MUJER

AHF:

APNP: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: OCUPACION: TABAQUISMO NEGADO,

ALCOHOLISMO NEGADO, TOXICOMANIAS NEGADO, LUGAR DE NACIMIENTO:
EJERCICIO NEGADO, HABITACION: NUCLEAR SIMPLE, NUCLEO INTEGRADO,
EXTENSA ASCENDENTE, FAMILIA MODERNA, URBANA, FAMILIA SEMI-INTEGRADA.

INMUNIZACIONES DE CARTILLA COMPLETAS, COVID-19 SE MINISTRARON 3 DOSIS

APP: CRONICODEGENERATIVOS:

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA NEGADO, QUIRURGICOS NEGADO,

TRAUMATICOS NEGADO, ALERGICOS NEGADO, TRANSFUSIONALES NEGADO,
HOSPITALIZACIONES RECIENTES NEGADO.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: G P C A, MENARCA, FUR, CICLOS 28 X 5,

DOC Y AUTOEXPLORACION DE MAMAS, DOCMA, MAC, PAREJAS SEXUALES,

HOMBRE

AHF:

APNP: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: OCUPACION: TABAQUISMO, ALCOHOLISMO,

TOXICOMANIAS NEGADAS, LUGAR DE NACIMIENTO: EJERCICIO: HABITACION:
INMUNIZACIONES EN CARTILLA AL CORRIENTE, VACUNACION COVID-19 SE
MINISTRO 3 DOSIS.

APP: CRONICODEGENERATIVOS:

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS, ALERGICOS,

TRANSFUSIONALES, HOSPITALIZACIONES RECIENTES.
DESCRIPCIONES DE ESTUDIOS
----RX TORAX OSEO SIN APARENTES LESIONES, SIN RECTIFICACION DE
PARRILLA COSTAL, AREA PULMONAR SIN LESIONES, CAVERNAS O NODULOS
APARENTES, CON CONCENTRADO PARAHILIAR, SILUETA CARDIACA NORMAL,
SIN APARENTE MEGALIA CON INDICE CARDIOTORACICO DE , CON BOTON
AORTICO ABOMBADO, PROMINENTE. NO DATOS DE DERRAME PLEURAL.

----EKG FC: RITMO: EJE: ONDA P REGULAR <0,10 SEG Y 0,25 MV, INTERVALO
P-R REGULAR 0,20 SEG, INTERVALO Q-T NORMAL 0,45 SEG, QRS <0,12 SEG,
SEGMENTO S-T ISOELECTRICO, ONDA T SIN DATOS DE BLOQUEO DE RAMA.

NOTA DE AMELIA PARA HIPERTENSION

ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS
PACIENTE DE 67 AÑOS DE EDAD, CASADA, AMA DE CASA, ALERGIAS A
MEDICAMENTOS NEGADOS, TABAQUISMO NEGADO, ALCOHOLISMO NEGADO,
TOXICOMANIAS NEGADAS, QUIRURGICOS NEGADOS, ACUDE A CONSULTA
EXTERNA SUBSECUENTE POR CONTROL DE DIABETES MELLITUS 2 DE 5 AÑOS
DE EVOLUCION, MAS HIPERTENSION ARTERIAL DE 3 AÑOS DE EVOLUCION, MAS
GASTRITIS CRONICA, MAS TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION, MAS
INSOMNIO NO ORGANICO, SE REFIERE ASINTOMATICA POR EL MOMENTO,
AL INTERROGATORIO NIEGA SINTOMAS DE VASOESPASMOS, NIEGA CEFALEA,
ACUFENOS Y FOSFENOS, NIEGA DOLOR TORACICO, NIEGA PARESTESIAS Y
EDEMA DE EXTREMIDADES, NIEGA SINTOMAS DE PLENITUD GASTRICA, A LA
EXPLORACION FISICA: EF: CONSCIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA, CON BUENA
COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS,
REACTIVAS A LA LUZ, SEGMENTO ANTERIOR CONJUNTIVA NORMOHEMICA,
CORNEA TRASPARENTE, IRIS PARDO Y REGULAR, FONDO DE OJO PAPILA
AMARILLA, REDONDA, BORDES REGULARES, ARCADAS VASCULARES SIN
ALTERACIONES, MACULA SE APRECIA CON BRILLO FOVEOLAR, RETINA APLICADA,
CAVIDAD ORAL CON MUCOSAS HIDRATADAS, FARINGE EUCROMICA, BOCA CON
BUENA HIGIENE, PIEZAS DENTARIAS SIN CARIES, ENCIAS NORMALES SIN LESIONES,
CUELLO SIN ADENOPATIAS, SIN PRESENCIA DE ACANTOSIS NIGRANS, SIN
INGURGITACION YUGULAR, PULSOS CAROTIDEOS NORMALES, CAMPOS
PULMONARES CON MURMULLO VESICULAR, SIN FENOMENOS ESTETOACUSTICOS
ANORMALES, PRECORDIO RITMICO SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL,
EXTREMIDADES EUTROFICAS, FUERZA 5/5, SENSIBILIDAD RESPETADA, NO EDEMA,
BUEN LLENADO CAPILAR ORTEJOS INTEGROS SIN CAMBIOS DE COLORACION,
GODETE NEGATIVO.
ESTUDIOS DE LABORATORIOS REALIZADOS EL DIA 21 DE SEPTIEMBRE DEL 2021,
GLUCOSA 108 MGDL, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA DE 6.2, UREA 23.7,
NITROGENO UREICO 11.07, CREATININA 0.5, TASA DE FILTRACION
GLOMERULAR, COLESTEROL TOTAL 175 MGDL, HDL COLESTEROL 33.7 MGDL,
LDL COLESTEROL 141.3 MGDL, TRIGLICERIDOS 161 MGDL, EXAMEN GENERAL DE
ORINA NORMAL, PH 5, DENSIDAD 1025, PROTEINAS NEGATIVO, LEUCOCITOS 2 PR
CAMPO, --------------FEMENINA DE 67 AÑOS DE EDAD, CON PESO NORMAL, SEGUN
SU INDICE DE MASA CORPORAL DE 23.10, CONTROLADA DE SU HIPERTENSION
ARTERIAL CON UNA CIFRA DE 110/70 MMHG, CONTROLADA DE SU DIABETES
MELLITUS 2 CON UNA GLUCOSA DE 108 MGDL, TASA DE FILTRACION
GLOMERULAR DE 123 MIL/MIN, KDOQUI ESTADIO 1, RIESGO CARDIOVSCULAR
MODERADO CON 15.9 POR CIENTO

CON BUEN APEGO FARMACOLOGICO, CON TRASGRESION DIETETICA Y

FARMACOLOGICA, CON SEDENTARISMO, SIN ACTIVIDAD FISICA, ACTUALMENTE
SE REFIERE ASINTOMATICO: NIEGA DATOS DE VASOESPASMO: DOLOR
PRECORDIAL, PALPITACIONES, ACUFENOS, FOSFENOS, TINITUS, DISNEA,
EDEMAS, CEFALEA, NAUSEAS, VOMITO, TEMBLOR O MAREOS.

INDICACIONES MEDICAS, DIETA HIPOSODICA- HIPOCALORICA- BALANCEADA .-

MEDIDAS DE HIGIENE Y NUTRICION .- SE PROMUEVE SALUD BUCODENTAL .- SE
PROMUEVE ACTIVIDAD FISICA Y PREVENCION DE ACCIDENTES CON ENFASIS EN
CAIDAS .- CAMINATA 40 A 60 MINUTOS AL DIA .- BAJAR DE PESO .- SE
PROPORCIONA ORIENTACION- CONSEJERIA SOBRE SIGNOS DE ALARMA.- USAR
CALZADO COMODO .- CORRECTO CORTE DE UÑAS .- SE PROPORCIONA
ORIENTACION- CONSEJERIA SOBRE SIGNOS DE ALARMA DE CARDIOPATIA
ISQUEMICA .- DIAGNOSTICO CLINICO Y TRATAMIENTO MEDICO BASADO EN LAS
GUIAS DE PRACTICA CLINICA.- PRONOSTICO MALO PARA LA VIDA Y LA FUNCION
A CORTO PLAZO SI NO HAY APEGO .- CITA ABIERTA A URGENCIAS .- CITA 1 MES A
CONTROL

PLAN: CONTINUA MANEJO, SE DAN RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS:

ORIENTACION EN CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA, RECOMIENDO DIETA HIPOCALORICA
1500 A 1800 MAXIMA, BAJA EN CARNES ROJAS, GRASAS, AZUCAR Y SODIO, ALTA EN
FIBRA, CONSUMO DE VERDURAS, FRUTAS LAS INDICADAS DE BAJO INDICE GLUCÉMICO,
8 VASOS DE AGUA DURANTE EL DIA, NO BEBIDAS AZUCARADAS, ACTIVIDAD FISICA
AEROBICA DE 30 A 45 MIN DIARIOS, DE LUNES A VIERNES, A TOLERANCIA SEGÚN
MOVILIDAD, EVITAR CONSUMO DE TABACO Y ALCOHOL; CONTROL DE SOBREPESO,
VACUNACION OPORTUNA, SE EXPLICA SIGNOS DE ALARMA, ACUDIR AL SERVICIO DE
URGENCIAS SI ES NECESARIO, SE INFORMA SOBRE SU RIESGO A CORTO Y LARGO
PLAZO. SOLICITO LABORATORIOS: GLUCOSA, UREA, AC URICO, CREATININA,
COLESTEROL, TRIGLICERIDOS, EGO. CITA ABIERTA A CONSULTA Y SE PIDE
AUTOMONITOREO EN CASA. SE DA TRATAMIENTO DE ACUERDO CON GPC PARA HAS.
PRONOSTICO BUENO PARA LA VIDA Y LA FUNCION A LARGO PLAZO SI HAY APEGO AL
TRATAMIENTO. SE ENVIA A GRUPOS DE APOYO INTEGRAL (TRABAJO SOCIAL, NUTRICION
Y DIETETICA, DENTAL PREVENTIVA, EEMF.)
DIABETES MELLITUS
CON BUEN APEGO, CON TRASGRESION DIETETICA Y FARMACOLOGICA, CON SEDENTARISMO, SIN
ACTIVIDAD FISICA, ACTUALMENTE SE REFIERE ASINTOMATICO: NIEGA ORINA ESPUMOSA,
POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, ALTERACIONES DE LA AGUDEZA VISUAL, SINTOMATOLOGIA
BUCAL COMO DOLOR DENTAL, EDEMA DE ENCIAS O SANGRADO, DOLOR PRECORDIAL, DISNEA,
EDEMAS, TRASTORNOS DIGESTIVOS, SENSACION DE PLENITUD GASTRICA, TEMBLOR, MAREOS,
DIAFORESIS, TRASTORNOS URINARIOS, SINTOMAS DE VASOESPASMO, SENSACION DE GUANTE O
CALCETIN, ARDOR DE MIEMBROS INFERIORES.

PLAN: CONTROL DE SOBREPESO, AUTOREVISION DIARIA DE SUS PIES, USO ADECUADO DE

CALZADO, SE EXPLICAN SINTOMAS DE HIPER-HIPOGLUCEMIA, SE INFORMA SOBRE SU RIESGO A
CORTO Y LARGO PLAZO. SE PIDE AUTOMONITOREO EN CASA, SI ES POSIBLE DXTIS EN AYUNO Y 2
HORAS DESPUES DE LA CENA. SE DA TRATAMIENTO DE ACUERDO CON GPC PARA DM2.
PRONOSTICO MALO PARA LA VIDA Y LA FUNCION A LARGO PLAZO SI NO HAY APEGO AL
TRATAMIENTO Y NO HAY CAMBIOS DE HABITOS DE VIDA Y ALIMENTACION SALUDABLE.

LA DIABETES DEPENDE DE LA PERSONA CON ESTE PADECIMIENTO, PARA LOGRAR

EL CONTROL NECESITA SER EDUCADO EN SU AUTOCUIDADO. ALIMENTACIÓN: REDUCIR O EVITAR
EL CONSUMO DE AZÚCARES SIMPLES (REFRESCO, AZÚCAR, DULCES, BEBIDAS AZUCARADAS COMO
JUGOS, MIEL Y JALEAS,) Y DE GRASAS SATURADAS (MANTECA DE CERDO, POLLO CON PIEL, CARNE
DE RES CON GRASA, CUBOS SAZONADORES PARA CONSOMÉ). SE RECOMIENDA QUE ENTRE
COMIDAS (COLACIONES), SE CONSUMAN PREFERENTEMENTE VERDURAS, CEREALES INTEGRALES Y
YOGUR, LECHE O QUESO DESCREMADOS. EVITAR EL CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO.
EJERCICIO: REALIZAR EJERCICIO AERÓBICO MÍNIMO 30 MINUTOS AL DÍA DURANTE 5 VECES A LA
SEMANA. EL TIPO E INTENSIDAD DEL EJERCICIO DEBE ADAPTARSE SU EDAD Y CONDICIÓN FÍSICA.
AUTOMONITOREO: ESTABLECERSE COMO META PERSONAL EL ALCANZAR NIVELES ADECUADOS
DE AZÚCAR EN SANGRE. AN AYUNO MENOR A 130MG/DL, Y HBA1C (HEMOGLOBINA
GLICOSILADA) MENOR A 7 PORCIENTO, ENFRENTAR EL ESTRÉS, MANEJAR LAS EMOCIONES Y
APRENDER A SOLUCIONAR PROBLEMAS. CUIDAR LOS PIES Y LA BOCA CON UNA ADECUADA
HIGIENE. BASADO EN LA GPC DM2 SS-093-08
RECOMENDACIONES
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RECOMENDACIONES FARMACOLOGICAS Y NO FARMACOLOGICAS PARA

NEFROPROTECCION, CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA: NO TABACO,
DIETA BAJA EN SODIO (2-3GR/DÍA), RESTRICCIÓN PROTEICA DE
0.8GR/KG/DÍA. BICARBONATO DE SODIO ORAL, EN CASO DE ACIDOSIS, IMC
MENOR A 25, CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL MENOS DE 102 EN MUJERES Y
MENOS 88CM EN HOMBRES. EJERCICIO FÍSICO REGULAR, DE INTENSIDAD
MODERADA (CAMINATA, BICICLETA O TROTE). HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
OBJETIVO: PRESIÓN ARTERIAL MENOR A 130/80MMHG, EN CASO DE
ALBUMINURIA UTILIZAR UN IECA O ARAII. DIABETES MELLITUS OBJETIVO:
HBA1C MENOR A 7% Y GLUCEMIA 70-126 MG/DL, METFORMINA NO
RECOMENDADA EN ESTADIOS III-V DE ERC. DISLIPIDEMIA OBJETIVO: LDL
CERCANO A 70MG/DL, ESTATINAS DE PREFERENCIA, AJUSTAR DOSIS SI SE
USAN FIBRATOS, ASPIRINA 81MG AL DIA EN CASO DE RIESGO CV ELEVADO
Y AUSENCIA DE CONTRAINDICACIONES----- SE SOLICITAN NUEVOS LABS

SE DAN RECOMENDACIONES DIETA: EVITAR ALIMENTOS ENLATADOS

AHUMADOS O PROCESADOS. EVITAR EL CONSUMO DE ALIMENTOS
CURADOS COMO EL JAMÓN, TOCINO, SALCHICHA, ETC. EVITAR ALIMENTOS
ENLATADOS EN AGUA SALADA Y CONDIMENTOS. INGESTA DE AGUA
NATURAL DE AGUA A DIARIO 8 VASOS, SE ORIENTA SOBRE
ENEFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SE OFRECE VACUNACION OPORTUNA.
SE INFORMA SOBRE EL RIESGO DE CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y DE
OTRAS DROGAS, SE PROMUEVE LA ACTIVIDAD FISICA Y PREVENCION DE
ACCIDENTES, ORIENTACION SOBRE SULUD BUCAL, CANCER
CORRESPONDIENTE A TAMIZAJE.
CONSEJOS IMPORTANTES
SE FOMENTA PARTICIPAR EN EL CUIDADO DE SU SALUD PARA PERMITIR ADOPTAR UNA FORMA DE
VIDA SALUDABLE Y ANTICIPAR SITUACIONES QUE PUEDAN DAÑARLA. ADHERENCIA A SUS
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Y NO FARMACOLÓGICOS COMO EL LLEVAR UNA DIETA
CORRECTA DEL PLATO DEL BIEN COMER, UNA ADECUADA ADHERENCIA FARMACOLÓGICA,
REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA, COMPROMISO EN SU AUTOCONTROL Y MONITORIZACIÓN Y EL
ACUDIR A SU ATENCIÓN CON LA ENFERMERA ESPECIALISTA EN FAMILIA. SE ORIENTA SIGNOS DE
ALARMA (CEFALEA, DIFICULTAD RESPIRATORIA, VÉRTIGOS, DOLOR TORÁCICO, FOSFENOS,
ACUFENOS, PALPITACIONES DEL CORAZÓN, MAREO, PARESTESIAS, DEBILIDAD, HEMORRAGIAS
NASALES, PUEDE O NO PRESENTAR SINTOMATOLOGÍA) SE IMPARTE SESIÓN EDUCATIVA SOBRE
GENERALIDADES DE LA ENFERMEDAD, SE OBTIENE RESPUESTA POSITIVA POR PARTE DEL
PACIENTE) SE ORIENTA SOBRE EL USO LIMITADO DE: AZÚCAR, MIELES, MERMELADAS,
CHOCOLATE, CARAMELOS, ATE, JUGOS INDUSTRIALIZADOS Y REFRESCOS, ENTRE OTROS.
ACEITES (SOYA, CANOLA, MAÍZ, OLIVO, ETC.) Y GRASAS COMO MANTEQUILLA, MANTECA,
MAYONESA, MARGARINA, CREMA, CHORIZO, TOCINO. SE EXPLICA Y EXHORTA SOBRE LA
IMPORTANCIA QUE TIENEN LOS HORARIOS DE LA ALIMENTACIÓN HACER COMIDAS CADA 3-4
HORAS (DESAYUNO, MERIENDA, COMIDA, MERIENDA, Y CENA) AL IGUAL DE LA IMPORTANCIA
DE TENER SUS 8 HORAS MÍNIMO DE SUEÑO NOCTURNO PARA PERMITIR AL CUERPO
RECUPERARSE DEL ESTRÉS DIARIO SE PROMUEVE REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA YA QUE EN
CONJUNTO CON EL PLAN DE ALIMENTACIÓN Y LA MEDICACIÓN, ES PARTE FUNDAMENTAL DEL
TRATAMIENTO DEL DÍA A DÍA. SE CITA EN UN MES.
NOTA MIXTA
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN TRATAMIENTO CON
SITAGLIPTINA 100 MG 1X1, OBESIDAD GRADO I, HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICO
EN FEBRERO 2022, EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50 MG CADA 12 HRS,
HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG AL DIA. 3/03/2022. RCV 2 BAJO. FG 121 ML/MIN. NIEGA
ALERGIAS A MEDICAMENTOS. NIEGA TOXICOMANIAS. TABAQUISMO: POSITIVO, INICIO
A LOS 19 AÑOS DE EDAD, A RAZON DE 16 CIGARROS AL DIA. NIEGA DROGAS Y ALCOHOL.
ACUDE A CONSULTA PARA CONTROL DE SUS ENFERMEDADES CRONICO
DEGENERATIVAS. COMENTA QUE INICIA PA. ----------CON RESULTADOS DE
LABORATORIO. DEL 02/03/2022. BH ERITROS 5.5, HB 16.0, HTO 48.7, VCM 87.6, HCM
28.8, LEUCOS 8.8, PLAQUETAS 307 000. GLUCOSA 120, UREA 33.2, BUN 15.51, CREAT 0.8,
HBA1C 6.6, COLESTEROL TOTAL 189, HDL 37, LDL ALTO 133.1, CLDL 18.9, TRIG 94.3
MG/DL. ------------

SEGÚN ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE DM---------SUS META DE CONTROL DEBEN SER

HBA1C MENOR A 7%, GLUCOSA DE AYUNO 80-130 MG/DL. GLUCOSA POSPRANDIAL 2
HRS MENOR A 180 MG/DL. POR LO QUE EL PACIENTE SE ENCUENTRA EN RANGOS DE
BUEN CONTROL GLUCEMICO. ------------SU META DE LDL PARA RCV BAJO DEBE SER
MENOR DE 116 MG/DL. POR LO QUE SU LDL ACTUALMNTENTE POR ARRIBA DEL
CONTROL. -------------EKG RITMO SINUSAL, FC 75 LPM, SIN DATOS DE LESION O
ISQUEMIA. TLE DE TORAX CON AUMENTO DE TRAMA BRONQUIAL, NO
CARDIOMEGALIA.------------ AP Y LATERAL DE COLUMNA LUMBAR CON POSTEROLISTESIS
DE L5-S1,--------------- E.F. IMC 32.71 OBESIDAD GRADO I, PA 108 CM, CIFRAS
TENSIONALES DESCONTROLADAS 140/90 MMHG, BUEN ESTADO GENERAL,
CONSCIENTE, ORIENTADO, COOPERADOR, BUENA COLORACION E HIDRATACION DE
PIEL, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, FC 74 LPM, NO SOPLOS, CAMPOS PULMONARES
BIEN VENTILADOS, SAT O2 95%, SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ABDOMEN
ASIGNOLOGICO, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA. --------------------INDICACIONES
SEGUN GPC Y ALGORITMOS DE TRATAMIENTO DE HAS Y DM,-. DIETA HIPOCALORICA,
BAJA EN GRASAS SATURADAS Y AZUCARES REFINADOS, ABUNDANTES LIQUIDOS
CLAROS, EVITAR BEBIDAS AZUCARADAS, ACTIVIDAD FISICA 30 MIN POR LO MENOS 5
VECES AL DIA, SUSPENDER EN CASO DE ANGOR Y DISNEA, CUIDADOS GENERALES,
CALZADO COMODO, REVISION DIARIO DE PIES, SUSPENDER CONSUMO DE TABACO,
SIGNOS DE ALARMA: DISNEA, ANGOR, CITA ABIERTA A URGENCIAS, CITA A MED FAM 1
MES. ENVIO A TRABAJO SOCIAL, EEMF, NUTRICION, DENTAL.
ENVIOS
SE ENVIA PACIENTE A EEMF CON
PADECIMIENTO CRONICODEGENERATIVO
PARA INTEGRACION A ACCIONES
ESPECIFICAS Y SEGUIMIENTO---GRACIAS
SE ENVIA PACIENTE A TRABAJO SOCIAL CON
PADECIMIENTO CRONICODEGENERATIVO
PARA INTEGRACION A ACCIONES
ESPECIFICAS Y SEGUIMIENTO---GRACIAS
SE ENVIA PACIENTE A NUTRIOLOGIA CON
PADECIMIENTO CRONICODEGENERATIVO
PARA INTEGRACION A ACCIONES
ESPECIFICAS Y SEGUIMIENTO DE CONTROL
DE PESO---GRACIAS
SE ENVIA PACIENTE A ESTOMATOLOGIA
PREVENTIVA CON PADECIMIENTO
CRONICODEGENERATIVO PARA
INTEGRACION A ACCIONES ESPECIFICAS Y
SEGUIMIENTO---GRACIAS
SOLICITO LABORATORIOS: GRACIAS
DX:
HAS/DM2/OBESIDAD/SOBREPESO/HIPOTIROIDISMO
/INFECCION DE VIAS URINARIAS/ARTRITIS
REUMATOIDE/LUPUS ERITEMATOSO/ANEMIA/HPB/
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
BHC--------QS (GLUCOSA, UREA, BUN, CREATININA,
AC URICO)----------HBA1C-----------PERFIL DE LIPIDOS
(COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, VLDL, TG)-----EGO---
UROCULTIVO-------PERFIL TIROIDEO------ TIEMPOS DE
COAGULACION------------ ELECTROLITOS SERICOS-------
PFH------AMILASA------PERFIL HORMONAL
FEMENINO--------PERFIL PROSTATICO-----FACTOR
REUMATOIDE----VSG Y PCR-----GRUPO SANGUINEO Y
RH---------------------- PRUEBA INMUNOLOGICA DE
EMBARAZO
SOLICITO LABS POR
EMBARAZO DE 24 SDG -----BHC,
UROCULTIVO, CURVA DE TOLERANCIA
ORAL A LA GLUCOSA 75 GMS-----
GLICEMIA EN AYUNO, CARGA 75 GMS Y
GLICEMIA A LOS 60 MIN Y 120 MIN POST
CARGA. GRACIAS
RAYOS X
GONARTORIS
RX AP rodillas de pie
RX lateral con flexión de 60 o.

LUMBALGIA – DORSALGIA
AP y lateral de columna dorsal y lumbar
AP pelvis

DEDOS EN GARRA, DEDOS EN MARTILLO, HALLUX VALGUS

FRACTURAS PATOLOGICAS
RX AP Y LATERAL DE MANOS,
AP Y LATERAL DE PIES
TRATAMIENTO PARA ACNE
1) BYKYPAD CAPSULAS 300MG UNA CAJA C/20
(LIMECICLINA) TOMAR UNA CAPSULA CON LA
COMIDA DEL MEDIO DIA DURANTE 20 DIAS
2) BYKYPAD CAPSULAS 150MG UNA CAJA C/32
(LIMECICLINA) TOMAR UNA CAPSULA CON LA
COMIDA DEL MEDIO DIA DURANTE 32 DIAS
INICIANDO CUANDO TERMINE LAS CAPSULAS
DE 300MG
3) EFFACLAR JABON DE ALTA TOLERANCIA UNA
PIEZA LAVARSE LA CARA POR LA MAÑANA Y
POR LA NOCHE
4) PERIPLUM, CLIDETS, DALACIN T SOLUCION UN
FRASCO (CLINDAMICINA) APLICAR PUNTEADO
EN LAS ESPINILLAS ROJAS
5) EFFACLAR DUO GEL UNA PIEZA APLICAR EN LA
CARA POR LA NOCHE
6) CLEANANCE HYDRA CREMA CALMANTE UNA
PIEZA APLICAR EN LA CARA COMO CREMA DE
USO HABITUAL
NOTA DE EXPLORACION PSIQUIATRICA
AL EXAMEN MENTAL, SE OBSERVA PACIENTE DE EDAD APARENTE
SIMILAR A LA REFERIDA COMO CRONOLOGICA, REACTIVA,
COOPERADORA, ACTITUD ABORDABLE Y PARTICIPATIVA,
NORMOCINÉTICA SIN MOVIMIENTOS ANORMALES. SE MANTIENE EN
LUGAR ASIGNADO. ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.
EUPROSÉXICA, ATIENDE Y COMPRENDE. CONSERVA CONTACTO VISUAL,
SE COMUNICA MEDIANTE DISCURSO ESPONTANEO EN TONO Y VOLUMEN
DE VOZ MODERADO, COHERENTE, CONGRUENTE, QUE CORRESPONDE
CON SU LENGUAJE CORPORAL Y GESTICULAR, EN EL LENGUAJE NO SE
DETECTA ALTERACION PRÓSODICA NI PRÁGMATICA. SU HUMOR LO
REFIERE BIEN, AFECTO EUTIMICO. PENSAMIENTO LINEAL LLEGA A
METAS. EN EL CONTENIDO DEL PENSAMEINTO NO SE DETECTA IDEACION
SUICIDA, HOMICIDA, DELIRANTE NI DE DESESPERANZA. NIEGA Y NO
IMPRESIONA ALTERACIONES EN LA SENSOPERCEPCIÓN. JUICIO
CONSERVADO. VOLICION MEDIA. PRAXIA, GNOSIAS, MEMORIAS,
ABSTRACCIÓN, GLOBALMENTE CONSERVADAS. ORIENTACION
AUTOPSIQUICA Y ALOPSIQUICA PRESENTES. REGULAR ADVERTENCIA
DE ENFERMEDAD.

PSICOEDUCACION: SE BRINDA ORIENTACION SOBRE

MEDIDAS DE DISMINUCIÓN DE ESTRÉS Y ESTILO DE VIDA SALUDABLE
INCLUYENDO MEDIDAS DIETETICOHIGIÉNICAS DEL SUEÑO. VIGILAR
SEDACIÓN Y COORDINACIÓN MOTORA. SE SEÑALAN LOS EFECTOS
COLATERALES ASOCIADOS AL USO DE LA BENZODIACEPINA A LARGO
PLAZO, COMO TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FISICA Y RIESGO DE
SINDROME DE ABSTINENCIA A BENZODIACEPINAS CON LA
DISCONTINUACION ABRUPTA; DETERIORO DE LA COORDINACION,
SEDACION, AMNESIA ANTEROGRADA, ALTERACION DE LA MEMORIA
EPISODICA, ATENCION Y CONCENTRACION. ACUDIR A URGENCIAS EN
CASO DE TENER CUALQUIER EVENTUALIDAD QUE IMPLIQUE ALGUN TIPO
DE RIESGO PARA SU PERSONA U OTROS, INCLUIDAS LAS IDEAS
SUICIDAS.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EMBARAZO
PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 37 SDG, CON USG DEL 15/02/2023 GYO PARTICULAR CON
21.1 SDG TRASPOLADO HOY 37 SDG---------- LABORA EN GASOLINERA COMO DESPACHADORA APP: DIABETES
E HIPERTENSION NEGADOS TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y TOXICOMANÍAS NEGADAS ALERGIAS NEGADAS
QUIRURGICOS NEGADOS AGO MENARCA 15 IVSA 15 GESTA 5 PARA 3 ABORTO 1 CESAREA 0 //FECHA DE
ULTIMA REGLA DADA POR LA PACIENTE AL INICIO DEL CONTROL 13 DE OCT -----CON FPP 20 DE JULIO PERO
NO ES CONFIEBLE SEGUN USG REPORTADA ANTERIORMENTE TIENE FPP 25/06/2023---- RITMO CATAMENIAL
28X3, ULTIMO EVENTO OBSTETRICO 19 DE ABRIL 2022 CON ABORTO Y FECHA DE ULTIMO PARTO HACE 4
AÑOS----- DETECCIÓN Y PREVENCION AL CORRIENTE, A LA INTERROGACIÓN NIEGA ALTERACIONES VISUALES
AGUDAS, DOLOR PRECORDIAL, O EPIGASTRIO, NO DISNEA, EDEMA, DATOS DE VASOESPASMO, SIN SALIDA DE
LIQUIDOS, NI EVACCUACIONES SANGUINOLENTAS, PERSIBE MOVIMIENTOS FETALES, SIN SINTOMAS DE BAJO
GASTO O VASOESPASMO LAB PREVIOS DEL 16 DE MARZO HEM 10.7, LEU 12, PLAQ 412, GLUC 69, CREAT 0.4,
EGO CON LEU 6-8 X CAMP, NITRITO NEGATIVOS, SE SOLICITÓ VALORAICON POR GINECOLOGIA VALORADA EL
8 DE MAYO 2023. CON EDAD GESTACIONAL POR SONOGRAFIA DEL 8 DE MAYO CON EDAD GESTACIONAL DE
36.4 SDG POR LO QUE NOS BASAREMOS EN SONOGRAFIA DE GINECOLOGIA PARA EXPEDICION DE
INCAPACIDAD PACIENTE DESEA TRASFERENCIA DE SEMANAS PÓR LO QUE SE EVALURA PROXIMA SEMANA --
SE LE DIO NUEVA CITA A GINECOLOGIA PARA EL 2 DE JUNIO PERO SE LA CANCELARON Y REPROGRAMARON
16/06/2023 -- LA EF: PACIENTE CON CIFRA TENSIONAL ADECUADA, ALERTA, CONSCIENTE ORIENTADA,
COOPERADORA, NEUROLÓGICAMENTE INTEGRA, ADECUADA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS CON MUCOSAS
BIEN HIDRATADAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLEXTICAS, SIN ALTERACIONES AGUDAS DE AGUDEZA
VISUAL, NARINAS PERMEABLES, CONDUCTOS AUDITIVOS PERMEABLES CON VISUALIZACIÓN DE TIMPANOS
INTEGROS ADECUADA COLORACIÓN, OROFARINGE CON PRESENCIA DE CARIES, FARINGE NORMAL, CUELLO
CILÍNDRICO, CON TRAQUEA CENTRAL Y MÓVIL, NO ADENOMEGALIAS PALPABLES, TORAX NORMAL CON
MOVIMIENTOS NORMALES DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, CAMPOS CON MURMULLO VESICULAR NORMAL,
NO AGREGADOS, NO INTEGRO SINDROME, CARDIACO RÍTMICO, SIN AGREGADOS, MIEMBROS TORACICOS SIN
ALTERACIONES CON LLENADO CAPILAR DISTAL NORMAL ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO
GESTANTE DE 37 SDG POR SONOGRFIA CON AFU 30 CM, CON PRODUCTO UNICO VIVO CEFALICO DORSO
IZQUIERDA CON FCF DE 152, NO DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, GIORDANO NEGATIVO, EXTREMIDADES
INTEGRAS SIN ALTERACIONES CON PULSOS PERIFÉRICOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR DISTAL
NORMAL, NO EDEMA, NO CAMBIOS EN LA TEMPERATURA, NO ALTERACIONES EN LA SENSIBILIDAD. --
RECOMENDACIONES DIETA NORMAL EVITAR CONSUMO DE TABACO Y ALCOHOL; SIGNOS DE ALARMA A LA
MADRE ACERCA DE SANGRADOS, LIQUIDO TRASVAGINAL CITA SUBSECUENTE EN 1 SEMANA CITA ABIERTA A
URGENCIAS, CONSULTA EN BASE A GPC CONTROL PRENATAL CON ATENCION CENTRADA EN LA PACIENTE
IMSS 028-08 PRONOSTICO RESERVADO.
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