Deber Historia Clínica

Historia clínica
Es el instrumento técnico, legal que permite al profesional mantener registro secuencial y

organizado de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus
alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos en el servicio odontológico en todo su ciclo
de vida.
Es un documento debidamente identificado en el que se registra la información concerniente a la

salud de un paciente, sus alteraciones y evolución a través de toda su vida, cuyo propósito
primordial es de servir como medio eficiente para la comunicación entre el médico tratante y los
demás profesionales que intervienen en dicha atención” (OPS)
Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un conjunto

de formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en forma
sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados
de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario. (MSP)
Importancia de la historia clínica
Este documento constituye una gran ayuda para la toma de decisiones del profesional de la salud
dental. Así pues, el principal objetivo de la historia clínica odontológica es mejorar la atención
sanitaria al paciente, ya que teniendo información sobre su estado actual y antecedentes es más
fácil conseguir un diagnóstico y tratamiento adecuados.
A efectos legales la historia médica también es de gran importancia dado que sirve como prueba
de los procedimientos realizados sobre el paciente. Es por eso que cada nueva información
añadida al historial debe ser firmada y fechada.
Por otra parte, la historia clínica también se usa con fines de docencia e investigación, en cuyo
caso hay que garantizar el anonimato del paciente.
Función de la historia clínica
La historia clínica, como documento médico, ejerce una doble función: profesional y de
investigación científica. ésta debe conjugar criterios científicos, investigativos y éticos, cuando se
emplea como formato de recolección de datos o fuente de información para investigaciones
clínicas.
Objetivos de la historia clínica
Mantener un registro secuencial y cronológico de los datos recopilados del diagnóstico,

tratamiento, evolución del progreso y/o variaciones del tratamiento y de las prescripciones
efectuadas por el profesional Odontólogo de acuerdo a normas y protocolos de atención.
 Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada

 de los episodios de salud y enfermedad del usuario
 Mejorar la planificación de la atención a los usuarios
 Permitir una evaluación de la calidad de atención al usuario
 Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud para la toma
 informada de decisiones
 Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional
 responsable y del establecimiento de salud
Llenado de historia clínica
En la historia clínica, el clínico que realiza la entrevista, para el llenado de la misma, es un actor
que en ocasiones se ve obligado a interpretar emociones del paciente, para lo cual hace falta en
cierto punto lograr una relación médico-paciente empática; para ello, es necesario establecer una
comunicación sin juicios, en un ambiente de confianza y cooperación mutua (rapport), respetuosa
y sin manipulaciones.
También, corresponde señalar que para establecer una sensación positiva, en el rapport se
requiere interpretar los mensajes no verbales (gestos y expresiones corporales); que son tan
importantes como los verbales expresados por el paciente o partícipe del estudio. Ambos aspectos
son de carácter primordial para la objetividad de los datos plasmados en ese documento y lograr
de parte del clínico un correcto diagnóstico.8-9
La elaboración de una Historia Clínica debería cubrir los siguientes pasos y secciones :
1. Interrogatorio. Punto esencial del contacto médico-paciente y odontólogo-paciente, su

base fundamental es la confianza, respeto y sinceridad de ambas partes. Debe iniciarse
con la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro del motivo de
consulta y la enfermedad actual o padecimiento tal y como el paciente la describe.
2. Examen Físico Inicial. Se refiere a la percepción sensorial del médico tratante a través de
la inspección (apreciación visual), palpación (tacto), percusión (oído) y auscultación (oído).
3. Diagnóstico. En caso de ameritarse un ingreso a una institución hospitalaria, se estaría
hablando de Diagnóstico de Ingreso, en caso de una consulta externa, se referiría al
Diagnóstico de la Consulta. En esta sección, se aclara lo que no se conoce con el fin de
evaluar la gravedad de la consulta médica; permite orientar el camino terapéutico a
seguir; organizar la secuencia de eventos en la búsqueda del tratamiento para la curación
o el alivio de los síntomas; controla el resultado de la intervención médica; sirve de base
para efectuar pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico. El proceso de
diagnóstico cubre las siguientes etapas:
Etapa anatómica
 Diagnóstico funcional
 Ubicación dentro de estereotipos sindromáticos
 Integración fisiopatológica
 Confirmación paraclínica
 Investigación etiológica
 Confirmación anatomopatológica
 También cubre, los diagnósticos:
 Topográfico: determinación de la región afectada por la enfermedad.
 Anatómico: ubicación del órgano lesionado (en caso que existiera).
4) Exámenes Paraclínicos. éstos incluyen los exámenes de laboratorio clínico, las imágenes
diagnósticas y las pruebas funcionales, entre otros; los cuales sirven para confirmar una
sospecha clínica. Cada uno de los exámenes debe analizarse, justificarse y evaluarse
cuidadosamente debido a su alto costo.
5) Evolución. Registro del desarrollo de la enfermedad en el transcurso del tiempo (días,

semanas, meses o años) de tratamiento. Estas notas deben ser cuidadosas y transcribirse
luego de analizar lo ocurrido en días anteriores. Puede incluir algunos procedimientos
terapéuticos invasivos, cuando se ameriten deben ir acompañados del documento
denominado Consentimiento Informado, ajustado a lo establecido en la normativa vigente
referida a este tema.
6) Informe de Complicaciones: si se presentan éstas.
En la consulta odontológica, muchos de estos pasos no son necesarios y las secciones que incluye
la Historia Clínica presentan otras características ajustadas a la praxis odontológica; sin embargo,
no por ello pierde su vigencia como instrumento legal y clínico ya descritos.
CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLíNICA
La Historia Clínica tiene carácter confidencial; por lo cual, en caso de utilización de algunos de sus
contenidos con fines docentes, epidemiológicos, investigativos, etc., debe hacerse sin revelar
ningún dato que permita la identificación del paciente. Normalmente, en la mayoría de clínicas y
hospitales está establecida una normativa de acceso a esta documentación clínica para los
profesionales que allí trabajan. 5
En tal sentido, debe quedar asegurado el anonimato del paciente en el uso de la Historia Clínica
para fines de investigación, científicos, administrativos, docencia u otros; salvo en usos clínico-
asistenciales y judiciales. Sólo se podrán utilizar los datos relacionados con los fines de la
investigación sin revelar características, hechos o circunstancias que permitan identificar al o los
pacientes que participen en el estudio clínico. 5
Diagnostico
El diagnostico puede ser:
Presuntivo: Este se obtiene inmediatamente después de la elaboración de la historia clínica
Definitivo: se obtiene a partir del diagnóstico presuntivo, ya corroborado por los exámenes, de
laboratorio, radiografías, interconsulta

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Es un documento debidamente identificado en el que se registra la información concerniente a la

Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un conjunto

Importancia de la historia clínica

Función de la historia clínica

Objetivos de la historia clínica

Mantener un registro secuencial y cronológico de los datos recopilados del diagnóstico,

 Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada

Llenado de historia clínica

1. Interrogatorio. Punto esencial del contacto médico-paciente y odontólogo-paciente, su

5) Evolución. Registro del desarrollo de la enfermedad en el transcurso del tiempo (días,

6) Informe de Complicaciones: si se presentan éstas.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLíNICA

Presuntivo: Este se obtiene inmediatamente después de la elaboración de la historia clínica

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