 Yanahuara - Arequipa)
Disponibilidad del servicio sujeta a variación.
Copago
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO Cubierto al
(S/)
Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Aplica al recién nacido hasta máximo 28 días desde la fecha de su
nacimiento.
SANNA Centro Clínico La
SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Clínica El Golf
Molina
Red Tamizaje B1 0.00 80%
SANNA Centro Clínico Miraflores Clínica San Judas Tadeo
Centro Médico Pediátrico Carita

SANNA Clinica Belen (Piura)
Red Tamizaje Provincia Nota.- 0.00 75%
SANNA Clínica Belen - Se brinda atención solo para Tamizaje Oftalmológico.
Copago
RED DE RESONADORES Cubierto al
(S/)
Cimedic DPI del Perú
Japonesa
Red 1 0.00 90%
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Vesalio
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Providencia

Red 2 0.00 85%
Resomasa Cerema Clínica Padre Luis Tezza
Copago
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria (NO PEAS).
La Atención odontológica incluye: Examen clínico y odontograma, resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores, endodoncia manual, pulpotomía,
pulpectomía, exodoncia simple, rayos X (Bite Wing, periapical, oclusal)
Las demás atenciones y/o intervenciones comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). que se detallan en nuestra página web
www.pacifico.com.pe. podrán ser atendidas en la red odontológica 3, previa autorización de Pacífico a través de una carta de garantía.

Red Odontológica 1 SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla
Miraflores
(deducible por pieza 35.00 85%
tratada y terminada) Cerdent Odontofresh (Surco) Odontofresh (Magdalena)
Clínica San Juan Bautista Clínica Dental Rivera Chu Odontocenter (San Miguel)
Red Odontológica 2
(deducible por pieza Odontocenter (Miraflores) 45.00 75%
tratada y terminada)
Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Red Odontológica 3
Centro Médico Odontológico
(deducible por pieza Centro Dental San José 60.00 70%
Americano (COA)
Copago
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Cubierto al
(S/)
Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión
Óptima Visión Oculaser Futuro Visión
Clínica Oftalmológica Regional

Oftalmomedic Clínica Vista
Red 1 Oftalmológica (Huancayo) 35.00 90%
Centro Avanzado en Cirugía Clínica de Ojos y la Vista Fundar Clínica Oftalmológica de la
Oftalmológica Chicata (Arequipa) (Arequipa) Selva (Tarapoto)
Oftalmovisión (Trujillo) Clínica de Ojos Ver (Piura)
Instituto Oftalmológico Wong

Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmo Vissium
(San Isidro y Los Olivos)
Red 2 Oftalmológica 40.00 85%
Oftalmosalud (San Juan de
Mácula Clínica de Ojos D' Opeluce
Miraflores)
Instituto Peruano De La Visión Visual Center Oftálmica
Vista Salud Centro

Red 3 Oftalmológica Confía Instituto Oftalmológico T.G. Láser 65.00 75%
Oftalmológico
Arbrayss Láser
Red 4 Oftalmológica Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (El Polo) 90.00 70%
Nota : Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA

Red SANNA - Centros Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
40.00 100%
Clínicos Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA
Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las
clínicas antes mencionadas.

Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Vesalio

Red 1 35.00 90%
Clínica Santa Martha del Sur Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica San Juan Bautista
SANNA Clínica del Sur

Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Provida (Chiclayo)
(Arequipa)
Clínica Cayetano Heredia de

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Huancayo)
Provincias A Clínica Especializada Miranda Clínica Selva Amazónica 35.00 90%

Oxigen Medical Network (Cusco)
(Huancayo) (Iquitos)
Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que cuenten con el servicio, excepto las precisadas en
Provincias B y C. Para mayor información consulte nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Centro Médico San Felipe
Clínica San Felipe Centro Médico Medex
(Camacho)
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo
Clínica Maison de Santé del

Red 2 Clínica Stella Maris Integramédica 40.00 85%
Sur
Clínica Limatambo San Juan de Centro Médico Ricardo Palma
Clínica Good Hope
Lurigancho Plaza Lima Sur
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Providencia

Clínica Cerro Colorado Hogar Clínica San Juan De

Clínica San Antonio (Trujillo)
(Arequipa) Dios (Cusco)

Provincias B Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa) 40.00 85%
(Iquitos)

(Arequipa) Carita Feliz Sede 1 (Piura)


Universal Japonesa
Red 3 SANNA Clínica San Borja Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza 55.00 80%
Clínica Aviva
Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Javier Prado 60.00 75%
Copago
BENEFICIO MONTURAS Y CRISTALES - PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/ )
Beneficio de monturas y cristales para las condiciones y diagnósticos que se encuentren

comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Beneficio aplica solo de 3 a 18 años de edad, solo una vez en el año, durante la vigencia del Plan,
debe contar con indicacion medica de la medida por oftamologo proveniente de una Clinica afiliada.
Crédito Solo aplica para las siguientes Patologias: Miopia , Astigmatismo, Hipermetropia 0.00 40%
Monto tope de cobertura para Monturas y cristales es de s/150.00 Incluido IGV una vez al año.
(El monto es único por ambos conceptos)
Este beneficio no es Acumulable con otro beneficio similar en tu plan de Salud. Solo aplica para lentes
de medida (no incluye lentes de contacto, lentes de sol, lentes estéticos, fotocromáticos, lentes de
descanso, lentes de trabajo, lentes ocupacionales, lentes de filtro azul.)
Red Lima Econolentes (Bellavista), Opeluce (Lince), Oftalmomedic (Cercado de Lima), Optima Visión (Miraflores)
Arequipa: GMO Cayma, GMO Porongoche, GMO Peral, GMO Mercaderes, Gafitas
Cusco: GMO Ayacucho
Cajamarca: Óptica Zamora, Óptica Nova (Jaen)

Red Provincia
Piura: Optica V Flores
Chiclayo: Óptica Nova
Trujillo: Oftalmovisión
Copago
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/ )
Vista Salud Centro

Oftalmomedic Clínica de Ojos D' Opeluce
Oftalmológico
950.00
Red 1 Clínica de Especialidades 100%
Oculaser Oftalmovisión (Trujillo) (por ojo)
(Chiclayo)
Oftalmo Vissium
Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front, femtosegundo.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
Copago
MAMOGRAFÍA 3D Cubierto al
(S/)
Red 1 Centro Oncológico Aliada 170.00 100%
Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento señaladas en el Plan Esencial de
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud
Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 90%
Hogar Clínica San Juan De Dios
SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María

Clínica Limatambo Cajamarca
(Arequipa) Izaga Chiclayo)
Asociación Paz Holandesa Clínica Los Fresnos

Clínica San Vicente (Ica)
(Arequipa) (Cajamarca)
Clínica Santa Teresa

Clínica Los Condes (Ica) Clínica Provida (Chiclayo)
(Abancay)
Hospital Privado Juan Pablo II Clínica Cayetano Heredia de

Provincias A Sermedial - Sede II (Arequipa) 0.00 90%
(Chiclayo) (Huancayo)

Oxigen Medical Network
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Clínica Huánuco (Huánuco)
(Cusco)
(Tumbes)
Clínica Especiaizada Miranda Clínica San Lorenzo

Clínica Selva Amazónica (Iquitos)
(Huancayo) (Cajamarca)
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica MEDAVAN

Red 2 Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo 0.00 80%
Lurigancho
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Providencia
SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Mac Salud (Cusco)
(Trujillo)
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Adventista Ana Stahl
Feliz Sede 1 (Piura) (Iquitos)
Hogar Clínica San Juan De
Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita
(Cusco) Feliz Sede 2 (Piura)
Clínica Cerro Colorado
(Arequipa)
Universal Japonesa
1 día de
Red 3 Clínica Porvenir SANNA Clínica San Borja Clínica Good Hope habitación 75%
unipersonal
Clínica Aviva
SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Padre Luis Tezza 1 día de
Red 4 habitación 75%
Clínica Javier Prado unipersonal
Copago
RIESGO QUIRURGICO Cubierto al
(S/)
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Como Como
Redes de clínicas afiliadas al Plan de Salud. Amb/Hosp Amb/Hosp
Copago
EQUIPOS ELECTROQUIRÚRGICOS Cubierto al
(S/)
Se cubren los equipos electroquirúrgicos tipo generador de sellado vascular como Ligasure®, Bisturí armónico®, Enseal® y
similares con la finalidad de seccionar, disecar tejidos y sellar vasos sanguíneos durante los siguientes procedimientos
quirúrgicos*, habiéndose demostrado beneficio en ellos: Hepatectomía, Colectomía total o parcial, Nefrectomía, Histerectomía y
Miomectomías, Esplenectomía, Gastrectomía, Tiroidectomía abierta**, Disección de cuello en oncología**, Mastectomía radical Como Como
en oncología** y Pancreatoduodenectomía**. Amb/Hosp Amb/Hosp
*Pacífico EPS no los cubre para ninguna otra condición o intervención de salud.
**Solo bisturí armónico
Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/)
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple.
Nota :
(1) Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA
Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
Red SANNA - Centros Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA
0.00 100%
Clínicos Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las

(2) Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y programa niño
sano.
Clínica Montefiori Clínica Aviva Clínica Mundo Salud

Red 1 0.00 100%
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Versalles
SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María Clínica Santa Teresa
(Arequipa) Izaga Chiclayo) (Abancay)
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Los Condes (Ica)

Clínica San Vicente (Ica) Clínica Huánuco (Huánuco)
(Chiclayo)

Provincias A Oxigen Medical Network (Cusco) Mendoza Olavarria Jamo II-2 0.00 100%
(Huancayo)
(Tumbes)
Asociación Paz Holandesa

Clínica Provida (Chiclayo) Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
(Arequipa)
Clínica Especializada Miranda

(Huancayo)

Red 2 Clínica Stella Maris Clínica Maison de Santé de Lima 0.00 100%
Sur

SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica AUNA (Chiclayo)
(Trujillo)

Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica San Antonio (Trujillo)
Dios (Cusco)

Clínica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
(Iquitos)
Provincias B 0.00 100%
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico
(Arequipa) Feliz Sede 1 (Piura) Carita Feliz Sede 2 (Piura)

Clínica Ortega (Huancayo) Clínica Cerro Colorado (Arequipa)
Cajamarca
Nota.-
SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control
post natal y programa niño sano.
Clínica Especialidades Medicas

Clínica Vesalio Clínica San Judas Tadeo
Universal

Clínica Good Hope Clínica Limatambo San Isidro
de Lurigancho
Red 3 Clínica Padre Luis Tezza Centro Médico Jockey Salud SANNA Clínica San Borja 0.00 100%
Nota.-
Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post
natal y programa niño sano.
Clínica San Gabriel Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Javier Prado
Red 4 Clínica Providencia Clínica Santa Martha del Sur Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

SANNA Clínica El Golf
Japonesa
Cesárea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Red 1 0.00 100%

(Chiclayo)

Provincias A Clínica Cayetano Heredia de 0.00 100%
Oxigen Medical Network (Cusco) Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo)
(Tumbes)

(Arequipa)

(Huancayo)
SANNA Clínica San Borja SANNA Clínica El Golf Clínica Stella Maris
Red 2 0.00 90%

Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Santé del Sur

(Trujillo)

Dios (Cusco)

(Iquitos)

Universal
1 día de
Red 3 Clínica Good Hope Clínica Limatambo San Isidro habitación 75%
de Lurigancho
unipersonal
Clínica Padre Luis Tezza
1 día de
Red 4 Clínica Providencia Clínica Santa Martha Del Sur Clínica San Juan Bautista habitación 75%
unipersonal
Japonesa
Copago
PROGRAMA DE CONTROL DE NIÑO SANO E INMUNIZACIONES Cubierto al
(S/)
CONTROL DEL NIÑO SANO (Sólo crédito)
Evaluación médica mensual (control de crecimiento y desarrollo) a cargo de médico pediatra durante el primer año de vida, posteriormente las intervenciones
por evento que correspondan de acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Aplica protocolo de exámenes de Pacifico
EPS.
Red SANNA - Centros SANNA Centro Clínico

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina 0.00 100%
Clínicos Miraflores
Clínica Montefiori Clínica Providencia Clínica Vesalio
Red 1 0.00 100%
Clínica Santa Martha del Sur Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista
SANNA Clínica del Sur Clínica Santa Teresa

SANNA Centro Clínico Talara
(Arequipa) (Abancay)
Clínica El Nazareno (Ayacucho) Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Clínica Campos (Cañete)
Clínica Gonzales (Cerro de

Clínica del Pacifico (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)
Pasco)
Clínica Daniel A. Carrión

CM el Milagro (Chanchamayo) Clínica San Pablo (Huaraz)
(Chincha)
Policlínico Flores - Jha's

Clínica San Pedro (Huacho) Clínica Huánuco (Huánuco)
Company (Huarmey)
Clínica Cayetano Heredia de Policlínico Nueva Esperanza

Clínica Tataje (Ica)
(Huancayo) (Huaral)
Provincias A Clínica Adventista Americana 0.00 100%

Clínica de la Familia (Tumbes) Clínica Las Américas (Pisco)
(Juliaca)
Medicentro Tourist Health - Clínica Virgen del Guadalupe

Clínica Monte Horeb (Pucallpa)
Corporación Roca (Puno) (Tingo María)
Clínica Promedic (Tacna) Clínica San Martin (Tarapoto) Clínica Famisalud (Cusco)
Clínica La Solidaridad
Clínica San Bartolome (Huacho) Clínica del Sur (Moquegua)
(Barranca)
Clínica Especializada Miranda Clínica Selva Amazónica

Clínica Provida (Chiclayo)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que brindan el servicio y forman parte de su plan de Salud,
excepto las precisadas en Provincias B y C.
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Centro Médico Medex
Red 2 0.00 100%
Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo
de Lurigancho
SANNA Clínica Sánchez Ferrer SANNA Centro Clínico
(Trujillo) Cajamarca
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Adventista Ana Stahl
(Cusco) (Iquitos)
Clínica San Pablo (Arequipa) Centro Médico Cima (Cusco)
En Provincias en donde no existan Clínicas Afiliadas se aplicará el reembolso al 100%.

Universal Japonesa
Red 3 Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Good Hope 0.00 100%
Clínica Aviva
SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza Clínica Bellavista

Red 4 0.00 100%
INMUNIZACIONES
Vacunas del Programa de Control de Niño Sano. (Solo a Crédito)
Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud en la

Clínica Javier Prado) (*)
0.00 100%
(*) Según Esquema de Inmunización del Ministerio de Salud. Anexo 8 (Programa Integral de
Prevención)
Red Inmunizaciones Red de clínicas afiliadas de la Red de Control del Niño Sano (**), excepto en Clinica Miraflores,
Clinica British American Hospital, Clinica Montesur, Clinicas San Felipe, Centro Medico San Felipe y
Clinica Delgado.
0.00 100%
(**) Aplica esquema de vacunación de Pacifico EPS de acuerdo a disponibilidad del servicio. Anexo 8
(Programa Integral de Prevención).
Reembolso en Provincias considerando el Esquema de Pacifico EPS en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el reembolso al 100%.
Otros esquemas de Vacunación. (No aplica credito ni reembolso)
Centro de vacunación Centro de Vacunación

Tarifas preferenciales Internacional Best Service Internacional BIOVAC
(***)
(***) Asumidas integramente por el afiliado. Aplica para otros esquemas de vacunación no contemplados en el plan de salud.
Copago
PROGRAMA CONTRA LA ANEMIA "TAN FUERTES COMO EL HIERRO" Cubierto al
(S/)
Para niños entre 6 meses a 11 años. El tiempo de permanencia en el programa es de 3 meses. Aplica un copago fijo único.
El médico del Programa "Tan fuertes como el Hierro", determinará si es necesario ampliar por 3 meses adicionales la permanencia del
menor, considerando los mismos servicios y un copago fijo adicional.
Copago fijo por 3 meses -Programa contra la Anemia S/.50.00 100%
Servicios incluídos:
El programa Tan fuertes como el Hierro sólo se llevará a cabo en SANNA Centros Clínicos: Chacarilla / La Molina / Miraflores.
- Consultas con médico pediatra: Incluye 02 atenciones presenciales, al inicio y al final del tratamiento; sujeto a programación de citas (*).
- Sesiones de control y seguimiento por nutricionista: Incluye 02 atenciones nutricionales presenciales y 02 teleconsultas, sujeto a
programación de citas (*)
- Incluye seguimiento telefónico de acuerdo a indicación del profesional de la salud, 03 seguimientos telefónicos.
- Medicamento: Suplemento de fierro (Hierro polimaltosado), vía oral
- Exámenes de laboratorio de control previo al alta: Hemograma y Ferritina. (*) (**)
(*)Los servicios no tienen opción a reprogramaciones una vez confirmada la cita con el proveedor.
(**) El servicio de laboratorio se realizará en una sola visita.
Para acceder al beneficio, el menor de edad deberá cumplir los siguientes criterios:
- Confirmación del Diagnóstico de Anemia Ferropenica.
- Resultado de Hemograma completo que incluye constantes corpusculares (VCM/HCM), máximo de 3 meses de antigüedad.
- Edad entre 6 meses a 11 años 11meses y 29 días.
- Confirmación del médico pediatra tratante de estar apto para el programa en la 1era consulta.
(1) En caso el paciente no logre los objetivos terapéuticos, el médico del Programa Tan Fuertes como el Hierro determinará si es necesario ampliar la
permanencia del menor por 3 meses adicionales, seguidos a la última fecha de tratamiento en el programa. Aplica un nuevo copago fijo de S/. 50 soles,
durante la vigencia de su plan.
(2) Afiliado podría reingresar por una vez mas al programa en el periodo de 1 año (desde la fecha de ingreso al programa).
(3) Este programa no dispone de Reembolso.
Criterios para la exclusión del Programa:

a) Diagnósticos de Anemia de otro tipo (no ferropénica), Bicitopenia o Pancitopenia.
b) Toda enfermedad de fondo que produzcan anemia por ella misma.
c) Fuera del rango etáreo del Programa contra Anemia.
d) Anemia severa.
Para mayor informacion o consulta del programa contra la Anemia "Tan fuertes como el hierro" puede ingresar a nuestra página
https://www.pacifico.com.pe/programas-salud o enviar un correo a preventivopromocional@pacifico.com.pe
Copago
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/)
Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque
cerebro - vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser
hospitalizado aplican los copagos fijos y variables correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago fijo y variable de la
Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención,
bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Línea de PACÍFICO ASISTE (01) 415-1515
Pacífico brinda cobertura a la continuidad de la emergencia accidental exclusivamente ambulatoria, la
Continuidad de una
misma que no haya derivado en cirugía u hospitalización, hasta el alta del paciente, máximo 90 días,
Emergencia Accidental 0.00 100%
contados desde la atención inicial de la emergencia.
Ambulatoria (Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)
Para la atención del Servicio de ambulancia, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Lima
Trujillo:
- Trujillo, Víctor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Arequipa:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta
la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano
Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre.
Cusco:
Servicios de - Por el sur: Hasta Wanchaq.
0.00 100%
Ambulancias - Por el este: Hasta San Sebastián y San Jerónimo.
Piura
Chiclayo:
Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San
Talara:
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso. El tiempo de llegada puede verse afectado por tráfico
vehicular, accidentes de tránsito, manifestaciones, desvíos y otros factores, y está sujeto a
disponibilidad de unidades propias y/o de nuestros proveedores.
Aérea
Vuelo regular Nacional.
Transporte por Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si
0.00 100%
evacuación es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).
Copago
TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Cubierto al
(S/)
Aplica para las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta las
intervenciones por evento (sesiones de terapia física) que correspondan y/o diagnósticos de cobertura complementaria.
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Vesalio

Red 1 35.00 90%
Centro Médico Medicis Clínica San Juan Bautista C.E. Clínica Cayetano Heredia
SANNA Centro Clínico Talara Clínica Tataje (Ica)
(Huancayo)

Clínica Limatambo Cajamarca Ozoned (Pisco)
(Chiclayo)
Clínica Dr. Víctor Paredes Centro de Reposo San Juan de

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Cusco) Dios (Piura)
Fisio Center (Trujillo) Rehabilitación y Fisioterapia
(Huancayo)
(Chimbote)
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Disebmir (Ica)
Izaga Chiclayo)
(Tumbes)
Otras Clínicas Afiliadas de Provincia que cuenten con este servicio, excepto las precisadas en
Clínica Médica Cayetano

Clínica Stella Maris Clínica San Judas Tadeo
Heredia
Centro Médico Ricardo Palma
Integramédica Clínica Limatambo San Isidro
Plaza Lima Sur
Red 2 40.00 85%
Centro Médico Medex Clínica Good Hope
Lurigancho
Clínica Limatambo Callao Clínica Providencia

Clínica Arequipa (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo)
Centro Médico Pediátrico

Clínica AUNA (Chiclayo) Clínica San Antonio (Trujillo)
Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De Dios Hogar Clínica San Juan De
(Iquitos) (Arequipa) Dios (Cusco)

(Arequipa)

Universal Japonesa
Red 3 55.00 80%
Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza
SANNA Clínica El Golf G&M Fisioterapia y Rehabilitación Clínica Bellavista
OSI (Organización de Salud

Red 4 IPC Centro de Salud Integral Factor B 60.00 75%
Intercontinental)
Hogar Clínica San Juan de Dios Centro Médico Los Alamos Clínica Javier Prado
Pacífico brinda cobertura a la rehabilitación física derivada de una emergencia accidental

Continuidad de una
exclusivamente ambulatoria, es decir que no haya sido resultado de una cirugía u hospitalización,
hasta el alta del paciente, máximo 90 días, contados desde la atención inicial de la emergencia, y en
Ambulatoria la red de clínicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
El copago fijo solo aplica a la consulta.
Copago
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/)
Hasta S/ 17,500.00 monto total como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y
Crédito 0.00 100%
cantidad de prótesis indicadas.
Copago
ONCOLOGÍA Cubierto al
(S/)
Atención Oncológica
Es un servicio gratuito que ofrece Pacífico a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio
incluye una reunión de orientación sobre el uso de su plan de salud en temas administrativos,
Unidad de Consejería
coberturas y redes de atención.
Oncológica 0.00 100%
Se realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. José Gálvez Barrenechea 1044 - San
(UCO) Isidro.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe.
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos médicos

ambulatorios.
Atención oncológica
0.00 100%
ambulatoria Centro Oncológico Aliada Instituto Oncológico de Lima Clínica AUNA (Chiclayo)
Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

SANNA Clínica del Sur (Arequipa) SANNA Clínica San Borja
(Trujillo)
0.00 100%
hospitalaria Hogar Clínica San Juan de
SANNA Clínica El Golf Clínica AUNA (Chiclayo)
Dios (Cusco)

Oncología Pediátrica
ambulatoria y Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
hospitalaria
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Cimedic
Apoyo al diagnóstico - DPI del Perú Cerema Genecode

0.00 100%
Imágenes Resomasa Resocentro
Otras clínicas afiliadas a su plan de salud.
Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año. 0.00 100%
Radioterapia Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
Cirugía oncológica en pacientes con cáncer de mama diagnosticada bajo el plan de salud.
El Beneficio aplica en Lima, sólo al crédito en los siguientes proveedores:

Mastectomía en cáncer
0.00 100%
de mama Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe
Tratamiento de última
generación con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de 0.00 100%
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
respuesta biológica
para el Cáncer
A.Complicaciones post-quirúrgicas que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas
posteriores a la fecha de la intervención:
0.00 100%
Complicación hemorrágica durante y post-operatoria (sangrado postoperatorio), dehiscencia de
anastomosis de tubo digestivo.
B. Complicaciones post-quimioterapia o terapia biológica que se presenten hasta por un plazo

máximo de 4 semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa 0.00 100%
intravenoso y hierro oral), trombocitopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, shock anafiláctico,
mucositis orofaringea o esofágica.
Patologías como
consecuencia directa C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye: 0.00 100%
del tratamiento
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
oncológico
D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. 0.00 100%
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía 0.00 100%
Otras patologías como consecuencias directa del tratamiento no incluidas en los puntos A,
B, C, D ni E: Como Como
De no corresponder a exclusiones, la atenciones se brindarán en las redes de clínicas Amb/Hosp Amb/Hosp
afiliadas. No corresponde a Beneficio Oncológico, aplica copagos.
Patologías por
Las atenciones seran financiadas de acuerdo a las guias de practica medica , y según la Medicina
progresión del cáncer, 0.00 100%
Basada en la evidencia. Aplican exclusiones.
local o a distancia
Patologias que se presentan en el curso de la enfermedad oncologica sin que tenga relacion directa
Patologias con el cancer, siendo las mas frecuentes, pero no restringidas a ellas, las siguientes :Infecciones sin Como Como
Intercurrentes neutropenia febril ,Terapia dialitica,Anticoagulacion,Reaccion adversa a medicamentos de tratamiento Amb/Hosp Amb/Hosp
no oncologico,Ulceras de presion
Otros beneficios Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional. 0.00 100%
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico de la NCCN (National Cáncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamérica con categorías de evidencia y consenso 1 ó 2A y ensayos clínicos de fase III concluidos. Trasplante de médula (ver beneficio
trasplante de órganos).
Copago
CUIDADOS PALIATIVOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ONCOLÓGICA TERMINAL (1) Cubierto al
(S/)
Atención que ofrece Pacífico para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en estado terminal de la enfermedad, brindando atención
ambulatoria y en su domicilio, donde se cubrirá el manejo paliativo (aliviar el sufrimiento) en esta etapa del cáncer. Para casos de atención domiciliaria, se
incluye la implementación de: una cama clínica mecánica, colchón antiescaras, coche de curaciones, portasuero, bomba de infusión, oxímetro de pulso,
oxígeno (siempre y cuando tenga la indicación del médico tratante.), soluciones para hidratación y medicamentos de acuerdo a petitorio Pacífico (*).
Además se incluye la visita del médico paliativista (máximo 2 veces por semana dependiendo del estado del paciente) y personal de enfermería hasta por un
máximo de 12 horas sólo en horario diurno.
Es importante precisar que para la implementación de este beneficio, se deberá contar con una persona a cargo del paciente (familiar / cuidador), quien
colaborarà con el personal de salud designado, en las actividades de alimentaciòn, baño e higiene, asì como brindar acompañamiento al paciente
(*)Para mayor detalle revisar nuestra página web www.pacifico.com.pe.
Previa evaluación del informe del medico tratante, firma de consentimiento informado aceptando las
condiciones del servicio y aprobación de PACIFICO EPS.
Limites del servicio:

Solo en Lima:
Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos
Cuidado Paliativo en el
Km 39 Panamericana Norte)
hogar y Tratamiento 0.00 100%
Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
del dolor
Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
Callao Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta.
Aplican condiciones(**)
Para solicitar el servicio, deberá comunicarse a la Central SANNA, al teléfono 6268888 opcion 0 - 1.
Se cubrirá por un periodo máximo de 6 meses.
(**)Aplica a mayores de 18 años de edad. Para menores de 18 años de edad, previa evaluación por Pacífico.
No incluye tratamientos dirigidos al cáncer, terapias preventivas, antimicrobianos parenterales, anticoagulantes, colutorios, preparados para nutrición enteral
o parenteral, estimulantes del apetito, inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, manejo quirúrgico de ulceras de presión, otros mobiliarios (mesas, silla
de ruedas, monitores, ventiladores mecánicos), ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su Plan de Salud. No incluye exámenes auxiliares de
laboratorio ni de imágenes.
(1) Presencia de una enfermedad neoplásica maligna avanzada, progresiva e incurable, sin opción de mejoría con tratamientos oncológicos, y con pronóstico
de vida inferior a 4 meses (periodo comprendido entre enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía), en un contexto de fragilidad progresiva.
Escala PPI mayor a 6 y escala Zubrod mayor a 3.
Para aquellas enfermedades agudas intercurrentes que puedan atenderse ambulatoriamente y a

indicacion del medico paliativista (Ejemplo: urticaria, diarrea aguda, faringitis aguda), se podrá
disponer del servicio Delivery de Medicamentos. No incluye terapias preventivas, anticoagulantes,
inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su
Plan de Salud.
Para poder otorgar el servicio, deberá remitir un correo electrónico a
deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe adjuntando la receta médica vigente que incluya:
diagnóstico, nombre del medicamento, cantidad prescrita, tiempo de prescripción, fecha de
Medicamentos que no prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.
forman parte de El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.
0.00 80%
Cuidados Paliativos Los medicamentos se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante;
(***) siempre y cuando sean medicamentos cubiertos por el Plan de Salud y medicamente necesarios.

- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos
-Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
-Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
-Callao: Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta
(***)Tiempo máximo de prescripción: hasta 7 días calendario.
Copago
VIH - SIDA (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias de acuerdo a la Norma Técnica de Salud (NTS) de Atención del Adulto con Infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana y el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Atención ambulatoria: Consultas médicas y exámenes de laboratorio según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Red Lima 1 Asociación Vía Libre 30.00 90%
Red Lima 2 Clínica Cayetano Heredia Clínica Vesalio 50.00 60%
SANNA Clínica Sánchez Clínica Cayetano Heredia

Ferrer(Trujillo) (Huancayo)
Red Provincias 1 Clinica Dr. Víctor Paredes 50.00 60%

Clínica Ana Stahl (Iquitos) Clínica Provida (Chiclayo)
(Cusco)
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de
salud.
Centro Médico Belen
Clínica Los Vásquez (Chincha) Clínica La Luz (Tacna)
(Cajamarca)
Clínica San Gabriel Arcangel
Clínica Peruano Suiza (Cusco) Clinica San Juan (Iquitos)
(Huánuco)
Red Provincias 2 60.00 60%
Clínica Santo Domingo
Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Monte Horeb (Pucallpa)
(Huancayo)
salud.
Medicinas - Esquema TARGA: Aplica Protocolo según normativa vigente Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Asociación Vía Libre (Tratamiento antiretroviral - Medicamentos MINSA). 0.00 100%

Red Lima 1
Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral)
0.00 70%
Entrega directa o por delivery
Red Provincias 1 Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral). Sólo aplica delivery. 0.00 70%
Hogar San Juan Dios (Arequipa)

Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad de medicamentos en el establecimiento de
salud.
Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%
medicamentos en el establecimiento de salud y según normativa vigente del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).
Atención hospitalaria: Según Protocolo del Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Aplica Petitorio Farmacológico de Pacifico.
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Padre Luis Tezza

Red Lima 2 Clínica San Gabriel Clínica Stella Maris 500.00 50%
Japonesa
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Santa Martha del Sur Clínica Providencia

Red Provincias 1 Clínica Provida (Chiclayo) Clínica Selva Amazónica (Iquitos) 400.00 60%
(Cajamarca)
salud.
Clinica Dr. Víctor Paredes
Clínica Mac Salud (Cusco)
(Cusco)
salud.
Copago
SALUD MENTAL (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias para las condiciones y diagnósticos que se encuentren listadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS) 2021. Este beneficio comprende las siguientes prestaciones:
1. Consulta médica ambulatoria con el médico especialista en psiquiátría
2. Farmacia ambulatoria de Salud Mental: corresponde al petitorio farmacológico de Salud Mental PEAS 2021
3. Consulta ambulatoria con profesional psicólogo y sesiones de Psicoterapia
4. Atención Hospitalaria
5. Test de Salud Mental en violencia.
Mayor información en www.pacifico.com.pe
Consulta médica ambulatoria en psiquiatría: Teleconsulta o consulta presencial y exámenes auxiliares a cargo de médico especialista en
psiquiatría. Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Medicamentos: Ver Farmacia ambulatoria de Salud Mental
SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina
Red Telemedicina Chacarilla
50.00 80%
(Lima y provincia) (*) (*) En provincia, los exámenes auxiliares se brindarán con las condiciones de copago de la clínica de
la Red Provincia Presencial de Salud Mental que brinda la atención.
Chacarilla
Red Lima 1 Presencial 60.00 70%
Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja C.E. Clínica Cayetano Heredia
Red Lima 2 Presencial Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo Felizmente Seguros 80.00 60%
Red Lima 3
Salud Libertad 100.00 50%
Presencial
Clínica Cayetano Heredia
SANNA Clínica Belén (Piura) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Huancayo)
SANNA Clínica Sánchez Centro de reposo San Juan de Hogar Clínica San Juan De
Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) Dios (Cusco)
Red Provincia Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 80.00 60%
Presencial
Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
(Arequipa) (Huancayo)
SANNA Centro Clìnico
Cajamarca
Establecimientos de salud de la red sujetos a modificaciones según disponibilidad del servicio.
Farmacia ambulatoria de Salud Mental: Medicamentos: Aplica Petitorio Farmacologico del Beneficio Salud Mental PEAS 2021 (EPS). Prestaciones
solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Red Lima y
Mifarma Inkafarma 0.00 70%
Provincias (Crédito)
Consulta ambulatoria en Psicología y sesiones de Psicoterapia: Teleconsulta o consulta presencial en psicología y sesiones de psicoterapia a
cargo de un profesional psicólogo, no incluye servicios auxiliares ni medicamentos. Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Red Telemedicina SANNA Centro Clínico

Psicología y Chacarilla
40.00 no aplica
Psicoterapia
(Lima y provincia) SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Cajamarca

Red Psicología SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina
Chacarilla
Presencial 50.00 no aplica
Lima 1 Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja C.E. Clínica Cayetano Heredia
Red Psicología
Presencial Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo 70.00 no aplica
Lima 2
Red Psicología
Presencial Salud Libertad Felizmente Seguros 80.00 no aplica
Lima 3
(Huancayo)
Red Psicología
Presencial Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 50.00 no aplica
Provincia
Cajamarca
Red Psicoterapia SANNA Centro Clínico

Presencial Lima 1 Chacarilla
50.00 no aplica
(copago fijo por
sesión) Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja C.E. Clínica Cayetano Heredia
Red Psicoterapia
Presencial Lima 2
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo 70.00 no aplica
(copago fijo por
sesión)
Red Psicoterapia
Presencial Lima 3
Felizmente Seguros Salud Libertad 80.00 no aplica
(copago fijo por
sesión)
(Huancayo)
Red Psicoterapia Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) Dios (Cusco)
Provincia (copago fijo
por sesión) Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
Cajamarca
Atención Hospitalaria: De acuerdo a las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS)
No aplica exceso a S/ 50,000 al 100%.
Red Lima Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo SANNA Clínica San Borja 400.00 60%
SANNA Clínica Sánchez

Ferrer(Trujillo)
Centro de reposo San Juan de Clínica Cayetano Heredia Hogar Clínica San Juan De
Red Provincias 400.00 60%
Dios (Piura) (Huancayo) Dios (Cusco)
Test de Salud Mental en violencia:

Copago
No incluye: exámenes auxiliares, medicamentos ni hospitalización. Cubierto al
(S/)
Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Felizmente Seguros Tamizaje de salud mental en violencia (incluye test) 70.00 no aplica
Salud Libertad Tamizaje de salud mental en violencia (incluye test) 70.00 no aplica
Test de Salud Mental TARIFA
Evaluaciones Psicológicas Presenciales (sólo en Lima).
Descarte orgánico cerebral – Mini Mental Test 50.00

Inteligencia/ capacidad intelectual 50.00
Desarrollo Psicomotor 50.00
Desarrollo social 50.00
Orientación vocacional 50.00
Prueba de personalidad 100.00
Felizmente Seguro
Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito. 500.00
Otras evaluaciones en: Depresión, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco
75.00
depresión, entre otros.
Evaluación psicológica niños y adolescentes para descarte déficit atención,
400.00
paquete de 6 sesiones incluye informe médico.
Talleres en: Comunicación interpersonal, adicciones, escuela para padres,
grupos de apoyo, manejo de psicosis, manejo de stress, trastornos alimenticios, 40.00
mínimo 10 asistentes.
Salud Libertad
Tarifas incluyen IGV
Descuento preferencial asumido directamente por el afiliado.

Las atenciones se realizan en:
• Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Teléfonos: (01) 445-3963, celular 999 853 965.
• Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Teléfono: (01) 243-0332.
Copago
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/)
Programa preventivo promocional
Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
Chequeos preventivos 0.00 100%
página web, www.pacifico.com.pe
Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido y/o en nuestra página web,
Inmunizaciones 0.00 100%
www.pacifico.com.pe
Copago
EVALUACIÓN PREVENTIVA ONCOLÓGICA PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Una vez, durante el año de vigencia del plan de salud, todos los afiliados (titulares y dependientes) inscritos tienen derecho a una evaluación preventiva
oncológica adicional, en los centros de salud señalados a continuación.
Para mayor información, revisar el Manual del Afiliado y anexos preventivos de tu plan de salud.
Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores
0.00 100%
Red Provincia: Sanna Clínica Belén (Piura), Sanna Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo), Sanna Clínica del Sur (Arequipa), Clínica
Cayetano Heredia (Huancayo), Wisar Salud (Iquitos), Clínica La Luz (Tacna)
Copago
DETECCIÓN DE VPH - PAPILOMA VIRUS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Una vez cada 5 años, durante el año de vigencia del plan de salud para todas las afiliadas (titulares y dependientes de 30 a 49 años). Requiere autorización
con Carta de garantía.
Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores 0.00 100%
Copago
BENEFICIO ADICIONALES PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Evaluaciónes adicionales al chequeo preventivo, chequeo oncológico, beneficio de maternidad y control de niño sano, de acuerdo al protocolo y población de
riesgo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), una vez al año.
Adicionales al Chequeo Médico (1):
Hepatitis B Ag. Superficie, Hepatitis C Anticuerpos, TGO, TGP, fosfatasa alcalina, 0.00 100%
Densitometría ósea (cada 2 años), audiometría. (2)
Adicionales al chequeo Oncológico Plus (5)

0.00 100%
Colonoscopía cada 5 años (inc farmacia, honorarios, serv clinica, 1 biopsia)
Adicionales al Control Prenatal (3)

Detección de anticuerpos para HTLV I – II
Perfil de coagulacion
0.00 50%
Microalbúmina semicuantitativa
Nitrógeno ureico
Ecocardiografía Doppler fetal
Adicionales al Control de niño sano, en el RN expuesto a VIH,

Dosaje de Creatinina en sangre
Nitrógeno ureico
Descarte de VIH-1 0.00 50%
Pruebas cutáneas; tuberculosis, intradérmica
Examen de anticuerpos TORCH: CMV , Herpes simple prueba no específica, Rubeola , Toxoplasma
Lactancia Artificial a RN de Madre VIH (+). No incluye fórmulas especiales (ejemplo: hipoalergénica, sin lactosa, entre otros)
(1) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red Preventiva detallada en el Plan de Salud.
(2) En Lima: Sanna CC La Molina, Chacarilla y Miraflores. En Provincia: En los Establecimientos de la Red preventiva que cuenten con el servicio. Previa
autorización con Carta de Garantía.
(3) En los establecimiento de Salud afiliados donde se realizó la consulta prenatal
(4) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red de Niño Sano.
(5) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red Preventiva Oncológico Plus Peas, detallado en el Plan de Salud. Previa autorización de
Carta de Garantía.
Copago
PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO) Cubierto al
(S/)
Se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). En clínicas afiliadas al plan de salud.
Crédito Amb/Hosp Amb/Hosp
No se cubre el DIU.
Copago
PREPARACIÓN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/)
Crédito
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Clínica Good Hope SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja
Clinica San Felipe Clínica San Juan Bautista Escuela para Embarazadas
Red Lima 0.00 100%
Clínica Stella Maris Milagro de Vida
Japonesa
Clínica San Gabriel Clínica San Judas Tadeo
Clínica Cerro Colorado Clínica Especializada Miranda

SANNA Clínica Belen (Piura)
Red Provincias Prenatal (Arequipa) 0.00 100%
Clínicas Afiliadas en Provincia para Psicoprofilaxis
Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias presenciales o por teleconsulta.
Consejería en Planificación familiar: Aplica a partir de los 12 años. Consejería sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
Cobertura anual: Hasta 4 consultas como máximo al año de vigencia del Plan de Salud, incluye entrega de métodos anticonceptivos hormonales y no
hormonales. Para mayor información consultar en nuestra página web www. pacífico.com.pe.

(Lima y provincia) (**) Miraflores

Red Lima Presencial SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina 45.00 70%
Miraflores

Ferrer(Trujillo)
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Cajamarca Clínica La Luz (Tacna)
Red Provincias Clínica Cayetano Heredia

Clínica Tataje (Ica) Clínica Wisar (Iquitos) 45.00 70%
Presencial (Huancayo)
CIMA (Cusco) Clínica La Familia (Tumbes) San Juan de Dios (Cusco)
(**) Por Telemedicina en Lima y Provincia, solo se entregarán métodos anticonceptivos de vía oral o de barrera, a través de SANNA via delivery.
Para otro tipo de métodos anticonceptivos, se deberá solicitar atención presencial.
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años de edad. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía
Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina (ligadura de trompas durante el parto por cesárea).
Red Lima 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 200.00 80%
Clínica Good hope SANNA Clínica San Borja Clínica Cayetano Heredia
Clínica Limatambo San Juan de Clínica Maison de Santé de

Red Lima 2 Clínica San Judas Tadeo 300.00 80%
Lurigancho Lima
Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé del Este Clínica Versalles

SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza
Japonesa
Clínica Stella Maris Clínica Mundo Salud Clínica Limatambo San Isidro

Red Lima 3 Clínica Santa Martha Del Sur Clínica San Juan Bautista 400.00 50%
Universal
Clínica San Gabriel Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Providencia
Clínica Aviva Clínica Porvenir Clínica Bellavista
Establecimientos de Salud que brinden el servicio al crédito, de acuerdo a lo detallado en la red de

planificación familiar del Anexo 9 de su Plan de Salud.
Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina no asociada al parto. Sólo al crédito.

Red Lima 2 Clínica San Judas Tadeo Clínica Versalles 500.00 75%
Lurigancho
Clínica Santa Isabel

Anticoncepción quirúrgica voluntaria masculina (vasectomía). Sólo al credito.
Red 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 400.00 80%
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica Versalles
Lurigancho
Copago fijo
ESTIMULACION TEMPRANA Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones de la población sana por grupo etáreo hasta los 3 años de
acuerdo a lo comprendido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Sesión de estimulación temprana: Sesiones de hasta 45 min., cobertura de un máximo de 13 sesiones en total.
Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio.
Servicios Prenatal (Santiago de Escuela para Embarazadas
Red Lima Servicios Prenatal (Miraflores)
Surco) (Miraflores)
(copago fijo por 35.00 100%
sesión) Escuela para Embarazadas
Milagro de Vida (San Borja)
(Lince)
Red Provincias Clínica Ana Stahl (Iquitos) Servicios Prenatal (Arequipa)
(Huancayo)
(copago fijo por 35.00 100%
sesión) Clínica San Francisco de Asís
(Cajamarca)
Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Cubierto al
(S/)
Atención como Ambulatorio/Hospitalario
Atenciones Ambulatorias y/o Hospitalarias para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia
del Plan de Salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro de los 60 días desde
la fecha de nacimiento y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior
EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley
que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud. Como Como
Para aquellos niños concebidos y nacidos fuera del Plan de Salud corresponderá sólo la cobertura de Amb/Hosp Amb/Hosp
las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidos en el Plan
de Salud: Hidrocefalia congénita, Hipotiroidismo congénito, Displasia congénita de cadera y Paladar
hendido.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido
Copago
TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/ )
I. Este beneficio se ofrece solo para los diagnósticos y medicamentos consignados en la lista adjunta,
los cuales para su cobertura deben indicarse en la fase de la enfermedad y, dosis y del esquema
reconocido por FDA/EMA y las Sociedades Médicas Internacionales, con los criterios de inclusión y
exclusión respectivos. No disponen de cobertura medicamentos que no se mencionen en esta lista,
Tratamiento de última así pertenezcan a la misma familia o cuenten con aprobación por FDA/EMA.
generación con
Sin copago 80%
modificadores de II. Este beneficio no está incluido en las coberturas en exceso a 50,000 al 100% tanto en atenciones
respuesta biológica (I) ambulatorias como hospitalarias .
III. En todos los casos corresponde la aplicación de sus respectivos coaseguros, ya sea su
administración ambulatoria u hospitalaria.
IV. No se brinda en centros clínicos de red Sanna o Red 0
V. Lista de condiciones y medicamentos con beneficio de cobertura:
Reumatología:
1. Artritis reumatoide seropositiva: Golimumab, Etanercept, Infliximab, Tofacitinib, Tocilizumab,
Rituximab, Abatacept, Adalimumab, Baricitinib
2. Artritis reumatoide juvenil: Etanercept, Abatacept, Adalimumab,Tocilizumab, Tofacitinib
3. Artropatías seronegativas (Artritis psoriásica/psoriasis, espondilitis anquilosante): Golimumab,
Etanercept, Infliximab, Tofacitinib, Abatacept, Adalimumab, Ustekinumab, Secukinumab, Guselkumab
(solo psoriasis y artritis psoriasica)
4. Lupus eritematoso sistémico (solo en enfermedad refractaria severa: Cerebritis, mielitis): Rituximab
5. Osteoporosis: Denosumab
6. Vasculitis ANCA: Rituximab en granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscopica
7. Arteritis de células gigantes: Tocilizumab
generación con
Sin copago 80%
modificadores de Neurología:
respuesta biológica (II) 1. Esclerosis múltiple: Ocrelizumab, Alemtuzumab
Cardiología:
1. Sindrome coronario agudo: Abciximab
Gastroenterología:
1. Colitis ulcerativa: Golimumab, Ustekinumab, Tofacitinib, Adalimumab
2. Enfermedad de Crohn: Ustekinumab, Adalimumab
VI. No tienen beneficio de cobertura las terapias biológicas en oftalmología, dislipidemia, terapia del
dolor, neumología, hematología, endocrinología, dermatología (salvo psoriasis), dislipidemias, terapia
del dolor, ni en otras patologías fuera de las mencionadas en el listado precedente
Tratamiento de última VII. Adicional a los mencionados, se cubren Pavilizumab, Interferón y Epoetina de acuerdo a las
generación con indicaciones aprobadas por FDA/EMA.
modificadores de VIII. La medicación deberá ser coordinada a través del Programa de Tratamientos Complejos, para Sin copago 80%
respuesta biológica mayor detalle del programa ingresar al siguiente link: https://www.pacifico.com.pe/programas-
(III) salud/tratamientoscomplejos
Copago
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Cubierto al
(S/)
Para pertinencia
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. Como Como
médica con fines
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp
terapéuticos
Copago
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Cubierto al
(S/)
Durante la menopausia las mujeres presentan una disminución de la producción hormonal, lo cual
ocasiona algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido
vaginal, así como debilitamiento de las estructuras óseas (osteoporosis, que también está cubierto Como Como
según las condiciones de su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamientos aprobados por la FDA, con el fin de disminuir estas molestias.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
TERRORISMO
El plan de salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de actos de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en
participación activa. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
El plan de salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos fijos y variables.
Copago
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS Cubierto al
(S/)
Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un
donante vivo o un donante cadavérico. Este plan sólo da cobertura a trasplante de médula ósea y córnea. Se excluye cualquier otro trasplante de órganos.
Atención sólo a crédito.
Trasplante de médula ósea (precursores hematopoyéticos). Solo en SANNA Clínica San Borja.
- Aplica periodo de espera de 12 meses.
- Atención al crédito (*)
Se cubre trasplante autólogo y alogénico con donante emparentado (excepto trasplante haploidéntico)
para aquellas enfermedades oncológicas con indicación en la NCCN y nivel de categoría y consenso
1 y 2A, y que se hallen en la categoría “S” de la ASBMT (American Society for Blood and Marrow
Transplantation).
Cobertura para todas las fases del trasplante: evaluación del receptor, evaluación del donante
efectivo, colecta, acondicionamiento, trasplante, complicaciones propias del mismo, fase de injerto y
control por un año. (**)
0.00 100%
Crédito
Incluye las consultas médicas, hotelería, medicamentos e insumos, exámenes auxiliares y de
imágenes, cirugías y otros tratamientos relacionados directamente al trasplante en sí.
Bajo este beneficio no se cubren las enfermedades concomitantes o intercurrentes que se pudieran
presentar. La terapia inmunosupresora posterior al trasplante, de ser requerida, se cubrirá bajo
beneficio ambulatorio con su respectivo copago.
(*) Sólo en establecimientos que tengan acreditación vigente como establecimiento de salud Donador-
Trasplantador expedido por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y Trasplante) del Ministerio
de Salud.
(**) De acuerdo a protocolo consensuado entre prestador y financiador.
Trasplante de córnea. Sólo en Oculaser. Amb/Hosp Amb/Hosp

Central de Información y Consultas
ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.
Central de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y Provincias.

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle
mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos.
Sólo llame y será atendido.
6.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA
En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo
de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas incluidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (PEAS) hasta 06 meses,
a través de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones médicas no incluidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (NO PEAS) hasta 12
meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación.
Solo válido para el grupo de Clínicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1, Provincias A y las clínicas SANNA Sanchez Ferrer (Trujillo) y SANNA Belén
(Piura) .
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
En caso haya tramitado la latencia, Essalud nos enviará el detalle del periodo y de los derechohabientes legales con derecho a la cobertura de Latencia en
Pacífico, en caso te encuentres en periodo de Latencia puedes obtener una copia del plan de salud en plataforma o llamando a la Central de Información o
Consultas al 01 513-5000.
7.- COTIZACIÓN DE APORTES
APORTES MENSUALES Soles

Aporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Titular solo S/ 261.50

Titular + 1 Dependiente S/ 523.00
Titular + 2 Dependientes S/ 784.49
Titular + 3 Dependientes S/ 1,046.01
Titular + 4 Dependientes S/ 1,046.01
Titular + 5 Dependientes o más S/ 1,046.01
PERÍODO DE EVALUACIÓN : ANUAL
8.- MÉTODO DE REAJUSTE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIÓN DE APORTES
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 70% ) * 1.1
S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 70% ) * 1.2

CONDICIONES:
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la IAFAS cumpla con brindar la información correspondiente del reporte de siniestralidad debidamente
sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. La evaluación de la siniestralidad y el reajuste de copagos y
aportes se realizan de acuerdo a la normativa vigente
ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD
(P + R)
S= -----------
A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de
validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 últimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.
9. - INFORMACIÓN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, además de sus derechohabientes o dependientes
legales (Cónyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite correspondiente a través de la Central
de Información y Consultas (01) 513-5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página
www.pacifico.com.pe/libro-de-reclamaciones o de manera presencial acercándose a nuestras plataformas de atención.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o
cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya
sea en ESSALUD o una EPS.
Periodos de espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas atenciones
debe transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusión del beneficio a su plan de salud, el cual deberá ser consecutivo y sin
periodos de morosidad. Adicionalmnte a los beneficios que cuenta con periodo de espera en el presente plan, se aplican los siguientes períodos de espera
de 12 meses para los procedimientos de:
- Cirugía instrumentada de columna
- Cirugía de cataratas
- Terapia de reemplazo renal o diálisis
10.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado y aquellos detallados en este numeral)
Los mecanismos de financiamiento brindados al afiliado, según lo detallado en su plan de salud, podrían ser al crédito o a reembolso. Para aplicar al
beneficio, el afiliado deberá comunicar cuál de dichos mecanismos utilizará, no siendo posible una cobertura mixta, es decir, que una parte sea financiada al
crédito y otra a reembolso
DEL PLAN BASE PARA AFILIADOS REGULARES
Del PEAS
Del Plan Complementario
11.- RED DE IPRESS
Según Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado. (Sujeto a cambios)
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposición del afiliado a través de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
ESSALUD.
1000000 BENEFICIO ADICIONAL

2500,000.00)
DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/
BENEFICIO ADICIONAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/ 2500,000.00) S/ 2,500,000.00
Por nuestra IAFAS.
PLAN COMPLEMENTARIO

Copago
(S/)
Atención en Clínicas y Centros Médicos

Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel Clínica Internacional Sede Lima
Red 5 65.00 75%
Clínica Jesús del Norte
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Camino Real (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Provincias C 60.00 80%
Clínica Peruano Americana
Clínica Miraflores (Piura) Servimédicos (Chiclayo)
(Trujillo)
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas.

Reembolso 1 40.00 85%
El copago fijo y variable aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
Copago
(S/)
y/o cobertura complementaria.
Red 5 Clínica Jesus del Norte Clínica Internacional Sede Lima 65.00 75%
(Trujillo)
Copago
(S/)
Clínica Ricardo Palma (Sede

Clínica San Felipe Clínica Montesur
Central)
Red Tamizaje A3 0.00 60%
Otros establecimientos que brinden servicio, de acuerdo a su Plan de Salud
TAMIZAJE NEONATAL: Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo

Reembolso Provincia 0.00 70%
Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.
Copago
(S/)
Clínica Ricardo Palma - Sede

Clínica San Felipe (*) Clínica Montesur
Central (*)
Red Tamizaje B2 0.00 70%

Otros establecimientos que brinden el servicio, de acuerdo a su Plan de Salud
(*) Solo Tamizaje Neonatal Auditivo
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO: Para el descarte de las siguientes

Reembolso Provincia enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Ambos aplican al recién nacido hasta máximo 28 0.00 70%
días desde la fecha de su nacimiento.
Copago
(S/)
Red 3 Resocentro 0.00 80%
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional Sede San

Clínica San Felipe
Central) Borja
Red 4 0.00 70%
Tomografía Médica Clínica Internacional Sede Lima
Copago
(S/)
Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Reembolso 1 Hasta S/ 1,750.00. 70.00 70%
(Deducible por pieza tratada y terminada)
Copago
(S/ )
Clínica Internacional Sede

Red 5 Clínica Maison de Santé del Este Clínica Jesús del Norte 65.00 75%
Lima
(Trujillo)

Copago
(S/ )
Atención en Clínicas

Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel 1 día de
Lima
Clínica Jesús del Norte unipersonal
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura) 1 día de
Provincias C habitación 75%
Clínica Peruano Americana unipersonal
(Trujillo)

1 día de
Reembolso 2 habitación 80%
unipersonal
Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100% Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria (PEAS) y/o cobertura complementaria. (No aplica para trasplante de
órganos, salud mental, terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA)
Atención en el Perú por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio máximo del Plan contratado. En
el momento de renovación, la cobertura comenzará nuevamente así exista algún afiliado
hospitalizado, es decir, se cobrará copago variable hospitalario.
Crédito 0.00 100%
Exceso a S/ 50,000. Aplica para los proveedores:
Hasta la red 5 y Provincias C.

Copago
(S/)
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple,

Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel
Lima
Red 5 0.00 85%
Clínica Jesús del Norte Clínica Bellavista
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Valle Sur (Arequipa) Clínica Miraflores (Piura)
(Trujillo)


Lima 1 día de
Clínica Jesús del Norte Clínica Bellavista unipersonal
1 día de
(Trujillo)

1 día de
unipersonal
Copago
(S/)
EPS.
Red 5 Clínica Jesús del Norte Clínica Santa Isabel 0.00 100%
Lima
Clínica San Pablo (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) Clínica Valle Sur (Arequipa)
Centro Médico Servimedicos

Provincias C (Chiclayo) 0.00 100%
Reembolso en Provincia en donde no existan Clínicas Afiliadas, en cuyo caso aplicará el reembolso al
100%.
Copago
(S/)
Red 5 Clínica Jesús del Norte Clínica Internacional Sede Lima 65.00 75%
Clínica Miraflores (Piura) Fisiovida (Arequipa)
(Trujillo)
Continuidad de una
Copago
(S/)
Hasta S/ 4,500.00 monto adicional (S/ 22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona,
Crédito 0.00 100%
independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.
Copago
(S/)

ambulatorios. 0.00 100%
ambulatoria
Clínicas afiliadas a su plan de salud.
Atención oncológica Evaluación médica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugías oncológicas.

0.00 100%
hospitalaria Clínicas afiliadas a su plan de salud.

hospitalaria

0.00 100%

Patologías como
del tratamiento semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye: 0.00 100%
oncológico Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.
Patologías por
local o a distancia
Copago
(S/)
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Montefiori

Clínica San Judas Tadeo Centro Médico Jockey Salud
Japonesa
Clínica Good Hope Clínica Bellavista Clínica Santa Martha del Sur
Red Lima 3 80.00 50%
Clínica Padre Luis Tezza Clínica Stella Maris Clínica Jesus del Norte
Clínica Maison de Sante del

Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima
Este
Clínica Providencia Clínica San Gabriel Centro Médico Medicis
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Peruano Americana

Feliz Sede 1 (Piura) (Trujillo)
Red Provincias 3 Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo (Arequipa) 80.00 50%

salud.

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja
Japonesa
Clínica Padre Luis Tezza Clínica Providencia Clínica Stella Maris

Red Lima 3 0.00 50%
Clínica Santa Martha del Sur Clínica Jesus del Norte Clínica San Gabriel
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Sante del Este
SANNA Clínica Sánchez Clínica Peruano Americana

Ferrer(Trujillo) (Trujillo)
Red Provincias 3 Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo Arequipa 0.00 50%
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad de medicamentos en el establecimiento de salud.
Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%
Red Lima 3 Clínica Maison de Sante del Este Clínica Jesus del Norte 600.00 50%

Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo (Arequipa)
(Trujillo)
salud.
BENEFICIO SALUD MENTAL (período de espera 12 meses).
Reembolso de Atención Ambulatoria:

La modalidad de atención a reembolso aplica solamente para atenciones ambulatorias en consulta médica de psiquiatría, psicología, psicoterapias,
exámenes auxiliares (no incluye test genéticos, imágenes por medicina nuclear PET, SPECT) y farmacia bajo las condiciones y diagnósticos que se
encuentran enlistadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 2021. El reembolso en farmacia está limitado a los medicamentos incluidos en
el Petitorio Farmacológico del Beneficio Salud Mental PEAS 2021 (EPS).
Reembolso en Lima y Provincia.

Reembolso 100.00 50%
Reembolso de Atención Hospitalaria:

La modalidad de atención a reembolso aplica solo para prestaciones brindadas en IPRESS acreditadas ante SUSALUD. No aplica para establecimientos de
Salud sin RENIPRESS ni casas de reposo.
No aplica la condición de exceso a S/ 50,000 al 100% en modalidad de atención a reembolso.

Copago
(S/)
Crédito
Red Lima Clínica Jesús del Norte 0.00 100%
Copago fijo
(S/)
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años. Se cubre ligadura de trompas
Red Lima 4 Clínica Jesus del Norte Clínica Santa Isabel Clínica Javier Prado 400.00 50%
Establecimientos de la Red Hospitalaria de Provincias C que brinden el servicio al crédito, de acuerdo

a lo detallado en la red de planificación familiar del Anexo 9 de su Plan de Salud.
Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/ 35,000) Cubierto al
(S/)
Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja

Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas Como Como
Sólo a crédito
Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no Amb/hosp Amb/hosp
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.
DESASTRES NATURALES
TERRORISMO
6. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los comprendidos en el PEAS, Plan Complementario o Plan Específico, y están sujetos a los límites, prestaciones y condiciones
estipulados libremente por las partes. Se financian necesariamente mediante retribuciones adicionales.
PRESERVACIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL Descuento
Tarifa preferencial en el Banco del Cordón Umbilical (BCU)

El beneficio comprende el procesamiento de células madre extraídas de la sangre del cordón umbilical, (descuento del 25%
sobre el valor del procesamiento de las células madre).
La muestra se envía al New England Cord Blood Bank de Boston Massachusetts, Estados Unidos de Norte América, que
cuenta con certificaciones y acreditaciones internacionales, para mayor información ingrese a www.cordbloodbank.com. Se
brinda el beneficio para la zona urbana de las ciudades de: Lima, Arequipa, Cajamarca, Chiclayo, Chimbote, Cuzco, Ica, Piura. 25% Dcto.
Aplican restricciones por la ubicación geográfica del Afiliado.
El beneficio debe ser solicitado de preferencia en el 7mo mes de gestación para la coordinación de la entrega del kit y la firma
del contrato. Para conocer mayores detalles del beneficio, coordine una cita con la ejecutiva del BCU llamando a los teléfonos
(01) 273-7883 ó 99810-7000, también puede ingresar awww.bancodecordon.com.pe para mayor información.
Si tiene una emergencia comuníquese a los teléfonos: 99810-7000 ó al 99818-6129 para coordinar la atención.
Copago
ACUPUNTURA Cubierto al
(S/)
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesión.

Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI) 35.00 100%
No incluye agujas descartables
Copago
HOMEOPATIA Cubierto al
(S/)
Consulta Médica Homeopática
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de

ingredientes químicamente activos.
51.00 100%
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
Copago
GASTO DE SEPELIO Cubierto al
(S/)
Todos los servicios funerarios
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin
cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
0.00 100%
Funeraria Campo Fe Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro
Funeraria Agustín Merino
Copago
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Cubierto al
(S/)
Para los casos de cirugías electivas (programadas).
Consulta Médica a elección del Paciente.
Sólo a reembolso.
Reembolso Consulta hasta S/ 300.00, como beneficio máximo anual por persona, previa evaluación y aprobación 0.00 100%
de Pacífico EPS.
Copago
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO
(S/)
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300

2 Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
Quiropraxia Adulto 160.00
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física
2 Radiografías digitales
1 Consulta Medica
Quiropraxia Niño
1 Ajuste Quiropráctico 150.00
(De 02 a 12 años)
1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento
1 Sesión de Terapía Física
Consulta Médica por Traumatólogo 70.00
Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación 70.00
Consulta de reevaluación quiropráctco 70.00
Ajuste Quiropractico por Sesión 65.00
Radiografías Digitales Adicionales por Placa 40.00
Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar 37.00
Otros Servicios Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica 37.00
Estimulación Eléctrica (Incluye los electrodos) 37.00
Ultrasonido 37.00
Láser (Incluye aplicaicón de compresas) 37.00
Masaje Terapéutico 10 minutos (Incluye aplicación de compresas) 37.00
Compresas: Crioterapia o termoterapia 15 minutos 37.00
Ejercicios Terapéuticos 10 minutos 37.00
Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.

No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.
Copago
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Cubierto al
(S/)
Servicio de Alimentación Gratuita.
Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por día, que
la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el
internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar la edad del
paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre que el paciente sea menor
de 18 años o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :
Crédito 0.00 100%
Cl San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica
Internacional , Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano Heredia (Huancayo), Clínica del Pacífico
(Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos), Clínica Miraflores (Piura), Clínica San
Pablo (Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica Santo Domingo (Huancayo), SANNA
Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo),
Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan Pablo II (Chiclayo), Clínica San Martin -
Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica Vallesur (Arequipa), Clínica Cerro
Colorado (Arequipa), Clínica Provida (Chiclayo), Clínica Especializada Miranda (Huancayo)
Copago
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA EN CASO DE MASTECTOMIA RADICAL O TOTAL POR CANCER Cubierto al
(S/)
Por única vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total por cáncer de mama bajo
cobertura del plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezón.
Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al credito en los siguientes
proveedores: 0.00 100%
Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe
Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE A DOMICILIO (Aplica solo reembolso) Cubierto al
(S/)
Beneficio ofrecido para el afiliado en condición de paciente postrado, entendiéndose como aquel que por condiciones de salud
se encuentra con limitación motora que condiciona a que permanezca inmovilizado en cama, por lo que requiere de la atención
de una enfermera para la aplicación de tratamiento médico en su domicilio (administración de medicamentos por vía
endovenosa o intramuscular) y aspiración de secreciones. No incluye otros servicios de atención domiciliaria.
Para activar el beneficio debe cumplir las siguientes condiciones:
1. La enfermedad o accidente causante de la postración debe disponer de cobertura por el Plan de Salud:
- Enfermedad cerebrovascular
- Traumatismo accidental
- Cáncer en estadío clinico avanzado
- Enfermedad crónica
0.00 100%
2. Que requiera medicación por vía endovenosa o intramuscular o manejo de la vía aérea mediante aspiración de secreciones.
3. Informe del médico tratante que documente el diagnóstico y certifique la limitación motora que condiciona a que permanezca
inmovilizado en cama.
4. El paciente debe disponer de un familiar o cuidador, quien estará a cargo de las actividades de alimentación, baño e higiene
corporal, así como brindar acompañamiento al paciente.
5. Evaluación y aprobación previa por Pacífico EPS.
Beneficio Máximo Anual por persona (correspondiente a los honorarios de la enfermera):

S/ 3,000.00 soles, incluido IGV
Copago
TRASLADO DE RESTOS Cubierto al
(S/)
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre
el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en 0.00 100%
la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500.00 como beneficio maximo anual por persona.
Copago
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR Cubierto al
(S/)
Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechohabientes legales inscritos en el plan de salud gozarán de éste hasta
0.00 100%
finalizar el año contractual con la entidad empleadora.
Copago
DESAMPARO SÚBITO FAMILIAR (por accidente) Cubierto al
(S/)
Por muerte accidental del Titular y Cónyuge(en un mismo evento familiar), los dependientes legales
0.00 100%
recibirán como indemnización S/ 5,000.00

Aporte Adicional

Titular + 5 Dependientes o más S/ 199.86
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
CONDICIONES:
(P + R)
S= -----------
A
11.- RED DE IPRESS
Nota:
ESSALUD.

3500,000.00)
DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/
BENEFICIO ADICIONAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/ 3500,000.00) S/ 3,500,000.00
Por nuestra IAFAS.
PLAN COMPLEMENTARIO

Copago
(S/)
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica Internacional

Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) 90.00 70%
Central) (Medicentro San Isidro)
Centro Médico British American
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital
Hospital (sede La Molina)

Clínica Montesur Clínica San Felipe
(sede La Molina)
Clínica Internacional Sede San
Urología Avanzada - UROZEN INA SCAN
Borja
Red 7 120.00 65%
Centro Ambulatorio CL.
Clínica AUNA Guardia Civil
Internacional - Sede Surco
Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8.
Nota.-
Clínica Montesur - Sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas
Reembolso en Lima.
Red 8 Clínica Delgado 140.00 60%
Copago
(S/)

Centro Médico San Felipe (sede Clínica British American

Clínica San Felipe
La Molina) Hospital
Red 7 120.00 65%
Centro Médico British American Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.
Hospital (sede La Molina) Borja Internacional - Sede Surco

Copago
(S/)
Beneficio que permite recibir los medicamentos en el lugar donde lo solicite el afiliado, aplica para aquellos afiliados que tienen una enfermedad crónica
controlada y reciben regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Clínica British American Hospital, Clínica San Felipe, Clinica Delgado, Clinica
Montesur, Centros Oftalmológicos o Clinicas afiliadas de Provincia.
• Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita Como Como
médica. Amb Amb
• Beneficio dirigido únicamente a pacientes con diagnósticos considerados crónicos, clínicamente estables. Los medicamentos
se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante; siempre y cuando sean medicamentos
cubiertos por el plan de salud, medicamente necesarios y no forme parte de las exclusiones del mismo.
meses.
Norte).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La
Punta.
• En el caso de Provincia se establece el recojo en la farmacia más cercana previa coordinación con el afiliado. Como Como
Amb Amb

Copago
(S/)
TAMIZAJE NEONATAL: Para el descarte de las siguientes enfermedades congénitas: Hipotiroidismo

Reembolso Lima 0.00 60%
Congénito, Hiperplasia Suprarrenal, Fenilcetonuria y Fibrosis Quística.
Copago
(S/)
TAMIZAJE NEONATAL AUDITIVO - OFTALMOLÓGICO: Para el descarte de las siguientes

Reembolso Lima enfermedades congénitas: Catarata e Hipoacusia. Ambos aplican al recién nacido hasta máximo 28 0.00 60%
días desde la fecha de su nacimiento.
Copago
(S/)
Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Copago
(S/)

Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.

Clínica British American Hospital
Borja Internacional - Sede Surco
Red 7 Clínica AUNA Guardia Civil 120.00 65%
Reembolso en Lima.
Copago
(S/)
Atención en Clínicas
1 día de
Red 6 Clínica San Pablo (Sede Central) habitación 70%
Central)
unipersonal
Clínica Miraflores Clínica British American Hospital Clínica Montesur

Clínica San Felipe INA SCAN
Borja
Clínica AUNA Guardia Civil 1 día de

Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. unipersonal
Nota.-
1 día de
Reembolso en Lima.
unipersonal
1 día de
Red 8 Clínica Delgado habitación 55%
unipersonal
Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO AL 100% Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria - PEAS y/o cobertura complementaria -NO PEAS. (No aplica para
trasplante de órganos, salud mental, terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA)
Clínica Ricardo Palma Clínica San Pablo Clínica Internacional

Crédito (Sede Central) (Sede Central) (Sede San Borja) 0.00 100%
Clínica San Felipe
Clínica Delgado
Copago
(S/)
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Múltiple,

Central)

Red 7 Clínica San Felipe 0.00 65%
Reembolso en Lima.
1 día de
Central)
unipersonal

Clínica San Felipe
Borja Internacional - Sede Surco 1 día de
Nota.-
Centro Ambulatorio CL. Internacional - Sede Surco.- Ofrece sólo atenciones ambulatorias
1 día de
Reembolso en Lima.
unipersonal
1 día de
unipersonal
Copago
(S/)
EPS.

Central)

Red 7 75.00 70%
Clínica San Felipe Centro Medico San Felipe
Borja
Copago
(S/)

Central)
Red 7 Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. 120.00 65%

Red 8 Clínica British American Hospital Clínica Delgado 140.00 60%
Hospital

hasta el alta del paciente, máximo 90 días, contados desde la atención inicial de la emergencia, y en 0.00 100%
Continuidad de una la red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica
Emergencia Accidental British American Hospital, Centro Médico British American Hospital y Clínica Delgado.
Ambulatoria
Clínica British American Hospital Clínica Delgado Como amb. Como amb.
Hospital
Copago
(S/)
Hasta S/ 5,000.00 monto adicional (S/ 27,000.00 monto total) como Beneficio Máximo Anual por
Crédito 0.00 100%
persona, independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.
Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y cantidad de
Reembolso 0.00 80%
prótesis indicadas.
Copago
(S/)

ambulatoria

0.00 100%
hospitalaria Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

ambulatoria y Centro Oncológico Aliada Clínica San Felipe 0.00 100%
hospitalaria
Radioterapia Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%

Ricardo Palma San Pablo
Radiocirugía 0.00 100%
Tratamiento de última Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
generación con Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
para el Cáncer Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

0.00 100%
anastomosis de tubo digestivo. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

mucositis orofaringea o esofágica. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Patologías como
del tratamiento semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
0.00 100%
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas. Clínicas
oncológico
afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. Clínicas
0.00 100%
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la

0.00 100%
Clínica Delgado.
Patologías por
local o a distancia
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.

Otros beneficios 0.00 100%
Reembolso Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A. 0.00 75%
Copago
(S/)
Centro Médico San Felipe (sede Clínica Ricardo Palma (Sede

Clínica San Felipe
La Molina) Central)
Centro Médico British American Clínica Internacional Sede San
Hospital (sede La Molina) Borja
Red Lima 4 Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Delgado Clínica Javier Prado 120.00 50%
Nota.-
Clínica Delgado - Siempre que la clínica forme parte del Beneficio Ambulatorio del Plan de Salud del
afiliado.
Red Provincias 4 Clínica Miraflores (Piura) 120.00 50%

salud.
Clínica Ricardo Palma (Sede Clínica British American

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Clínica Delgado Clínica Javier Prado
Borja
Red Lima 4 Clínica Javier Prado 0.00 50%
Nota.-
afiliado.
salud.
0.00 50%

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Delgado
Borja
Nota.-
afiliado.
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al credito en el establecimiento de
salud.
Copago
(S/)
Crédito

Clínica San Pablo Surco
Central) Borja
Red Lima 0.00 100%
Servicios Prenatal
Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR PEAS Cubierto al
(S/)
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Red Lima 5 Clínica Montesur Clínica San Pablo (Sede Central) 600.00 50%
Borja
Clínica Delgado (solo clientes que Clínica Internacional Sede
Clínica Miraflores
lo tienen en su plan de salud) Lima
DESASTRES NATURALES
TERRORISMO
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetas a los límites, prestaciones y condiciones
estipulados libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan de Salud
Base.
Copago
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL (Solo para cirugías programadas) Cubierto al
(S/)
Solo al crédito, previa coordinación y validación de Auditoría Médica de Pacífico

Consiste únicamente en el envío de la Historia Clínica e Informes a Johns Hopkins Hospital.
0.00 100%
Este beneficio no incluye el viaje del ASEGURADO ni de sus familiares, ni la evaluación del ASEGURADO ni exámenes
derivados de la opinión. Para mayor detalle ver en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Copago
(S/)
0.00 100%

S/ 2,000.00 soles adicionales (S/ 5,000 monto total), incluido IGV

Aporte Adicional

Titular + 5 Dependientes o más S/ 424.33
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%

CONDICIONES:
(P + R)
S= -----------
A
11.- RED DE IPRESS
Nota:
ANEXO Nº 2
PLAN DE SALUD BASE
HIJOS DE 18 A 28 AÑOS (INCLUSIVE)
ESSALUD.
1000000 3500,000.00)
PEAS: ILIMITADA
PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,500,000.00
Por nuestra IAFAS.
PLAN COMPLEMENTARIO

Copago
(S/)

Red SANNA - Centros
40.00 100%
Clínicos
Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el
documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA Clínica El Golf
, sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las clínicas antes mencionadas. Siempre que la clínica donde se realizará el
procedimiento se encuentre contemplada en su plan de salud.
Para los exámenes de Tomografía y Resonancia, así como para los procedimientos quirúrgicos hospitalarios (parto/cesárea, colecistectomía,
amigdalectomía y cirugía de hernia inguinal) que se deriven de tu atención en SANNA Centros Clínicos, podrán ser atendidos en SANNA Clínica El Golf
según las condiciones precisadas en el beneficio Derivación SANNA.
Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de nuestra página web,
www.pacifico.com.pe/buscador/clinicas
Clínica San Juan Bautista Centro Médico Medicis Clínica Vesalio
Red 1 Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Santa Martha Del Sur 35.00 90%
Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Mundo Salud C.E. Clínica Cayetano Heredia
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Clínica del Sur (Arequipa) Clínica Tataje (Ica)
Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Condes (Ica)
Izaga Chiclayo)
Clínica San Vicente (Ica) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)
Clínica del Sur (Moquegua) Ozoned (Pisco) Rehabilitación y Fisioterapia
(Chimbote)
Clínica Cayetano Heredia de Asociación Paz Holandesa
Mendoza Olavarria Jamo II-2
(Huancayo) (Arequipa)
(Tumbes)

CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco) Sermedial - Sede II (Arequipa)
Clínica Internacional (Medicentro Centro Médico Virgen de

Fisio Center (Trujillo)
Huaraz) Guadalupe (Tarapoto)

Clínica Provida (Chiclayo) Clínica Santa Teresa (Abancay)
(Cajamarca)
Clínica Especializa Miranda
Centro Médico Vitaluz (Tumbes) Oxigen Medical Network (Cusco)
(Huancayo)
Clínica Selva Amazónica
(Iquitos)
Centro Médico Ricardo Palma Clínica Médica Cayetano
Clínica Stella Maris
Plaza Lima Sur Heredia
Integramédica Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima
Red 2 Clínica Good Hope Centro Médico Medex Clínica San Judas Tadeo 40.00 85%

Clínica Limatambo San Isidro Clínica Limatambo Callao
Lurigancho
Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN

Clínica Mac Salud (Cusco) Clínica San Antonio (Trujillo) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De

Clínica Arequipa (Arequipa)
(Iquitos) Dios (Arequipa)

Clínica Ortega (Huancayo) 40.00 85%
Provincias B (Cusco) Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Cerro Colorado

Policlínico San Pablo Asia
Feliz Sede 2 (Piura) (Arequipa)
Nota.-
Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.

Universal Japonesa
Red 3 Clínica Aviva SANNA Clínica San Borja Clínica Porvenir 55.00 80%
Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza

Red 4 60.00 75%
Copago
(S/)
y/o cobertura complementaria. Incluye medicamentos y examenes auxiliares*.
Para acceder al beneficio debe comunicarse con la clínica a través su central telefonica, web o app segun corresponda.
*La entrega de medicamentos, toma de muestras de laboratorio o examenes de imagenes se realizan en instalaciones de la clínica que brindo la
atención. Este beneficio no incluye delivery
Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros

Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos
Red SANNA - Centros SANNA, podrán ser atendidos directa y exclusivamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o
40.00 100%
Clínicos SANNA Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud
para las clínicas antes mencionadas. Este beneficio no aplica para ningun otro establecimientos de
salud en donde deberá pagar deducible y copago correspondiente a la clínica elegida de tu plan de
salud.

Red 1 Clínica San Juan Bautista Clínica Santa Martha Del Sur Clínica Vesalio 35.00 90%
SANNA Centro Clínico Talara Clínica Limatambo Cajamarca Clínica San Pablo (Huaraz)
Clínica Los Fresnos

Clínica Santa Anita (Iquitos) SANNA Clínica del Sur (Arequipa)
(Cajamarca)
Provincias A Clínica Cayetano Heredia de Centro Médico Gastrosalud 35.00 90%
Medisalud Group (Cajamarca)
(Huancayo) (Chiclayo)
Policlínico Maria Belen Centro Médico Santa Beatriz

Corporación Roca (Puno)
(Cajamarca) (Talara)
Clínica Limatambo San Isidro Clínica Good Hope
de Lurigancho
Red 2 40.00 85%
Integramédica Clínica Limatambo Callao
SANNA Centro Clínico Centro Médico Pediátrico

Clínica San Pablo (Arequipa)
Cajamarca Carita Feliz Sede 1 (Piura)

Provincias B SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Arequipa (Arequipa) 40.00 85%
(Iquitos)
SANNA Clínica Sánchez Ferrer Hogar Clínica San Juan De Dios

(Trujillo) (Arequipa)
Clínica San Gabriel Clínica Padre Luis Tezza Centro Médico Jockey Salud
Red 3 55.00 80%

Red 4 60.00 75%

* Atenciones ambulatorias no oncologicas.
Copago
DERIVACION SANNA CENTRO CLINICO – SANNA CLINICA EL GOLF Cubierto al
(S/)
Para la atención de exámenes de Tomografía y Resonancia, así como procedimientos quirúrgicos hospitalarios (*) derivados de SANNA Centros
Clínicos para su atención en SANNA Clínica El Golf.
TOMOGRAFIA - RESONANCIA 0.00 90%
1 día
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS (*) habitación 90%
unipersonal
(*)Aplica solo para: parto vaginal, cesárea, colecistectomía, amigdalectomía y cirugía de hernia inguinal.
Copago
PROGRAMA SIEMPRE SANO - PROGRAMA PARA PACIENTES CRONICOS Cubierto al
(S/)
Programa para pacientes Crónicos (1) diseñado para la atención integral y control de 4 enfermedades
crónicas no complicadas: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial.
El programa incluye:
• Control médico trimestral presencial a cargo de medicos especializados en el control de factores de
riesgo cardiovascular y asma bronquial.
• Adicionalmente, en las atenciones a domicilio se realizará un seguimiento mensual telefónico por
medico especialista o enfermera gestora del programa para la continuidad de su tratamiento.
• Control nutricional por teleconsulta (hasta dos controles al año) para los diagnósticos de Diabetes
Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial.
• Exámenes de acuerdo a protocolo y medicamentos según petitorio del programa (sujeto a variación).
Para acceder al Programa el afiliado deberá:

• Ingresar a la pagina web del Programa Siempre Sano: https://www.pacifico.com.pe/programas-
salud/siempresano y realizar su solicitud.
• Una vez ingresada la solicitud, nos comunicaremos a través de SANNA en un plazo no mayor a 3
días útiles para coordinar una evaluación de salud presencial y evaluar su acceso al programa.
Se debera tener en cuenta las siguientes consideraciones:
• En la primera consulta, se deberá presentar un informe de su médico tratante que confirme el
diagnóstico, en caso no cuentes con el informe podrás presentar tu receta médica no mayor a 3
meses de antiguedad.
Red Propia • Si el afiliado es admitido al programa, la atención ambulatoria del diagnóstico crónico solo procederá
PROGRAMA SIEMPRE bajo este beneficio, quedando restringidas las atenciones ambulatorias por el diagnóstico crónico en 0.00 100%
SANO (I) otros establecimientos afiliados (2) mientras permanezca en el programa.
• El beneficio se brinda solo en la red de establecimientos afiliados al programa y previa autorización
de Pacífico. La atención en Domicilio en las ciudades de Lima, Ica, Arequipa, Trujillo, Chiclayo y
Piura de acuerdo a los límites geográficos detallados (3).
• Para agendar tus proximas consultas podrás comunicarte a la central del proveedor del programa
donde recibes tu atención:
Modalidad de Atención en Domicilio
- En Lima y Provincias a la central SANNA Medicos a Domicilio al (01) 626 - 8888 opción 2.
Modalidad de Atencion presencial
- Centros Clínicos de Lima: Sanna La Molina, Sanna Chacarilla, Sanna Miraflores (01) 635-5000 -
opción 3
- SANNA Clínica del Sur al (054) 604-060.
- SANNA Clínica Belén al (073) 626-100.
- SANNA Clínica Sánchez Ferrer al (044) 601-050.
- SANNA Centro Clínico Cajamarca al (076) 749-100.
• En las atenciones brindadas por Telemedicina, para la entrega de medicamentos aplica limites
geográficos establecidos por cada proveedor los cuales serán informados al momento de tu atención.
(1) Aplica para mayores de 18 años (excepto Asma a partir de los 5 años) y condiciones médicas de
ingreso.
(2) Atenciones ambulatorias seran exclusivas a través del Programa Siempre Sano, no podrá
atenderse en resto de Red de Clínicas afiliadas. No aplica a hospitalización ni emergencia.
(3) Para la atención a domicilio, aplican los siguientes límites geográficos:
Lima:
Arequipa:
- Distritos de: Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y Rivero, Sachaca,
Hunter (hasta la Plaza), Cerro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de
Cayma, Mariano Melgar, Miraflores y Alto Selva Alegre.
Chiclayo:
Red Propia
PROGRAMA SIEMPRE 0.00 100%
SANO (II) Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San
Ica:
- Zona urbana del distrito de Ica, La Tinguiña, Los Aquijes, Pueblo Nuevo, Pachacutec, Parcona,
Salas, Subtanjaya, Ocucaje.
Piura:
Trujillo:
- Distritos de: Trujillo, Victor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza,
Porvenir y Florencia de Mora.
Para más información sobre condiciones del programa, visita la web: https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/siempresano
Copago
PROGRAMA DE TRATAMIENTOS COMPLEJOS Cubierto al
(S/)
Beneficio que brinda acceso a tarifas accesibles para tratamientos de diagnósticos crónicos y de alto costo en el lugar donde lo solicite el
afiliado.
a) Un correo electrónico a deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe, el cual sera recepcionado por el proveedor de farmacia
Requisitos: Para hacer efectivo este benefiico el afiliado debera adjuntar en el correo electronico
• Informe medico para los casos nuevos y cada 06 meses para los continuadores*. Sin copago 80%
• Receta medica vigente, con fecha, firma y sello del médico tratante y con el detalle de la cantidad y tiempo de prescipcion.
• Comprobante de pago de consulta que genera la atención.
(*) Formato del informe descargarlo en la pagina web de Pacifico www.pacifico.com.pe

Consideraciones:
• Toda solicitud sera evaluada por nuestra auditoria médica, en caso necesario se solicitara informe ampliatorio.
• El proveedor de farmacia solicitara una carta de garantía a Pacifico, donde incluira los documentos, informes, receta que Ud.
envie al correo electronico deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe
• Para continuidad de atenciones el afiliado debe actualizar la solicitud del medicamento con un nuevo informe médico, receta y
comprobante de pago de consulta actualizada. Puedes descargar el formato para el informe en nuestra página web:
www.pacifico.com.pe
• Los medicamentos que aplican al beneficio se encuentran precisados en el nuestra página web: www.pacifico.com.pe.
• Servicio limitado al stock de los proveedores de farmacia afiliados.
• En el caso de medicamentos biológicos entregados bajo cadena de frio es responsabilidad del afiliado el cumplimiento de las
indicaciones de la conservación bajo responsabilidad, no procederá la atención de un medicamento adicional en el caso se
rompa la cadena de frio una vez entregado el producto por el proveedor de farmacia.
Sin copago 80%
• El tiempo de atención por el proveedor de farmacia, será en un plazo máximo de 2 días útiles una vez aprobada la carta de
garantía.
• No aplica las coberturas en exceso hospitalario al 100% en aquellos planes que lo contemplan.
Por el Norte: Hasta Carabayllo (Hasta Palacio Municipal), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos Km 39
Panamericana Norte).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta.
En provincias: Se evaluará la disponibilidad del servicio para cada caso y se establece el recojo en la farmacia más cercana
previa coordinación con el afiliado.
Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/tratamientoscomplejos o
contactarse al Centro de Información y Consultas Clientes al (01) 513-5000.
Copago
(S/)
controlada y reciben regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Centros Oftalmológicos y Clinicas de Provincia.
Como Como
• Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita ambulatorio ambulatorio
médica.
meses.
Norte).
Como Como
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La ambulatorio ambulatorio
Punta.

Copago
MEDICOS A DOMICILIO Cubierto al
(S/)
Médicos a Domicilio
Servicio de atención programada que permite a nuestros afiliados llevar a cabo sus consultas médicas en la comodidad de su hogar o lugar en el que se
encuentre.
Incluye la consulta médica, medicamentos y exámenes de laboratorio de acuerdo a criterio médico y especialidad, asi como la entrega de resultados. El
servicio incluye atenciones de baja complejidad, no aplica para enfermedades crónicas, ni atenciones de urgencias/emergencias.
Los exámenes serán realizados en la comodidad de su hogar o lugar en el que se encuentre por laboratorios afiliados de prestigio.
La programación de su atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.
Para acceder a este servicio debe llamar a Pacífico Emergencias y Asistencias (01) 415-1515, opción 1-2.
Pacífico Asiste Atención médica a cargo de los siguientes especialistas:
MEDICOS A -Medicina General
55.00 100%
DOMICILIO -Medicina Interna
Lima 1 -Pediatría
Atención médica a cargo de los siguientes especialistas:

Pacífico Asiste
-Cardiología,
MEDICOS A
-Geriatría, 80.00 100%
DOMICILIO
-Dermatología,
Lima 2 -Gastroenterología
Para la atención de Médicos a Domicilio en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Pacífico Asiste
MEDICOS A Atención médica a cargo de Médico General, en las Provincias de Arequipa, Cusco, Piura, Talara,
40.00 100%
DOMICILIO Trujillo, Cajamarca, Chiclayo e Ica.
Provincias 1
Atención de médico especialista a distancia con el uso de equipos biomédicos digitales con asistencia
de un médico general en su domicilio.
Pacífico Asiste En las Provincias de Arequipa, Piura,Trujillo, Chiclayo e Ica la atención será brindada en las
MEDICOS A siguientes especialidades:
DOMICILIO - - Cardiología 80.00 100%
TELEMEDICINA - Dermatología
Provincias 2 - Endrocrinología
- Medicina Interna
- Neumología
En las Provincias de Trujillo, Arequipa, Cusco, Cajamarca, Piura, Chiclayo, Talara e Ica la atención será brindada por: Medicina general

Arequipa:
Cusco:
- Por el sur: Hasta Wanchaq.
- Por el este: Hasta San Sebastián y San Jerónimo.
Piura:
Talara:
- Ciudad de Talara
Trujillo:
Cajamarca:
- Distritos de: Cajamarca, Baños del Inca (Ciudad), Carretera a Hualgayoc (Mina) hasta la planta de agua El Milagro, Carretera a la costa (a Pacasmayo)
hasta la Cruz Blanca, Carretera a Otuzco hasta el Aeropuerto, Carretera a Huacariz (al Penal) hasta la Urbanización Los Eucaliptos.
Chiclayo:
- Centro: Chiclayo Ciudad. Distritos de Chiclayo, José Leonardo Ortiz, La Victoria y Pimentel.
Ica:
- Zona urbana del distrito de Ica, La Tinguiña, Los Aquijes, Pueblo Nuevo, Pachacutec, Parcona, Salas. Subtanjaya, Ocucaje.
Copago
DR. ONLINE - Beneficio exclusivo a través del App o Web de SANNA Cubierto al
(S/)
Plataforma virtual de orientación médica respaldada por profesionales de salud, mediante el uso de tecnologías de comunicación e informática, y dispositivos
móviles. No dirigido para orientaciones de emergencia/urgencia.
TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE
Videollamada a través del aplicativo SANNA/DR. ONLINE para orientación y consejería médica de problemas de salud de baja
complejidad (*) a cargo de médicos generales. No incluye prescripción médica ni indicación de exámenes auxiliares.
0.00 100%
La videollamada tendrá una duración máxima de 20 minutos por atención, sujeto a programación de citas.
En caso de que la teleorientación sea para afiliados de 18 a 70 años por enfermedades agudas de baja complejidad(**) y
requiera de prescripción medica y/o indicación de exámenes auxiliares se podrá acceder a los mismos a través de este 20.00 100%
beneficio cancelando el copago correspondiente.
Toda atención o cita para orientación a través de SANNA/DR. ONLINE se debe gestionar a través de la app o Web de SANNA. Puedes descargar la app de
SANNA a través de Google play o App store, y registrarte para la creación de tu usuario, para ello debes contar con una PC o Laptop con conectividad a
internet o un equipo móvil tipo smartphone con servicio de internet.
La atención será para todos los afiliados mayores de 18 a 70 años a nivel nacional de Lunes a Viernes de 9:00 a 21:00 hrs, excepto Sábados, Domingos y
Feriados. El Servicio de Dr. Online no reemplaza una atención y/o consulta médica presencial.
En caso de requerir otro servicio, se podrá gestionar su derivación bajo las condiciones de su plan de salud para el servicio solicitado a: Médico a Domicilio
para atenciones de baja complejidad o a los Centros Clínicos de SANNA para otras especialidades.
(*) Servicios incluidos:

- Recomendación sobre dosis o forma de administración de medicamentos recetados previamente por un médico (sin modificación de tratamiento).
- Recomendación y orientación sobre efectos adversos o molestias paralelas causadas por tratamientos médicos.
- Orientación y explicación de informes y pruebas diagnósticas.
- Orientación al paciente hacía la elección de una consulta con especialidades médicas de acuerdo a los síntomas presentados.
- Orientación en problemas generales de salud tales como dolor de cabeza, reacciones alérgicas, dolor de espalda, resfríos, fiebre, contractura muscular,
estreñimiento, y otros de baja complejidad que el médico considere pertinente; sin llegar a brindar un tratamiento médico específico.
(**) El servicio incluye atenciones de baja complejidad de acuerdo a criterio del médico de SANNA. En caso el médico de SANNA considere otro mecanismo
de atención será coordinado con el paciente. El servicio estará disponible desde el momento en que se efectúe el pago en línea a través de la app o Web
SANNA.
Para la atención a domicilio de medicamentos yexámenes auxiliares en Lima, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Para la atención a domicilio de medicamentos y exámenes auxiliares en Provincias, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

Trujillo:
Arequipa:
Ica
Piura:
Chiclayo:
Términos y condiciones de servicio en el siguiente link: www.sanna.pe/servicios/doctor-online/

Copago
PROGRAMA DE NUTRICIÓN (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias (teleconsulta o presencial) de acuerdo a las condiciones de salud e intervenciones por evento comprendidas en la población afiliada
al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).
Incluye consulta por nutricionista, no incluye servicios auxiliares ni medicamentos. Solo al crédito.

Red Telemedicina SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina
Miraflores
25.00 No aplica
(Lima y Provincia) Se debe gestionar la cita a través de la app o Web de SANNA.

Red Lima Presencial SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina 35.00 No aplica
Miraflores
Las citas serán solicitadas y programadas a través de la Central (01) 635-5000.
Para la atención aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
- Por el Oeste (Callao): Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La
Red Lima Domicilio Punta.
El tiempo para la atención será indicado mediante mensaje de texto posterior a la solicitud.
Copago por la primera sesión. 70.00 No aplica
Copago por cada sesión de control y seguimiento. 50.00 No aplica
Copago
PROGRAMA NUTRICIONAL POST CHEQUEO - SOLO LIMA Copago fijo
variable
Programa de atencion nutricional y control de riesgos de salud con un acompañamiento permanente de expertos nutricionistas, dirigido a los afiliados con
resultados alterados de su chequeo medico preventivo anual. Tiempo de duracion del programa es de 6 meses .
Para acceder al beneficio, el asegurado deberá cumplir los siguientes criterios:
- Contar con resultados de chequeo medico preventivo anual , no mayor a 3 meses, con alguno de los siguientes criterios
Tener valores alterados de laboratorio: Glucosa 110 – 125 mg/dl ó Colesterol Total > 200 mg/dl ó Triglicéridos: 300 mg/dl – 500mg/dl.
Tener un IMC* mayor de 30, consulta tu IMC aqui: https://www.pacifico.com.pe/calculadoras/imc
- Ser mayor de 18 años.
* IMC: Indice de Masa Corporal

Aplica condiciones y restricciones -https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/nutricion
Primera atencion nutricional post chequeo a domicilio (1) 40.00 No aplica
Teleconsulta nutricional (2) 40.00 No aplica
Laboratorio control (3) No aplica No aplica
Servicios incluidos:
(1) Primera Atención Nutricional: Incluye una atención con nutricionista en domicilio dentro de los limites geograficos, sujeto a programación de citas.
(2) Sesiones de control por teleconsulta: Incluye atención nutricional por videollamada con una duración máxima de 20 minutos por atención a través del
aplicativo SANNA, sujeto a programación de citas, maximo 5 teleconsultas, El servicio esta acompañado de un seguimiento via telefonica de acuerdo a
indicación del profesional de la salud, maximo 5 seguimientos telefonicos . Aplica copago fijo por cada sesion de teleconsulta programada..
(3) Una vez finalizado el programa, previo al alta se realizan examenes de laboratorio de control , de acuerdo a los valores alterados al de ingreso .
- Glucosa , Triglicéridos o Colesterol total .
- Para afiliados que ingresan solo con IMC>30 aplica examen de trigliceridos.
El ingreso al programa se puede efectuar:

1. Llenando el formulario de inscripción en la web de Pacífico:
https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/nutricion
2. Como consecuencia de su chequeo médico preventivo, siempre y cuando cumpla los criterios antes mencionados . Posteriormente, recibirá un correo de
invitación de PACÍFICO para el Programa de Nutrición Post Chequeo.
Para mayor informacion o consulta del programa de nutricion post chequeo puede ingresar a nuestra pagina https://www.pacifico.com.pe/programas-
salud/nutricion-postchequeo o enviar un correo a preventivopromocional@pacifico.com.pe
Copago
(S/)
Cimedic DPI del Perú
Japonesa
Red 1 0.00 90%
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Vesalio
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Providencia

Red 2 0.00 85%
Resomasa Cerema Clínica Padre Luis Tezza
Copago
(S/)
La Atención odontológica incluye: Examen clínico y odontograma, resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores, endodoncia manual, pulpotomía,
pulpectomía, exodoncia simple, rayos X (Bite Wing, periapical, oclusal)
Las demás atenciones y/o intervenciones comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). que se detallan en nuestra página web
www.pacifico.com.pe. podrán ser atendidas en la red odontológica 3, previa autorización de Pacífico a través de una carta de garantía.

Red Odontológica 1 SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Centro Clínico Chacarilla
Miraflores
(deducible por pieza 35.00 85%
tratada y terminada) Cerdent Odontofresh (Surco) Odontofresh (Magdalena)
Clínica San Juan Bautista Clínica Dental Rivera Chu Odontocenter (San Miguel)
Red Odontológica 2
(deducible por pieza Odontocenter (Miraflores) 45.00 75%
Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. Para mayor información consulte
nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Red Odontológica 3
Centro Médico Odontológico
(deducible por pieza Centro Dental San José 60.00 70%
Americano (COA)
Copago
(S/)
Norvisión Oftalmic Service Omnia Visión
Óptima Visión Oculaser Futuro Visión
Clínica Oftalmológica Regional

Oftalmomedic Clínica Vista
Red 1 Oftalmológica (Huancayo) 35.00 90%
Centro Avanzado en Cirugía Clínica de Ojos y la Vista Fundar Clínica Oftalmológica de la
Oftalmológica Chicata (Arequipa) (Arequipa) Selva (Tarapoto)
Oftalmovisión (Trujillo) Clínica de Ojos Ver (Piura)
Instituto Oftalmológico Wong

Oftalmosalud (Los Olivos) Oftalmo Vissium
(San Isidro y Los Olivos)
Red 2 Oftalmológica 40.00 85%
Oftalmosalud (San Juan de
Mácula Clínica de Ojos D' Opeluce
Miraflores)
Instituto Peruano De La Visión Visual Center Oftálmica
Vista Salud Centro

Red 3 Oftalmológica Confía Instituto Oftalmológico T.G. Láser 65.00 75%
Oftalmológico
Arbrayss Láser
Red 4 Oftalmológica Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (El Polo) 90.00 70%
Nota : Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA

Red SANNA - Centros Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
40.00 100%
Clínicos Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA
Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las

Clínica Versalles Clínica Montefiori Clínica Vesalio

Red 1 35.00 90%
Clínica Santa Martha del Sur Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica San Juan Bautista

Clínica Huánuco (Huánuco) Clínica Provida (Chiclayo)
(Arequipa)

Clínica Limatambo Cajamarca Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Huancayo)
Clínica Especializada Miranda Clínica Selva Amazónica

Provincias A Oxigen Medical Network (Cusco) 35.00 90%
Clínica San Lorenzo (Cajamarca)
Y todas las Clínicas afiliadas de provincias que cuenten con el servicio, excepto las precisadas en

Clínica San Felipe Centro Médico Medex
(Camacho)
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo

Red 2 Clínica Stella Maris Integramédica 40.00 85%
Sur
Clínica Limatambo San Juan de Centro Médico Ricardo Palma
Clínica Good Hope
Lurigancho Plaza Lima Sur
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Providencia

Clínica Cerro Colorado Hogar Clínica San Juan De

(Arequipa) Dios (Cusco)

(Iquitos)

(Arequipa) Carita Feliz Sede 1 (Piura)


Universal Japonesa
Red 3 SANNA Clínica San Borja Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza 55.00 80%
Clínica Aviva
Red 4 SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Javier Prado 60.00 75%
Copago
EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/)
Vista Salud Centro
Oftalmomedic Clínica de Ojos D' Opeluce
Oftalmológico
Clínica de Especialidades 950.00
Red 1 Oculaser Oftalmovisión (Trujillo) 100%
(Chiclayo) (por ojo)
Oftalmo Vissium
Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front, femtosegundo.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
Copago
MAMOGRAFÍA 3D Cubierto al
(S/)
Red 1 Centro Oncológico Aliada 170.00 100%
Copago
(S/)
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Mundo Salud
Red 1 Clínica Vesalio Clínica Versalles Clínica San Juan Bautista 0.00 90%
Hogar Clínica San Juan De Dios
SANNA Clínica del Sur Hospital Metropolitano (María

Clínica Limatambo Cajamarca
(Arequipa) Izaga Chiclayo)
Asociación Paz Holandesa Clínica Los Fresnos

Clínica San Vicente (Ica)
(Arequipa) (Cajamarca)
Clínica Santa Teresa

Clínica Los Condes (Ica) Clínica Provida (Chiclayo)
(Abancay)
Hospital Privado Juan Pablo II Clínica Cayetano Heredia de

Provincias A Sermedial - Sede II (Arequipa) 0.00 90%
(Chiclayo) (Huancayo)

Oxigen Medical Network
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Clínica Huánuco (Huánuco)
(Cusco)
(Tumbes)
Clínica Especiaizada Miranda Clínica San Lorenzo

(Huancayo) (Cajamarca)
Clínica Stella Maris Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica MEDAVAN

Red 2 Clínica Limatambo San Isidro Clínica San Judas Tadeo 0.00 80%
Lurigancho
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Providencia

SANNA Clínica Belén (Piura) Clínica Mac Salud (Cusco)
(Trujillo)
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Adventista Ana Stahl

Feliz Sede 1 (Piura) (Iquitos)
Provincias B Hogar Clínica San Juan De 0.00 85%

Dios (Arequipa)
Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita

(Cusco) Feliz Sede 2 (Piura)
Clínica Cerro Colorado
(Arequipa)
Universal Japonesa
1 día de
Red 3 Clínica Porvenir SANNA Clínica San Borja Clínica Good Hope habitación 75%
unipersonal
Clínica Aviva
SANNA Clínica El Golf Clínica Bellavista Clínica Padre Luis Tezza 1 día de
Clínica Javier Prado unipersonal
Copago
RIESGO QUIRURGICO Cubierto al
(S/)
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, según las indicaciones del médico tratante. Como Como
Redes de clínicas afiliadas al Plan de Salud. Amb/Hosp Amb/Hosp
Copago
EQUIPOS ELECTROQUIRÚRGICOS Cubierto al
(S/)
Se cubren los equipos electroquirúrgicos tipo generador de sellado vascular como Ligasure®, Bisturí armónico®, Enseal® y
similares con la finalidad de seccionar, disecar tejidos y sellar vasos sanguíneos durante los siguientes procedimientos
quirúrgicos*, habiéndose demostrado beneficio en ellos: Hepatectomía, Colectomía total o parcial, Nefrectomía, Histerectomía y
Miomectomías, Esplenectomía, Gastrectomía, Tiroidectomía abierta**, Disección de cuello en oncología**, Mastectomía radical Como Como
en oncología** y Pancreatoduodenectomía**. Amb/Hosp Amb/Hosp
*Pacífico EPS no los cubre para ninguna otra condición o intervención de salud.
**Solo bisturí armónico
Copago
(S/)
Nota :
(1) Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA
Centros Clínicos que no se encuentren precisados en el documento Detalle de Servicios Centros
Red SANNA - Centros Clínicos SANNA, podrán ser atendidos directamente en Lima en SANNA Clínica San Borja o SANNA
0.00 100%
Clínicos Clínica El Golf , sin copago fijo y aplicando el copago variable indicado en tu plan de salud para las

(2) Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post natal y programa niño
sano.

Red 1 0.00 100%

(Chiclayo)
Provincias A Hospital Regional Jose Alfredo 0.00 100%

(Huancayo)
(Tumbes)

(Arequipa)
(Huancayo)
Red 2 Clínica Stella Maris Clínica Maison de Santé de Lima 0.00 100%
Sur

(Trujillo)

Dios (Cusco)

(Iquitos)
Provincias B Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico Carita Centro Médico Pediátrico 0.00 100%

Cajamarca
Nota.-
SANNA Centro Clínico Cajamarca - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control
post natal y programa niño sano.
Universal

Clínica Good Hope Clínica Limatambo San Isidro
de Lurigancho
Red 3 Clínica Padre Luis Tezza Centro Médico Jockey Salud SANNA Clínica San Borja 0.00 100%
Nota.-
Centro Médico Jockey Salud - Ofrece sólo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post
natal y programa niño sano.
Red 4 Clínica Providencia Clínica Santa Martha del Sur Clínica San Juan Bautista 0.00 90%

Japonesa

Red 1 0.00 100%

(Chiclayo)
Provincias A Hospital Regional Jose Alfredo 0.00 100%

(Huancayo)
(Tumbes)

(Arequipa)
(Huancayo)
SANNA Clínica San Borja SANNA Clínica El Golf Clínica Stella Maris
Red 2 0.00 90%

Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Santé del Sur

(Trujillo)

Dios (Cusco)

(Iquitos)

Universal
1 día de
Red 3 Clínica Good Hope Clínica Limatambo San Isidro habitación 75%
de Lurigancho
unipersonal
Clínica Padre Luis Tezza
1 día de
Red 4 Clínica Providencia Clínica Santa Martha Del Sur Clínica San Juan Bautista habitación 75%
unipersonal
Japonesa
Copago
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/)
Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y
violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una persona se fractura el tobillo.
Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque
cerebro - vascular o un infarto al corazón.
La atención en la sala de emergencia para una emergencia médica o accidental es cubierta al 100%. Si se requiere uso de sala de operaciones o ser
hospitalizado aplican los copagos fijos y variables correspondientes a la atención ambulatoria u hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.
Las atenciones de Urgencia, que son las situaciones en la que ni tu vida ni tu salud están en riesgo, están sujetas al pago del copago fijo y variable de la
Red dónde ser brinde la atención. La determinación de la condición de emergencia médica es realizada por el profesional médico encargado de la atención,
bajo responsabilidad (Decreto Supremo N° 016-2002-SA reglamento de Ley N° 27604 que modifica la Ley General de Salud N° 26842).
El beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Línea de PACÍFICO ASISTE (01) 415-1515
Pacífico brinda cobertura a la continuidad de la emergencia accidental exclusivamente ambulatoria, la

Continuidad de una
misma que no haya derivado en cirugía u hospitalización, hasta el alta del paciente, máximo 90 días,
contados desde la atención inicial de la emergencia.
Ambulatoria (Ejemplos: terapias, rehabilitación, así como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc.)
Para la atención del Servicio de ambulancia, aplican las siguientes zonas de límites geográficos:
Lima
Trujillo:
- Trujillo, Víctor Larco, Huanchaco, Delicias, Moche, Salaverry, Laredo, La Esperanza, Porvenir,
Florencia de Mora.
Arequipa:
- Cercado Arequipa, Yanahuara, Paucarpata, José Luis Bustamante y rivero, Sachaca, Hunter (hasta
la plaza), Centro Colorado (no incluye Aeropuerto) y la parte baja de los distritos de Cayma, Mariano
Melgar, Miraflores Y Alto Selva Alegre.
Cusco:
Servicios de - Por el sur: Hasta Wanchaq.
0.00 100%
Ambulancias - Por el este: Hasta San Sebastián y San Jerónimo.
Piura
Chiclayo:
Ortiz, Moshoqueque, Santa Victoria, La Victoria, 9 de Octubre, Urb. Bancarios, Urb Parques de San
Talara:
- Ciudad de Talara
En otras ciudades el servicio es a reembolso. El tiempo de llegada puede verse afectado por tráfico
vehicular, accidentes de tránsito, manifestaciones, desvíos y otros factores, y está sujeto a
disponibilidad de unidades propias y/o de nuestros proveedores.
Aérea
Vuelo regular Nacional.
Transporte por Se considera a un máximo de 2 pasajeros (paciente y profesional de salud) por evento. Solamente si
0.00 100%
evacuación es un menor de edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para un acompañante.
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento ni alimentación.
Este beneficio solo considera el transporte de ida ((para la atención inmediata de la emergencia).
Copago
(S/)
Aplica para las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta las
intervenciones por evento (sesiones de terapia física) que correspondan y/o diagnósticos de cobertura complementaria.
Clínica Montefiori Clínica Santa Martha del Sur Clínica Vesalio

Red 1 35.00 90%
Centro Médico Medicis Clínica San Juan Bautista C.E. Clínica Cayetano Heredia
SANNA Centro Clínico Talara Clínica Tataje (Ica)
(Huancayo)

Clínica Limatambo Cajamarca Ozoned (Pisco)
(Chiclayo)
Clínica Dr. Víctor Paredes Centro de Reposo San Juan de

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)
(Cusco) Dios (Piura)
Provincias A Sportmedic Clínica de 35.00 90%
Fisio Center (Trujillo) Rehabilitación y Fisioterapia
(Huancayo)
(Chimbote)
Mendoza Olavarria Jamo II-2 Disebmir (Ica)
Izaga Chiclayo)
(Tumbes)
Otras Clínicas Afiliadas de Provincia que cuenten con este servicio, excepto las precisadas en
Clínica Médica Cayetano

Clínica Stella Maris Clínica San Judas Tadeo
Heredia
Centro Médico Ricardo Palma
Integramédica Clínica Limatambo San Isidro
Plaza Lima Sur
Red 2 40.00 85%
Centro Médico Medex Clínica Good Hope
Lurigancho
Clínica Limatambo Callao Clínica Providencia

Clínica Arequipa (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura)
(Trujillo)
Centro Médico Pediátrico

Clínica AUNA (Chiclayo) Clínica San Antonio (Trujillo)
Carita Feliz Sede 1 (Piura)
Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De Dios Hogar Clínica San Juan De
(Iquitos) (Arequipa) Dios (Cusco)

(Arequipa)

Universal Japonesa
Red 3 55.00 80%
Clínica San Gabriel Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza
SANNA Clínica El Golf G&M Fisioterapia y Rehabilitación Clínica Bellavista
OSI (Organización de Salud IPC Centro de

Red 4 Factor B 60.00 75%
Intercontinental) Salud Integral
Hogar Clínica San Juan de Dios Centro Médico Los Alamos Clínica Javier Prado

Continuidad de una
Copago
(S/)
Hasta S/ 17,500.00 monto total como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y
Crédito 0.00 100%
cantidad de prótesis indicadas.
Copago
(S/)
Es un servicio gratuito que ofrece Pacífico a pacientes con cáncer y a sus familiares. El servicio
incluye una reunión de orientación sobre el uso de su plan de salud en temas administrativos,
Unidad de Consejería
coberturas y redes de atención.
Oncológica 0.00 100%
Se realiza en las oficinas del Centro Oncológico Aliada. Av. José Gálvez Barrenechea 1044 - San
(UCO) Isidro.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra página web, www.pacifico.com.pe.

ambulatorios.
0.00 100%
ambulatoria Centro Oncológico Aliada Instituto Oncológico de Lima Clínica AUNA (Chiclayo)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa) SANNA Clínica San Borja
Atención oncológica (Trujillo)
0.00 100%
hospitalaria
Hogar Clínica San Juan de
SANNA Clínica El Golf Clínica AUNA (Chiclayo)
Dios (Cusco)

hospitalaria
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Cimedic
DPI del Perú Cerema Genecode

Apoyo al diagnóstico -
0.00 100%
Imágenes
Resomasa Resocentro
Petscan Centro de diagnóstico Pet CT Perú. Hasta dos veces al año. 0.00 100%
Radioterapia Centro Oncológico Aliada 0.00 100%
Cirugía oncológica en pacientes con cáncer de mama diagnosticada bajo el plan de salud.
El Beneficio aplica en Lima, sólo al crédito en los siguientes proveedores:

Mastectomía en cáncer
0.00 100%
de mama
Centro Oncológico Aliada SANNA Clínica San Borja Clínica San Felipe
generación con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
para el Cáncer

Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda (se cubre transfusión sanguínea, hierro sucrosa
mucositis orofaringea o esofágica. 0.00 100%
Patologías como
consecuencia directa
del tratamiento C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
oncológico semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso.
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía

Patologías por
progresión del cáncer , 0.00 100%
local o a distancia
Copago
CUIDADOS PALIATIVOS DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ONCOLÓGICA TERMINAL (1) Cubierto al
(S/)
Atención que ofrece Pacífico para mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en estado terminal de la enfermedad, brindando atención
ambulatoria y en su domicilio, donde se cubrirá el manejo paliativo (aliviar el sufrimiento) en esta etapa del cáncer. Para casos de atención domiciliaria, se
incluye la implementación de: una cama clínica mecánica, colchón antiescaras, coche de curaciones, portasuero, bomba de infusión, oxímetro de pulso,
oxígeno (siempre y cuando tenga la indicación del médico tratante.), soluciones para hidratación y medicamentos de acuerdo a petitorio Pacífico (*).
Además se incluye la visita del médico paliativista (máximo 2 veces por semana dependiendo del estado del paciente) y personal de enfermería hasta por un
máximo de 12 horas sólo en horario diurno.
Es importante precisar que para la implementación de este beneficio, se deberá contar con una persona a cargo del paciente (familiar / cuidador), quien
colaborarà con el personal de salud designado, en las actividades de alimentaciòn, baño e higiene, asì como brindar acompañamiento al paciente
(*)Para mayor detalle revisar nuestra página web www.pacifico.com.pe.
Previa evaluación del informe del medico tratante, firma de consentimiento informado aceptando las
condiciones del servicio y aprobación de PACIFICO EPS.
Limites del servicio:

Solo en Lima:
Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos
Cuidado Paliativo en el
hogar y Tratamiento 0.00 100%
Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
del dolor (I)
Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
Callao Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta.
Aplican condiciones(**)
Para solicitar el servicio, deberá comunicarse a la Central SANNA, al teléfono 6268888 opcion 0 - 1.
Se cubrirá por un periodo máximo de 6 meses.
(**)Aplica a mayores de 18 años de edad. Para menores de 18 años de edad, previa evaluación por Pacífico.
No incluye tratamientos dirigidos al cáncer, terapias preventivas, antimicrobianos parenterales, anticoagulantes, colutorios, preparados para nutrición enteral
o parenteral, estimulantes del apetito, inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, manejo quirúrgico de ulceras de presión, otros mobiliarios (mesas, silla
de ruedas, monitores, ventiladores mecánicos), ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su Plan de Salud. No incluye exámenes auxiliares de
laboratorio ni de imágenes.
(1) Presencia de una enfermedad neoplásica maligna avanzada, progresiva e incurable, sin opción de mejoría con tratamientos oncológicos, y con pronóstico
de vida inferior a 4 meses (periodo comprendido entre enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía), en un contexto de fragilidad progresiva.
Escala PPI mayor a 6 y escala Zubrod mayor a 3.
Para aquellas enfermedades agudas intercurrentes que puedan atenderse ambulatoriamente y a

indicacion del medico paliativista (Ejemplo: urticaria, diarrea aguda, faringitis aguda), se podrá
disponer del servicio Delivery de Medicamentos. No incluye terapias preventivas, anticoagulantes,
inotropos/vasopresores, coloides, trasfusiones, ni otros ítems comprendidos en las exclusiones de su
Plan de Salud.
Para poder otorgar el servicio, deberá remitir un correo electrónico a
deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe adjuntando la receta médica vigente que incluya:
diagnóstico, nombre del medicamento, cantidad prescrita, tiempo de prescripción, fecha de
Medicamentos que no prescripción, firma, sello y CMP del médico tratante.
forman parte de El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.
0.00 80%
Cuidados Paliativos Los medicamentos se atenderán de acuerdo a la prescripción médica emitida por el médico tratante;
(***) siempre y cuando sean medicamentos cubiertos por el Plan de Salud y medicamente necesarios.

- Por el Norte: Carabayllo (hasta Palacio Municipalidad), Ancón (hasta cruce con Av. Los Arquitectos
-Por el Sur: Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana)
-Por el Este: Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica (hasta Plaza de Armas de Chosica)
-Callao: Ventanilla (hasta cruce Av. Los Licenciados con 28 de Febrero, Av. Nestor Gambeta con Av.
Cuzco), La Punta
(***)Tiempo máximo de prescripción: hasta 7 días calendario.

Copago
(S/)
Red Lima 1 Asociación Vía Libre 30.00 90%

Red Provincias 1 Clínica Ana Stahl (Iquitos) Clínica Provida (Chiclayo) 50.00 60%
(Cusco)
salud.
Centro Médico Belen
Clínica Los Vásquez (Chincha) Clínica La Luz (Tacna)
(Cajamarca)
Clínica San Gabriel Arcangel
Clínica Peruano Suiza (Cusco) Clinica San Juan (Iquitos)
(Huánuco)
Clínica Santo Domingo
Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Monte Horeb (Pucallpa)
(Huancayo)
salud.
Asociación Vía Libre (Tratamiento antiretroviral - Medicamentos MINSA). 0.00 100%

Red Lima 1
Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral)
0.00 70%
Entrega directa o por delivery
Red Provincias 1 Asociación Vía libre (Tratamiento antiretroviral). Sólo aplica delivery. 0.00 70%
Hogar San Juan Dios (Arequipa)

salud.
Medicinas - Esquema de rescate: En la Red ambulatoria VIH-SIDA de Lima y Provincias, de acuerdo a disponibilidad de
0.00 50%
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Padre Luis Tezza

Red Lima 2 Clínica San Gabriel Clínica Stella Maris 500.00 50%
Japonesa
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Santa Martha del Sur Clínica Providencia

Red Provincias 1 Clínica Provida (Chiclayo) Clínica Selva Amazónica (Iquitos) 400.00 60%
(Cajamarca)
salud.
Clínica Mac Salud (Cusco)
(Cusco)
salud.
Copago
SALUD MENTAL (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias para las condiciones y diagnósticos que se encuentren listadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS) 2021. Este beneficio comprende las siguientes prestaciones:
1. Consulta médica ambulatoria con el médico especialista en psiquiátría
2. Farmacia ambulatoria de Salud Mental: corresponde al petitorio farmacológico de Salud Mental PEAS 2021
3. Consulta ambulatoria con profesional psicólogo y sesiones de Psicoterapia
4. Atención Hospitalaria
5. Test de Salud Mental en violencia.
Mayor información en www.pacifico.com.pe
Consulta médica ambulatoria en psiquiatría: Teleconsulta o consulta presencial y exámenes auxiliares a cargo de médico especialista en
psiquiatría. Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Medicamentos: Ver Farmacia ambulatoria de Salud Mental
Red Telemedicina Chacarilla
50.00 80%
(Lima y provincia) (*) (*) En provincia, los exámenes auxiliares se brindarán con las condiciones de copago de la clínica de
la Red Provincia Presencial de Salud Mental que brinda la atención.
Chacarilla
Red Lima 1 Presencial 60.00 70%
Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja C.E. Clínica Cayetano Heredia
Red Lima 2 Presencial Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo Felizmente Seguros 80.00 60%
Red Lima 3
Salud Libertad 100.00 50%
Presencial
(Huancayo)
Red Provincia Clínica Señor de Luren (Ica) Wisar Salud (Iquitos) Clínica La Luz (tacna) 80.00 60%
Presencial
SANNA Centro Clìnico
Cajamarca

Farmacia ambulatoria de Salud Mental:
Medicamentos: Aplica Petitorio Farmacologico del Beneficio Salud Mental PEAS 2021 (EPS). Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al
crédito.
Red Lima y
Mifarma Inkafarma 0.00 70%
Provincias (Crédito)
Consulta ambulatoria en Psicología y sesiones de Psicoterapia: Teleconsulta o consulta presencial en psicología y sesiones de psicoterapia a
cargo de un profesional psicólogo, no incluye servicios auxiliares ni medicamentos. Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.

Psicología y Chacarilla
40.00 no aplica
Psicoterapia
(Lima y provincia) SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Cajamarca

Red Psicología SANNA Centro Clínico Miraflores SANNA Centro Clínico La Molina
Chacarilla
Presencial 50.00 no aplica
Lima 1 Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja C.E. Clínica Cayetano Heredia
Red Psicología
Presencial Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo 70.00 no aplica
Lima 2
Red Psicología
Presencial Salud Libertad Felizmente Seguros 80.00 no aplica
Lima 3
(Huancayo)
Red Psicología
Provincia
Cajamarca
Red Psicoterapia SANNA Centro Clínico

Presencial Lima 1 Chacarilla
50.00 no aplica
(copago fijo por
sesión) Hogar Clínica San Juan De Dios SANNA Clínica San Borja C.E. Clínica Cayetano Heredia
Red Psicoterapia
Presencial Lima 2
Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo 70.00 no aplica
(copago fijo por
sesión)
Red Psicoterapia
Presencial Lima 3
Felizmente Seguros Salud Libertad 80.00 no aplica
(copago fijo por
sesión)
(Huancayo)
Red Psicoterapia Ferrer(Trujillo) Dios (Piura) Dios (Cusco)
Provincia (copago fijo
por sesión) Policlínico Garcia Bragagnini Clínica Especializada Miranda
Cajamarca
Atención Hospitalaria: De acuerdo a las condiciones y diagnósticos que se encuentren comprendidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS)
No aplica exceso a S/ 50,000 al 100%.
Red Lima Clínica Médica Cayetano Heredia Clínica San Judas Tadeo SANNA Clínica San Borja 400.00 60%

Ferrer(Trujillo)
Centro de reposo San Juan de Clínica Cayetano Heredia Hogar Clínica San Juan De
Dios (Piura) (Huancayo) Dios (Cusco)
Test de Salud Mental en violencia:

Copago
No incluye: exámenes auxiliares, medicamentos ni hospitalización. Cubierto al
(S/)
Prestaciones solo bajo la modalidad de atención al crédito.
Felizmente Seguros Tamizaje de salud mental en violencia (incluye test) 70.00 no aplica
Salud Libertad Tamizaje de salud mental en violencia (incluye test) 70.00 no aplica
Test de Salud Mental TARIFA
Descarte orgánico cerebral – Mini Mental Test 50.00

Inteligencia/ capacidad intelectual 50.00
Desarrollo Psicomotor 50.00
Desarrollo social 50.00
Felizmente Seguro
Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito. 500.00
75.00
400.00
grupos de apoyo, manejo de psicosis, manejo de stress, trastornos alimenticios, 40.00
Salud Libertad

Copago
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/)
Programa preventivo promocional
Según Manual del Afiliado y Guía de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
Chequeos preventivos 0.00 100%
página web, www.pacifico.com.pe
Según detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido y/o en nuestra página web,
Inmunizaciones 0.00 100%
www.pacifico.com.pe
Copago
EVALUACIÓN PREVENTIVA ONCOLÓGICA PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Una vez, durante el año de vigencia del plan de salud, todos los afiliados (titulares y dependientes) inscritos tienen derecho a una evaluación preventiva
oncológica adicional, en los centros de salud señalados a continuación.
Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores
0.00 100%
Red Provincia: Sanna Clínica Belén (Piura), Sanna Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo), Sanna Clínica del Sur (Arequipa), Clínica
Cayetano Heredia (Huancayo), Wisar Salud (Iquitos), Clínica La Luz (Tacna)
Copago
DETECCIÓN DE VPH - PAPILOMA VIRUS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Una vez cada 5 años, durante el año de vigencia del plan de salud para todas las afiliadas (titulares y dependientes de 30 a 49 años). Requiere autorización
con Carta de garantía.
Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores 0.00 100%
Copago
BENEFICIO ADICIONALES PEAS (Solo al crédito) Cubierto al
(S/)
Evaluaciónes adicionales al chequeo preventivo, chequeo oncológico, beneficio de maternidad y control de niño sano, de acuerdo al protocolo y población de
riesgo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), una vez al año.
Adicionales al Chequeo Médico (1):
Hepatitis B Ag. Superficie, Hepatitis C Anticuerpos, TGO, TGP, fosfatasa alcalina, 0.00 100%
Densitometría ósea (cada 2 años), audiometría. (2)
Adicionales al chequeo Oncológico Plus (5)

0.00 100%
Colonoscopía cada 5 años (inc farmacia, honorarios, serv clinica, 1 biopsia)
(1) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red Preventiva detallada en el Plan de Salud.
(2) En Lima: Sanna CC La Molina, Chacarilla y Miraflores. En Provincia: En los Establecimientos de la Red preventiva que cuenten con el servicio. Previa
autorización con Carta de Garantía.
(5) En los Establecimientos de Salud afiliados que conforman la Red Preventiva Oncológico Plus Peas, detallado en el Plan de Salud. Previa autorización de
Carta de Garantía.
Copago
(S/)
Crédito
Clínica Good Hope SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja
Clinica San Felipe Clínica San Juan Bautista Escuela para Embarazadas
Red Lima 0.00 100%
Clínica Stella Maris Milagro de Vida
Japonesa
Clínica San Gabriel Clínica San Judas Tadeo
Clínica Cerro Colorado Clínica Especializada Miranda

SANNA Clínica Belen (Piura)
Red Provincias Prenatal (Arequipa) 0.00 100%
Otras clínicas Afiliadas en Provincia para Psicoprofilaxis

Copago fijo
(S/)
Atenciones ambulatorias presenciales o por teleconsulta.
Consejería en Planificación familiar: Aplica a partir de los 12 años. Consejería sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
Cobertura anual: Hasta 4 consultas como máximo al año de vigencia del Plan de Salud, incluye entrega de métodos anticonceptivos hormonales y no
hormonales. Para mayor información consultar en nuestra página web www. pacífico.com.pe.

(Lima y provincia) (**) Miraflores

Red Lima Presencial SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina 45.00 70%
Miraflores
Ferrer(Trujillo)
SANNA Centro Clínico Talara SANNA Centro Clínico Cajamarca Clínica La Luz (Tacna)
Red Provincias Clínica Cayetano Heredia

Clínica Tataje (Ica) Clínica Wisar (Iquitos) 45.00 70%
Presencial (Huancayo)
CIMA (Cusco) Clínica La Familia (Tumbes) San Juan de Dios (Cusco)
(**) Por Telemedicina en Lima y Provincia, solo se entregarán métodos anticonceptivos de vía oral o de barrera, a través de SANNA via delivery.
Para otro tipo de métodos anticonceptivos, se deberá solicitar atención presencial.
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años de edad. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía
Clínica Limatambo San Juan de Clínica Maison de Santé de

Red Lima 2 Clínica San Judas Tadeo 300.00 80%
Lurigancho Lima
Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé del Este Clínica Versalles

SANNA Clínica El Golf Clínica Padre Luis Tezza
Japonesa
Clínica Stella Maris Clínica Mundo Salud Clínica Limatambo San Isidro

Red Lima 3 Clínica Santa Martha Del Sur Clínica San Juan Bautista 400.00 50%
Universal
Clínica San Gabriel Hogar Clínica San Juan De Dios Clínica Providencia
Clínica Aviva Clínica Porvenir Clínica Bellavista

Anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina no asociada al parto. Sólo al crédito.

Red Lima 2 Clínica San Judas Tadeo Clínica Versalles 500.00 75%
Lurigancho
Clínica Santa Isabel

Anticoncepción quirúrgica voluntaria masculina (vasectomía). Sólo al credito.
Red 1 Clínica Montefiori Clínica Vesalio 400.00 80%
Red Lima 2 450.00 75%
Clínica Versalles
Lurigancho
Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS Cubierto al
(S/)
Atención como Ambulatorio/Hospitalario
Atenciones Ambulatorias y/o Hospitalarias para los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia
del Plan de Salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción sea dentro de los 60 días desde
la fecha de nacimiento y/o para aquellos que hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior
EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley
que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud. Como Como
Para aquellos niños concebidos y nacidos fuera del Plan de Salud corresponderá sólo la cobertura de Amb/Hosp Amb/Hosp
las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidos en el Plan
de Salud: Hidrocefalia congénita, Hipotiroidismo congénito, Displasia congénita de cadera y Paladar
hendido.
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido
Copago
TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS (período de espera 12 meses) Cubierto al
(S/)
I. Este beneficio se ofrece solo para los diagnósticos y medicamentos consignados en la lista adjunta,
los cuales para su cobertura deben indicarse en la fase de la enfermedad y, dosis y del esquema
reconocido por FDA/EMA y las Sociedades Médicas Internacionales, con los criterios de inclusión y
exclusión respectivos. No disponen de cobertura medicamentos que no se mencionen en esta lista,
Tratamiento de última así pertenezcan a la misma familia o cuenten con aprobación por FDA/EMA.
generación con
Sin copago 80%
modificadores de II. Este beneficio no está incluido en las coberturas en exceso a 50,000 al 100% tanto en atenciones
respuesta biológica (I) ambulatorias como hospitalarias .
III. En todos los casos corresponde la aplicación de sus respectivos coaseguros, ya sea su
administración ambulatoria u hospitalaria.
IV. No se brinda en centros clínicos de red Sanna o Red 0
V. Lista de condiciones y medicamentos con beneficio de cobertura:
Reumatología:
1. Artritis reumatoide seropositiva: Golimumab, Etanercept, Infliximab, Tofacitinib, Tocilizumab,
Rituximab, Abatacept, Adalimumab, Baricitinib
2. Artritis reumatoide juvenil: Etanercept, Abatacept, Adalimumab,Tocilizumab, Tofacitinib
3. Artropatías seronegativas (Artritis psoriásica/psoriasis, espondilitis anquilosante): Golimumab,
Etanercept, Infliximab, Tofacitinib, Abatacept, Adalimumab, Ustekinumab, Secukinumab, Guselkumab
(solo psoriasis y artritis psoriasica)
4. Lupus eritematoso sistémico (solo en enfermedad refractaria severa: Cerebritis, mielitis): Rituximab
5. Osteoporosis: Denosumab
6. Vasculitis ANCA: Rituximab en granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscopica
7. Arteritis de células gigantes: Tocilizumab
generación con
Sin copago 80%
modificadores de
Neurología:
respuesta biológica (II) 1. Esclerosis múltiple: Ocrelizumab, Alemtuzumab
Cardiología:
1. Sindrome coronario agudo: Abciximab
Gastroenterología:
1. Colitis ulcerativa: Golimumab, Ustekinumab, Tofacitinib, Adalimumab
2. Enfermedad de Crohn: Ustekinumab, Adalimumab
VI. No tienen beneficio de cobertura las terapias biológicas en oftalmología, dislipidemia, terapia del
dolor, neumología, hematología, endocrinología, dermatología (salvo psoriasis), dislipidemias, terapia
del dolor, ni en otras patologías fuera de las mencionadas en el listado precedente
Tratamiento de última VII. Adicional a los mencionados, se cubren Pavilizumab, Interferón y Epoetina de acuerdo a las
generación con indicaciones aprobadas por FDA/EMA.
modificadores de VIII. La medicación deberá ser coordinada a través del Programa de Tratamientos Complejos, para Sin copago 80%
respuesta biológica mayor detalle del programa ingresar al siguiente link: https://www.pacifico.com.pe/programas-
(III) salud/tratamientoscomplejos
Copago
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Cubierto al
(S/)
Para pertinencia
Para casos neurológicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. Como Como
médica con fines
El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp
terapéuticos
DESASTRES NATURALES
TERRORISMO
Copago
GASTOS POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS Cubierto al
(S/)
Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un
donante vivo o un donante cadavérico. Este plan sólo da cobertura a trasplante de médula ósea y córnea. Se excluye cualquier otro trasplante de órganos.
Atención sólo a crédito.
Trasplante de médula ósea (precursores hematopoyéticos). Solo en SANNA Clínica San Borja.
- Aplica periodo de espera de 12 meses.
- Atención al crédito (*)
Se cubre trasplante autólogo y alogénico con donante emparentado (excepto trasplante haploidéntico)
para aquellas enfermedades oncológicas con indicación en la NCCN y nivel de categoría y consenso
1 y 2A, y que se hallen en la categoría “S” de la ASBMT (American Society for Blood and Marrow
Transplantation).
Cobertura para todas las fases del trasplante: evaluación del receptor, evaluación del donante
efectivo, colecta, acondicionamiento, trasplante, complicaciones propias del mismo, fase de injerto y
control por un año. (**)
0.00 100%
Crédito Incluye las consultas médicas, hotelería, medicamentos e insumos, exámenes auxiliares y de
imágenes, cirugías y otros tratamientos relacionados directamente al trasplante en sí.
Bajo este beneficio no se cubren las enfermedades concomitantes o intercurrentes que se pudieran
presentar. La terapia inmunosupresora posterior al trasplante, de ser requerida, se cubrirá bajo
beneficio ambulatorio con su respectivo copago.
(*) Sólo en establecimientos que tengan acreditación vigente como establecimiento de salud Donador-
Trasplantador expedido por la ONDT (Organismo Nacional de Donación y Trasplante) del Ministerio
de Salud.
(**) De acuerdo a protocolo consensuado entre prestador y financiador.
Trasplante de córnea. Sólo en Oculaser. Amb/Hosp Amb/Hosp

Central de Información y Consultas
ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas.
Central de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y Provincias

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle
mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos. Sólo llame y será
atendido.

Aporte Total
Por Persona(Hijos) S/ 236.35
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
CONDICIONES:
(P + R)
S= -----------
A
Afiliado potestativo: Es aquella persona que no reúne los requisitos para una afiliación regular.
de Información y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, también mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra página
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses
consecutivos de aportaciones; o cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro
de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según anexo adjunto al manual del afiliado)
DEL PLAN PARA AFILIADOS POTESTATIVOS
Del PEAS
Del Plan Complementario
10.- RED DE IPRESS
Nota:
ESSALUD.

2500,000.00)
DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/
BENEFICIO ADICIONAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/ 2500,000.00) S/ 2,500,000.00
Por nuestra IAFAS.
PLAN COMPLEMENTARIO

Copago
(S/)
Clínica Maison de Santé del Este Clínica Santa Isabel Clínica Internacional Sede Lima
Red 5 65.00 75%

Clínica Jesús del Norte
(Trujillo)

Copago
(S/)
Red 5 Clínica Jesus del Norte Clínica Internacional Sede Lima 65.00 75%
(Trujillo)
Copago
(S/)
Red 3 Resocentro 0.00 80%

Clínica San Felipe
Central) Borja
Red 4 0.00 70%
Tomografía Médica Clínica Internacional Sede Lima
Copago
(S/)
Reembolsos en Provincias, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Copago
(S/)

Red 5 Clínica Maison de Santé del Este Clínica Jesús del Norte 65.00 75%
Lima
(Trujillo)

Copago
(S/)

Lima
Clínica Jesús del Norte unipersonal
1 día de
(Trujillo)

1 día de
unipersonal
Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 50,000 AL 100% Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria. Este beneficio no aplica para trasplante de órganos, salud mental,
terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA.
Crédito 0.00 100%
Hasta la red 5 y Provincias C.
Copago
(S/)

Lima
Red 5 0.00 85%
Clínica Jesús del Norte Clínica Bellavista
(Trujillo)


Lima
Clínica Jesús del Norte Clínica Bellavista unipersonal
1 día de
(Trujillo)

1 día de
unipersonal
Copago
(S/)
Red 5 Clínica Jesús del Norte Clínica Internacional Sede Lima 65.00 75%
Clínica Miraflores (Piura) Fisiovida (Arequipa)
(Trujillo)
Continuidad de una
Copago
(S/)
Hasta S/ 4,500.00 monto adicional (S/ 22,000 monto total) como Beneficio Máximo Anual por persona,
Crédito 0.00 100%
independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.
Copago
(S/)

ambulatoria

0.00 100%
hospitalaria Clínicas afiliadas a su plan de salud.

hospitalaria
0.00 100%

Patologías como
del tratamiento C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
oncológico semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye: 0.00 100%

Patologías por
local o a distancia
Copago
(S/)
SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja Clínica Montefiori

Clínica San Judas Tadeo Centro Médico Jockey Salud
Japonesa
Clínica Good Hope Clínica Bellavista Clínica Santa Martha del Sur
Red Lima 3 80.00 50%
Clínica Padre Luis Tezza Clínica Stella Maris Clínica Jesus del Norte
Clínica Maison de Sante del

Clínica Maison de Santé del Sur Clínica Maison de Santé de Lima
Este
Clínica Providencia Clínica San Gabriel Centro Médico Medicis
Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Peruano Americana

Feliz Sede 1 (Piura) (Trujillo)
Red Provincias 3 Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo (Arequipa) 80.00 50%

salud.

SANNA Clínica El Golf SANNA Clínica San Borja
Japonesa
Clínica Padre Luis Tezza Clínica Providencia Clínica Stella Maris

Red Lima 3 0.00 50%
Clínica Santa Martha del Sur Clínica Jesus del Norte Clínica San Gabriel
Clínica Maison de Santé de Lima Clínica Maison de Sante del Este
SANNA Clínica Sánchez Clínica Peruano Americana

Ferrer(Trujillo) (Trujillo)
Red Provincias 3 Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo Arequipa 0.00 50%

salud.
0.00 50%
Red Lima 3 Clínica Maison de Sante del Este Clínica Jesus del Norte 600.00 50%

Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica San Pablo (Arequipa)
(Trujillo)
salud.
BENEFICIO SALUD MENTAL (período de espera 12 meses).
Reembolso de Atención Ambulatoria:

La modalidad de atención a reembolso aplica solamente para atenciones ambulatorias en consulta médica de psiquiatría, psicología, psicoterapias,
exámenes auxiliares (no incluye test genéticos, imágenes por medicina nuclear PET, SPECT) y farmacia bajo las condiciones y diagnósticos que se
encuentran enlistadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) 2021. El reembolso en farmacia está limitado a los medicamentos incluidos en
el Petitorio Farmacológico del Beneficio Salud Mental PEAS 2021 (EPS).

Reembolso de Atención Hospitalaria:

La modalidad de atención a reembolso aplica solo para prestaciones brindadas en IPRESS acreditadas ante SUSALUD. No aplica para establecimientos de
Salud sin RENIPRESS ni casas de reposo.
No aplica la condición de exceso a S/ 50,000 al 100% en modalidad de atención a reembolso.

Copago
(S/)
Crédito
Red Lima Clínica Jesús del Norte 0.00 100%
Copago fijo
(S/)
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años. Se cubre ligadura de trompas
Red Lima 4 Clínica Jesus del Norte Clínica Santa Isabel Clínica Javier Prado 400.00 50%
Establecimientos de la Red Hospitalaria de Provincias C que brinden el servicio al crédito, de acuerdo

a lo detallado en la red de planificación familiar del Anexo 9 de su Plan de Salud.
Copago
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNÓSTICADAS (HASTA S/35,000) Cubierto al
(S/)
Solo en SANNA Clínica El Golf y SANNA Clínica San Borja

Esta cobertura se aplica sólo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas Como Como
Sólo a crédito
Cerebrales (MAV), la Comunicación Interauricular del Corazón (CIA) y el Quiste Tirogloso, no Amb/Hosp Amb/Hosp
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.
DESASTRES NATURALES
TERRORISMO
Base.
PRESERVACIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL Descuento
Tarifa preferencial en el Banco del Cordón Umbilical (BCU)

El beneficio comprende el procesamiento de células madre extraídas de la sangre del cordón umbilical, (descuento del 25%
sobre el valor del procesamiento de las células madre).
La muestra se envía al New England Cord Blood Bank de Boston Massachusetts, Estados Unidos de Norte América, que
cuenta con certificaciones y acreditaciones internacionales, para mayor información ingrese a www.cordbloodbank.com. Se
brinda el beneficio para la zona urbana de las ciudades de: Lima, Arequipa, Cajamarca, Chiclayo, Chimbote, Cuzco, Ica, Piura. 25% Dcto.
Aplican restricciones por la ubicación geográfica del Afiliado.
El beneficio debe ser solicitado de preferencia en el 7mo mes de gestación para la coordinación de la entrega del kit y la firma
del contrato. Para conocer mayores detalles del beneficio, coordine una cita con la ejecutiva del BCU llamando a los teléfonos
(01) 273-7883 ó 99810-7000, también puede ingresar awww.bancodecordon.com.pe para mayor información.
Si tiene una emergencia comuníquese a los teléfonos: 99810-7000 ó al 99818-6129 para coordinar la atención.
Copago
ACUPUNTURA Cubierto al
(S/)
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesión.

Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental - OSI) 35.00 100%
No incluye agujas descartables
Copago
HOMEOPATIA Cubierto al
(S/)
Consulta Médica Homeopática
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de

ingredientes químicamente activos.
51.00 100%
Exclusivamente en Organización de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
Copago
GASTO DE SEPELIO Cubierto al
(S/)
Todos los servicios funerarios
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin
cinerario) y servicios adicionales, según manual del afiliado adjunto y/o en nuestra página web,
www.pacifico.com.pe
0.00 100%
Funeraria Campo Fe Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro
Funeraria Agustín Merino
Copago
(S/)
0 100%

S/ 3,000.00 soles, incluido IGV
Copago
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Cubierto al
(S/)
Para los casos de cirugías electivas (programadas).
Consulta Médica a elección del Paciente.
Sólo a reembolso.
Reembolso Consulta hasta S/ 300.00, como beneficio máximo anual por persona, previa evaluación y aprobación 0.00 100%
de Pacífico EPS.
Copago
EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO
(S/)
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300

2 Radiografías
1 Consulta Médica para descarte de Riesgos
Quiropraxia Adulto 160.00
1 Consulta de Quiropráctico para Diagnóstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiropráctico
1 Sesión de Terapia Física
2 Radiografías digitales
1 Consulta Medica
Quiropraxia Niño
1 Ajuste Quiropráctico 150.00
(De 02 a 12 años)
1 Consulta del Quiropráctico para Diagnóstico integral y Plan de Tratamiento
1 Sesión de Terapía Física
Consulta Médica por Traumatólogo 70.00
Consulta Médica de Medicina Física y Rehabilitación 70.00
Consulta de reevaluación quiropráctco 70.00
Ajuste Quiropractico por Sesión 65.00
Radiografías Digitales Adicionales por Placa 40.00
Terapia Física x Sesión: Tracción cervical, Tracción dorsal, Tracción lumbar 37.00
Otros Servicios
Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulación Eléctrica 37.00
Estimulación Eléctrica (Incluye los electrodos) 37.00
Ultrasonido 37.00
Láser (Incluye aplicaicón de compresas) 37.00
Masaje Terapéutico 10 minutos (Incluye aplicación de compresas) 37.00
Compresas: Crioterapia o termoterapia 15 minutos 37.00
Ejercicios Terapéuticos 10 minutos 37.00
Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.

No incluye: medicamentos ni hospitalización.
Las atenciones se realizarán en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Física: Av. José Pardo 1101 Miraflores.
Copago
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Cubierto al
(S/)
Servicio de Alimentación Gratuita.
Servicio de alimentación gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por día, que
la clínica servirá a un acompañante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el
internamiento.
Si la hospitalización es oncológica, la alimentación del acompañante aplica sin importar la edad del
paciente. Caso contrario (hospitalización no oncológica), procede siempre que el paciente sea menor
de 18 años o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Este beneficio se brinda en Lima en las clínicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
beneficio hospitalario a excepción de las clínicas detalladas a continuación :
Crédito 0.00 100%
Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Clínica
Internacional, Clínica Arequipa (Arequipa), Clínica Cayetano Heredia (Huancayo), Clínica del Pacífico
(Chiclayo), Clínica Especializada Sargento Lores (Iquitos), Clínica Miraflores (Piura), Clínica San
Pablo (Huaraz), Clínica Peruano Americana (Trujillo), Clínica Santo Domingo (Huancayo), SANNA
Clínica Belén (Piura), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo),
Centro Médico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan Pablo II (Chiclayo), Clínica San Martin -
Servicios Médicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto), Clínica Vallesur (Arequipa), Clínica Cerro
Colorado (Arequipa), Clínica Especializada Miranda (Huancayo).
Copago
TRASLADO DE RESTOS Cubierto al
(S/)
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se cubre
el traslado en territorio nacional por vía terrestre o aérea (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de sepultura en 0.00 100%
la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/ 1,500.00 como beneficio maximo anual por persona.

Aporte Adicional
Por Persona(Hijos) S/. 49.83
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%

CONDICIONES:
(P + R)
S= -----------
A
11.- RED DE IPRESS
Nota:
ESSALUD.

3500,000.00)
DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/
BENEFICIO ADICIONAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,000,000.00 (Plan Base + Adic. 1 + Adic. 2 = S/ 3500,000.00) S/ 3,500,000.00
Por nuestra IAFAS.
PLAN COMPLEMENTARIO

Copago
(S/ )

Clínica Miraflores Clínica British American Hospital
Hospital (sede La Molina)

Clínica Montesur Clínica San Felipe
(sede La Molina)
Urología Avanzada - UROZEN INA SCAN
Red 7 Borja 120.00 65%
Centro Ambulatorio CL.
Clínica AUNA Guardia Civil
Internacional - Sede Surco
Nota.-
Reembolso en Lima.
Copago
(S/)

Centro Médico San Felipe (sede Clínica British American

Clínica San Felipe
La Molina) Hospital
Red 7 120.00 65%
Centro Médico British American Clínica Internacional Sede San Centro Ambulatorio CL.
Hospital (sede La Molina) Borja Internacional - Sede Surco
Copago
(S/)
controlada y reciben regularmente atención al crédito por ese diagnóstico en Clínica British American Hospital, Clínica San Felipe, Clinica Delgado, Clinica
Montesur, Centros Oftalmológicos o Clinicas afiliadas de Provincia.
• Para continuidad de atenciones se enviará la solicitud como continuidad de caso con la receta actualizada por cada visita
médica. Como Como
ambulatorio ambulatorio
meses.
Norte).
Por el Oeste: Hasta Ventanilla (hasta cruce de Av. Los Licenciados con 28 de febrero y Av. Nestor Gambeta con Av. Cuzco), La
Punta. Como Como
ambulatorio ambulatorio

Copago
(S/ )
Reembolsos en Lima, según tarifas establecidas por cada prestación odontológica.

Copago
(S/ )

Red 7 Clínica AUNA Guardia Civil 120.00 65%
Reembolso en Lima.
Copago
(S/ )
1 día de
Central)
unipersonal

Clínica San Felipe INA SCAN
Borja
Clínica AUNA Guardia Civil 1 día de

Nota.-
1 día de
Reembolso en Lima.
unipersonal
1 día de
unipersonal
Copago
ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 80,000 (RED 6 Y 7) Y S/ 120,000 (RED 8) AL 100% Cubierto al
(S/)
Atenciones hospitalarias de acuerdo a las condiciones, diagnósticos e intervenciones por evento que se encuentren comprendidas en el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) y/o cobertura complementaria. Este beneficio no aplica para trasplante de órganos, salud mental,
terapia biológica para enfermedades no oncológicas y hospitalizaciones por VIH-SIDA.
Clínica Ricardo Palma Clínica San Pablo Clínica Internacional

Crédito (Sede Central) (Sede Central) (Sede San Borja) 0.00 100%
Clínica San Felipe
Clínica Delgado
Copago
(S/)

Central)

Red 7 Clínica San Felipe 0.00 65%
Reembolso en Lima.
1 día de
Central)
unipersonal

Clínica San Felipe
Borja Internacional - Sede Surco 1 día de
Nota.-
Centro Ambulatorio CL. Internacional - Sede Surco.- Ofrece sólo atenciones ambulatorias
1 día de
Reembolso en Lima.
unipersonal
1 día de
unipersonal
Copago
(S/)

Central)
Red 7 Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. 120.00 65%

Red 8 Clínica British American Hospital Clínica Delgado 140.00 60%
Hospital

hasta el alta del paciente, máximo 90 días, contados desde la atención inicial de la emergencia, y en 0.00 100%
Continuidad de una la red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 que cuenten con este servicio, a excepción de la Clínica
Emergencia Accidental British American Hospital, Centro Médico British American Hospital y Clínica Delgado.
Ambulatoria
Clínica British American Hospital Clínica Delgado Como amb. Como amb.
Hospital

Copago
(S/)
Hasta S/ 5,000.00 monto adicional (S/ 27,000.00 monto total) como Beneficio Máximo Anual por
Crédito 0.00 100%
persona, independiente del tipo y cantidad de prótesis indicadas.
Hasta S/ 27,000 como Beneficio Máximo Anual por persona, independiente del tipo y cantidad de
Reembolso 0.00 80%
prótesis indicadas.
Copago
(S/ )

Atención oncológica ambulatorios.
0.00 100%
ambulatoria

0.00 100%
hospitalaria

ambulatoria y Centro Oncológico Aliada Clínica San Felipe 0.00 100%
hospitalaria
Radioterapia Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%
Ricardo Palma San Pablo

Radiocirugía 0.00 100%
Tratamiento de última Anticuerpos monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
generación con Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.
respuesta biológica Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
para el Cáncer

0.00 100%
anastomosis de tubo digestivo. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.

mucositis orofaringea o esofágica. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la Clínica Delgado.
Patologías como
C. Complicaciones de la radioterapia que se presenten hasta por un plazo máximo de 24
del tratamiento
semanas de la fecha de término de aplicación del tratamiento, sólo incluye:
oncológico 0.00 100%
Epitelitis actínica grados I y II, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas. Clínicas
D. Infección o trombosis del catéter central por fuera del lumen y su vena de ingreso. Clínicas
0.00 100%
E. Levotiroxina en pacientes post tiroidectomía. Clínicas afiliadas a su plan de salud, excepto la
0.00 100%
Clínica Delgado.
Patologías por
local o a distancia
Cirugía de hallazgo, nutrición parenteral y segunda opinión nacional.

Otros beneficios 0.00 100%
Reembolso Hasta el límite plan elegido de acuerdo Tarifa A. 0.00 75%
Copago
(S/)
Centro Médico San Felipe (sede Clínica Ricardo Palma (Sede

Clínica San Felipe
La Molina) Central)
Centro Médico British American Clínica Internacional Sede San
Hospital (sede La Molina) Borja
Red Lima 4 Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Delgado Clínica Javier Prado 120.00 50%
Nota.-
afiliado.
Red Provincias 4 Clínica Miraflores (Piura) 120.00 50%

salud.

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Clínica Delgado Clínica Javier Prado
Borja
Red Lima 4 0.00 50%
Nota.-
afiliado.
salud.
0.00 50%

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Clínica San Pablo (Sede Central) Clínica Delgado
Borja
Nota.-
afiliado.
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al credito en el establecimiento de
salud.
Copago
(S/)
Crédito

Clínica San Pablo Surco
Central) Borja
Red Lima 0.00 100%
Servicios Prenatal
Copago fijo
PLANIFICACIÓN FAMILIAR PEAS Cubierto al
(S/)
Anticoncepción quirúrgica voluntaria : Aplica a partir de los 30 años. Se cubre ligadura de trompas y vasectomía

Clínica San Felipe
Central) Hospital
Red Lima 5 Clínica Montesur Clínica San Pablo (Sede Central) 600.00 50%
Borja
Clínica Delgado (solo clientes que Clínica Internacional Sede
Clínica Miraflores
lo tienen en su plan de salud) Lima
DESASTRES NATURALES
TERRORISMO
Base.
Copago
SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL (Solo para cirugías programadas) Cubierto al
(S/ )
Solo al crédito, previa coordinación y validación de Auditoría Médica de Pacífico

Consiste únicamente en el envío de la Historia Clínica e Informes a Johns Hopkins Hospital.
0.00 100%
Este beneficio no incluye el viaje del ASEGURADO ni de sus familiares, ni la evaluación del ASEGURADO ni exámenes
derivados de la opinión. Para mayor detalle ver en nuestra página web, www.pacifico.com.pe
Copago
(S/ )
0 100%

S/ 2,000.00 soles adicionales (S/ 5,000 monto total), incluido IGV

Aporte Adicional
Por Persona(Hijos) S/ 96.71

S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
CONDICIONES:
(P + R)
S= -----------
A
10.- RED DE IPRESS
Nota:
CN12REN01/22
ANEXO N°6
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
Según Ley 26790 y su Reglamento D.S. 009-97-SA modificado por el

D.S. 001-98-SA y según Ley 29344 y el D.S. 016-2004-SA del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
I. Comunes a condiciones asegurables PEAS y plan complementario:
Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética,
estética o suntuaria:
a)Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)

b)Cirugía plástica
c)Odontología estética
d)Tratamiento de periodoncia y ortodoncia*
e)Curas de reposo o del sueño
f)Lentes de contacto
II. Específicas para condiciones asegurables PEAS:
a)Las condiciones PEAS reemplazan a los diagnósticos de Capa Simple

b)Las condiciones PEAS que sean preexistentes tienen prestaciones limitadas de acuerdo al PEAS vigente, para los
códigos internacionales de enfermedades (CIE10) detallados en el mismo
c)Las condiciones PEAS diagnosticadas durante la vigencia del plan EPS disponen de cobertura regular (sin las
restricciones del PEAS)
d)Las condiciones PEAS no incluye financiamiento de ortesis ni prótesis
e)Daños derivados de lesiones autoinfligidas(excepto las condiciones codificadas en el plan PEAS)
f)Anteojos (excepto en el escenario detallado en el plan PEAS, RM 648-2014/MINSA)
III. Específicas para condiciones de salud del plan complementario:
Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas en los incisos precedentes, no se financiarán los gastos de
estudios diagnósticos, procedimientos o tratamientos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de:
a) Preexistencias salvo para el caso de los diagnósticos que se encuentren comprendidos en lo señalado por la Ley N°
29561, que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras
de Salud.
b) Enfermedades, lesiones y/o defectos congénitos, identificadas o no al nacer, de origen genético (hereditario o no
hereditario), estructurales o funcionales, incluyendo sus manifestaciones clínicas de presentación temprana o tardía y las
consecuencias y complicaciones que de ellas se deriven.
Excepción 1: Se brinda cobertura a los niños cuya concepción fue dentro de la vigencia del plan de salud de la entidad
empleadora actual y cuya inscripción sea dentro de los 60 días de nacimiento, y/o para aquellos que hayan tenido
cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la
Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el plan de salud de las Entidades
Prestadoras de Salud.
Excepción 2: cuando está especificado en el plan de salud, se brindará cobertura a la Comunicación Interauricular del
Corazón (CIA) y Quiste Tirogloso como patologías congénitas no diagnosticadas antes del ingreso al plan, adicionales a
las que plantea el Plan PEAS
c) Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de sobrepeso, obesidad, ginecomastia, gigantomastia, diastasis de músculos rectos
del abdomen, así como sus consecuencias, secuelas o complicaciones.
CN12REN01/22
d) Evaluación, estudios, procedimientos y tratamientos por infertilidad y/o fertilización asistida (incluyendo pero no limitado a
histerosalpingografía, criopreservación o estudios criogenéticos, inseminación artificial o implantación de embriones in-
vitro o tratamientos hormonales), gestación subrogada ni las complicaciones de cualquiera de estos. Procedimientos
diagnósticos y/o terapéuticos (cirugías, medicamentos) relacionados al cambio de sexo o para mejorar, mantener o
restaurar una función sexual con o sin uso de prótesis. Estudios, diagnósticos ni tratamiento para disfunción eréctil y
trastornos de la libido.
e) Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial de extremidades como várices y
telangiectasias. Sistemas tipo Venaseal®, medias para várices, terapia láser para hemorroides.
Excepción: Para el diagnostico de várices de venas safenas disponen de cobertura: flebectomía quirúrgica,
escleroterapia o láser endoluminal, y la ligadura de venas perforantes en presencia de úlcera varicosa activa.
f) Vitaminas, minerales, leches maternizadas, fórmulas hipoalergénicas, fármaconutrientes, productos nutracéuticos.

Alimentos ni preparados de nutrición oral o enteral. Carboximaltosa de hierro. Nutrición enteral ni parenteral en el
domicilio.
Excepción: los indicados en el Programa Materno Infantil y adicionalmente: ácido fólico y vitamina B12 en anemia
megaloblástica, tiamina en hiperemesis gravídica, vitamina K en trastornos de coagulación relacionados a su deficiencia,
folato en consumidores de metotrexate, calcio y vitamina D para pacientes con osteoporosis, insuficiencia renal crónica y
en exéresis de tiroides y/o paratiroides, y hierro oral o hierro sacarato parenteral en anemia ferropénica. Se limitan
preparados de nutrición enteral o parenteral para pacientes hospitalizados hasta el alta, de ser médicamente necesario.
g) Medicamentos o productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes y energizantes, estimulantes del apetito,
anorexígenos, anabólicos, hepatoprotectores, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales (nootrópicos) y recursos
terapéuticos naturales.
h) Terapia inmune (desensibilización) para alergias, inmunoestimulantes, terapias biológicas preventivas y vacunas que no
correspondan a las indicadas en el Plan de Salud. Pruebas in vivo o in vitro para el diagnóstico alergológico. Tratamiento
para pérdida o caída de cabello. Excepción: Panel de alergenos cutáneos "Prick Test".
i) Enfermedades, complicaciones y/o consecuencias médico-quirúrgicas ocasionadas por el consumo de alcohol,

psicofármacos, drogas ilícitas y estupefacientes. Las lesiones y/o atenciones médicas por accidentes que se produzcan
como consecuencia del estado de embriaguez por consumo de alcohol o bajo la influencia de drogas ilícitas o
estupefacientes, si dicha situación consta registrada en la Historia Clínica. Para los casos de accidentes de tránsito,
además de lo antes mencionado, será necesaria la realización y presentación del dosaje respectivo (nivel sérico>0.5 g/dl
para alcohol). En caso de accidente vehicular sólo se aplica al conductor.
j) Pruebas diagnósticas (laboratorio, imágenes u otros estudios) o tratamientos (procedimientos médicos o quirúrgicos,
insumos, dispositivos, implantes, equipos y/o medicamentos) que no hayan sido aprobados por la FDA (Food and Drug
Administration) o la EMA (European Medicines Agency) para el diagnóstico solicitado, los cuales deben además
configurar como MÉDICAMENTE NECESARIOS. Medicamentos aprobados por la FDA o EMA pero prescritos para
enfermedades diferentes a las que sí cuentan con aprobación. Pruebas diagnósticas o tratamientos, que aun cuando
hayan sido aprobados por la FDA o EMA, se encuentren señalados expresamente en este Anexo como exclusión. En
cáncer rige adicionalmente la National Cancer Comprehensive Network de los Estados Unidos de Norte América (NCCN).
k) Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o secundaria.

Excepciones: ácido acetil salicílico (“aspirina”), warfarina, clopidogrel, heparinas, otros anticoagulantes orales, metformina,
montelukast en asma, gastroprotectores frente al uso de gastrolesivos, profilácticos no biológicos para migraña y profilaxis
antibiótica en cirugía (este último en dosis única de acuerdo a las guías de práctica clínica).
l) Medicamentos y/o tratamientos utilizados con fines placebo o de beneficio no demostrado. Pruebas diagnósticas,
procedimientos o tratamientos experimentales. Edulcorantes.
m) Dispositivos para la columna (incluyendo el acto quirúrgico cuyo único fin sea implantarlo) del tipo separadores
interespinosos e invertebrales (Coflex, Coflex-F, Diam, DCI, entre otros). Cirugías híbridas de columna. Procedimientos
mínimamente invasivos ablativos con químicos, láser o radiofrecuencia: nucleoplastía, discectomía o discolisis,
proloterapia, ozonoterapia, biacuplastía, aguja seca. Analgesia post quirúrgica con bloqueos nerviosos.
Excepciones: Bloqueos radiculares, y a nivel facetario: neurotomía, neurolisis y bloqueos. Vertebroplastías en fracturas
dolorosas de columna.
CN12REN01/22
n) Cuidado podiátrico efectuado por personal no médico, así como cuidados de los pies relacionados con callos, pies
planos, arcos débiles, pies débiles y soportes de zapatos de cualquier tipo, así como de zapatos y plantillas ortopédicas,
salvo que se detalle específicamente en el Plan de Salud.
o) Atenciones a domicilio (profesional o técnico de salud, o cuidador no profesional), a excepción de lo detallado

específicamente en el Plan de Salud. Cuidados particulares de enfermería o técnicas de enfermería, sean durante la
hospitalización o en el domicilio, salvo que se detalle específicamente en el Plan de Salud.
p) Gastos por concepto de compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos, órganos. El financiamiento por concepto de
exámenes de donantes de sangre se limitará a las unidades transfundidas efectivamente al paciente. Albúmina humana,
plasma rico en plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre (Stem Cell). Excepción: Albúmina humana
en plasmaféresis, y en pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea, paracentesis de gran volumen (>5 litros)
o sindrome hepatorrenal tipo 1.
q) Tratamiento con Hormona de Crecimiento o testosterona para cualquier condición de salud, así como las pruebas de
laboratorio o imágenes para su seguimiento. Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina. Ecografías
3D, 4D, ecografías genéticas o morfológicas.Medicamentos para tratamiento de osteopenia. Test de tolerancia a la
insulina.
r) Medicina complementaria, integrativa, funcional, alternativa y/o tradicional como acupuntura, homeopatía, quiropraxis,
magnetoterapia, entre otros, salvo que se detalle específicamente en el Plan de Salud. Gastos por chequeos médicos y
despistaje(screening) de enfermedades, a excepción de lo comprendido en el beneficio Preventivo Promocional del Plan
de Salud.
s) Suministro de órtesis (como silla de ruedas, corsés, fajas, botas ortopédicas, rodilleras, tobilleras, coderas, collarines,
remodelador craneal, entre otros) ni prótesis externas (oculares con o sin soporte de hidroxiapatita, de extremidades,
audífonos, implante mamario, prótesis dentales, entre otros). Audífonos, anteojos, lentes tóricos, implante coclear, lentes
intraoculares multifocales, cirugías para corrección de refracción visual. Prótesis con impresora 3D.
Excepciones: Lentes intraoculares monofocales para tratamiento de cataratas bajo beneficio de prótesis. Prótesis internas
(reemplazos articulares y óseos, válvulas cardiacas, injertos para diálisis, cages para columna y prótesis vertebrales,
stents, diversores de flujo, injertos biológicos o artificiales, marcapaso cardiaco, cardiovertores defibriladores) bajo
beneficio de prótesis.
t) Atenciones, tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos u odontólogos colegiados.
Excepción: Atenciones de personal no médico, bajo las siguientes condiciones:
- Medicina física y Rehabilitación asistidas por tecnólogos, cuando es en cumplimiento de las indicaciones del médico
fisiatra
- Sesiones con el foniatra, cuando cumple las indicaciones del médico otorrino
- Evaluaciones neuropsicológicas, cuando son indicadas por el médico neurólogo.
u) Cirugías relacionadas a la estructura dental (pieza dentaria, alveolo y hueso alveolar, encía y tejido periodontal),
independiente del profesional de la salud que la practique. Implantes dentales, ortodoncia, los gastos relacionados con la
higiene bucal ni las prótesis dentales. Cirugías ortognáticas. Tratamientos o dispositivos para condiciones de salud o
patologías relacionadas a la articulación temporomandibular.
Excepción: Prótesis dentales, sólo en caso de accidentes documentados en la historia clínica y cuente con el beneficio en
su Plan de Salud
v) Accidentes producidos a consecuencia de la práctica de los siguientes deportes o actividades notoriamente peligrosos,
realizados de manera profesional, y no profesional cuando hayan sido practicados o desarrollados en competencias
deportivas y/o que haya recibido remuneración o compensación por el desarrollo o práctica de estos: carreras de
automovilismo, motos terrestres y acuáticas, ala delta, paracaidismo, escalamiento de montaña, parapente, vuelo libre,
práctica hípica, cacería mayor, pesca submarina, sandboard, móviles areneros, tirolesa o canopy, surfing, puenting ni
otras prácticas deportivas de similar peligrosidad.
CN12REN01/22
w) Atenciones médicas o de salud (pruebas diagnósticas, tratamientos, medicamentos, procedimientos), realizadas o

procedentes del extranjero, sea por enfermedad o accidente. Esquemas terapéuticos pertenecientes a ensayos clínicos o
protocolos experimentales desarrollados a nivel nacional o en el extranjero (con o sin continuidad a nivel nacional), no
disponiendo de cobertura ni el medicamento en estudio ni el resto del esquema que lo acompaña, así esta última parte
sea regularmente financiada en otros escenarios o diagnósticos. Tratamientos no aprobados por DIGEMID, ya sea que se
encuentren disponibles a nivel nacional o importados/obtenidos en el extranjero.
x) Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra, revoluciones, energía atómica o durante la
prestación del servicio militar en cualquier fuerza, así como las que resulten de la participación activa en alteraciones del
orden público, huelgas, paros, bloqueo de vías de transporte, motines, conmociones civiles, terrorismo, actos delictivos o
criminales.
y) Estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos que no hayan sido considerados en las
categorías de evidencia y consenso nivel 1 o 2A por la NCCN. Para más información (en inglés) puede consultar a:
www.nccn.org y www.clinicaltrials.gov. Exclusión adicional en NCCN: Inmunoterapia del tipo terapia de células T con CAR
(receptor de antígeno quimérico por sus siglas en inglés) para ninguna indicación. Terapia génica o genética. Para
condiciones oncológicas se financian hasta dos (2) Pet Scan (PET/CT) al año.
z) Compra o alquiler de equipos médicos tales como: glucómetros, bombas de infusión, bombas de insulina (incluye
insumos), termómetros, tensiómetros, respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica,
aspiradores, assist cough, estimulador de crecimiento óseo, Cefaly©, dispositivos CPAP, neuro estimuladores cerebrales,
espinales o radiculares, equipos ambulatorios para rehabilitación, entre otros. Tiras reactivas y lancetas para glucometría
en atenciones ambulatorias.
Excepción: Tiras reactivas y lancetas para glucometrías a los pacientes inscritos y controlados en el programa de
cuidados de la salud “Siempre Sano”, en pacientes ambulatorios con diabetes tipo 1 y en pacientes hospitalizados con
cualquier tipo de diabetes.
aa) Estudios, pruebas, paneles o screening genéticos (intra o extrauterinos), estudio microarray. Excepción: se financia el
estudio de cariotipo para niños nacidos en el plan de salud EPS y los estudios genéticos para cáncer recomendados por
la NCCN con fines de decisión terapéutica.
bb) Bloqueadores solares para fines preventivos y estéticos, así como productos cosméticos, cosmecéuticos, humectantes,
exfoliantes, antiaging, despigmentantes, pigmentantes y productos para higiene personal. Manoplas y ropa descartable
para cuidadores o visitantes de pacientes hospitalizados. Estudios de piel con sistema Fotofinder© o similares.
Excepción: Bloqueadores solares en vitiligo y rosácea. Fototerapia en psoriasis y vitiligo.
cc) Sepelio para los casos en el que el diagnóstico no sea o no haya sido materia de cobertura de este Plan de salud
(diagnósticos preexistentes ni exclusiones). Excepción: en caso la causa de deceso haya sido una condición
regularmente financiada por PACÍFICO, así se haya atendido por fuera del sistema de EPS.
dd) Viscosuplementación (ácido hialurónico, derivados y similares) para ninguna condición de salud osteoarticular.
Microresonancia magnética. Terapias con Sistema SIS (Super Inductive System).
ee) Referente al Trasplante de Órganos, no se financiarán los gastos relacionados a cualquier tratamiento, procedimiento,
servicio, cirugía o suministro correspondientes a las siguientes situaciones:
- Condiciones que provengan como resultado de o tengan relación a un trasplante que no sea de los órganos enlistados o
que no haya sido previamente aprobado por la EPS
- Trasplantes experimentales.
- Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos.
- Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles donantes.
-Trasplantes haploidénticos.
- No procede el reembolso en el Perú ni en el extranjero.

CN12REN01/22
-Trasplante de células hematopoyéticas en categorías de recomendación de la ASBMT C, R, D o N.
(Sí se financian las indicaciones categoría "S" en adultos y niños, autólogo o alogénico no haploidéntico).
- Segundo trasplante del mismo órgano o tejido
- Infusión de linfocitos del donante
ff) Secuelas, complicaciones o consecuencias relacionadas a diagnósticos o tratamientos que no disponen de cobertura por
el Plan de Salud contratado.
gg) Terapias biológicas en: oftalmología, dislipidemia, terapia del dolor, neumología, hematología, endocrinología ni
dermatología. Antifibróticos para fibrosis pulmonar. Excepción: Terapia biológica para las condiciones de salud detalladas
en el listado que aparece en el beneficio de terapia biológica para patologías no oncológicas de su plan de salud.
hh) Pruebas no invasivas para evaluación o diagnóstico de: hígado graso, esteatohepatitis, fibrosis o cirrosis hepática
(Fibromax, Fibrotest, Actitest, entre otras). Elastografía en la evaluación de ningún órgano.
Excepción: Elastografía hepática (ej. Fibroscan©) para evaluar fibrosis del hígado en: 1)Esteatohepatitis No Alcohólica
con Score FIB-4 >1.45, 2)Hepatitis crónica B o C previo al inicio de terapia (a menos que ya tenga diagnóstico de cirrosis)
y 3) Hepatitis autoinmune configurada. No se financia cuando ya hay diagnóstico de cirrosis de cualquier origen.
ii) Score de calcio para ninguna indicación. Angiotomografía coronaria. Excepción: La angiotomografía coronaria dispone de
cobertura en pacientes con cuadro anginoso y riesgo coronario intermedio con prueba de esfuerzo positiva.
jj) Dispositivos de cierre vascular mediante sutura o grapa post punción arterial percutánea (Perclose Proglide, Prostar,
StarClose, entre otros). Retractores de heridas operatorias descartables para cesáreas y otras cirugías (Alexis/Mobius,
Traxi, entre otros). Sistemas mano-asistida (Gelport y similares). Manipuladores uterinos. Embolización arterial próstática.
kk) Paneles de diagnóstico rápido de patógenos múltiples para infecciones (Filmarray, Verigene, Maldi-Tof). Kits de
inmunofluorescencia de virus respiratorios (Influenza A-B, parainfluenza 1-2-3 y virus sincitial respiratorio) con fines de
screening o en cuadros de resfrío común o respiratorios altos.
Excepción: estudio de Filmarray en líquido cefalorraquídeo. Filmarray respiratorio: solo en población pediátrica internada
en área crítica (UCI, UCIN). Estudio de Influenza estival en inmunosuprimidos.
ll) Spect cerebral en estudio de trastornos cognitivos, demencias, Parkinson, trastornos del sueño o atención, trauma
craneoencefálico ni en accidente cerebrovascular. Electroencefalograma para cefaleas o problemas de memoria o
atención.
Excepción: Spect cerebral en evaluación prequirúrgica de foco epileptógeno.
mm) Monitores de profundidad anestésica (Sensor BIS, Conox, entre otros). Oximetría cerebral no invasiva. Excepción: los
monitores de profundidad anestésica disponen de cobertura en cirugías del sistema nervioso central, de trasplante, en
obesidad mórbida, reserva cardiaca baja y en cirugías mayores cardiacas, de grandes vasos y pulmonares.
nn) Enfermedades huérfanas y raras, según lo detallado en la Resolución Ministerial N° 230-2020-MINSA. Excepciones que
sí disponen de cobertura: Policitemia vera, Anemia falciforme, Trombocitosis esencial, Hipoglicemia,
Hipo/hiperparatiroidismo, Acromegalia, Diabetes insípida, Porfirias, Alzheimer temprano, Paraplejia espástica tropical,
Esclerosis múltiple, Neuromielitis óptica, Epilepsia, Apnea del sueño, Guillian Barre, Miastenia gravis, Degeneración
macular asociada a la edad (no incluye terapia antiangiogénica), Fibrosis pulmonar idiopática (no incluye terapia
antifibrótica), Pénfigo, Artritis reumatoide juvenil, Poliarteritis nodosa, Churg Strauss, Granulomatosis de Wegener,
Arteritis de Takayasu, Lupus eritematoso sistémico, Dermatomiositis, Polimiositis, Esclerosis Sistémica Progresiva,
Espondilitis anquilosante. Para los concebidos/nacidos en el Plan de Salud sí disponen de cobertura: Malformaciones
arteriovenosas, Enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia, Diabetes tipo MODY; esta excepción no contrapone las
exclusiones previamente señaladas.
oo) Terapia genética o génica para cualquier condición de salud.
CN12REN01/22
Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cubierto por error, así haya sido
más de una vez, la EPS no estará obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a
partir de la fecha de identificación del error.
CN12REN01/22
ANEXO N° 8
EVALUACIÓN PREVENTIVA Y PROMOCIONAL EN LIMA PARA AFILIADOS REGULARES, HIJOS DE 18 A 28 AÑOS Y PADRES
Una vez, durante el año de vigencia del plan de salud, y de manera gratuita, todos los afiliados (titulares y dependientes) inscritos tienen derecho a una evaluación médica preventiva y a un control de riesgos seg
edad y sexo en los centros de salud indicados en el presente formato.
I. Programa Control de Riesgos

Adolescentes Mujeres Hombres
Examen 12 a 17 años 11 meses y 18 a 39años 11 18 a 39años 11
40 a más
29 días. meses y 29 días. meses y 29 días.
A. Consulta médica preventivo anual
Evaluación Médica : Examen clínico por aparatos y sistemas . X X X X
Informe médico personal X X X X
Evaluacion Nutricional X X X X
Exámenes auxiliares
Hemograma (inc. Constantes corpusculares,Hb.Hto, leucocitos, plaquetas) X X X X
Examen de orina No aplica X X No aplica
Thevenon No aplica No aplica Mayores de 50 años No aplica
Perfil lipídico (incluye Colesterol total y fraccionado, triglicéridos y lípidos totales) X X X X

Glicemia X X X X
Electrocardiograma No aplica No aplica X No aplica
Antígeno prostático No aplica No aplica No aplica No aplica
Elisa para HIV-1 y HIV-2 (1) No aplica X X X
VDRL (1) No aplica X X X
examen de Cianocobalamina (vitamina B-12) No aplica No aplica Mayor de 60 años No aplica
Hepatitis B, de antigeno de superficie (1) No aplica X X X
Hepatitis C, deteccion de anticuerpos (1) No aplica X X X
Población en riesgo Población en riesgo

TGO, TGP y Fosfatasa alcalina No aplica Población en riesgo (2)
(2) (2)
Densitometría Ósea (cada 2 años) No aplica No aplica Mayor de 60 años No aplica
Audiometría No aplica No aplica Mayor de 60 años No aplica
Notas :
(1) Aplica para grupos de riesgo de 18 a 59 años.
Según la OMS, se considera grupos claves o grupos de riesgo los siguientes: hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, reclusos, consumidores de drogas inyectables, trabajadores del sexo y
transexuales.
El examen es voluntario, previa información del mismo y firma de consentimiento informado “Formato Consentimiento informado VIH - Preventivo”, el cual será entregado al momento de la atención.
Los resultados positivos deberán ser informados personalmente al afiliado por el medico a cargo del chequeo.
(2) Solo aplica de 18 -59 años en el siguiente grupo de riesgo: persona transgenero.
Red de clínicas preventiva para adolescentes y evaluación nutricional: Exclusivamente SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores.
Red de clínicas preventiva para mayores de 18 años: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores, Clinica Medica Cayetano Heredia,, Clinica San Judas
Tadeo, Consultorios Externos De La Clinica Medica Cayetano Heredia, Medicis, Medex
(*)Las evaluaciones de Densitometría y audiometria en Lima se realizarán Sanna CC La Molina, Chacarilla y Miraflores. En Provincia: En los Establecimientos de la Red preventiva que cuenten con el servicio.
Para la evaluación de densitometría, se requiere autorización con Carta de Garantía
Las atenciones preventivas y adicionales no están sujetas a reembolso.
Red sujeta a modificación de acuerdo a disponibilidad del servicio al crédito en el establecimiento de salud.
Adolescentes (1) Mujeres
Examen 12 a 17 años 11 meses y 18 a 39 años 11

40 a más
29 días. meses y 29 días.
B. Consulta ginecológica preventiva anual
Examen médico ginecológico (Incluye enseñanza de autoexamen de mamas) X X X
Mamografía 2D No aplica No aplica X
Papanicolau X (2) X X
Ecografía de mama bilateral (Solo en mujeres) No aplica a partir de 30 años X
Inspección Visual con ácido acético (IVAA) X (2) De 30-49 años De 30-49 años
Cultivo de Secreción Vaginal (3) X (2) X X

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(1) Solo procede previo consentimiento de los padres o tutor, el cual deberá ser firmado previo la atención.
(2) Solo aplica para población sexualmente activa.
(3) En caso de sospecha de ITS (Infecciones de transmisión sexual)
Red de clínicas preventiva para adolescentes: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores.
Red de clínicas preventiva para mayores de 18 años: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores, Clinica Medica Cayetano Heredia ,Clinica San Judas Tadeo, Consultorios Externos D
Clinica Medica Cayetano Heredia ,Medicis, Medex
Las atenciones preventivas no están sujetas a reembolso.

Niño sano Adolescentes Mujeres Hombres

Examen 12 a 17 años 11 meses y 18 a 39 años 11 18 a 39 años 11
0 a 11 años 11 meses y 29 días. 40 a más
C. Consulta oftalmológica preventiva anual
Examen externo del ojo X X X X X
Descarte de estrabismo aplica a partir de los 6 meses X X X X
Medición de agudeza visual (*) / refracción aplica a partir de los 3 años X X X X

Fondo de Ojo sin dilatación pupilar No aplica X X X X
Descarte de glaucoma (medición de presión
No aplica No aplica No aplica X No aplica
intraocular)
Red de clínicas preventivo oftalmológico: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores, Arbrayss Laser, Instituto Oftalmológico Wong San Isidro y Los Olivos, Oftalmic Service, Norvisión, Clín
de Ojos D´OPeluce, Oftalmomedic, Mácula D &T, , Oculáser, Visual Center, Vista Salud, Fundación Vista, Confia, Clinica San Felipe, CM San Felipe, Clinica Medica Cayetano Heredia,,Clinica San Judas Tadeo,Consultorios Externos De La Clinica
Medica Cayetano Heredia TG Laser, Oftalmo Vissum Y Medicis.
(*) La agudeza visual incluye medida de vista c/s dilatación y entrega de receta de lentes de ser necesario.

Niño sano Adolescentes Mujeres Hombres

Examen 12 a 17 años 11 meses y 18 a 39 años 11 18 a 39 años 11
0 a 11 años 11 meses y 29 días. 40 a más
D. Consulta odontológica preventiva anual
Odontograma X X X X X
Evaluación de tejidos blandos y duros de la cavidad
X X X X X
oral (encías, mucosa y dientes)
Profilaxis (limpieza dental, pulido y destartaje simple)
X X X X X
(1)
Instrucción de higiene oral X X X X X
Solo en niños desde los 2 hasta los 13 años, 11 meses y 29

Fluorización No aplica
días.
Aplicación de sellante por diente (2) Aplica para niños entre 5 y 13 años, 11 meses y 29 días. No aplica
(1) No aplica en casos de enfermedad periodontal.

(2) Los sellantes se podrán aplicar en sesiones posteriores al chequeo dentro de los 7 dias de acreditado el beneficio.
Red de clínicas preventivo odontológico: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores, Centro Odontológico Americano, Centro Dental San José, Odontocenter Miraflores y San Miguel, Cerd
Clínica Dental Pasco, Clinica Dental Rivera Chu, Odontofresh Surco y Magdalena.
Adolescentes Mujeres Hombres

Examen 12 a 17 años 11 meses y 18 a 39años 11 18 a 39años 11
40 a más
E. Consulta psicológica preventiva anual
Evaluación psicológica teleconsulta y presencial X X X X
Red preventiva para teleconsulta en Lima y Provincia: Exclusivamente SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores, SANNA Talara y SANNA Cajamarca
Aplica también para las atenciones presenciales.
Red preventiva presencial en Provincia: SANNA Clinica Del Sur (Arequipa), SANNA Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) y SANNA Clínica Belen (Piura)
CHEQUEO ONCOLOGICO PLUS PEAS
Una vez, durante el año de vigencia del plan de salud, todos los afiliados (titulares y dependientes) inscritos tienen derecho a una evaluación preventiva oncológica adicional, en los centros
de salud indicados en el presente formato.
Niño Adolescente Joven Adulto Mayor

Examen 1año a 11años 11 meses y 29 12 a 17años 11 meses y 18 a 29años 11 30-59 años 11
60 a más
días. 29 días. meses y 29 días. meses y 29 días.
Chequeo preventivo Oncologico
Evaluación médica por áreas X X X X X
Perfil Hepatico : albúmina, bilirrubina total, bilirrubina
directa , fosfatasa alcalina , proteínas totales, TGP
X no aplica no aplica no aplica no aplica
(transaminasa pirúvica), TGO (transaminasa
glutámico oxalacética)
CN12REN01/22
Nitrógeno ureico X X X no aplica no aplica

Hemograma (inc. Constantes corpusculares,Hb.Hto,
X X X no aplica no aplica
leucocitos, plaquetas)
Examen radiológico de tórax X X X X X
Creatinina en sangre X X X no aplica no aplica
Ecografía Renal X no aplica no aplica no aplica no aplica
Ecografía escroto y contenido (Solo en varones) no aplica X X no aplica no aplica
Ecografía de Región Cervical no aplica X X no aplica no aplica
Ecografía abdominal completa no aplica X X no aplica no aplica
Informe medico X X X X X
Colonoscopía cada 5 años (inc farmacia, honorarios,

no aplica no aplica no aplica no aplica X
serv clinica, 1 biopsia) (1)
(1) Previa autorización con Carta de Garantía

Red Lima: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico Miraflores.
Red Provincia: Sanna Clínica (Piura), Sanna Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo), Sanna Clínica del Sur (Arequipa), Clínica Cayetano Heredia (Huancayo), Wisar Salud (Iquitos), Clínica La Luz (Tacna)
Las atenciones preventivas y adicionales no están sujetas a reembolso.
II. Programa Materno Infantil

A. Maternidad
GESTANTE GESTANTE GESTANTE
Evaluación PUERPERIO
1 TRIM 2 TRIM 3 TRIM
EVALUACION
1 consulta mensual
hasta la semana 32.
1 consulta quincenal
2 Consultas Post
de la semana 33 a la
Evaluación clínica y control con ginecologo mensual mensual Natales dentro de los
36.
45 días.
1 consulta semanal
desde la semana 37
hasta el parto.
a partir de las 24 sem

Psicoprofilaxis (1)
(7 sesiones)
Examen odontologico (2) Dentro del beneficio preventivo Odontologica
Evaluacion psicologica (3) Dentro del beneficio de Salud Mental
Evaluacion nutricional (4) Dentro del Programa Nutricional PEAS
EXAMENES AUXILIARES
Hemograma, incluye: hemoglobina, hematocrito, leucocitos, plaquetas, constantes
1 examen No aplica 32-35 sem No aplica
corpusculares
Grupo sanguíneo y factor Rh 1 examen No aplica No aplica No aplica
Incompatibilidad sanguinea. Coombs indirecto según criterio medico según criterio medico según criterio medico No aplica
Glicemia 1 examen No aplica 27-29 sem No aplica
Creatinina 1 examen No aplica No aplica No aplica
Papanicolau única vez No aplica No aplica No aplica
Examen de orina y urocultivo según criterio medico según criterio medico según criterio medico No aplica
Tamizaje hepatitis B: HBsAg según criterio medico según criterio medico según criterio medico No aplica
Tamizaje de VIH :ELISA VIH1 - VIH2 (*) 1 examen No aplica 32-35 sem No aplica
VDRL o RPR 1 examen No aplica 32-35 sem No aplica
Ecografia bidimensional 1 ecografía 1 ecografía 1 ecografía No aplica
Evaluaciones adicionales PEAS (4)
Detección de anticuerpos para HTLV I – II 1 examen No aplica No aplica No aplica
Perfil de coagulacion (**) 1 examen No aplica No aplica No aplica
Microalbúmina semicuantitativa (**) 1 examen No aplica No aplica No aplica
Nitrógeno ureico; cuantitativo (**) 1 examen No aplica No aplica No aplica

Ecocardiografía Doppler, fetal (**) 1 ecografía No aplica No aplica No aplica
MEDICACION BAJO PRESCRIPCIÓN MEDICA
Acido Folico 1 examen No aplica No aplica No aplica
En caso de En caso de En caso de

Vacuna inmuniglobulina Anti-D No aplica
incompatibilidad RH incompatibilidad RH incompatibilidad RH
Multivitaminicos (incluye Hierro,Calcio y vit D) X X X X

INMUNIZACIÓN: De acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
1° dosis Vacuna Hepatitis B (HvB) al primer contacto
2° dosis vacuna Hepatitis B (HvB) al mes de la 1° dosis No aplica No aplica A partir de las 20 sem No aplica
3° dosis vacuna Hepatitis B (HvB) al mes de la 2° dosis
CN12REN01/22
Vacuna DT -Toxoide Tetánico y diftérico (2 dosis)

1er dosis: a partir de las 20 semanas de gestación
No aplica No aplica A partir de las 20 sem No aplica
2da dosis 8 semanas después de la primera dosis
Tetano ( 3 dosis) No aplica No aplica A partir de las 20 sem No aplica
A partir de la semana
Tdap (1 dosis) No aplica No aplica No aplica
27 a la semana 36
Vacuna Influenza ( trivalente) No aplica No aplica A partir de las 20 sem No aplica
(*) El examen es voluntario, previa información del mismo y firma de consentimiento informado “Formato Consentimiento informado VIH - Preventivo”, el cual será entregado al momento de la atención.
Los resultados positivos deberán ser informados personalmente a la afiliada por el medico tratante
(**) Aplica para gestantes <18 a y >35 años
(1) Aplica condiciones de copago del beneficio Psicoprofilaxis, de acuerdo a protocolo y red establecida en su Plan de Salud
(2) Aplica condiciones de copago del beneficio preventivo odontológico, de acuerdo a protocolo y red establecida en su Plan de Salud
(3) Aplica condiciones de copago del beneficio de Salud Mental, de acuerdo a protocolo y red establecida en su Plan de Salud
(4) Aplica condiciones de copago del beneficio de nutrición de acuerdo a la red establecida en su Plan de Salud
(5) Aplica condiciones de copago del beneficio adicional PEAS detallado en el Plan de Salud, en el establecimiento afiliado donde se realizó la consulta prenatal
Las inmunizaciones podrán realizarse en:

Sanna Centro clínico Chacarilla: Dirección: Av. Prolongación Primavera 330-336 - Santiago de Surco
En el Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud): Dirección Calle Los Geranios 158 – 160 Lince (a la espalda de la Clínica Javier Prado).
B. Control del niño sano
Recién nacidos 29 días a 1 año (hasta 2 a 4 años

Evaluación pediátrica
(0 a 28 días) 11m.29d 1a.11m.29d.) (hasta4a.11m.29d.)
1 consulta cada 2 1 consulta cada 3

Evaluación clínica y control del crecimiento y desarrollo; consejería de acuerdo con los 1 consulta mensual
Hasta 4 consultas meses meses
hallazgos de: nutrición, crecimiento, área de lenguaje y área motora. Hasta 11 consultas
Hasta 6 consultas Hasta 12 consultas
Evaluacion nutricional (*) Dentro del Programa Nutricional PEAS

29 días a 1 año (hasta 2 a 4 años
Exámenes auxiliares Recién nacidos
11m.29d 1a.11m.29d.) (hasta4a.11m.29d.)
Grupo sanguíneo y factor Rh (1) 1 examen No aplica No aplica No aplica
Glucosa (1) 1 examen No aplica No aplica No aplica
Hemograma, incluye: hemoglobina, hematocrito, leucocitos, plaquetas, constantes 1 examen cada 6 1 examen cada 6
1 examen 1 examen anual
corpusculares meses meses
TSH (2) 1 examen No aplica No aplica No aplica
Cortisol (2) 1 examen No aplica No aplica No aplica
Alfa antitripsina 1 (2) 1 examen No aplica No aplica No aplica
Fenilcetonas en orina (2) 1 examen No aplica No aplica No aplica
Identificación de Hipoacusia (2) única vez No aplica No aplica No aplica
Identificación de Catarata Congénita (2) única vez No aplica No aplica No aplica
Examen completo de orina 1 examen 1 examen según criterio medico según criterio medico
1 examen de 1 - 4
Parasitológico seriado No aplica No aplica No aplica
años
1 examen de 1 - 4
Test de Graham No aplica No aplica No aplica
años
Gota Gruesa ( Solo en casos de malaria congénita y tripanosomiasis americana) 1 examen No aplica No aplica No aplica
Hepatitis Anti HBSAg (Solo con antecedente de hepatitis B durante la gestación ) 1 examen No aplica No aplica No aplica
Prueba de Sífilis cualitativa (Solo con antecedente de sífilis congénita durante la

1 examen No aplica No aplica No aplica
gestación)
Evaluaciones adicionales PEAS en el RN expuesto a VIH (3)

examen de Creatinina en sangre 1 examen No aplica No aplica No aplica
Nitrógeno ureico; cuantitativo 1 examen No aplica No aplica No aplica
1 examen a los 3
1 examen a los 18
Descarte de VIH-1 1 examen meses y 1 examen a No aplica
meses
los 6 meses
Pruebas cutáneas de tuberculosis, intradérmica 1 examen No aplica No aplica No aplica
Examen de anticuerpos TORCH: CMV , Herpes simple prueba no específica, Rubeola ,

1 examen No aplica No aplica No aplica
Toxoplasma
Recién nacidos 29 días a 1 año hasta 2 a 4 años

Medicamentos
(0 a 28 días) 11m.29d 1a.11m.29d. (hasta4a.11m.29d.)
1 frasco en gotas o
1 frasco en gotas o
jarabe en cada
Sulfato Ferroso gotas o jarabe No aplica jarabe mensual (de 4 No aplica
control hasta los 2
meses a 1 año)
años
Tratamiento profilactico antiretroviral, en recién nacidos expuestos al VIH, dentro de las

única vez No aplica No aplica No aplica
primeras 8 horas de vida, hasta un máximo de 24 horas (4)
CN12REN01/22
67 latas hasta los 6

Lactancia Artificial a RN de Madre VIH (+) (5) 9 latas No aplica No aplica
meses
(1) Se realiza por única vez durante el internamiento post parto.

(2) Se realiza por única vez bajo el BENEFICIO DE TAMIZAJE NEONATAL durante el internamiento post parto o ambulatoriamente antes de los 28 días de nacido en la red autorizada de Tamizaje.
(3) Se realiza solo en Recien nacido expuesto a VIH antes de los 28 días de nacido en la red autorizada. Aplica condiciones de copago del beneficio adicional PEAS, en la Red de clínicas donde se realizó la atención por Control de niño sano
(4) Se brinda tratamiento antirtroviral profiláctivo por unica vez. Aplica condiciones de copago del beneficio hospitalario, durante el internamiento.
(5) Se brinda un total de 76 latas de 400gr - 500gr, de acuerdo a lo establecido en el Plan de Aseguramiento en Salud PEAS, durante los primeros 6 meses de vida. Solo en recien nacido con exposicion a VIH. No incluye fórmulas especiales (ejem
hipoalergénica, sin lactosa, entre otros). Aplica condiciones de copago del beneficio adicional PEAS
(*) Aplica condiciones de copago del beneficio de nutrición de acuerdo a la red establecida en su Plan de Salud
Red de clínicas del Control del Niño Sano de acuerdo a lo detallado en su plan de salud.
Esquema de inmunizaciones del Control del Niño Sano
Recién Nacido Hepatitis B*
Recién Nacido (0 a 29días) BCG

Polio, Difteria, Pertusis,
2do, 4to y 6to mes
Tétanos
12vo mes Sarampión, Rubéola, Paperas
Polio, Difteria, Pertusis, Tétanos
18vo mes
Sarampión, Rubéola, Paperas
4 años (hasta 4a. 11m. 29d.) Polio, Difteria, Pertusis, Tétanos
10 años (hasta 10a. 11m. 29d.) Tétano
Red de Inmunizacion de acuerdo a lo detallado en su plan de salud.

(*) Hepatitis B durante la atencion inmediata del recien nacido. Solo en los establecimientos afiliados donde se realizó la atención del parto
C. Esquema de inmunizaciones. De acuerdo a lo establecido en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
Recién Nacido (recomendado dentro de las primeras 12 hrs del nacimiento). Hepatitis B*
Recién Nacido (0 a 28días / a partir de los 2.500gr) BCG

2 y 4 meses Pentavalente (DPT + Haemophilus influenza + Hep. B) + Polio + Antineumococica + Rotavirus.
6 meses Pentavalente (DPT + Haemophilus influenza + Hep. B) + Polio
4 y 6 meses Haemophilus influenza**
6 y 7 meses Influenza Pediatrica (3 cepas)
12 meses SRP (sarampión + rubeola + paperas) + Antineumococcica+ Varicela
15 meses Fiebre amarilla
18 meses DPT (1er Refuerzo) + Polio + SRP (sarampión + rubeola + paperas)
2-4 años Antineumococica ***
4 años DPT (2do Refuerzo) + Polio
Adolescentes (12,13,14 y 15 años) dT Adulto(Difteria + tétanos), 3 dosis: al inicio, a los 2 meses de la 1era dosis y a los 6 meses de la 1era dosis
Mujeres en edad fértil (16 a 45 años) dT (Difteria + tétanos), 3 dosis: al inicio, a los 2 meses de la 1era dosis y a los 6 meses de la 1era dosis
A partir de de la semana 20: DT (3 dosis) , Tetano (1 dosis), Influenza (1 dosis) . A partir de las semana 27-36: tDap (1
Gestante (indicación médica)
dosis)
3 a 59 años con comorbilidad Influenza ( 1 dosis)
Adulto mayor: mayor igual a 60 años Influenza + Antineumococica
9-13 años HPV- Virus Papiloma Humano de 9-13 años
Lugar:
Sanna Centro clínico Chacarilla: Dirección: Av. Prolongación Primavera 330-336 - Santiago de Surco
En el Centro de Vacunación de la APEPS (Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud): Dirección Calle Los Geranios 158 – 160 Lince (a la espalda de la Clínica
Javier Prado).
(*) Hepatitis B durante la atencion inmediata del recien nacido. Solo en los establecimientos afiliados.
(**) Haemophilus Influenza: solo en caso de reaccion a vacuna pentavalente
(***)Antineumococica : Se brinda en poblacion con comorbilidad: nefropatias, cardiopatias, diabetes, hemoglobimopatias, infeccion VIH, sindrome de Down, neoplasia, esplenectomizados e inmunosuprimidos que no recibieron previamente vacunac
PROGRAMA PREVENTIVO Y PROMOCIONAL EN PROVINCIAS
(Cobertura al 100%)
Chequeo Médico General Consulta ginecológica preventiva anual
Consulta Consulta
Consulta Densitometría Consulta oftalmológica odontológica
Ciudad Establecimiento
médica (cada 2 años, gineco- Ecografía preventiva preventiva
Codigo Novasys Audiometría Mamografia anual anual
preventiva requiere Carta lógica mama bilateral
anual de garantía) (PAP)
ABANCAY Clínica Santa Teresa 11922 X X X X X X

SANNA Clinica Del Sur 10247-7 X X X X X X
Garcia Bragagnini 390 X X X X X X X
Centro Dental San José 11350-12 X
Centro Médico Odontológico Americano SA 244-10 X
Cerdent 907-11 X
Future Dent SRL 768 X
Clinica Valle Sur 11484
AREQUIPA
Clínica Arequipa 302
Asociación Paz Holandesa 11604
Clinicsanitas 11628
Cerro Colorado 1225
Hogar Clínica San Juan de Dios 12058
C&A Prenatal 12054
Clinica San Pablo Arequipa 12225
AYACUCHO Clínica el Nazareno 384 X X X X X X
BARRANCA La Solidaridad Barranca 12300 X X X X X
SANNA Centro Médico Cajamarca 10247-4 X X X
Clínica Limatambo Cajamarca SAC 339 X X X X X X X
Clínica Servicios de Salud Los Fresnos 883 X X X X X
Especialidades Odontológicas EIRL 10474 X
CAJAMARCA
Centro dental San Jose EIRL 11350-12 X
Clínica San Francisco de Asis 654
Medicina de Especilidades - Medes 11126
Policlinico Pediatrico del Norte 11405
Tomonorte Cajamarca (Orden emitida por SANNA CC Cajamarca) 10459-1 X
CAÑETE Clínica Campos 10893
CERRO DE PASCO Clínica Magol 10239 X X X X X

Centro Medico CIMA 11080 X X X X X X X
Hogar Clínica San Juan de Dios Cusco 10609 X X X X X X X
CUSCO Cerdent 907-11 X
Dr. Victor Paredes 739
Clínica BM Especialidades Médicas 11933 X X X X X X
Clinica Provida 12521 X X X
Clínica Dental Caso Lay 10348 X
CHICLAYO Cerdent 907-11 X
Clinica del Pacífico 330
Clínica Millenium 7842
Hospital Metropolitano 760
Santa Maria de Chimbote 11346 X X X X X X X
CHIMBOTE Clínica Dental Bolognesi EIRL 669 X
Centro Odontológico IPP Dentals 11491 X
Clínica San Pedro (Inversiones Médicas Galeno) 367 X X X X
HUACHO Clinica San Bartolome 11596 X X X X
Centro Odontológico Dentiplus (Od. Graciela Rojas) 11236-1 X
HUANUCO Clínica Huanuco 11044 X X X X X
TINGO MARIA Clinica Virgen de Guadalupe - Tingo Maria 11911 X X X X
Policlínico Sakura 10662 X X X X X
HUARAL
Policlínico Nueva Esperanza 799-1 X
HUARAZ
Centro Odontológico Integral 11386-1 X
Clínica San Pablo 122-4 X X X X X X
PAMS Chincha 11344 X X X X X
Clinica Los Vasquez 12229 X X X X X X
CHINCHA Clínica D.A.Carrión 597 X X X
Famisalud - Chincha 11293-2 X
GAXAY 11589
(Cobertura al 100%)
Consulta Consulta
anual de garantía) (PAP)
Famisalud - Pisco 11293-03 X

PISCO
Clinica Las Americas 11071
Clínica Tataje 11862 X X X X
Clínica Las Condes 11371 X X X
ICA
Centro Dental San Jose 11350-10 X
Clínica San Vicente 11863
Clínica Señor de Luren 10689
Wisar Salud 12320 X X X X X X X X
Cerdent 907-11 X
IQUITOS Clínica Dental Urrunaga 729 X
Santa Anita 343
CM San Juan 10848
Clínica Cayetano Heredia 10238 X X X X X X
Clínica Santo Domingo 608 X X X X
Clínica Oftalmológica regional 10312 X
HUANCAYO
Clinica Dental Imagen 10618-1 X
Clínica Ortega 312
Clinica Especializada Miranda 12518-01
Clinica Bilbao 12519-01
Clínica Elera 797 X X X X X
CHANCHAMAYO
CM el Milagro 673 X X
Clínica del Sur 12179 X X X X X
MOQUEGUA
SANNA Clínica Belen 10247-6 X X X X X X
Grupo Carita Felíz 10228
PIURA
Centro Dental San José sede Paita 11350-9 X
Clinica Auna Sede Miraflores 310
Cerdent 907-11 X
SULLANA Clínica Inmaculada 11323 X X X X X X X
SANNA Centro Médico TALARA 10247-8 X X X
Clínica Tresa 346 X X X X X
Clínica Odontológica Cano-Alvarez 381 X
TALARA
Odontología Integral Tapia Cáceres 635 X
Servicios Odontológicos Sathya 10223 X
Clínica Vigo 482
TARMA Policlinico Santa Ana 12517-01 X X X X
Clínica Amazónica 10582 X X X X X
Monte Horeb 374 X X X X X X
Centro Médico SERFARMED 11557 X X X X X X
PUCALLPA
Centro Médico Quirurgico Juan Pablo II 11566 X X X X X
Clinica Esmedic 11932
Clínica Americana 324 X X X X X
JULIACA Clínica Monte Sinai 11023 X X X X
Medicentro Tourist's Health 11068 X X X X X X
PUNO
Protección Médica - Promedic 566 X X X X X X X
Clínica Isabel (Ex Santa Ana) 10354 X X X X X X
TACNA
Clinica La Luz 12247
Clínica San Martin 388 X X X X X
TARAPOTO Sinai Investments & Health 12303 X X X X
Clínica Oftalmologica de la Selva 11579 X
SANNA Clínica Sanchez Ferrer 317 X X X
Clínica San Pablo Trujillo 11602 X X X X X X
Oftalmovisión 10248 X
Centro Oftalmológico Laser 11122 X
TRUJILLO
Centro Dental San Jose 11350-10 X
(Cobertura al 100%)
Consulta Consulta
TRUJILLO anual de garantía) (PAP)
Odontolaser Representaciones y Servicios Generales 10315 X

Inversiones Becerril 12302 X
Clínica Materno Infantil del Norte (Ex Clínica Virgen de la Puerta) 369
Clínica San Antonio 10759
PACASMAYO Clinica Odontologica Nuevo Milenio 10614-01 X

Centro Medico Vitaluz 12084 X X X X
TUMBES Clínica de la Familia 10584 X X X X X X
Centro Odontológico Americano 244-28 X
*Las vacunas estan sujetas de acuerdo a disponibilidad del establecimiento de Salud.
Notas:
1. El establecimiento afiliado puede ser excluido por la cancelación del registro por parte de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
2. Establecimientos sujetos al plan de salud contratado. Verifique su plan de salud antes de atenderte en el establecimiento afiliado.
3. Los establecimientos afiliados señalados en este anexo se encuentran sujetos a modificación.
4. Las atenciones preventivas no están sujetas a reembolso.
CN12REN01/22
ANEXO N° 9
CLINICAS Y CENTROS AFILIADOS A PACIFICOSALUD EPS
CLINICAS Y CENTROS MEDICOS AFILIADOS EN LIMA

(ATENCION MEDICA DE EMERGENCIA, AMBULATORIA Y POR HOSPITALIZACION)
Código Único de Código de
Nombre de las Clínicas y Centros Médicos Afiliados Dirección Teléfono
IPRESS Prestador
SANNA CLINICA EL GOLF Av. Aurelio Miro Quesada N° 1030 - San Isidro 635 5000 00008398 10247-1
SANNA CLINICA SAN BORJA Av. Guardia Civil N° 337 - San Borja 635 5000 00009886 118-1
SANNA CENTRO MEDICO LA MOLINA (*) Av. Raul Ferrero N° 1256 Urb. El Remanso de La Molina 635 5000 00017726 10247-5
SANNA CENTRO MEDICO CHACARILLA (*) Av. Prolongación Primavera 330-336 - Santiago de Surco 635 5000 00024132 10247-10
SANNA CENTRO CLINICO MIRAFLORES (*) Av. Alfredo Benavides Nro 1936 - Miraflores 635 5000 00026642 10247-11
CENTRO MEDICO JOCKEY SALUD (*) Av. Javier Prado Este N° 4200 - Surco 712 3456 00010109 10671-1
CENTRO MEDICO MEDEX (*) Av. República. de Panamá N° 3065 - 1° y 2° piso - San Isidro 442 6284 00009602 206-1
CLINICA SAN JUDAS TADEO Calle Manuel Raygada N° 170 - San Miguel 219 1100 00011401 269-1
CENTRO MEDICO LIMATAMBO SEDE CALLAO (*) Av. Argentina N° 3093 Callao Pabellon 4 / Calle 3 Local 214 652 7474 00011182 109-3
Av. Argentina N° 3093 - CC Minka Av. Playa Meiggs Calle 3 Pabellón N° 5 local 402 - 2do
CENTRO MEDICO LIMATAMBO SEDE CALLAO - MINKA II (*) 652 7474 00021094 109-4
piso, Callao - Lima
CENTRO MEDICO BRITISH AMERICAN HOSPITAL (*) Av. La Fontana N° 362 - La Molina 616 8989 00010464 103-2
HOGAR CLINICA SAN JUAN DE DIOS - SEDE LIMA Av. Nicolas Arriola Nro 3250 Urb El Pino - San Luis 3191400 00008786 12058-1
CLINICA BRITISH AMERICAN HOSPITAL Calle Alfredo Salazar Cdra. 3 - San Isidro 616 8900 00009123 103-1
CENTRO MEDICO SAN FELIPE (*) Av. Javier Prado Este N° 4833, Camacho 219 0000 00011795 119-2
CLINICA SAN FELIPE Av. Gregorio Escobedo N° 650 - Jesús María 219 0000 00009116 119-1
CLINICA ESPECIALIDADES MEDICAS UNIVERSAL Jr. Eduardo Ordoñez N° 468 - San Borja 225 9925 00012975 935-1
CLINICA GOOD HOPE Av. Malecón Balta N° 956 - Miraflores 610 7300 00008746 101-1
CLINICA INTEGRAMEDICA PERU (*) Av. Alfredo Mendiola N° 3698 C.C. Mega Plaza Tienda A13 634 1000 00017820 11585-1
CLINICA INTERNACIONAL SEDE LIMA Jr. Washington N° 1471 - Lima 619 6161 00015610 106-1
CLINICA INTERNACIONAL SEDE SAN BORJA Av. Guardia Civil N° 385 - San Borja 619 6161 00009682 106-5
CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SAN ISIDRO (*) Av. Paseo de la Republica N° 3058 San Isidro 619 6161 00008215 106-3
CENTRO AMBULATORIO CL. INTERNACIONAL - SEDE SURCO (*) Jr. El Polo N° 461, 473, 455 Urb. El Derby, Santiago de Surco. 619 6161 00024299 106-9
CLINICA JAVIER PRADO S.A. Av. Javier Prado Este N° 499 - San Isidro 440 2000 00012633 108-1
CLINICA LIMATAMBO SEDE SAN ISIDRO Av. Rep. de Panamá N° 3606 - San Isidro 617 1111 00009437 109-1
CLINICA LIMATAMBO SEDE SAN JUAN DE LURIGANCHO Av. Proceres de la Independencia N° 2701 - San Juan de Lurigancho 415 1600 00009090 109-2
CLINICA LOS ANDES CaIle Asunción N° 177 - Miraflores 221 0468 00011750 565-1
CLINICA MAISON DE SANTE DE LIMA Jr. Miguel Aljovín N° 208 - Lima 619 6000 00008281 104-1
CLINICA MAISON DE SANTE DEL SUR Av. Chorrilos N° 171 - Chorrillos 619 6000 00010251 104-2
CLINICA MAISON DE SANTE DEL ESTE Av. Prolongación Alfredo Benavides N°5362 Urb. Las Gardenias Santiago de Surco 619 6000 00015118 104-3
CLINICA MATERNO INFANTIL VIRGEN DEL ROSARIO Jr. Castilla N° 976 - Magdalena 263 0776 00011803 511-1
CONSULTORIOS EXTERNOS DE LA CLINICA MEDICA CAYETANO HEREDIA (*) Jr. Guisse, Martín Almte Numero 2171 - Lince 2076200 00031527 10537-2
CLINICA MEDICA CAYETANO HEREDIA Av. Honorio Delgado N° 370, Urb. Ingeniería - San Martín de Porres 207 6200 00010603 10537-1
CLINICA MONTEFIORI Av. Separadora Industrial N° 380 - La Molina 437 5151 00009153 10242-1
Jr. Los Zafiros Mz. G, Lt 10, Urb. Las Flores Av. Proceres de la Independencia N° 1764 -
CLINICA NUEVO SAN JUAN (CLINICA SAN JUAN BAUTISTA) 610 4545 00008271 10336-1
San Juan de Lurigancho
CLINICA CENTENARIO PERUANO JAPONESA Av. Paso de los Andes N° 675 - Pueblo Libre 218 1017 00008325 660-1
CLINICA PADRE LUIS TEZZA Av. El Polo N° 570 - Urb. El Derby de Monterrico - Surco 610 5050 00009989 114-1
CLINICA RICARDO PALMA SEDE SAN ISIDRO Av. Javier Prado Este N° 1066 - San Isidro 224 2224 00009409 115-1
CLINICA RICARDO PALMA SEDE PLAZA LIMA SUR (*) Prolongación Paseo de la República s/n, Urb. Matellini –Chorrillos 617 8200 00009868 10494-1
CLINICA SAN GABRIEL Av. La Marina N° 2955 - Urb. Maranga - San Miguel 614 2222 00014501 982-1
CLINICA BELLAVISTA Av. Las Gaviotas N° 207 - Bellavista - Callao 204 9600 00009250 121-1
CLINICA SAN PABLO SEDE SURCO Av. El Polo N° 789, Urb. El Derby de Monterrico - Surco 610 3333 00009988 122-1
CLINICA JESUS DEL NORTE Av. Carlos Izaguirre N° 153 - Independencia 613 4444 00010182 10700-1
CLINICA SANTA MARTHA DEL SUR Av. Belisario Suárez N° 998 Zona C - San Juan de Miraflores 615 6767 00018985 10701-1
568 3026 /
CLINICA SAN VICENTE Av. Perú N° 3220 - San Martín de Porres 00011241 156-1
568 2550
CLINICA STELLA MARIS Av. Paso de los Andes N° 923 - Pueblo Libre 463 6666 00010743 130-1
CLINICA VESALIO Calle Joseph Thompson N° 140 – Urb. Santo Tomás - San Borja 618 9999 00009850 132-1
CLINICA SANTA ISABEL (**) Av. Guardia Civil N° 135 - San Borja 417 4100 00013383 124-1
CLINICA DELGADO Av. Angamos Oeste N° 450 - 490 - Miraflores 377 7000 00019049 11626-1
CLINICA MONTESUR (**) Av. El Polo N° 505 - Surco 317 4000 00012219 113-1
CLINICA AUNA GUARDIA CIVIL Av. Guardia Civil Nro 368 - San Isidro, Lima, Lima (01) 3777000 00027320 702-4
CENTRO ONCOLÓGICO ALIADA (*) Av. José Galvez Barrenechea N° 1044 San Isidro. 650 5000 00008917 10004-1
INSTITUTO ONCOLOGICO DE LIMA (*) Calle 22 N° 202 – San Borja 225 7085 00008681 234-1
CENTRO DE RADIOTERAPIA DE LIMA (*) Calle 22 No. 202, Urb. Córpac - San Borja 224 9310 00009428 286-1
OSI SEDE MIRAFLORES (*) Calle Gónzales Prada N° 385 - Miraflores 446 3693 00009783 833-1
OSI SEDE SURCO (*) Av. Del Pinar N° 198 Urb. Chacarilla - Surco (Interior del Instituto de Nuerociencias) 446 3693 00011512 833-3
CN12REN01/22
OSI SEDE LOS OLIVOS (*) Jirón Santos Chocano N° 1010, Urb. Panamericana Norte – Los Olivos 446 3693 00014708 833-4
OSI SEDE LIMA (*) Calle Saco Oliveros N° 295-303, Santa Beatriz - Lima 446 3693 00009782 833-5
OSI - SURCO EL TRIGAL (*) Calle Los Antares 320 Urb. La Arbolada, El Trigal – Surco 446 3693 19163 833-6
FACTOR B Av. Del Ejercito 250 - Of 103 - Miraflores 512 9519 00023572 12034-1
POLICLINICO IPC CENTRO DE SALUD INTEGRAL (*) Calle Cinco N° 242 - Urb Corpac - San Isidro 476 2758 00008453 877-1
CLINICA ESPECIALIZADA MEDAVAN (***) Jr. Floran Tristan N° 206 Magdalena del Mar 261 1737 00025749 10065-2
UROLOGIA DE AVANZADA(*) - UROZEN Av. Javier Prado Este N°3028, San Borja - Lima. 475 6524 00023421 11101-1
CLINICA PROVIDENCIA Calle Carlos Gonzales N° 250 Urb. Maranga - San Miguel 660 6000 00012666 11251-1
523 5900 /
CLINICA MUNDO SALUD Av. Carlos Izaguirre N° 1234 Los Olivos - Lima 00009641 11309-1
670 6118
CLINICA VERSALLES Av. Tupac Amaru N° 1801 Urb. Huaquillay - Comas 715 8787 00009144 11296-1
REHMED HOME (*) Centro de Rehabilitación Av. Brasil N° 2330 Pueblo Libre – Lima 461 5459 00013971 11381-1
MEDSON SALUD (*) Centro de Rehabilitación Calle 59 Manzana I Lote 2, Urb. El Pinar - Comas 981212141 00016989 11529-1
944 994828 /
ALIVIAR (*) Av. Primavera N° 517 Dpto 107 Urb. Chacarilla del Estanque - San Borja - Lima 00025744 12203-1
986 397851
01 772 0941
CENTRO MEDICO ESPECIALIZADO LOS ALAMOS Av. Guardia Civil 482 OF.501 - San Isidro - Lima - Lima 00029830 12321-1
920 348 448
CLINICA MIRAFLORES Jr. José Antonio Encinas 141 - Urb. El Rosedal (esq. Cdra 18 Av. Benavides) - Miraflores 610 9696 00011849 559-1
INSTITUTO DEL CEREBRO Y LA COLUMNA VERTEBRAL (***) Av. Alfredo Benavides N° 2965 Miraflores - Lima 635 5399 00014361 11508-1
CENTRO MEDICO MEDICIS (*) Av. Javier Prado Oeste 304, Magdalena del Mar - Lima 463 2345 / 637 1658 00019167 11735-1
445 3963 /
FELIZMENTE SEGURO (*) CENTRO PSICOLOGICO Pasaje Sucre N° 189 Of. 202 Miraflores 00015925 11549-1
999853965
INSTITUTO DE SALUD LIBERTAD (*) CENTRO PSICOLOGICO Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima 243 0332 00011177 11595-1
01 308-6691
Calle Chiclayo N° 770 Urbanización Surquillo, Miraflores - Lima 00024708 801-1
994232499
SERVICIOS PRENATAL(****)
01 308-6691
Calle Los Tulipanes N° 150 Piso 2 Manzana B Lote 1, Santiago de Surco – Lima 00025252 801-3
994232499
Av. Arequipa Nª 2080 Oficina 308 - Lince 265 7335 00008936 11089-1
ESCUELA PARA EMBARAZADAS(****)
Av. Pardo 541 of.110, Miraflores – Lima 446 5763 00015953 11089-2
MILAGRO DE VIDA (****) Av. Guardia Civil 482 -301 San Isidro - Lima 225 1928 / 4762313 00024020 11389-1
ASOCIACIÓN VÍA LIBRE (*) Jr. Paraguay 478 Urb. Cercado de Lima - Lima - Lima 203 9900 00018321 12006-1
CLINICA AVIVA Av Alfredo mendiola 6301 - Los Olivos - Lima - Lima 715 4600 00026936 12239-1
(*) sólo ambulatorio

(**) sólo maternidad y ginecología
(***) Cirugía de corta estancia
(****) sólo Psicoprofilaxis
CLINICAS Y CENTROS MEDICOS EN LIMA DE LA RED DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR PEAS DE PACIFICO SALUD EPS

Nombre de la Clínica y Centros Médicos Dirección Teléfono
IPRESS Prestador
Clínicas y Centros Médicos para Consejeria de Planificación Familiar
Clínicas para Ligadura durante el parto por Cesárea
CLINICA MONTEFIORI Av. Separadora Industrial N° 380 - La Molina 437 5151 00009153 10242
CLINICA VESALIO Calle Joseph Thompson N° 140 – Urb. Santo Tomás - San Borja 618 9999 00009850 132
CLINICA GOOD HOPE Av. Malecón Balta N° 956 - Miraflores 610 7300 00008746 101
SANNA CLINICA SAN BORJA Av. Guardia Civil N° 337 - San Borja 635 5000 00009886 118
CLINICA MEDICA CAYETANO HEREDIA Av. Honorio Delgado N° 370, Urb. Ingeniería - San Martín de Porres 207 6200 00010603 10537
CLINICA SAN JUDAS TADEO Calle Manuel Raygada N° 170 - San Miguel 219 1100 00011401 269
CLINICA VERSALLES Av. Tupac Amaru N° 1801 Urb. Huaquillay - Comas 715 8787 00009144 11296
CLINICAS MAISON DE SANTE DE LIMA Jr. Miguel Aljovín N° 208 - Lima 619 6000 00008281 104
SANNA CLINICA EL GOLF Av. Aurelio Miro Quesada N° 1030 - San Isidro 635 5000 00008398 10247
CLINICA PADRE LUIS TEZZA Av. El Polo N° 570 - Urb. El Derby de Monterrico - Surco 610 5050 00009989 114
CLINICA CENTENARIO PERUANO JAPONESA Av. Paso de los Andes N° 675 - Pueblo Libre 218 1017 00008325 660
CLINICA STELLA MARIS Av. Paso de los Andes N° 923 - Pueblo Libre 463 6666 00010743 130
CLINICA JAVIER PRADO Av. Javier Prado Este N° 499 - San Isidro 440 2000 00012633 108
CLINICA LIMATAMBO SEDE SAN ISIDRO Av. Rep. de Panamá N° 3606 - San Isidro 617 1111 00009437 109
CLÍNICA SANTA MARTHA DEL SUR Av. Belisario Suárez N° 998 Zona C - San Juan de Miraflores 615 6767 00018985 10701
CLINICA SAN JUAN BAUTISTA (NUEVO SAN JUAN) 610 4545 00008271 10336
CLINICA ESPECIALIDADES MEDICAS UNIVERSAL Jr. Eduardo Ordoñez N° 468 - San Borja 225 9925 00012975 935
CLINICA SAN GABRIEL Av. La Marina N° 2955 - Urb. Maranga - San Miguel 614 2222 00014501 982
HOGAR CLINICA SAN JUAN DE DIOS - LIMA Av. Nicolas Arriola Nro 3250 Urb El Pino - San Luis 3191400 00008786 12058
CLINICA PROVIDENCIA Calle Carlos Gonzales N° 250 Urb. Maranga - San Miguel 660 6000 00012666 11251
CN12REN01/22
CLINICA AVIVA Av Alfredo mendiola 6301 - Los Olivos - Lima - Lima 715 4600 00026936 12239
CLINICA BELLAVISTA Av. Las Gaviotas N° 207 - Bellavista - Callao 204 9600 00009250 121
523 5900 /
CLINICA MUNDO SALUD Av. Carlos Izaguirre N° 1234 Los Olivos - Lima 00009641 11309
670 6118
CLINICA JESUS DEL NORTE Av. Carlos Izaguirre N° 153 - Independencia 613 4444 00010182 10700
CLINICA SANTA ISABEL Av. Guardia Civil N° 135 - San Borja 417 4100 00013383 124
CLINICA SAN FELIPE Av. Gregorio Escobedo N° 650 - Jesús María 219 0000 00009116 119
CLINICA RICARDO PALMA (SEDE CENTRAL) Av. Javier Prado Este N° 1066 - San Isidro 224 2224 00009409 115
CLINICA BRITISH AMERICAN HOSPITAL Calle Alfredo Salazar Cdra. 3 - San Isidro 616 8900 00009123 103
CLINICA MONTESUR Av. El Polo N° 505 - Surco 317 4000 00012219 113
CLINICA MIRAFLORES Jr. José Antonio Encinas 141 - Urb. El Rosedal (esq. Cdra 18 Av. Benavides) - Miraflores 610 9696 00011849 559
CLINICA SAN PABLO (SEDE CENTRAL) Av. El Polo N° 789, Urb. El Derby de Monterrico - Surco 610 3333 00009988 122
CLINICA INTERNACIONAL SEDE LIMA Jr. Washington N° 1471 - Lima 619 6161 00015610 106
Clínicas para Ligadura no asociada al parto
Clínicas para Vasetomia
(*) sólo ambulatorio presencial o telemedicina

Red sujeta a condiciones del Plan de Salud, modificación y a disponibilidad del servicio en el establecimiento de salud.
CENTROS OFTALMOLOGICOS AFILIADOS LIMA

(ESTE LISTADO INCLUYE ALGUNAS CLINICAS Y CENTROS MEDICOS CON SERVICIOS OFTALMOLOGICOS AFILIADOS)

Nombre del Centro Oftalmológico Dirección Teléfono
IPRESS Prestador
437 1447 /
ARBRAYSS LASER (*) Calle Francisco Cuellar N° 253 - Surco 00009495 986
437 7007
475 3320 /
INSTITUTO OFTALMOLOGICO CONFIA (*) Av. José Galvez Barrenechea N° 356 - Corpac - San Isidro Alt. Ovalo Quiñones 00011358 510
475 3385
FUTURO VISION (*) Av. San Borja Sur N° 536 - San Borja, (Altura cdra. 30 de la Av. Aviación) 417 5230 00011372 564
266-0829 / 266-0176
INSTITUTO PERUANO DE LA VISION (*) Jr. Mayta Cápac N° 1398 - Jesús María 00010669 639
/ 266-0776
225 0469 /
OFTALMIC SERVICE (*) Av. Géminis H-17 Urb. Papa Juan XXIII - San Borja 00011056 297
476 2644
OFTALMICA S.A. INSTITUTO DE LA VISION (*) Av. San Borja Norte # 783- San Borja 277 9300 00018626 256
472 8829 /
CLINICA DE OJOS D´OPELUCE (*) Av. Arequipa N° 1885 - Lince 00015927 11489
206 4700
Calle Carlos Ferreyros N° 120, Oficina 301 San Isidro, a espaldas del Mc Donalds de
MACULA D & T (*) 226 3801 00009933 10603
Guardia Civil con Javier Prado
447 9956 /
OPTIMA VISION (*) Av. Angamos Oeste N° 884 - Miraflores 00015182 612
445 2113
203 6320 /
OMNIA VISION (*) Jr. Intihuatana s/n (4ta. Cuadra) Urb. Tambo de Monterrico - Surco 00019791 210
449 2112
NORVISION (*) Av. Paso de los Andes N° 850 Pueblo Libre 333 1920 00011741 10703
Av. Guardia Civil 554 Urb. Corpac San Isidro 226 4452 / 226 4451 00010739 10245
INSTITUTO OFTALMOLOGICO ESPECIALIZADO DR. C. WONG CAM (*)
711 9913 / 529 0727
Av. Carlos Izaguirre N° 739 1er piso, Los Olivos 00012429 10245-2
/ 485 1169
452 1372 /
VISUAL CENTER (*) Av. Elmer Faucett N° 170, San Miguel 00020976 10407
452 9900
OCULASER (*) Av. Arenales N° 1181 Santa Beatriz Lima, a espalda de canal 5 265 4833 00009483 11022
Av. Javier Prado Este N° 1142 - San Isidro 512 1212 00009505 271
Av. Carlos izaguirre Nro. 1250, Los Olivos - Lima 523 7777 / 512 1214 00023852 271-2
INSTITUTO OFTALMOSALUD (*)
Av. El Polo 670 Piso 4 Torre A - Surco 512-1210 00013900 271-3
(01) 466-0022 / (01)

Av. De los Héroes 376, San Juan de Miraflores 00017676 271-04
512-1216
T.G. LASER OFTALMICA (*) Av. 2 de Mayo N° 666 - San Isidro 410 6565 00008388 282
434-1985 /
VISTA SALUD CENTRO OFTALMOLOGICO (*) Av. La Encalada 923 Urb. Centro Comercial de Monterrico Surco 678-9484 / 00015461 11562
436-2121
CN12REN01/22
OFTALMOMEDIC (*) Av. Arequipa N° 1180 Santa Beatriz Lima 471 4862 00011167 10891
CLINICA VISTA (*) Jr. Caracas N° 2410 - Jesus Maria - Lima 641 3217 00015716 11860
OFTALMO VISSUM (*) Av. Alfredo Benavides Nro. 4408 Urb. Vista Alegre, Santiago de Surco - Lima 363 9870 00023741 12142
SANNA CLINICA EL GOLF Av. Aurelio Miro Quesada N° 1030 - San Isidro 635 5000 00008398 10247
CENTRO MEDICO JOCKEY SALUD (*) Av. Javier Prado Este N° 4200 - Surco 712 3456 00010109 10671
CENTRO MEDICO MEDEX (*) Av. República. de Panamá N° 3065 - 1° y 2° piso - San Isidro 442 6284 00009602 206
HOGAR CLINICA SAN JUAN DE DIOS - SEDE LIMA Av. Nicolas Arriola Nro 3250 Urb El Pino - San Luis 3191400 00008786 12058
CLINICA BRITISH AMERICAN HOSPITAL Calle Alfredo Salazar Cdra. 3 - San Isidro 616 8900 00009123 103
CENTRO MEDICO SAN FELIPE (*) Av. Javier Prado Este N° 4833, Camacho 219 0000 00011795 119-2
CLINICA SAN FELIPE Av. Gregorio Escobedo N° 650 - Jesús María 219 0000 00009116 119
CLINICA ESPECIALIDADES MEDICAS UNIVERSAL Jr. Eduardo Ordoñez N° 468 - San Borja 225 9925 00012975 935
CLINICA INTEGRAMEDICA PERU (*) Av. Alfredo Mendiola N° 3698 C.C. Mega Plaza Tienda A13 634 1000 00017820 11585
CLINICA INTERNACIONAL SEDE LIMA Jr. Washington N° 1471 - Lima 619 6161 00015610 106
CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SAN ISIDRO (*) Av. Paseo de la Republica N° 3058 San Isidro 619 6161 00008215 106-3
CENTRO AMBULATORIO CL. INTERNACIONAL - SEDE SURCO (*) Jr. El Polo N° 461, 473, 455 Urb. El Derby, Santiago de Surco. 619 6161 00024299 106-9
CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO SANTA ANITA Mall Aventura Plaza Santa Anita – Carretera Central 111 Edificio Médico 619 6161 00017978 11593
619 6161 anexo

CLINICA INTERNACIONAL MEDICENTRO BELLAVISTA Mall Aventura Plaza Bellavista, Callao (Av. Óscar R. Benavides N° 3866, Edificio 3) 00017862 11593-2
3337
CLINICA JAVIER PRADO S.A. Av. Javier Prado Este N° 499 - San Isidro 440 2000 00012633 108
CLINICA LIMATAMBO SEDE SAN ISIDRO Av. Rep. de Panamá N° 3606 - San Isidro 617 1111 00009437 109
CLINICA MAISON DE SANTE DE LIMA Jr. Miguel Aljovín N° 208 - Lima 619 6000 00008281 104
CLINICA NUEVO SAN JUAN (CLINICA SAN JUAN BAUTISTA) 610 4545 00008271 10336
CLINICA CENTENARIO PERUANO JAPONESA Av. Paso de los Andes N° 675 - Pueblo Libre 218 1017 00008325 660
CLINICA PADRE LUIS TEZZA Av. El Polo N° 570 - Urb. El Derby de Monterrico - Surco 610 5050 00009989 114
CLINICA RICARDO PALMA SEDE SAN ISIDRO Av. Javier Prado Este N° 1066 - San Isidro 224 2224 00009409 115
CLINICA RICARDO PALMA SEDE PLAZA LIMA SUR (*) Prolongación Paseo de la República s/n, Urb. Matellini –Chorrillos 617 8200 00009868 10494
CLINICA SAN GABRIEL Av. La Marina N° 2955 - Urb. Maranga - San Miguel 614 2222 00014501 982
CLINICA BELLAVISTA Av. Las Gaviotas N° 207 - Bellavista - Callao 204 9600 00009250 121
CLINICA SAN PABLO SEDE SURCO Av. El Polo N° 789, Urb. El Derby de Monterrico - Surco 610 3333 00009988 122
CLINICA JESUS DEL NORTE Av. Carlos Izaguirre N° 153 - Independencia 613 4444 00010182 10700
CLINICA SANTA MARTHA DEL SUR Av. Belisario Suárez N° 998 Zona C - San Juan de Miraflores 615 6767 00018985 10701
CLINICA STELLA MARIS Av. Paso de los Andes N° 923 - Pueblo Libre 463 6666 00010743 130
CLINICA DELGADO Av. Angamos Oeste N° 450 - 490 - Miraflores 377 7000 00019049 11626
CLINICA PROVIDENCIA Calle Carlos Gonzales N° 250 Urb. Maranga - San Miguel 660 6000 00012666 11251
CLINICA AVIVA Av Alfredo mendiola 6301 - Los Olivos - Lima - Lima 715 4600 00026936 12239
(*) sólo ambulatorio
CENTROS ODONTOLOGICOS AFILIADOS LIMA
Código Único de Codigo de

Nombre del Centro Odontológico Dirección Teléfono
IPRESS Prestador
Av. Petit Thouars 3470 - San Isidro 421 6323 00027144 244
523 2190
Av. Antunes de Mayolo N° 1387 - Los Olivos 00009106 244-5
521 5849
Calle Santa Sofía N° 109 - Urb. Camacho - La Molina 434 2600 00010036 244-6
Calle Las Chulpas N° 296 Oficina 201-202 - Urb. Zarate - SJ de Lurigancho, altura cuadra
458 6472 00008567 244-7
3 y 4 de Chimú
CN12REN01/22
Av. Guardia Chalaca N° 1362 - Callao 453 3276 00012672 244-8
Calle Monseñor Jorge Dintilhac N° 717 , 1er Piso, Urb Pando - San Miguel 451 5553 00008583 244-20
Jr. Camaná N° 780 - Oficina 508 - Lima 427 0158 00008537 244-22
Av. Caminos del Inca N° 1554 Urbanización Las Gardenias - Surco 279 1930 00026558 244-47
Av. Joaquin Madrid N° 235 - 1er Piso Urb. Las Camelias - San Borja 225 0809 00010892 244-24
Av. Juan de Arona N°402- San Isidro 421 6323 00023156 244-42
Calle Ayarsa de Morales N°237, Urb El Campillo , San Miguel - Lima 636-1105 00023441 244-43
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A.
Av. Guillermo Bilinghurst N° 619 Mz G Lt 33 - San Juan de Miraflores 466 1128 00009547 244-32
Jr. Juan Voto Bernales N° 399 Santa Catalina - La Victoria 471 3998 00011499 244-34
421 6323 /
Av. Juan Pablo Fernandini N° 1573 Magdalena Viega - Pueblo Libre 00012041 244-35
330 7492
Calle Las Tiendas N° 331 Dpto 101 - Surquillo 440 1021 00011860 244-36
Av. Javier Prado N° 1692 San Isidro 475 1719 00014113 244-38
Jr. Huiracocha N° 1486 Jesus María 424 1443 00013245 244-39
Jr. Alfonso Ugarte N° 250 Barranco Lima 247 6892 00014357 244-40
Av. Carlos Alberto Izaguirre Nro 1268 Mza K Lote 8 Urb. Gamarra de León Velarde Angélica,
523 2190 00023749 244-44
I Etapa - Los Olivos.
Av. Primavera N° 643 Oficina N° 503 – San Borja. 648 0253 00023924 244-45
Av. Los Jardines Oeste N° 498 MZ D lote 11 Int. 1 urb. San Hilarión – San Juan de
421 6323 00014784 244 - 50
Lurigancho -Lima
Av. El Maestro Peruano N° 430 Mz I lt 6 Urb. Carabayllo 2da etapa Sector F (Villa Hiper) -
535 8144 00014784 244-41
Comas
Av. Géminis N° E-27 - Urb Papa Juan XXIII - San Borja 225 9510 00013678 11350
Av. Las Camelias N° 741 -B 3er piso San Isidro 422 8306 00013676 11350-2
CENTRO DENTAL SAN JOSE SAC Av. Rafael Escardo N°771, Urb. Maranga 7ma Etapa, San Miguel 4642153 / 4522498 00013679 11350-3
Av. Colonial N° 5016, Dpto 402 -Torre F - Bellavista - Callao 452 5396 00013333 11350-4
Av. Antunez de Mayolo N° 1008, Dpto 301 - Los Olivos 522 1511 00013677 11350-5
Calle Lord Cochrane N° 240 - San Isidro 421 6643 00008385 907
Carlos Izaguirre 1122 Los Olivos - 485 1051 00009771 907-19
Defensores del Morro (ex Huaylas) 917 ofc. 202 Chorrillos 252 3383 00010352 907-18
Jr. Coronel Inclan N° 540 - 2do. Piso -Miraflores 445 7909 00011012 907-8
Jr. Chachani N° 145 - Cons. 3 - Maranga - San Miguel 452 4281 00010352 907-10
CERDENT (CENTRO DE REHABILITACION DENTAL ESPECIALIZADA S.A.C.)
Av. La Marina N° 2270 - INT. 301 - 3er. Piso San Miguel 452 2339 00010210 907-17
Av. Brasil N° 1435 - Jesus María 424 4685 00010520 907-5
Av. Benavides N° 1555 Oficina 903 Miraflores, Lima 2495633 00015599 907-23
Calle los Antares Mz A5 Lote 1 Oficina 801A La Alborada, Santiago de Surco – Lima 2714776 00016288 907-22
Av. San Borja Sur N° 845 Urb. San Borja - Lima 2254809 00016442 907-24
SANNA CENTRO MEDICO LA MOLINA Av. Raul Ferrero N° 1256 Urb. El Remanso de La Molina 635 5000 00017726 10247-5
SANNA CENTRO MEDICO CHACARILLA Av. Prolongación Primavera 330-336 - Santiago de Surco 635 5000 00024132 10247-10
SANNA CENTRO CLINICO MIRAFLORES Av. Alfredo Benavides Nro 1936 - Miraflores 635 5000 00026642 10247-11
CLINICA DENTAL PASCO Calle Van Dick 270 San Borja 436 6686 00010131 10388
ODONTOCENTER Av. Aramburu N°118, Oficina 6 - Miraflores 422 9016 00015469 607
ODONTOCENTER Av. La Mar N° 2348, San Miguel 452 7078 00021540 607-6
CLINICA DENTAL RIVERA CHU Calle Conde de Salvatierra N° 109 Surco 448 8445 00014878 10895
CLINICA LIMATAMBO-SAN ISIDRO Av. Rep. de Panamá N° 3606 - San Isidro 442 4670 00009437 109
CLINICA LIMATAMBO SEDE CALLAO Av. Argentina N° 3093 Callao Pabellon 4 / Calle 3 Local 214 652 7474 00011182 109-3
CLINICA SAN JUAN BAUTISTA (CLINICA NUEVO SAN JUAN S.A.C.) Av. Proceres de la Independencia N° 1764 - San Juan de Lurigancho 610 4545 00008271 10336
Jr. Castilla 806 2do piso - Magdalena 263 7388 00009980 11235-1
ODONTOFRESH E.I.R.L.
Av. Caminos del Inca 1138 Santiago de Surco 273-7705 00011566 11235-2
CENTROS DE APOYO AL DIAGNOSTICO LIMA

Nombre de la Clínica ó Centro Médico Dirección Teléfono
IPRESS Prestador
Av. Arequipa N° 3362 - San Isidro 442 2222 00009784 7827

CIMEDIC SERVICIOS MEDICOS DE DIAGNOSTICO
Av. Petit Thouars 3969 – San Isidro 443 2222 00015986 7827-2
DPI DEL PERU Av. Dos de mayo N° 602 - San Isidro 202 3333 00010166 663
CEREMA Esq. Cl. Velasquez N° 109 y Av. Javier Prado Este Cdra, 27 - San Borja 225 0030 00009460 532
CN12REN01/22
EMETAC Av. Petit Thouars N° 4350, Of. 101 - Miraflores 440 9156 00012843 225
Av. Javier Prado Este N° 1178 - 1180, San Isidro 212 2034 00009183 11214-3
RESOMASA (MEDIPERU S.A.)
Av. Emilio Cavenecia N° 265 San Isidro 212 2034 00010214 11214-4
221 1630 /
RESOCENTRO-RESONANCIA MEDICA Av. Petit Thouars N° 4443 - Miraflores 00008890 189
221 0416
610 33333 /
TOMOGRAFIA MEDICA SAC Cl. La Conquista N° 145, Urb El Derby de Monterrico - Santiago de Surco 610 3219 anexo 00016916 890
1128-1343
MEDNUCLEAR PERU Calle Montegrande N° 109 Int. 202 Chacarilla - Santiago de Surco 372 1149 00010509 11304
CENTRO DE DIAGNÓSTICO PET CT PERU Av. Petit Thouars N° 4340 - Miraflores 652 3815 00009617 11072
CYTOMETRIC BIOSERVICES Av. Jose Galvez Barrenechea N° 387 San Isidro - Lima 475 0764 00009525 11385
IMÁGENES ESTOMATOLOGICAS Pasaje Francoise Boucher 190 San Borja - Lima 476 8869 00010558 11336
GENECODE Calle 2 De Mayo Nro. 516 Int. 201 Urb. Cercado de Miraflores - Miraflores - Lima 739 7851 - 12021
636 1048 /
INSTITUTO DE GAMMA KNIFE DEL PACIFICO Cal. Gervasio Santillana Nro. 245 Urb. Barboncito - Miraflores - Lima 00023901 12086
651 5327
INA SCAN Av. San Borja Sur Nro. 247 Urb. San Borja Sur III Etapa - San Borja - Lima - Lima (01) 5009300 00026108 12246
CENTROS DE APOYO AL TRATAMIENTO LIMA
CENTRO MEDICO ESPECIALIZADO HEMODIALISIS - GRUPO SERVICIOS MEDICOS

Av. Universitaria 491 - San Miguel 655 5621 00008348 11053
INTEGRALES (*)
DIALYSER (*) Jr Costa Rica N° 283 Urb. San Felipe - Jesus Maria 462 0311 00015736 10448
RENAL SERVICE (*) Av. Guardia Civil N° 333 San Borja 475 2427 00010084 577
LITOTRICIA (*) Calle Jaime Herrera Ardiles 307, Primer Piso - Pueblo Libre 460 6152 00011873 11617
375 2504 /
CLINICA BENEDICTO XVI CENTRO DE HEMODIALISIS (*) Calle San Luis Gonzaga N° 743 Urb. Azcarruz, San Juan de Lurigancho Lima 00010873 11404
375 0723
Calle Topacios s/n, cruce con Av. Guardia Chalaca s/n. - Bellavista - Callao 391 0560 00023444 12027
IGSA MEDICAL SERVICES PERU (*)
Av. 2 de Mayo N° 251.- Huacho - Huacho 239 4242 00017040 12027-2
211 4141
CENTRO DE LITOTRICIA JAVIER PRADO(*) Av. Javier Prado Este N° 499 San Isidro 00010830 10298
440 2000
FUNERARIAS LIMA
Código de
Nombre de la Funeraria Dirección Teléfono
Prestador
FUNERARIA CAMPO FE (Agrícola Las Llamozas SAC) Av. Javier Prado Este N° 2248, San Borja – Lima 6254627 anexo 2215 -2218 437
FUNERARIA JARDINES DE LA PAZ Av San Borja Sur 1190 4° Y 5° Piso San Borja 710 5000, Provincia: 0-800-7-0082 10816
(01) 260-9663
FUNERARIA SAN ISIDRO Av. Tomás Marsano N° 2619, Surquillo – Lima, San Borja – Lima. 10001
Provincia: 0-800-4-9999
FUNERARIA MAPFRE Jr. Domingo Cueto N° 323, Lince – Lima 472-5278 / 472-7072 11941
OPTICAS AFILIADOS A PACIFICOSALUD EPS EN LIMA
ECONOLENTES AV Oscar R. Benavides N°3866 Mall Aventura Plaza - Bellavista Calleo 989151589 00019185 11423-6
OPELUCE Av. Arequipa N° 1885 - Lince 472 8829 /206 4700 00015927 11489-1
OFTALMOMEDIC Av. Arequipa N° 1180 Santa Beatriz Lima 471 4862 00011167 10891-1
OMNIA VISION Jr. Intihuatana s/n (4ta. Cuadra) Urb. Tambo de Monterrico - Surco 203 6320 / 449 2112 00019791 210-1
OPTIMA VISION Av. Angamos 884 - Miraflores 2422134 / 4452113 00015182 612-1
CLINICAS Y CENTROS AFILIADOS A PACIFICOSALUD EPS EN PROVINCIAS
CLINICAS Y CENTROS MEDICOS AFILIADOS

(ATENCION MEDICA DE EMERGENCIA, AMBULATORIA Y POR HOSPITALIZACION)

IPRESS Prestador
ZONA NORTE
TUMBES
CLINICA DE LA FAMILIA (*) Av. Tumbes Norte N° 1079 (072) 521251 00007795 10584
(072) 635459 / (072) -

CENTRO MEDICO VITALUZ (*) Jr. Jaén N° 211 – Tumbes 00023255 12084
542024
(072) 601600 / (072)

HOSPITAL REGIONAL JOSE ALFREDO MENDOZA OLAVARRIA JAMO II-2 Av. Prolongación Fernando Belaúnde S/N A.H. Ciudadela Noé III Etapa Tumbes - Tumbes. 00017077 12089
601627
TALARA
SANNA CENTRO CLINICO TALARA (*) Av. Bolognesi 167, Urb. Barrio Particular, Talara Piura (073) 498910 00013490 10247-8
ADMINISTRADORA CLINICA TRESA S.A. Av. "A" N° 108 - 110- Pariñas Talara Piura (073) 382213 00011396 346
CLINICA TORRES S.A. Av. "A" N° 98 - 2do Piso - Pariñas - Talara- Piura (073) 381967 00011498 330941
CLINICA VIGO 2000 S.C.R.L. Av. "H" N° 7 - Pariñas - Talara - Piura (073) 385791 00011395 482
CENTRO MEDICO BELEN - EL ALTO S.R.L (*) Plaza de Armas 19-1 El Alto. (073) 256466 00012244 10745
GRUPO MEDICO EMPRESARIAL S.A.C.(*) Av. A - 106 Primer Piso- Pariñas- Talara - Piura (073) 386781 00010698 10668
JORGE MADRID ORTIZ (Ginecología)(*) Urb. Los Pinos H-15 -Pariñas - Talara- Piura (073) 381434 00011496 331009
CENTRO MEDICO SANTA BEATRIZ (*) Av. Grau A 100 Conjunto Habitacional Pariñas - Talara - Piura (073) 382418 00010699 11221
PIURA
SANNA CLINICA BELEN Calle San Cristobal N° 267, Urb. El Chipe - Piura. (073) 285960 00018310 10247-6
AUNA CLINICA MIRAFLORES Calle Las Dalias A-12 Urb. Miraflores, Castilla, Piura - Piura (073) 749 333 00013494 310
(073) 323017
GRUPO CARITA FELIZ S.A (*) Jr. Huancavelica N° 925 - 1039, Urb. 04 de Enero - Piura-Piura-Piura 00013605 10228
*287433
(073)284500
POLICLINICO UNIVERSIDAD DE PIURA (*) Av. Ramon Mugica N°131 Urb. San Eduardo-Piura 00013544 10629
anexo 3970-3971
CN12REN01/22
CLINICA DE OJOS VER (*) Calle Los Brillantes Mz X Lote 17 Urb. Miraflores – Castilla – Piura - Piura (073) 348851 00012918 11502
CENTRO DE REPOSO SAN JUAN DE DIOS (***) Av. Cayetano Heredia N° 210 Urb. Miraflores - Castilla - Piura - Piura. (073) 343592 00013165 12339
SULLANA
CLINICA VIRGEN DEL PILAR S.C.R.L CI. Bolívar N° 285 -Sullana - Sullana- Piura (073) 502278 00010777 349
CLINICA J&C INMACULADA CONCEPCION Av. Jose de Lama 1011 - Sullana - Piura (073) 504898 00012261 11323
(073) 505870
CLINICA SANTA ROSA SULLANA Av. Santa Rosa N° 332 Sullana - Piura 00012262 11406
985586350
SECHURA
CENTRO MEDICO DESIERTO DE SECHURA (*) Calle Eguguren N° 701 - Sechura - Piura 968180874 00016008 11012
CENTRO MEDICO CISMEDIC BAYOVAR Calle Buenos Aires N° 415 - Sechura - Piura 073-291420 00023951 11106
CHICLAYO
(074) 221945
CENTRO MEDICO SERVIMEDICOS S.A.C. (*) Calle Manuel Maria Izaga 621 Chiclayo 00008229 789
(074) 222478
(074) 236378
CLINICA DEL PACIFICO S.A. Av. José Leonardo Ortíz N° 420 Chiclayo Lambayeque 00008750 330
(074) 232141
CLINICA MILLENIUM (FAMIDENT E.I.R.L.) Jr. Daniel Alcides Carrion N° 151 Chiclayo Lambayeque (074) 226494 00014439 7842
(074) 272728 / (074)-

CLINICA METROPOLITANA - HOSPITAL METROPOLITANO S.A.C Cl. Manuel Maria Izaga N° 154 Chiclayo Chiclayo 00008151 760
228802
HOSPITAL PRIVADO JUAN PABLO II Av. Miguel Grau 1461 Distrito La Victoria Chiclayo (074) 226070 00010972 11021
CENTRO MEDICO GASTROSALUD (*) Calle Alfonso Ugarte N° 660 Chiclayo - Lambayeque (074) 222575 00008303 11215
BM CLINICA DE ESPECIALIDADES MEDICAS Av. Sesquicentenario N° 416 Urb. Santa Victoria Chiclayo - Lambayeque (074) 226136 00008730 11933
CLINICA AUNA SEDE CHICLAYO Calle Mariscal Nieto Nº 480 Urb. Campodonico Chiclayo - Lambayeque (074) 749333 00030057 11499
CLINICA PROVIDA Callle Juan Cuglievan N° 160, Chiclayo, Chiclayo, Lambayeque (074) 327797 00012457 12521
TRUJILLO
SANNA CLINICA SANCHEZ FERRER CI. Los Laureles N° 436 - Urb. California - Victor Larco Herrera - Trujillo (044) 601050 00010581 317
CLINICA PERUANO AMERICANA Av. Mansiche N° 810 Trujillo - Trujillo- La Libertad (044) 242400 00013373 313
CLINICA MATERNO INFANTIL DEL NORTE Av. M. Vera Enríquez N° 777 Urb. Primavera Trujillo La Libertad (044) 241505 00013395 369
CLINICA SAN ANTONIO Av. Victor Larco N° 630, Urb. San Andres - Trujillo (044) 202597 00012301 10759
CLINICA CAMINO REAL (*) Jirón Francisco Bolognesi 561 - 565, Trujillo, Trujillo – La Libertad (044) 749333 00016830 11499
CLINICA SAN PABLO TRUJILLO (CLINICA LA MERCED S.A.C) Av. Husares de Junin 690 Urb. La Merced (044) 485244 00018404 11602
(044) 250922
OFTALMOVISION S.A.C (*) Av. America Norte N° 2120 - Urb. Primavera - Trujillo-Trujillo- La Libertad 00008044 10248
(044) 224444
CENTRO MEDICO OFTALMOLOGICO LASER S.R.L. (*) Av. Mansiche N° 844 Int. 102 Urb. Santa Ines, Trujillo - La Libertad (044) 205629 00010640 11122
FISIOCENTER (Rehabilitación Física) (*) Calle Los Corales 297 Urb. Santa Inés (Barrio Medico), Trujillo - La Libertad (044) 625480 00013422 11578
CENTRO DE LITOTRIPCIA TRUJILLO (*) Los Rubies N° 103 Of. 101- 102 Trujllo - La Libertad (044) 295715 00013236 10571
CAJAMARCA
(076) 368473
SANNA CENTRO MEDICO CAJAMARCA (*) Calle Los Cedros N° 214 Urb. El Ingenio Cajamarca Cajamarca 00009262 10247-4
(076)340470
CLINICA LIMATAMBO CAJAMARCA S.A.C Jr. Puno N° 265 Cajamarca Cajamarca (076) 364241 00009591 339
MEDISALUD GROUP SRL - (EX SERVICIOS MEDICOS Y CARDIOLOGICOS DEL NORTE S.R.L)
Jr. Los Fresnos N° 231 Urb. El Ingenio Cajamarca (076) 341655 00024881 10694
(*)
POLICLINICO SAN ANTONIO E.I.R.L (Rehabilitación) (*) Av. Via De Evitamiento Norte N° 716, Urb. Sarita Cajamarca Cajamarca (076) 342066 00019453 10673
CLINICA SAN FRANCISCO DE ASIS S.A. Jr. Miguel Grau N° 851 Cajamarca Cajamarca (076) 341655 00009599 654
CLINICA SERVICIO DE SALUD LOS FRESNOS S.A.C. Jr. Los Nogales N° 179 - Urb. El Ingenio - Cajamarca-Cajamarca -Cajamarca (076) 364046 00009234 883
CLINICA MARIA BELEN (*) Jr. Irene Silva 253 Mz G Lote 13 Urb. Horacio Zevallos Cajamarca Cajamarca (076) 341992 00010487 11161
CENTRO MEDICO MEDES - MEDICINA DE ESPECIALIDADES (*) Calle Casuarinas N° 632 Urb. El Ingenio Cajamarca Cajamarca (076) 344640 00009372 11126
SERVICIOS MEDICOS MEGA - REHABILITACION (*) Jr. Progreso N° 147 Cajamarca Cajamarca (076) 343903 00010437 11345
(076) 604389
POLICLINICO PEDIATRICO DEL NORTE (*) Jr. Los Sauces N° 343 Urb. Los Rosales, Cajamarca 00014732 11405
(076) 361020
CLINICA SANTA ANA Jr. Ayacucho, Cajamarca - Cajamarca - Cajamarca (076) 506393 00019315 11728
CLINICA SAN LORENZO Av San Martin De Porres Nro 546 Cajamarca - Cajamarca - Cajamarca (076) 340201 00012761 11507-1
CHIMBOTE
CLINICA ROBLES S.A.C Jr. Manuel Villavicencio N° 512 - Chimbote-Santa - Ancash (043) 322453 00016552 344
CLINICA SAN PEDRO Jr. Manuel Villavicencio N° 481 Chimbote Santa Ancash (043) 321930 00015375 896
CLINICA SANTA MARIA DE CHIMBOTE Jr. Elias Aguirre N° 761 Chimbote - Santa - Ancash (043) 325073 00013164 11346
CLINICA DE SOLID JUAN PABLO II ( CLINICA BELEN SAC ) Jr.Villavicencio N°376 - Chimbote 043-347368 00016551 11980
SPORTMEDIC CLINICA DE FISIOTERAPIA & REHABILITACION S.A.C. (SPORTMEDIC) Mza. M4 Lote. 9 Urb. Luis Banchero Rossi (Cerca A La Iglesia Tabernaculo De La Fe) - (043) 202849
00024760 12114
(Rehabilitación Física) (*) Nuevo Chimbote - Santa 943173581
943116922
INSTITUTO MÉDICO ESPECIALIZADO UROGINEC Jr. Sáenz Peña N° 173 Chimbote – Santa – Ancash 945900265 00010987 12173
(043) 34-1859
HUARMEY
POLICLINICO DR. FLORES - JHA´S COMPANY (*) Av. El Olivar Mz B Lt 3 Complejo Habitacional Urbano II (043) 400166 00016562 11006
HUARAZ
CLINICA VERA ( EX CLINICA NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES) (*) Av. Prolongación Centenario N° 502 - Independencia - Huaraz- Ancash (043) 421879 00012050 754
CLINICA SAN PABLO S.A.C. Jr. Huaylas N° 172 Independencia - Huaraz - Ancash (043) 428806 00012671 122-4
(043) 426892
MEDICENTRO HUARAZ Jr. Juan de la Mata Arnao N° 446 - Huaraz - Huaraz -Ancash 00015962 106-7
(043) 426913
GINMEDIC EIRL (*) Pje antonio Raymondi 132 Barrio San Francisco - Huaraz - Huaraz - Ancash (043) 421166 00009273 11921
HUACHO
INVERSIONES MEDICAS GALENO (CLINICA SAN PEDRO) Av. Echenique N° 641 - Huacho- Huaura -Lima 2324841 00010883 367
CLINICA SAN BARTOLOME Jr. Atahualpa 163 - Huacho- Huaura -Lima 232-2214 00013176 11596
HUARAL
POLICLINICO SAKURA (*) Calle Julio C. Tello N° 300 2461768 00013017 10662
POLICLINICO NUEVA ESPERANZA (*) Av. Solar N° 295 - Huaral 2461586 00011527 799
ZONA SUR
CHINCHA
CENTRO MEDICO PAMS CHINCHA (*) Av. Luis Gálvez Chipoco s/n cdra 2 Chincha Alta Ica (056) 504326 00011257 11344
CLINICA GAXAY Av. América N° 110 Chincha Alta, Chincha Ica (056) 267606 00017493 11589
CLINICA DANIEL A. CARRION S.A.C. Av. San Idelfonso N° 226 - Chicha Alta - Chincha- Ica (056) 262667 00010559 597
CLINICA SOLDEVILLA (*) Av. Unión N° 741 Pueblo Nuevo Chincha - Ica (056) 268825 00009659 11134
CLINICA DE LOS VASQUEZ Calle Lima N° 703 - Chincha Alta 997073136 00020979 12229
CN12REN01/22
(056) 504443
FAMISALUD SEDE CHINCHA Calle 28 de Julio Nro. 397 -Chincha - Ica 00018704 11293-2
988669748
PISCO
CLINICA LAS AMERICAS (ECOLAB PERU S.A.C.) (*) Av. Las Américas N° 901, Urb. Los Bancarios D-32 - Pisco (056) 532679 00009651 11071
OZONED (Rehabilitación Física) (*) Calle Alipio Ponce Nº 318 Urbanización Marillac – Pisco – Pisco – Ica. 056-534939 00024336 12113
FAMISALUD SEDE PISCO Ayacucho N° 270 Pisco - Pisco - Ica 056-534281 00027173 11293-03
ICA
CLINICA LAS CONDES Av. Conde de Nieva N° 1073 Urb. Luren - Ica - Ica-Ica (056) 214149 00013386 11371
CLINICA SAN VICENTE Av. Los Maestros N° 422 San Vicente Urb. San José Ica - Ica (056) 227263 00009648 11863
CLINICA TATAJE (*) Av. Conde de Nieva N° 355 Urb. Luren, Ica (056) 218471 00012765 11862
(056) 211989
CLINICA SEÑOR DE LUREN Av. San Martín N° 536 - Ica 00009660 10689
(056) 216166
056-604364 /
DISEBMIR - Medicina Física y Rehabilitación (*) Av. Fermin Tanguis N° 333 Urbanización San Miguel, Ica, Ica - Ica 00028203 12305
959804270
AREQUIPA
SANNA CLINICA DEL SUR Av. Bolognesi N° 134 - Yanahuara - Arequipa - Arequipa (054) 604060 00012907 10247-7
CLINICA VALLE SUR Av. La Salle N° 116, 118 Cercado - Arequipa (054) 749333 00016744 11484
CENTRO MEDICO MONTE CARMELO S.C.R.L. Calle Francisco Gómez de la Torre N° 119 - Urb. La Victoria - Arequipa Arequipa (054) 606100 00014765 334
CLINICA AREQUIPA S.A. Esq. Puente Grau y Av. Bolognesi s/n Arequipa-Arequipa-Arequipa (054) 599000 00013722 302
(054) 272614
CENTRO MEDICO GARCIA BRAGAGNINI S.R.L. (*) Av. Trinidad Morán Mz J lote 2 Urb. León XIII -Cayma- Arequipa-Arequipa 00009249 390
(054) 272422
HOGAR CLINICA SAN JUAN DE DIOS Av. Ejército N° 1020 - Cayma - Arequipa-Arequipa (054)382400 00015730 333
(054) 250088
CLINISANITAS ABSI (*) Av. Ejercito N° 101 Int 103 - Yanahuara - Arequipa - Arequipa 00017900 11628
(054)275342
CENTRO MEDICO SAINT LUCIE - Medicina Física y Rehabilitación (*) Calle Sanchez Trujillo N° 103 Urb. La Perla (054) 233642 00016129 11527
CENTRO MEDICO FISIOVIDA - Rehabilitación (*) Calle Juan de Dios Salazar N° 172 Urbanización La Perla – Arequipa (054) 286555 00008985 10852
959969124
CONSULTORIO DRA. ROSEMARIE OCOLA MURILLO (*) Calle Dean Valdivia N° 371, Mollendo - Islay - Arequipa 00009518 11100
(054) 533109
C&A PRENATAL Calle Melgar N° 111 Urbanización El Carmen Lote 2 – Cayma – Arequipa (54) 574-406 00024136 12054
OFTALMOSALUD AREQUIPA (*) Calle Mariscal Benavides N° 307 Urb. Selva Alegre, Alto Selva Alegre - Arequipa (054) 287373 00015693 11033
ASOCIACION PAZ HOLANDESA Calle 4 N° 101 Urb. Continental Paucarpata - Arequipa 054-432281 00016064 11604
Calle Arequipa N° 348 Mollendo, Islay - Arequipa (054) 535652 00013870 11645
CENTRO MEDICO DIVINO NIÑO (*)
Prolongación Mariscal Castilla Manzana D Lote 1 Mollendo , Islay - Arequipa (054) 293729 00024733 11645-02
CENTRO AVANZADO EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA CHICATA (AREQUIPA) Calle León Velarde N° 116 Urb. Los Claveles - Yanahuara - Arequipa (054) 271084 00012692 12055
CLÍNICA DE OJOS Y LA VISTA FUNDAR (AREQUIPA) Calle Lazo de los Rios Nro 212, Umacollo - Arequipa - Arequipa (054) 252416 00016486 11643
CLÍNICA SAN PABLO AREQUIPA Urbanización Teresa de Jesús Mz. K Lote 9, Cerro Colorado - Arequipa (054) 410-100 00027214 12225
MOQUEGUA
955 444444 / 936
CLÍNICA DEL SUR S.A.C. Calle Las Gardenias Manzana A Lote 1, Moquegua – Mariscal Nieto – Moquegua 00024686 12179
000200
Urb. Gallito B2 Gallito Complejo Deportivo Rolando Catacora - Moquegua - Mariscal Nieto -
SERVICIOS MEDICOS MULTIPLES SERVIMEDCO (053) 632122 00025787 11049-2
Moquegua
TACNA
CLINICA ISABEL (SERVICIOS INTEGRALES DE SALUD SANTA ANA S.A.C.) Calle Arica N° 151 - Tacna - Tacna-Tacna (052) 414661 00011466 10354
CLINICA PROMEDIC (PROTECCION MEDICA S.A.C.) Blondell N° 425 - Tacna-Tacna-Tacna (052) 427239 00015875 566
CENTRO MEDICO SAN PEDRO S.A.C (*) - Centro Oftalmológico Calle Arica N° 246 - Tacna - Tacna-Tacna (052) 426700 00013500 10022
CLINICA LA LUZ TACNA Av. Manual A. Odria Nro. 702 - Tacna - Tacna - Tacna (052) 638720 00027462 12247
JULIACA
CLINICA AMERICANA Jr. Loreto N° 315 - Juliaca - San Roman - Puno (051) 321001 00010815 324
(051) 321482
CLINICA MONTE SINAI JULIACA Jr. Loreto N° 343 Juliaca - San Román - Puno 00011978 11023
(051) 502500
PUNO
MEDICENTRO TOURIST´S HEALTH (CORPORACION ROCA PERU SAC) Jr. Moquegua N° 191 Central Puno - Puno (051) 365909 00009770 11068
ZONA CENTRO
AYACUCHO
CLINICA EL NAZARENO Jr. Quinua N° 428 Huamanga - Ayacucho (066) 314517 00008154 384
ANCASH
CENTRO MEDICO YANACANCHA SAN PABLO (*) Localidad de Yanacancha Centro Minero Antamina San Marcos - Huari - Ancash (043) 428811 00012049 122-7
CUSCO
(084)
HOGAR CLINICA SAN JUAN DE DIOS CUSCO Av. Manzanares N°264 Urb. Manuel Prado Cusco, Cusco 00016541 10609
231340
(084) 256976
CLINICA PARDO Av. De la Cultura N° 710 - Wanchaq - Cusco-Cusco (084) 240387 00011338 371
(084) 223242
SEÑOR DEL COYLLORITY (*) Av. Manuel Prado N° 203 Barrio Unidad Vecinal – Espinar - Espinar – Cusco 989564457 00019983 12047
MAX SALUD PARA TODOS (*) Calle Manuel Prado N° 100, Espinar – Espinar – Cusco 970841055 00023963 12048
CLINICA MAC SALUD Av. De la Cultura N° 1420 - Wanchaq - Cusco-Cusco (084) 582060 00012161 11204
CENTRO MEDICO CIMA Av. Pardo N° 978 Urb. Centro Historico Cusco - Cusco - Cusco (084) 255550 00015585 11080
CLINICA DR. VICTOR PAREDES Calle Lechugal N° 405 - Cusco- Cusco -Cusco (084) 225265 00010014 739
(084) 237009 / 989
CLINICA PERUANO SUIZA Av. Perú Mza K Lote 3 Urbanización Quispicanchis, Cusco - Cusco - Cusco 00011163 12319
316 622
Calle Bellavista Manzana C Lote 11 Urbanización Residencial Huancaro - Santiago - Cusco - (084) 221213 /
OXIGEN MEDICAL NETWORK 00024173 12256
Cusco 942727412
ABANCAY
ASOCIACION CIVIL SANTA TERESA Av. Enrique Pelach S/N - Apurimac - Abancay - Abancay (083) 324058 00007688 11922
HUANUCO
CLINICA HUANUCO Jr. Constitución N° 980 Huanuco (062) 514026 00011592 11044
(062) 519455 /
CLÍNICA SAN GABRIEL ARCÁNGEL Jr. Dos de Mayo Nº 1779, Huánuco - Huánuco 00025303 12160
952061414
TINGO MARIA
CORPORACION TM GUADALUPE
Av. Ucayali N° 231, Rupa Rupa, Leoncio Prado - Huanuco (062)- 561637 00018536 11911
(CLINICA VIRGEN DE GAUDALUPER)
JUNIN
(064) 331155 /
CENTRO MEDICO EL MILAGRO (*) Av. Juan Santos Atahualpa Mz. I Lt. 5, Urb. El Milagro - San Ramón - Chachamayo- Junín 00009446 673
994800367
CLINICA ELERA S.R.L. Calle Tarma N° 194 - San Ramón - Chanchamayo- Junín (064) 331527 00013144 797
POLICLINICO SANTA ANA Av. Pacheco Nro 247 - Tarma, Tarma, Junin 956150552 00030959 12517-01
HUANCAYO
CLINICA CAYETANO HEREDIA S.A Av. Huancavelica N°745 - Huancayo-Huancayo-Junín (064) 247087 00008024 10238
CLINICA SANTO DOMINGO S.C.R.L. Av. Fco. Solano N° 274 Urb. San Carlos - Huancayo-Huancayo-Junín (064) 234012 00008516 608
(064) 235430 / (064)-
CLINICA ORTEGA S.R.L. Av. Daniel A. Carrión N° 1124 - Huancayo-Huancayo -Junín 00008858 312
232921
COSET MEDICA S.A.C. Jr. Huaytapallana N° 125, El Tambo - Huancayo - Junin (064) 248525 00016098 11888
CLINICA OFTALMOLOGICA REGIONAL (*) Calle Los Alelies N° 113, 2do piso Urb. San Antonio Huancayo-Huancayo -Junín (064) 201255 00008475 10312
CLINICA ESPECIALIZADA MIRANDA Jr Parra Del Riego Nro 701 Piso 1 - El Tambo , Huancayo , Junin (064) 601854 00028966 12518-01
CLINICA BILBAO Jr Panama 1850 - Huancayo , Huancayo, Junin (064) 232006 00025971 12519-01
CAÑETE
CLINICA CAMPOS S.R.LTDA. Av. Mariscal Benavides N° 554 San vicente de Cañete - Cañete- Lima 5812082 00012210 10893
PASCO
CLINICA GONZALES (MAGOL S.R.L.) Av. Daniel A. Carrión N° 099 - Yanacancha - Pasco-Pasco (063) 421515 00012449 10239
ZONA ORIENTE
IQUITOS
CLINICA ANA STAHL Av. La Marina N° 285 Iquitos Maynas Loreto (065) 250025 00012854 301
CLINICA SAN JUAN - SERVICIOS MEDICOS GENERALES SAN JUAN Calle Ricardo Palma N° 838 Iquitos Loreto (065) 222477 00011737 10848
SERVICIOS MEDICOS CLINICA SANTA ANITA Jr. Bolognesi N° 1223 - Iquitos- Maynas -Loreto (065) 266-003 00012170 343
(065) 227700
WISAR SALUD S.A.C (*) Pasaje San Lorenzo Nro. 288; San Juan Bautista - Maynas - Iquitos 00026966 12320
994008078
CLINICA SELVA AMAZONICA Mz A Lote 27 Urb Jardin - Iquito, Maynas, Loreto (065) 236277 00023301 11052-1
PUCALLPA
CLINICA MONTE HOREB Jr. Inmaculada N° 529, Pucallpa Callería - Coronel Portilo - Ucayali (061) 571689 00012118 374
CLINICA AMAZONICA (*) Av. Saenz Peña 421 - Calleria - Coronel Portillo (061) 603876 00008841 10582
CENTRO MEDICO SERFARMED (*) Av. Saenz Peña N° 165 Calleria - Coronel Portillo- Ucayali (061) 579327 00010505 11557
CENTRO MEDICO ZELADA (*) Pasaje Rafael de Souza 100 A Calleria - Coronel Portillo- Ucayali 9619-82058 00015995 11556
Av. Saenz Peña 166 - Calleria - Coronel Portillo 061 - 572854 00016897 11566
CLINICA JUAN PABLO II
Av. Saenz Peña 124 - Calleria - Coronel Portillo 061 - 572854 00026079 11566-2
CLINICA ESPECIALISTAS MEDICOS E.I.R.L. Jr. Progreso 465, Calleria - Coronel Portillo - Ucayali (061) 575141 00008589 11932
CN12REN01/22
TARAPOTO
CLINICA SAN MARTIN Jr. San Martín N° 274 - Tarapoto- San Martín-San Martín (042) 523680 00008269 388
CENTRO MEDICO VIRGEN DE GUADALUPE (*) Jr. Los Girasoles 193 - Urb. Los Jardines - Tarapoto (042) 503691 00018831 11725
CM TRINIDAD & ESPECIALIDADES MEDICAS Psje. Las Mesetas 112 - Tarapoto (042) 341329 00018606 11878
CLINICA OFTALMOLOGICA DE LA SELVA (*) Pasaje Las Tunas 270, La Banda de Shilcayo, Tarapoto - San Martin (042) 522954 00015835 11579
942626593 /
SINAI INVESTMENTS & HEALTH S.A.C Jr. Amargura N° 984 Urb.Barrio Cascayunga, Rioja, Rioja - San Martin 914142705 / (042) 00028254 12303
558166
(*) Sólo ambulatorio

(**) Hospitalización médica no quirúrgica
(***)solo brinda salud mental y terapia física
CLINICAS Y CENTROS MEDICOS EN PROVINCIA DE LA RED DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR PEAS DE PACIFICO SALUD EPS

Nombre de la Clínica y Centros Médicos Dirección Teléfono
IPRESS Prestador
Clínicas y Centros Médicos para Consejeria de Planificación Familiar
SANNA CLINICA BELEN - PIURA Calle San Cristobal N° 267, Urb. El Chipe - Piura. (073) 285960 00018310 10247-6
SANNA CLINICA SANCHEZ FERRER - TRUJILLO CI. Los Laureles N° 436 - Urb. California - Victor Larco Herrera - Trujillo (044) 601050 00010581 317
SANNA CLINICA DEL SUR - AREQUIPA Av. Bolognesi N° 134 - Yanahuara - Arequipa - Arequipa (054) 604060 00012907 10247-7
(076) 368473
SANNA CENTRO MEDICO CAJAMARCA Calle Los Cedros N° 214 Urb. El Ingenio Cajamarca Cajamarca 00009262 10247-4
(076)340470
SANNA CENTRO MEDICO TALARA Av. Bolognesi 167, Urb. Barrio Particular, Talara Piura (073) 498910 00013490 10247-8
CLINICA LA LUZ - TACNA Av. Manual A. Odria Nro. 702 - Tacna - Tacna - Tacna (052) 638720 00027462 12247
CLINICA CAYETANO HEREDIA - HUANCAYO Av. Huancavelica N°745 - Huancayo-Huancayo-Junín (064) 247087 00008024 10238
CLINICA TATAJE - ICA Av. Conde de Nieva N° 355 Urb. Luren, Ica (056) 218471 00012765 11862
(065) 227700
WISAR SALUD - IQUITOS Pasaje San Lorenzo Nro. 288; San Juan Bautista - Maynas - Iquitos 00026966 12320
994008078
CENTRO MEDICO CIMA - CUSCO Av. Pardo N° 978 Urb. Centro Historico Cusco - Cusco - Cusco (084) 255550 00015585 11080
CLINICA DE LA FAMILIA - TUMBES Av. Tumbes Norte N° 1079 (072) 521251 00007795 10584
(084)
HOGAR CLINICA SAN JUAN DE DIOS - CUSCO Av. Manzanares N°264 Urb. Manuel Prado Cusco, Cusco 00016541 10609
231340
Clínicas para Ligadura durante el parto por Cesárea
ZONA NORTE
TUMBES
(072) 601600 / (072)
HOSPITAL REGIONAL JOSÉ ALFREDO MENDOZA OLAVARRÍA JAMO II-2 - TUMBES Av. Prolongación Fernando Belaúnde S/N A.H. Ciudadela Noé III Etapa Tumbes - Tumbes. 00017077 12089
601627
TALARA
CLÍNICA TORRES - TALARA Av. "A" N° 98 - 2do Piso - Pariñas - Talara- Piura (073) 381967 00011498 330941
CLÍNICA TRESA - TALARA Av. "A" N° 108 - 110- Pariñas Talara Piura (073) 382213 00011396 346
PIURA
SANNA CLÍNICA BELÉN - PIURA Calle San Cristobal N° 267, Urb. El Chipe - Piura. (073) 285960 00018310 10247-6
(073) 323017
CENTRO MÉDICO PEDIÁTRICO CARITA FELIZ - PIURA Jr. Huancavelica N° 925 - 1039, Urb. 04 de Enero - Piura-Piura-Piura 00013605 10228
*287433
SULLANA
CLÍNICA INMACULADA - SULLANA Av. Jose de Lama 1011 - Sullana - Piura (073) 504898 00012261 11323
(073) 505870
CLÍNICA STA ROSA SULLANA - SULLANA Av. Santa Rosa N° 332 Sullana - Piura 00012262 11406
985586350
CLÍNICA VIRGEN DEL PILAR - SULLANA CI. Bolívar N° 285 -Sullana - Sullana- Piura (073) 502278 00010777 349
CHICLAYO
(074) 272728 / (074)-
HOSPITAL METROPOLITANO - CHICLAYO Cl. Manuel Maria Izaga N° 154 Chiclayo Chiclayo 00008151 760
228802
HOSPITAL PRIVADO JUAN PABLO II - CHICLAYO Av. Miguel Grau 1461 Distrito La Victoria Chiclayo (074) 226070 00010972 11021
(074) 236378
CLÍNICA DEL PACIFICO - CHICLAYO Av. José Leonardo Ortíz N° 420 Chiclayo Lambayeque 00008750 330
(074) 232141
AUNA CHICLAYO - CHICLAYO Calle Mariscal Nieto Nº 480 Urb. Campodonico Chiclayo - Lambayeque (074) 749333 00030057 11499
TRUJILLO
CLÍNICA MATERNO INFANTIL DEL NORTE - TRUJILLO Av. M. Vera Enríquez N° 777 Urb. Primavera Trujillo La Libertad (044) 241505 00013395 369
SANNA CLÍNICA SÁNCHEZ FERRER - TRUJILLO CI. Los Laureles N° 436 - Urb. California - Victor Larco Herrera - Trujillo (044) 601050 00010581 317
CLÍNICA PERUANO AMERICANA - TRUJILLO Av. Mansiche N° 810 Trujillo - Trujillo- La Libertad (044) 242400 00013373 313
CLÍNICA SAN ANTONIO - TRUJILLO Av. Victor Larco N° 630, Urb. San Andres - Trujillo (044) 202597 00012301 10759
CLÍNICA SAN PABLO (LA MERCED -TRUJILLO) - TRUJILLO Av. Husares de Junin 690 Urb. La Merced (044) 485244 00018404 11602
CAJAMARCA
(076) 368473
CLÍNICA LIMATAMBO CAJAMARCA - CAJAMARCA Calle Los Cedros N° 214 Urb. El Ingenio Cajamarca Cajamarca 00009262 10247-4
(076)340470
CLÍNICA LOS FRESNOS - CAJAMARCA Jr. Los Nogales N° 179 - Urb. El Ingenio - Cajamarca-Cajamarca -Cajamarca (076) 364046 00009234 883
CLÍNICA SANTA ANA - CAJAMARCA Jr. Ayacucho, Cajamarca - Cajamrca - Cajarmaca (076) 506393 00019315 11728
CLÍNICA SAN FRANCISCO DE ASIS - CAJAMARCA Jr. Miguel Grau N° 851 Cajamarca Cajamarca (076) 341655 00009599 654
CHIMBOTE
CLÍNICA SAN PEDRO - CHIMBOTE Jr. Manuel Villavicencio N° 481 Chimbote Santa Ancash (043) 321930 00015375 896
CLÍNICA SANTA MARIA DE CHIMBOTE - CHIMBOTE Jr. Elias Aguirre N° 761 Chimbote - Santa - Ancash (043) 325073 00013164 11346
CLÍNICA ROBLES - CHIMBOTE Jr. Manuel Villavicencio N° 512 - Chimbote-Santa - Ancash (043) 322453 00016552 344
CLÍNICA BELEN S.A. - CHIMBOTE Jr.Villavicencio N°376 - Chimbote 043-347368 00016551 11980
HUARAZ
CLINICA SAN PABLO - HUARAZ Jr. Huaylas N° 172 Independencia - Huaraz - Ancash (043) 428806 00012671 122-4
HUACHO
CLÍNICA SAN PEDRO - HUACHO Av. Echenique N° 641 - Huacho- Huaura -Lima 2324841 00010883 367
ZONA SUR
CHINCHA
DANIEL A. CARRIÓN - CHINCHA Av. San Idelfonso N° 226 - Chicha Alta - Chincha- Ica (056) 262667 00010559 597
GAXAY - CHINCHA Av. América N° 110 Chincha Alta, Chincha Ica (056) 267606 00017493 11589
(056) 504443
CLÍNICA FAMISALUD - CHINCHA Calle 28 de Julio Nro. 397 -Chincha - Ica 00018704 11293-2
988669748
PISCO
CLÍNICA FAMISALUD - PISCO Ayacucho N° 270 Pisco - Pisco - Ica 056-534281 00027173 11293-03
CLÍNICA LAS AMÉRICAS - PISCO Av. Las Américas N° 901, Urb. Los Bancarios D-32 - Pisco (056) 532679 00009651 11071
ICA
CLÍNICA TATAJE - ICA Av. Conde de Nieva N° 355 Urb. Luren, Ica (056) 218471 00012765 11862
CLÍNICA SAN VICENTE - ICA Av. Los Maestros N° 422 San Vicente Urb. San José Ica - Ica (056) 227263 00009648 11863
CLÍNICA LAS CONDES - ICA Av. Conde de Nieva N° 1073 Urb. Luren - Ica - Ica-Ica (056) 214149 00013386 11371
(056) 211989
CLINICA SEÑOR DE LUREN - ICA Av. San Martín N° 536 - Ica 00009660 10689
(056) 216166
AREQUIPA
SANNA - CLINICA DEL SUR AREQUIPA - AREQUIPA Av. Bolognesi N° 134 - Yanahuara - Arequipa - Arequipa (054) 604060 00012907 10247-7
ASOCIACIÓN PAZ HOLANDESA - AREQUIPA Calle 4 N° 101 Urb. Continental Paucarpata - Arequipa 054-432281 00016064 11604
CLÍNICA AREQUIPA - AREQUIPA Esq. Puente Grau y Av. Bolognesi s/n Arequipa-Arequipa-Arequipa (054) 599000 00013722 302
CLÍNICA MONTE CARMELO - AREQUIPA Calle Francisco Gómez de la Torre N° 119 - Urb. La Victoria - Arequipa Arequipa (054) 606100 00014765 334
HOGAR CLÍNICA SAN JUAN DE DIOS - AREQUIPA Av. Ejército N° 1020 - Cayma - Arequipa-Arequipa (054)382400 00015730 333
CLÍNICA SAN PABLO (CERRO COLORADO) - AREQUIPA Urbanización Teresa de Jesús Mz. K Lote 9, Cerro Colorado - Arequipa (054) 410-100 00027214 12225
CLÍNICA VALLE SUR (AREQUIPA) - AREQUIPA Av. La Salle N° 116, 118 Cercado - Arequipa (054) 749333 00016744 11484
CN12REN01/22
MOQUEGUA
TACNA
CLÍNICA ISABEL (STA ANA) - TACNA Calle Arica N° 151 - Tacna - Tacna-Tacna (052) 414661 00011466 10354
PROMEDIC - TACNA Blondell N° 425 - Tacna-Tacna-Tacna (052) 427239 00015875 566
CLINICA LA LUZ TACNA - TACNA Av. Manual A. Odria Nro. 702 - Tacna - Tacna - Tacna (052) 638720 00027462 12247
JULIACA
CLÍNICA ADVENTISTA AMERICANA - JULIACA Jr. Loreto N° 315 - Juliaca - San Roman - Puno (051) 321001 00010815 324
(051) 321482
CLINICA MONTE SINAÍ - JULIACA Jr. Loreto N° 343 Juliaca - San Román - Puno 00011978 11023
(051) 502500
PUNO
MEDICENTRO TOURIST HEALTH -CORPORACIÓN ROCA - PUNO Jr. Moquegua N° 191 Central Puno - Puno (051) 365909 00009770 11068
ZONA CENTRO
AYACUCHO
CLÍNICA EL NAZARENO - AYACUCHO Jr. Quinua N° 428 Huamanga - Ayacucho (066) 314517 00008154 384
CUSCO
CLÍNICA MAC SALUD - CUSCO Av. De la Cultura N° 1420 - Wanchaq - Cusco-Cusco (084) 582060 00012161 11204
(084) 256976
CLÍNICA PARDO - CUSCO Av. De la Cultura N° 710 - Wanchaq - Cusco-Cusco 00011338 371
(084) 240387
CLÍNICA VICTOR PAREDES - CUSCO Calle Lechugal N° 405 - Cusco- Cusco -Cusco (084) 225265 00010014 739
(084)
HOGAR CLÍNICA SAN JUAN DE DIOS - CUSCO Av. Manzanares N°264 Urb. Manuel Prado Cusco, Cusco 00016541 10609
231340
ABANCAY
CLÍNICA SANTA TERESA - ABANCAY Av. Enrique Pelach S/N - Apurimac - Abancay - Abancay (083) 324058 00007688 11922
HUANUCO
(062) 519455 /
CLÍNICA SAN GABRIEL ARCANGEL - HUANUCO Jr. Dos de Mayo Nº 1779, Huánuco - Huánuco 00025303 12160
952061414
CLÍNICA HUÁNUCO - HUÁNUCO Jr. Constitución N° 980 Huanuco (062) 514026 00011592 11044
JUNIN
CLÍNICA ELERA - CHANCHAMAYO Calle Tarma N° 194 - San Ramón - Chanchamayo- Junín (064) 331527 00013144 797
HUANCAYO
CLÍNICA STO DOMINGO - HUANCAYO Av. Fco. Solano N° 274 Urb. San Carlos - Huancayo-Huancayo-Junín (064) 234012 00008516 608
(064) 235430 / (064)-
CLÍNICA ORTEGA - HUANCAYO Av. Daniel A. Carrión N° 1124 - Huancayo-Huancayo -Junín 00008858 312
232921
CAÑETE
CLÍNICA CAMPOS - CAÑETE Av. Mariscal Benavides N° 554 San vicente de Cañete - Cañete- Lima 5812082 00012210 10893
PASCO
CLÍNICA MAGOL (CLÍNICA GONZALES) - PASCO Av. Daniel A. Carrión N° 099 - Yanacancha - Pasco-Pasco (063) 421515 00012449 10239
ZONA ORIENTE
IQUITOS
CLÍNICA SANTA ANITA - IQUITOS Jr. Bolognesi N° 1223 - Iquitos- Maynas -Loreto (065) 266-003 00012170 343
CLÍNICA SAN JUAN - IQUITOS Calle Ricardo Palma N° 838 Iquitos Loreto (065) 222477 00011737 10848
CLÍNICA ADVENTISTA ANA STAHL - IQUITOS Av. La Marina N° 285 Iquitos Maynas Loreto (065) 250025 00012854 301
PUCALLPA
CLÍNICA AMAZÓNICA - UCAYALI Av. Saenz Peña 421 - Calleria - Coronel Portillo (061) 603876 00008841 10582
CLÍNICA MONTE HOREB - UCAYALI Jr. Inmaculada N° 529, Pucallpa Callería - Coronel Portilo - Ucayali (061) 571689 00012118 374
JUAN PABLO II - UCAYALI
TARAPOTO
CLÍNICA SAN MARTÍN - TARAPOTO Jr. San Martín N° 274 - Tarapoto- San Martín-San Martín (042) 523680 00008269 388
Clínicas para Ligadura no asociada al parto
ZONA NORTE
TUMBES
(072) 601600 / (072)
601627
TALARA
PIURA
(073) 323017
*287433
SULLANA
(073) 505870
985586350
CHICLAYO
(074) 272728 / (074)-
228802
(074) 236378
(074) 232141
TRUJILLO
CLÍNICA MATERNO INFATIL DEL NORTE - TRUJILLO Av. M. Vera Enríquez N° 777 Urb. Primavera Trujillo La Libertad (044) 241505 00013395 369
CAJAMARCA
(076) 368473
(076)340470
CHIMBOTE
HUARAZ
HUACHO
ZONA SUR
CHINCHA
(056) 504443
988669748
PISCO
ICA
(056) 211989
(056) 216166
AREQUIPA
CN12REN01/22
MOQUEGUA
TACNA
JULIACA
(051) 321482
(051) 502500
PUNO
ZONA CENTRO
AYACUCHO
CUSCO
(084) 256976
(084) 240387
(084)
231340
ABANCAY
HUANUCO
(062) 519455 /
952061414
JUNIN
HUANCAYO
(064) 235430 / (064)-
232921
CAÑETE
PASCO
ZONA ORIENTE
IQUITOS
PUCALLPA
TARAPOTO
Clínicas para Vasectomia
ZONA NORTE
TUMBES
(072) 601600 / (072)
601627
TALARA
PIURA
(073) 323017
*287433
SULLANA
(073) 505870
985586350
CHICLAYO
(074) 272728 / (074)-
228802
(074) 236378
(074) 232141
TRUJILLO
CLÍNICA MATERNO INFATIL DEL NORTE - TRUJILLO Av. M. Vera Enríquez N° 777 Urb. Primavera Trujillo La Libertad (044) 241505 00013395 369
CLÍNICA CAMINO REAL - TRUJILLO Jirón Francisco Bolognesi 561 - 565, Trujillo, Trujillo – La Libertad (044) 749333 00016830 11499
CAJAMARCA
(076) 368473
(076)340470
CLÍNICA SANTA ANA - CAJAMARCA Jr. Ayacucho, Cajamarca - Cajamrca - Cajarmaca (076) 506393 00019315 11728
CHIMBOTE
HUARAZ
HUACHO
ZONA SUR
CHINCHA
(056) 504443
988669748
PISCO
ICA
(056) 211989
(056) 216166
AREQUIPA
CN12REN01/22
MOQUEGUA
TACNA
JULIACA
(051) 321482
(051) 502500
PUNO
ZONA CENTRO
AYACUCHO
CUSCO
(084) 256976
(084) 240387
(084)
231340
ABANCAY
HUANUCO
(062) 519455 /
952061414
JUNIN
HUANCAYO
(064) 235430 / (064)-
232921
CAÑETE
PASCO
ZONA ORIENTE
IQUITOS
PUCALLPA
TARAPOTO
(*) sólo ambulatorio por telemedicina
CENTROS ODONTOLOGICOS AFILIADOS EN PROVINCIA

(ESTE LISTADO INCLUYE ALGUNAS CLINICAS Y CENTROS MEDICOS CON SERVICIOS ODONTOLOGICOS AFILIADOS)

Nombre de la Clínica Dirección Teléfono
IPRESS Prestador
ZONA NORTE
TUMBES
CENTRO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Calle Los Andes N° 121 Tumbes (072) 522771 00007865 244-28
TALARA
SANNA CENTRO CLINICO TALARA Av. Bolognesi 167, Urb. Barrio Particular, Talara Piura (073) 626100 00013490 10247-8
CLINICA ODONTOLOGICA CANO - ALVAREZ Jr. Arica N° 116 Barrio Particular - Talara (073) 382660 00011811 381
SERVICIOS ODONTOLOGICOS SATHYA Parque 37-2 Lateral, Pariñas - Talara (073) 384554 00012201 10223
ODONTOLOGÍA INTEGRAL TAPIA CACERES Urb. Los Vencedores D-9 - Talara (073) 382982 00011488 635
ADMINISTRADORA CLINICA TRESA Av. "A" N° 108 - 110- Pariñas - Talara - Piura (073) 382213 00011396 346
PIURA
SANNA CLINICA BELEN Calle San Cristobal N° 267, Urb. El Chipe - Piura. (073) 285960 00018310 10247-6
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO Av. Grau N° 1050 - Piura (073) 305820 00015614 244-25
CENTRO DENTAL SAN JOSE SEDE PAITA Jiron San Martin N° 146 - Paita - Piura (073) 212387 00013784 11350-9
CERDENT Avenida Vice M - 14 - Urb. Santa Ana - Piura (073) 308691 00015317 907-15
CHICLAYO
CLINICA DENTAL CASO LAY S.R.L. Av. Luis Gonzales N° 839 - 2do. Piso - Chiclayo (074) 239021 00012152 10348
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO Av. José Balta N° 039, Chiclayo – Chiclayo – Lambayeque. (074) 223877 00026708 244-46
CERDENT 5. Av. José Leonardo Ortiz 102 Int. 2 – Chiclayo, Lambayeque (074) 204800 00010813 907-21
TRUJILLO
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO Calle Santa Ursula N° 109 Esq. Con Av. America Sur. Urb La Merced Trujillo (044) 286921 00013230 244-10
Calle Los Laureles N° 436 - 444 Of. 209 - 210 - 211 Urb. California - Victor Larco Herrera -
(044) 287038 00007826 10315
ODONTOLASER REPRESENTACIONES Y SERVICIOS GENERALES Trujillo
Av. America Norte N° 1970 Urb. Primavera Trujillo-Trujillo (044) 294730 00007825 10315-2
CENTRO DENTAL SAN JOSE Calle Argentina N° 291 Urb. El Recreo - Trujillo - La Libertad (044) 221170 00011352 11350-7
CLINICA ODONTOLOGICA NUEVO MILENIO Calle Arróspide Loyola Mz. A lote 6 Urb. Razuri - Pacasmayo - Pacasmayo - Libertad (044) 521454 00025913 10614-01
INVERSIONES BECERRIL SAC Calle Zafiros N° 230 piso 4 dpto 408 int. 408 Urb. Santa Inés - Trujillo (044) 233246 00025746 12302
CHIMBOTE
CLÍNICA DENTAL BOLOGNESI E.I.R.L. Av. Francisco Bolognesi N° 175 - Chimbote - Santa - Ancash (043) 327335 00012747 669
CENTRO ODONTOLOGICO I.P.P DENTALS Av. José Gálvez N° 780 Int. 2-A Casco Urbano - Chimbote - Santa (043) 321359 00016695 11491
CAJAMARCA
CLINICA DENTAL CAJAMARCA Jr. Los Sauces N° 308 Urb. El Ingenio Cajamarca (076) 362-846 00016053 10232
ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS E.I.R.L. Calle Los Nogales 146 Urb. El Ingenio Cajamarca (076) 341933 00010980 10474
CLINICA SERVICIO DE SALUD LOS FRESNOS S.A.C. Jr. Los Nogales N° 179 - Urb. El Ingenio - Cajamarca-Cajamarca -Cajamarca (076) 364046 00009234 883
CENTRO DENTAL SAN JOSE Jirón Los Sauces N° 415, Urb. Los Rosales, Cajamarca (076) 343693 00019104 11350-12
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Av. 2 de Mayo N° 360 - Cajamarca (076) 369456 00010436 244-11
ODONTOCENTER Jr. Los Cerezos N° 198 Urb. El Ingenio Cajamarca - Cajamarca (076) 340454 00018497 607-7
BARRANCA
984346253 -
CLINICA LA SOLIDARIDAD BARRANCA Av. Víctor Raúl Haya de la Torre N° 165 Barranca, Barranca - Lima 00018499 12300
5891383
ZONA SUR
ICA
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Calle Domingo Elias N° 129 - Urb. Luren - Ica (056) 216345 00009621 244-29
CENTRO DENTAL SAN JOSE S.A.C. Calle El Parque N° 153 Residencial La Angostura Ica - Ica 956986560 00014440 11350-6
CHINCHA
CENTRO MEDICO PAMS CHINCHA Av. Luis Gálvez Chipoco s/n cdra 2 Chincha Alta Ica (056) 504326 00011257 11344
(056) 504443
FAMISALUD SEDE CHINCHA Calle 28 de Julio Nro. 397 -Chincha - Ica 00018704 11293-2
988669748
CN12REN01/22
PISCO
FAMISALUD SEDE PISCO Ayacucho N° 270 Pisco - Pisco - Ica 056-534281 00027173 11293-03
AREQUIPA
(054) 252697
CENTRO ODONTOLOGICO ODAM ZEVALLOS Av. El Ejercito 210 Yanahuara 00013240 11429
(054) 251279
CERDENT Calle San José N° 214 A Arequipa (054) 204016 00014896 907-14
CERDENT Urb. La Señorial A - 8 Cayma Arequipa (054) 259934 00018721 907-11
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Calle Sevilla N° 107 Urb. Los Sauces Cayma Arequipa (054) 272716 00009079 244-13
FUTURE DENT S.R.L. Calle Las Orquideas N° 107 - Cayma (054) 271970 00009506 768
CENTRO ODONTOLOGICO ESPECIALIZADO Calle Jose Santos Chocano N° 209 Urb. Umacollos Yanahuara - Arequipa (054) 257448 00012925 10783
CENTRO DENTAL SAN JOSE Av. Abelardo Quiñonez N° B5 - Umacollo - Yanahuara (054) 259669 00016617 11350-8
MOQUEGUA
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Urb. El Huayco Mz. D Lt. 1 Moquegua, Mariscal Nieto - Moquegua (053) 463446 00012577 244-37
DOCTOR MUELITA ILO Av. Mariano Lino Urquieta Nº 849 Urb. 7 de Mayo (053) 483191 00021688 11703-3
TACNA
CLINICA ISABEL (SERVICIOS INTEGRALES DE SALUD SANTA ANA S.A.C.) Calle Arica N° 151 Tacna (052) 414661 00011466 10354
PROMEDIC (PROTECCION MEDICA S.C.R.L.) Blondell N° 425 - Tacna-Tacna-Tacna (052) 427239 00015875 566
CENTRO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Av. Billinghurst N° 358 Tacna (052) 413136 00017115 244-33
CUSCO
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Calle Abraham Valdelomar N° A-17, Urb. Santa Mónica Cusco - Cusco - Cusco (084) 262020 00010420 244-15
CENTRO DENTAL SAN JOSE Av. El Sol 346 Of 303 Cusco - Cusco - Cusco (084) 224445 00016408 11350-10
CERDENT CUSCO Av. El Sol 457 Of 303 Cusco - Cusco - Cusco (084) 243386 00010914 907-13
JULIACA
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Jirón Piura N° 482 Parque Grau Juliaca - San Román - Puno (051) 325462 00010380 244-21
PUNO
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Jr. Deustua N° 754 Puno - Puno - Puno (051) 366390 00010379 244-16
AYACUCHO
CLINICA EL NAZARENO (EPSS "EL NAZARENO" S.R.L.) Jr. Quinua N° 428 - Ayacucho - Huamanga (066)314517 00008154 384
ZONA CENTRO
HUARAZ
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO Jr. San Martin N° 679 - Huaraz (043) 421746 00018506 244-9
CENTRO DENTAL SAN JOSE Jr. Simon Bolivar N° 794 2do Piso Huaraz Ancash (043) 424497 00009962 11350-11
CLINICA SAN PABLO Jr. Huaylas N° 172 Independencia Huaraz Ancash (043) 428806 00012671 122-4
CENTRO ODONTOLOGICO INTEGRAL Jr. Amadeo Figueroa N° 1116 Soledad Baja Huaraz Ancash (043) 428503 00008886 11386-1
HUANCAYO
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Av. Republica de Uruguay N° 564 Urb. San Carlos, Huancayo – Huancayo – Junín (064) 211004 00028868 244-49
(064) 249898
CLINICA DENTAL IMAGEN Calle Real N° 716 Int. 201 - El Tambo 00008144 10618-1
(064) 249060
HUANUCO
CLINICA DENTAL ALECEARI Jr. Crespo y Castillo n° 784 Hunuco - Huanuco (062) 51-3377 00012167 11045-1
TINGO MARIA
CORPORACION TM GUADALUPE
Av. Ucayali N° 231, Rupa Rupa, Leoncio Prado - Huanuco (062)- 561637 00018536 11911-1
(CLINICA VIRGEN DE GAUDALUPER)
HUARAL
POLICLINICO NUEVA ESPERANZA Av. El Solar N° 295 - Huaral 246-1586 00011527 799-1
HUACHO
232-4841
CLINICA SAN PEDRO (INVERSIONES MEDICAS GALENO S.A.) Av. Echenique N° 641 - Huacho- Huaura -Lima 00010883 367-1
232-3752
CENTRO ODONTOLOGICO DENTIPLUS (Od. Graciela Rojas) Av. 28 de Julio N° 311 Of. 202 Huacho - Huaura - Lima 2321-626 00016161 11236-1
PASCO
CLINICA GONZALES (MAGOL S.R.L.) Av. Daniel A. Carrión N° 099 - Yanacancha - Pasco-Pasco (063) 421515 00012449 10239-1
ABANCAY
ASOCIACION CIVIL SANTA TERESA Av. Enrique Pelach S/N - Apurimac - Abancay - Abancay (083) 324058 00007688 11922-1
ZONA ORIENTE
IQUITOS
CLINICA ADVENTISTA ANA STAHL Av. La Marina N° 285 - Iquitos - Maynas (065) 252528 00012854 301-1
CERDENT Calle Huallaga N° 200 - 204 - Iquitos - Loreto (065) 241943 00015103 907-16
PUCALLPA
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO S.A. Jr. Atahualpa N° 139 Calleria Coronel Portillo - Pucallpa (061) 57-3075 00008213 244-17
TARAPOTO
CLINICA SAN MARTIN (SERV. MEDICOS LEONEL FLORES E HIJOS S.A.) Jr. San Martín N° 274 - Tarapoto- San Martín-San Martín (042) 523680 00008269 388-1
CENTRO MEDICO ODONTOLOGICO AMERICANO Jr. Ricardo Palma N°262 Tarapoto San Martin (042) 520016 00008117 244-31
CENTROS DE APOYO AL DIAGNOSTICO PROVINCIA

IPRESS Prestador
ICA
CHIMBOTE
MASTER IMAGEN S.R.L. (TOMOGRAFIA DEL NORTE) Av. Jose Galvez 1480, P.J El Progreso - Chimbote (043) 326986 00016047 11877-1
CHICLAYO
DPI DR ROSAS Calle Tinajones N° 125 Urbanización Federico Villarreal Chiclayo – Chiclayo Lambayeque (074) 273007 00015817 12238-1
TRUJILLO
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (IMÁGENES) Calle Colombia N° 109 Urb. El Recreo Trujillo La Libertad (044) 20-7111 00013760 330961-1
LABORATORIO ESCALABS Jr. Bolognesi N° 334 Trujillo La Libertad (044) 20-5937 00012304 331003-1
RESOMAG CENTER (ESKE SRL) Av. Mansiche N° 795 Trujillo La Libertad (044) 207029 00012084 10765-1
DISCOVERY DIAGNOSTICO (RESONORTE) Av. Jesus de Nazareth 650, San Nicolas, Trujillo, La Libertad (044) 234444 00016734 11745-1
CENTRO DE SALUD RENAL PRIMAVERA S.A.C. Av. Teodoro Valcárcel N° 886, Urbanización Primavera, Trujillo, Trujillo – La Libertad, (044) 373020 00023111 12057-1
CAJAMARCA
TOMONORTE(IMÁGENES)-CAJAMARCA Av. Mario Urteaga N° 445 Cajamarca (076) 368-629 00009916 10459-1
TOMOCENTRO ROSALES Av. Mario Urteaga Número 365 Cajamarca- Cajamarca 951 677 152 00030101 12532-1
CUSCO
(084)
REMASUR CUSCO (IMÁGENES) Av. Los Incas N° 1408 Wanchaq - Sotano Clinica San Jose 00013652 10486-2
234675
AREQUIPA
(054) 255-792
REMASUR (IMÁGENES) Calle León Velarde 108 Yanahuara - Arequipa 00016946 10486-1
258378
SEDIMED (IMÁGENES) Calle Plaza Juan Manuel Polar 103 Urb. Vallecito - Arequipa (054) 20-0070 00012003 10541-1
CENTRO DE MEDICINA FAMILIAR (Densitometria) Calle Ronda Recoleta N° 202 A, Cercado Arequipa (054) 259041 00019848 11874-1
ORAL X (Imágenes Odontologicas) Av. Ejercito N° 101 Oficina 110 Edificia Nasya 1 - Yanahuara - Arequipa (054) 428172 00019200 11916-1
CADYT SUR Cal.Misti Nro.O. 604 Int. 1 - Yanahuara - Arequipa (054) 665855 00023103 12037-1
958790643
Calle francisco Ibáñez Nº 100 - Umacollo - Arequipa - Arequipa 00012860 12291-1
(054) 276313
SERVICIOS MEDICOS Y DIALISIS DEL SUR VIRGEN DE LA CANDELARIA 958790655
S.A.C. - SERMEDIAL S.A.C (054) 276337
958790643
(054) 276313
PIURA
RESONANCIA MEDICA Av. San Ramon N° 549 /553 Urb El Chipe - Piura (073) 324336 00016066 189-2
TACNA
052-638500
REMASUR (IMÁGENES) Prolongación Daniel Alcides Carrión N° 360 Tacna, Tacna - Tacna 00021023 10486-3
638501
SAN MARTIN
(042) 523166 / (042)
IMAGENES MEDICAS SAN MARTIN JR. SAN MARTIN Nº 123 Tarapoto, San Martin - San Martin. 00018518 12304-1
506902
TUMBES
(072) 635713 /
TOMOSAC CALLE SIMÓN BOLÍVAR 6 - TUMBES - TUMBES - TUMBES 00028545 12338-1
940278850
OPTICAS AFILIADOS A PACIFICOSALUD EPS EN PROVINCIA
Av. Ejército los Arces cdra. 7 S/N Tienda 4, Centro Comercial Falabella – Arequipa –
GMO (01) 3190120 00009032 330584-7
Arequipa
GMO Av. Porongoche N° 500 Tienda A-1401 y A-1043 – Arequipa – Arequipa (01) 3190120 00011933 330584-6
GMO Calle Peral N° 110 Tienda N° 5 y N° 6 – Arequipa – Arequipa (01) 3190120 00009033 330584-8
GMO Calle Mercaderes N° 308, Cercado – Arequipa – Arequipa (01) 3190120 00011949 330584-5
GAFITAS Urb. Los Cedros Mz. F Lte 6 - Arequipa 987 295 687 00031557 12540-1
GMO Calle Ayacucho N° 248 Interior B – Cusco – Cusco (01) 3190120 00010382 330584-9
OPTICA ZAMORA Jr. José Sabogal N° 955 Piso 1 Mz 9 , Cajamarca, , Cajamarca, , Cajamarca. (076) 363220 00025805 10504-3
969182162 -
OPTICA V FLORES Avenida Loreto N° 532,Piura, Piura, Piura 949681596 00027494 12285-1
(073) 321131
Jr. Elías Aguirre N°300 Chiclayo- Chiclayo 979996730 00015407 12524-1
OPTICA NOVA
Av. Villanueva Pinillo N°240 Jaén – Jaén – Cajamarca 967308173 00027007 12524-2
CN12REN01/22
FUNERARIAS PROVINCIA
Código de
Nombre de la Funeraria Dirección Teléfono
Prestador
FUNERARIA CAMPO FE (Agrícola Las Llamozas SAC) Av. Javier Prado Este N° 2248, San Borja – Lima 6254627 anexo 2215 -2218 437
FUNERARIA JARDINES DE LA PAZ Av San Borja Sur 1190 4° y 5° Piso San Borja - Lima 710-5000, Provincia: 0-800-7-0082 10816
01 260-9663 / 998 199 990

FUNERARIA SAN ISIDRO Av. Tomás Marsano N° 2619, Surquillo – Lima 10001
Provincia: 0-800-4-9999
FUNERARIA MAPFRE Jr. Domingo Cueto N° 323, Lince – Lima 472-5278 / 472-7072 11941
FUNERARIAS AREQUIPA
(054) 604848
Funeraria Santa María - Camposanto Parque de la Esperanza (Asociación Civil San Juan Bautista) Av. José Olaya, 4ta Cuadra Cerro Colorado, Arequipa 441-1
RPM #599845
FUNERARIAS TRUJILLO
(044) 242 322

Funeraria Ramirez Jr. Ayacucho N° 824 - Trujillo 417-1
(044) 298 051
1. El establecimiento afiliado puede ser excluido por la cancelación o suspensión del registro por parte de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD)
2. Establecimientos sujetos al plan de salud contratado. Verifique su plan de salud antes de atenderse en el establecimiento afiliado.
3. Sujeto a médicos del staff que trabajen bajo el sistema de seguros.
4. Los establecimientos afiliados señalados en este encarte se encuentran sujetos a modificación.
CN12REN01/22
BENEFICIOS ADICIONALES
1. PODOLOGIA
PIES SALUDABLES (Jirón Soledad N° 113 Ofic. 202, distrito de Lince) previa cita al: 222-2608 / 997-147-434 / 995-959-579
BENEFICIO DETALLE TARIFA
• Consulta y evaluación del estado de salud del pie
• Aplicación de líquido para ablandar la piel y uñas
• Corte, pulido y limado de uñas
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DEL PIE
• Exfoliación de callos S/. 40.00
• Asepsia de surcos uñas mayores para prevenir uñeros.
• Aplicación de crema para pies.
• Masajes a los pies 3 minutos
• Indicaciones para cuidados en casa
• Consulta y evaluación del estado de salud del pie
• Desbridamiento de la uña infectada (eliminación de la materia enferma
ATENCION DE HONGOS EN UÑAS de la uña y residuos) S/. 44.00
• Exfoliación de callos
• Asepsia y aplicación de medicación tópica en uñas
• Indicaciones para cuidados en casa.
• Desinfección del calzado
• Consulta y evaluación del pie
• Atención de la afección que en ese momento más malestar ocasiona al Paciente
TRATAMIENTO DE CASOS COMPLEJOS: Uñeros,
(se trata solo una dolencia por sesión). S/.55.00
callos dolorosos, uñas engrosadas por hongos crónicos.
• Indicaciones para el tratamiento en casa.
• Desinfección del calzado.
• Control podológico. Gratis a los 7 días. Solo en caso presenten como máximo 2 uñeros.
• Entrevista y llenado de ficha clínica
• Evaluación del estado de la salud del pie.
PROGRAMA DE PACIENTES DIABETICOS • Exfoliación de callos plantares S/40.00
• Desbridamiento de uña Infectada por hongos.
• Asepsia de surcos de uñas mayores para prevenir uñeros.
• Hidratación del pie.
• Entrega de recomendaciones para cuidados en casa.
Consulta con la Podóloga y orientación sobre el cuidado de los pies. Solo días Lunes, miércoles y
Gratis
viernes. Previa cita
OTROS BENEFICIOS Toma de Huella plantar con pedigrafo para detectar pie plano pie cavo niños / Adultos. Según
Gratis
indicación del especialista.
La semana de su cumpleaños descuento del 50%. Válidos pagos en efectivo. 50% dcto
2. AUDIOLOGIA
AUDIOMAX (Av. Alfredo Benavides Nº 3084 Miraflores. Óvalo Higuereta Telf. 271 2525 / Av. Parque Las Leyendas 506 Urb. Pando - San Miguel Telf. 562 - 0696) / Jr. El
Álamo N° 243 Tda 204 Urb Centro Comercial Monterrico
Audiometría: en adultos y niños desde los 7 años que colaboran con la prueba. 50%
Evaluación de su audición
Potenciales evocados auditivos: para evaluación del recién nacido; niños o adultos que no
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colaboran con la audiometría.
La adquisición del audífono incluye:
1. Asesoramiento para la mejor selección de su audífono.
2. Evaluación de su audición con examen de audiometría, gratuito. 15%
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3. Pilas Premium Zinc por seis meses adquisición de
Para todas las edades
4. Mantenimiento, control y reprogramación gratuita de su audífono. su audífono.
5. Garantía de un año, por desperfectos de fabricación.
6. Molde anatómico para mejor captación del sonido.
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Servicio técnico garantizado Para todo tipo de audífonos medicados 15%
Protectores anatómicos contra el agua y el ruido Confortables y seguros, elaborados a la medida, para todas las edades. 20%
3. CIRUGÍA REFRACTIVA - (EXCIMER LASER) TECNOLOGIA LASIK
Tarifa por cada ojo (en soles inc IGV).

Tecnología Lasik
ARBRAYSS LASER S/. 950.00
Indicaciones: Miopia, Hipermetropia y Astigmatismo
OPELUCE Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal. (según indicación médica), S/. 950.00
Paquimetría Ultrasónica Ocular Uni o Bilateral (según indicación médica).
OFTALMEDICA SUR S/. 950.00
El servicio NO incluye: - Consultas y examenes preoperatorias, - Consultas y medicamentos
OFTALMOVISION EN TRUJILLO post operatorios, - Wave Front, - Aplica restricciones de acuerdo a patologia S/. 950.00
4. ARTÍCULOS ORTOPEDICOS
SANTA FE ORTOPEDIA S.A.C (Av. Brasil 483 Cercado de Lima. Telefono 423-1507 Celular 999510789)
- Abductor de hombros tipo avion S/.150
- Arnes de pablick S/.95
CORSETERIA
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- Banda sup - patelar S/.45

- Cabestrillo Acolchado S/.50
- Cabestrillo Velpao S/.60
- Collarines Blandos S/.55
- Collarines Philadelfia S/.130
CORSETERIA - Collarines Semirigidos S/.75
- Collarines Somi S/.950
- Corset Boston Polipropileno S/.1,200
- Corset Dorso Lumbar S/.135
- Corset Lumbo Sacro S/.120
- Corset Night Taylor S/.950
- Fajas Post Operatorias S/.105
- Faja Para Hernia Inguinal S/.90
- Ferula para Sindrone Tunel Carpal S/.320
- Ferula Extensora de Mano S/.320
- Ferula Dennis Brow S/.105
- Ferula de OTP Adulto S/.380
- Ferula de OTP Pediatrico S/.360
- Ferula para Dedo S/.45
- Inmovilizador de clavicula S/.70
ORTESIS - Inmovilizador de Rodilla S/.180
- Inmovilizador de Hombro S/.65
- Muñequera con Inmovilizador de Pulgar S/.70
- Muñequera c/Ferula S/.50
- Ortesis Para Humero S/.280
- Ortesis para cadera S/.1,105
- Pañal Freijka S/.90
- Rodillera Articulada Simple S/.90

- Rodete Siliconado S/.75
- Soporte de Hombro en Silla de Montar S/.95
- Tobillera articulada Simple S/.60
ORTESIS
- Twister Metalicos S/.135
- Soportes Cortos S/.620
- Soportes Largos S/.1,115
- Abdomen S/.130
- Antebrazo S/.125
- Brazo S/.150
- Brazo y Antebrazo S/.195
- Cara (Facial) S/.255
- Mano, Muñeca y Antebrazo S/.235
- Mano,Muñeca,Antebrazo y Brazo S/.335
PRENDAS DE COMPRESION PARA QUEMADURAS
- Mano y Muñeca S/.162
- Muslo S/.155
- Pierna S/.155
- Pierna ,Muslo y Pie S/.325
- Pierna y Muslo S/.295
- Torax S/.125
- Torax y Abdomen S/.210
- Silla de Ruedas Standart S/.405
- Silla de Ruedas de Paseo S/.380
- Silla de Ruedas Multiple S/.930
- Silla de Ruedas Neurologica Standart S/.985
- Silla de Ruedas Traumatologica S/.565
- Silla sanitaria S/.175
ARTICULOS PARA REHABILITACION - Muletas axilares S/.130
- Muletas tipo canadiense S/.130
- Bastones Simple de Apoyo S/.50
- Bastones de 4 puntos S/.65
- Andador de aluminio Graduables S/.148
- Andador c/ asiento Cromado S/.345
- Andadores C/ ruedas delanteras y fijas posteriores S/.175
- Almohadilla de Gel para dedos en garra S/.35
- Almohadilla de Gel para dedo en garara C/elastico S/.38
- Almohadilla plantar S/.30
- Anillo de Gel S/.30
PRODUCTOS EN GEL SILICONADO
- Plantillas completas de Gel S/.120
- Protesis Mamaria de Gel S/.380
- Separador de dedos en Gel (unid.) S/.15
- Taloneras de Gel para Spolon Calcaneo (par) S/.75
MEDIAS VARICES - Medias para Varices Dscto. 10%
- Calzados Ortopedicos S/.280
CALZADOS ORTOPEDICOS
- Abotinados o sobre medida S/.280
PROTESIS - Convencionales y Modulares Dscto. 10%
ODONTOLOGIA
CENTRO ODONTOLOGICO AMERICANO
- Exodoncia compleja impacto parcial ** S/. 300.00

- Exodoncia compleja impacto total ** S/. 415.00
CIRUGIA BUCAL
S/. 96.00
- Exodoncia de pieza dental fracturada con tratamiento de conductos, más sutura
- Blanqueamiento dental por dos arcadas (en consultorio) S/. 750.00
- Blanqueamiento dental por dos arcadas(en casa) S/. 270.00
ESTETICA DENTAL
- Blanqueamiento dental por pieza extracameral S/. 81.00
CN12REN01/22
ESTETICA DENTAL
- Blanqueamiento dental por pieza intracameral S/. 100.00

- Corona preformada S/. 110.00
- Mantenedor de espacio anterior y/o posterior removible * S/. 360.00
- Mantenedor de espacio fijo* S/. 405.00
ODONTOPEDIATRIA
- Placa de Hawley* S/. 972.00
- Arco Lingual* S/. 452.00
- Boton de Nance* S/. 405.00
- Carilla de porcelana S/. 940.00
- Perno colado S/. 182.50
- Perno-muñon prefabricado (incluye reconstrucción de ionomero) S/. 240.00
- Corona jacket de porcelana S/. 945.00
- Corona metálica completa S/. 300.00
- Corona Veneer Porcelana S/. 780.00
PROTESIS - REHABILITACION ORAL - Corona metal porcelana completa S/. 780.00
- Incrustación metálica S/. 297.00
- Incrustación Ivocron S/. 350.00
- Incrustación Porcelana S/. 675.00
- PPR Acrilica con base metalica S/. 1,190.00
- Prótesis total acrilica c/u. S/. 1,010.00
- Ferula Oclusal (incluye 3 controles) S/. 425.00
- Raspaje y Alisaje Radicular por pieza S/. 98.00
- Raspaje y Alisaje Radicular por cuadrante S/. 388.00
PERIODONCIA
- Colgajo preprotésico-ganacia corona clínica S/. 378.00
- Hemisección Radicular S/. 415.00
- Radiografía Panorámica*** S/. 59.00
RADIOLOGIA DIGITAL
- Radiografía Cefalometrica*** S/. 72.00
- Radiografía Carpal + analisis Fishman o Tw2 S/. 120.00
RADIOLOGIA DIGITAL - Modelo de Estudio/ Análisis S/. 82.00
- Análisis Cefalometrico*** S/. 53.00
TC - MAXILAR SUPERIOR**** S/. 345.00
TC - MAXILAR INFERIOR**** S/. 345.00
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CONE BEAM
TC - LOCALIZACION DIENTE IMPACTADO S/. 345.00
TC - OTROS S/. 345.00
- Endodoncia por pieza dental anterior sistema rotacional (incisivo, canino anterior) S/. 413.00
ENDODONCIA
- Endodoncia por pieza dental posterior sistema rotacional (premolar, molar posterior) S/. 472.00

(*) Los precios en los aparatos señalados NO incluyen controles de especialidad.
(**) Los procedimientos deben ser realizados por odontólogos especialistas.
(***) Los informes deben ser realizados por odontólogos especialistas y radiólogos con registro.
(****) Solo se brinda en la sede ubicada en Av. Petit Thouars 3470 - San Isidro.
TAMIZAJE NEONATAL TARIFA

34% de
TAMIZAJE NEONATAL ZUMA 5 PLUS NGS (incluye 5 pruebas)
descuento
10% de
TAMIZAJE NEONATAL AMPLIADO (incluye 65 pruebas)
descuento
10% de
TAMIZAJE NEONATAL PREMIUM PLUS (incluye 91 pruebas)
descuento
Para la atención deberá presentar la orden médica debidamente llenada con nombre completo, prueba solicitada, fecha, firma y sello del médico. Para acceder a este servicio podrán
comunicarse con la central telefónica del Laboratorio Clínico ROE en Lima (01) 513 6666 y en Arequipa (054) 272 273.
Las sedes de atención son:
En Lima:
- Sede La Encalada: Av. La Encalada N° 435, Monterrico-Surco.
- Sede Chacarilla: Av. Primavera N° 410, Chacarilla-Surco.
- Sede San Isidro: Av. Dos de Mayo N° 1741.
En Provincia:
- Sede Arequipa: Calle Emmel N° 119, Yanahuara.
TEST DE SALUD MENTAL TARIFA

Descarte orgánico cerebral – Mini Mental Test S/. 50.00
Inteligencia/ capacidad intelectual S/. 50.00
Desarrollo Psicomotor S/. 50.00
Desarrollo social S/. 50.00
Orientación vocacional S/. 50.00
Prueba de personalidad S/. 100.00
Felizmente Orientación vocacional. Paquete de 6 sesiones, 5 de evaluación y 1 de resultado con informe escrito. S/. 500.00
Seguro
S/. 75.00
S/. 400.00
grupos de apoyo, manejo de psicosis, manejo de stress, trastornos alimenticios, S/. 40.00
Orientación vocacional S/. 100.00
Salud Libertad
Prueba de personalidad S/. 100.00
CN12REN01/22

Prestación sujeta a modificación del establecimiento de salud según disponibilidad del servicio.
CN12REN01/22
CN12REN01/22
CN12REN01/22
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CN12REN01/22
CN12REN01/22
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ANEXO Nº 1

PLAN DE SALUD BASE

Razón Social de la Entidad Empleadora: MINISTERIO DE ECONOMIA Y FINANZAS

Dirección del Centro de Trabajo: JR JUNIN NRO 319 - LIMA

Fecha de Vigencia: 1-Ene-24 Código del Cliente: 600118889

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: PLAN COMPLEMENTARIO - NO PEAS

3.- COBERTURAS DE SALUD

PLAN COMPLEMENTARIO: S/ 1,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

PLAN COMPLEMENTARIO TOTAL

5.- PRESTACIONES A SER OTORGADAS

Clínica San Juan Bautista Centro Médico Medicis Clínica Vesalio

Hospital Metropolitano (María

CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clínica Huánuco (Huánuco) Sermedial - Sede II (Arequipa)

Clínica Internacional (Medicentro Centro Médico Virgen de

Clínica San Lorenzo

Clínica Especializa Miranda

Clínica Selva Amazónica

Clínica Limatambo San Juan de

Clínica Limatambo Callao II Clínica Providencia Clínica MEDAVAN

Clínica Adventista Ana Stahl Hogar Clínica San Juan De

Hogar Clínica San Juan De Dios Centro Médico Pediátrico

Centro Médico Pediátrico Carita Clínica Cerro Colorado

Clínica AUNA (Chiclayo)

Policlínico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.

Clínica Especialidades Medicas Clínica Centenario Peruano

Centro Médico Jockey Salud Clínica Padre Luis Tezza

SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista

SANNA Centro Clínico Chacarilla SANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Centro Clínico Miraflores

Los exámenes, procedimientos y medicamentos indicados en tu atención médica en SANNA Centros

Consulta el documento Detalle de Servicios Centros Clínicos SANNA en el buscador de clínicas de

Clínica Los Fresnos

Policlínico Maria Belen Centro Médico Santa Beatriz

SANNA Centro Clínico Centro Médico Pediátrico

Clínica Adventista Ana Stahl

SANNA Clínica Sánchez Ferrer Hogar Clínica San Juan De Dios

SANNA Clínica El Golf Centro Oncológico Aliada Clínica Bellavista

Red sujeta a modificación y a disponibilidad del servicio en el establecimiento de salud.

TOMOGRAFIA - RESONANCIA 0.00 90%

Para acceder al Programa el afiliado deberá:

a) Un correo electrónico a deliverydemedicamentos@pacifico.com.pe, el cual sera recepcionado por el proveedor de farmacia

(*) Formato del informe descargarlo en la pagina web de Pacifico www.pacifico.com.pe

El afiliado, luego de su atención médica, podrá solicitar el beneficio a través de:

Para hacer efectivo este beneficio, el asegurado deberá:

• El tiempo de atención será en un plazo máximo de 2 días útiles.

Se deberá tener en cuenta algunas consideraciones médicas:

• Límites del servicio en Lima:

Por el Sur: Hasta Pachacamac (zona urbana), Lurín (zona urbana).

• Servicio limitado al stock de medicamentos de los proveedores afiliados.

Si desea mayor información, puede ingresar a https://www.pacifico.com.pe/programas-salud/delivery o contactarse al Centro de

(*) Sujeto a evaluación de Auditoría Médica.

Atención médica a cargo de los siguientes especialistas:

Aplican las siguientes zonas de límites geográficos:

TELEORIENTACIÓN DR. ONLINE

(*) Servicios incluidos: