INFORME PRÁCTICAS DE LABORATORIO Y

CENTRO DE SIMULACIÓN
Código formato: FOR-IPLCS-1.0-530 Versión: 2.0 Fecha de vigencia: 04.10.2024 Pág. 2 de 3

FORMATO DE INFORME DE PRÁCTICA DE LABORATORIO/CENTRO DE SIMULACIÓN

Titulo Practica: ELABORACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS.

Fecha de
Carrera Medicina 12/11/2024
informe
Proyecto Nro. De
Formativo sEMIOLOGIA I Informe
3

Docente
GUERRERO ESPINOSA HUGO
Nombre
del Josue Aucapiña
estudiante
Introducción
El examen físico es un método vital para evaluar la salud de un paciente
en este laboratorio, aprendimos a realizar un examen físico de cuerpo completo utilizando las
técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación. Vimos cómo se observa al
paciente mediante un examen visual para detectar cualquier signo de enfermedad, como cambios
en la piel o en la postura.

La palpación le permite tocar irregularidades o dolor en los órganos y tejidos. El uso de percusión
para golpear el cuerpo y escuchar sonidos puede ayudar a identificar problemas de órganos internos.

Mediante la auscultación con el estetoscopio se pueden escuchar sonidos internos como los latidos
del corazón o los sonidos respiratorios, que son necesarios para detectar cambios en el sistema
cardiovascular y respiratorio. Los estudiantes participaron en la práctica de la comunicación con el
paciente, que es un aspecto crucial para obtener información precisa sobre su historia y síntomas.

A demás reforzamos conocimientos en cuanto a como realizar una correcta toma de signos vitales y
correcciones dentro de la forma correcta de redactar la historia clínica.

Objetivos
• Explicar las diversas aplicaciones clínicas de la semiología, destacando cómo los signos y
síntomas son utilizados para identificar y abordar patologías en diferentes especialidades
médicas.

• Enseñar los elementos clave en la redacción semiológica, promoviendo la claridad, precisión

y objetividad en la documentación clínica.

1
 INFORME PRÁCTICAS DE LABORATORIO Y
CENTRO DE SIMULACIÓN
Código formato: FOR-IPLCS-1.0-530 Versión: 2.0 Fecha de vigencia: 04.10.2024 Pág. 2 de 3

• Guiar al estudiante en la recopilación y organización de la información del paciente, a través

de la entrevista clínica y el examen físico, siguiendo una estructura lógica y sistemática.

Fundamento teórico

En este video se proporciona una guía detallada para realizar una exploración física sistemática
donde se examina a un paciente mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación de
varios sitios del cuerpo. Se empieza con la radiación de las constantes vitales como temperatura,
saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial mismos que son
fundamentales para comprender el estado de salud del paciente. Así mismo, es fundamental ser
razonables y educadas con el paciente e indicarle en todo momento lo que vamos a analizar y el
porqué. La inspección para el cuerpo continua en la cabeza y el cuello donde palpamos los pulsos
temporales, inspección de los ojos. La boca, la inspección palpación de adenopatías y el diagnóstico
del estado de las funciones tiroides y La ingurgitación para verificar el flujo sanguíneo en la arteria
carótida se realiza. En el tórax se inspecciona visualmente, se palpa y se percute la simetría del tórax
y la inspección palpación de adenopatías a áreas como la axila y el supraclavicular. Auscultación
cardíaca del corazón, ritmo de los lugares y presencia de soplo. Auscultación de la función pulmonar
y sonidos durante la respiración estos sonidos son normales y patológicos, como crepúsculos o
silbantes, en el pulmón del paciente. Pidiéndole al paciente que realice respiraciones profundas para
mejorar la calidad de la función pulmonar. Inspección palpable sistemática de las mamas,
Material y reactivos
• Proyector
• Video

Actividades desarrolladas

1. Ingresamos al laboratorio a las 7am.

2. El docente tomo la evaluación previa a cada práctica.
3. Realizamos la corrección de la misma.
4. El docente brindo y aclaro ciertas dudas previas.
5. Reforzamos conocimientos sobre la elaboración de la historia clínica.
6. Revisamos muy brevemente el nuevo caso clínico.
7. Observamos un video correspondiente a la práctica.
8. Salimos del laboratorio a las 9am.

2
 INFORME PRÁCTICAS DE LABORATORIO Y
CENTRO DE SIMULACIÓN
Código formato: FOR-IPLCS-1.0-530 Versión: 2.0 Fecha de vigencia: 04.10.2024 Pág. 2 de 3

Resultados Obtenidos

1. Introducir al estudiante sobre el concepto y las aplicaciones clínicas de la semiología.

2. Abordar las cuestiones básicas sobre la redacción semiológica.
3. Practicar con los estudiantes la elaboración de la historia clínica

Discusión

Gracias a esta practica de laboratorio, aprendimos la importancia de la exploración física y su

importancia para poder identificar signos claves que nos ayudan a realizar un correcto diagnóstico,
aprendimos los correctos valores de los signos vitales, el como es crucial la inspección de áreas
especificas no solo para diagnosticar si no para prevenir de igual forma futuras enfermedades,
además entendimos de forma mejor la comunicación clara y respetuosa con el paciente para generar
un vinculo de confianza y así una atención de calidad.
Conclusiones
1.La exploración física es el pilar fundamental entre la relación del paciente y medico ya que permite
establecer un vinculo de confianza y empatía, este se caracteriza por ser un examen minucioso y de
forma personalizada donde se va a obtener información valiosa sobre el estado de salud del
paciente, la exploración física permitirá detectar en muchos de los casos varios signos de
enfermedades tempranas.

2.La exploración física es esencial para los médicos ya que a través de su practica constante se
adquieren habilidades clínicas fundamentales como lo son la inspección, la palpación, la percusión
y la auscultación, que son indispensables para poder ejercer de una forma correcta y tomar las
mejores decisiones para llegar a un juicio clínico correcto.

3. A demás concluyo que, en conjunto con la historia clínica y los exámenes complementarios, el
examen físico es fundamental para poder establecer un diagnóstico preciso, al ayudar a identificar
la causa de los síntomas, a descartar los posibles diagnósticos diferencial, y ayudar a seleccionar el
tratamiento mas adecuado para cada paciente.

Recomendaciones
Referencias bibliográficas
1. BICKLEY, LS, SZILAGYI, PG, HOFFMAN, RM Y SORIANO, RP (2021). BATES. GUÍA DE
EXPLORACIÓN FÍSICA E HISTORIA CLÍNICA, 13E . LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, UNA
EMPRESA DE WOLTERS KLUWER.
HTTPS://CIENCIASBASICAS.LWWHEALTHLIBRARY.COM/BOOK.ASPX?BOOKID=3176§IONID=0
2. GUARDERAS EL EXAMEN MÉDICO. TEXTO DE ENSEÑANZA, SEMIOTECNIA INTEGRADA,
GENERAL Y ESPECIAL, GUARDERAS, C., WILSON PEÑ, R., VICTOR, F. R., CASTILLO, A. A.,
3
 INFORME PRÁCTICAS DE LABORATORIO Y
CENTRO DE SIMULACIÓN
Código formato: FOR-IPLCS-1.0-530 Versión: 2.0 Fecha de vigencia: 04.10.2024 Pág. 2 de 3

HERNAN, +, VALDIVIESO, D., & VILLEGAS, DELAWARE EDITORIAL COMPULIBROS. 2015,

HTTPS://DRIVE.GOOGLE.COM/FILE/D/12DLO6OSDHQJ99LO5-
MGEERGCV1AQ6OR/VIEW?USP=SHARING. 3. COMPRENSIÓN DE TÉRMINOS MÉDICOS,
HTTPS://WWW.MSDMANUALS.COM/ESEC/HOGAR/RESOURCESPAGES/MEDICAL-TERMS.
Anexos
Caso Clínico.
Paciente masculino, 32 años, sin antecedentes de importancia acude a urgencias por presentar
dolor abdominal tipo cólico que se torna continúo localizado en fosa iliaca derecha. El cuadro se
acompaña de vómitos de contenido alimentario por varias ocasiones y refiere sentir sensación de
calentura. Sv: ta: 110/80 fc 105 lpm, fr: 21 lpm t 38°c Abdomen depresible doloroso a la palpación
em fosa iliaca derecha signos apendiculares positivos rha ausentes.

Anamnesis:

Juan Carlos Rivera Sánchez de 32 años, sexo masculino, mestizo, de estado civil casado, con un
nivel de instrucción de bachillerato, que actualmente es propietario de un restaurante de comida,
nació en Quito lugar en el que actualmente reside, de religión cristiana con un tipo de sangre 0+ acude
a consulta siendo el día 10 del mes de noviembre del año 2024 a las 8 am por un “dolor de estómago”,
el dolor comenzó de forma aparente 4 días atrás pero el paciente refiere nauseas 2 días previos al
dolor, en la escala de Eva el paciente refiere un dolor numero 10, mismo dolor que comenzó en el
epigastrio y fue irradiándose hacia la fosa iliaca derecha el paciente refiere que tiene un dolor de tipo
cólico que se tornó continuo desde su inicio y mismo que se mantiene constante a lo largo del día,
actualmente el paciente se encuentra en un estado general muy vulnerable con un malestar intenso.

El paciente refiere antecedentes patológicos de diabetes tipo 2 misma que está siendo tratada con
metformina de 500mg, una vez al día, administrados durante las comidas, dentro de la historia familiar
su padre es hipertenso y su madre falleció a causa de un paro respiratorio 4 años atrás. El paciente
vive con su mujer y 2 hijos, mantiene un entorno actual de relaciones familiares y sociables
medianamente estables a diferencia de su entorno laboral mismo donde refiere atravesar una difícil
situación que le ha causado estrés.
Examen Físico:

Dentro del examen físico se presenta en un buen estado de conciencia, orientado, no observamos
signos de malnutrición, en la inspección del tórax esta simétrico, dentro de la auscultación pulmonar
encontramos un sonido vesicular, a la palpación el paciente refiere dolor intenso en la fosa iliaca
derecha y observamos presencia de signos cardinales de inflamación, dentro de los demás
exámenes no se observan modificaciones o alteraciones posiblemente sin patologías.

Dx:

4
 INFORME PRÁCTICAS DE LABORATORIO Y
CENTRO DE SIMULACIÓN
Código formato: FOR-IPLCS-1.0-530 Versión: 2.0 Fecha de vigencia: 04.10.2024 Pág. 2 de 3

Un posible diagnostico gracias a la recolección de signos y síntomas del paciente es una apendicitis
aguda gracias a la localización del dolor, su irradiación.