República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para La Salud

Instituto de Salud Publica del Estado Bolívar (ISPEB)

Oficina Regional de Registros y Estadísticas de Salud

Taller I de Definición de Registros de Salud

Alumna: Tutor@:

Kariel Jimenez Keila Mourao

C.I: 27.940.414

Ciudad Bolívar, Viernes 05 de Noviembre del 2021

Unidad I. Tema I Definición de Registros de Salud.

1) ¿Que es Registro.?
Un registro es un documento en el cual se evidencia un acto o una actividad concreta realizada por
la empresa en un momento determinado del tiempo.

Por ejemplo:

 Una toma de datos para valorar un trabajo a realizar

 Un listado de asistencia de personal o de alumnos
 Una oferta/cotización/presupuesto
 Un acta de reunión
 Un contrato
 Un informe

2) ¿Que son Registros de Salud.?

Un registro personal de salud puede incluir información sobre alergias, enfermedades, cirugías y
vacunas, así como los resultados de exámenes físicos, pruebas y exámenes de detección, asimismo,
contiene información sobre los medicamentos que se toman y sobre los hábitos de salud, como
régimen de alimentación y ejercicio. También se llama antecedentes médicos personales,
antecedentes personales.

Cada vez que tu médico te examina o que te arremangas para una extracción de sangre, alguien lo
anota en tus registros médicos. Muchos profesionales del cuidado de la salud conservan esta
información en registros electrónicos. Tal vez hayas escuchado que los llaman EHR, que es la sigla
en inglés de registros de salud electrónicos (o historia clínica electrónica).

Los registros electrónicos permiten que todos los profesionales médicos que te atienden puedan ver
la misma información.
 3) Propósito y usos de los Registros de Salud

Es la base en la atención al paciente y un medio de comunicación entre médicos y los otros

profesionales que colaboran en ella y facilita la medición de la calidad y eficiencia de la atención
brindada al paciente y también:

 Permiten detectar en forma oportuna cambios ocurridos en el sistema.

 Permiten construir indicadores para medir el estado de salud de la población.
 Permiten conocer la demanda  o necesidad de servicios de salud.

4) Clasificación de los Registros de Salud.

La clasificación de registros médicos está preconfigurada para reconocer más de 100 tipos de
documentos diferentes y,  y dependiendo del contrato de servicios puede asignarse a otros tipos de
documentos existentes para una captura más personalizada.

5) Estructura Organizativas para el manejo de los registros de Salud.

Mi vida esta pregunta me tiene algo confundido y como no se mucho del tema
prefiero no responder pero encontré en una página donde creo que es la respuesta
pero no se ala verdad amor

https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/estructura-organizacional

Unidad I Tema II La Historia Clínica:

1) Consideraciones generales sobre la historia clínica.

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/

paciente, proporcionando vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se
le denomina historia de salud.

Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo,
tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o
exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y
consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento
y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de
decisiones.

2) Característica de la historia clínica.

En la historia clínica es donde la destreza, los conocimientos y la
experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más
rigor.
 Anamnesis: Información surgida de la entrevista clínica, proporcionada por el propio
paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar acerca de todos los antecedentes del
 paciente y familiares, factores de riesgo, inicio de los síntomas, circunstancias en las cuales
aparecieron y automedicación para aliviar las manifestaciones clínicas; sin embargo, el
interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra
diagnosticar qué padece. 4
 Exploración física o clínica.
 Pruebas o exámenes complementarios realizados o indicados por el personal médico.
 Juicios de valor: Formulados por el personal médico o extraídos de documentos elaborados
por este para fundamentar su diagnóstico y tratamiento, así como también para dejar
constancia de la evolución de la enfermedad.
 Tratamiento prescrito.

3) Propósito de la historia clínica.

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical,
desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la
medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda
registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades
médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la
finalidad de facilitar su asistencia.

4 Usos de la historia clínica.

La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia

adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el
tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental
para su adecuada asistencia.
5) Valor de la historia clínica.

El Profesor Dr. Di Cio consideraba a la Historia Clínica como ¨el levantamiento de los antecedentes
clínicos, que facilitará la tarea de efectuar en forma ordenada el examen del paciente y la
apreciación de los datos suministrados por el laboratorio¨, siendo el Prof. Dr. Cossio quién
expresaba ¨el examen médico es la exploración metódica que se practica en el ser humano para
reconocer lo síntomas.

6) Tipos de historia clínica.

Historia clínica de emergencia

Consiste en textualización de todos los procedimientos realizados al momento de la urgencia y la

atención del paciente. En este expediente clínico se procura recopilar la mayor cantidad de datos
esenciales para el procedimiento o la intervención médica.

Historia clínica de consulta

La característica principal de la historia clínica de consulta corresponde al documento donde se

expresa el motivo por el cual el paciente acude a la consulta y son plasmados cada procedimiento
diagnóstico y sus resultados en dicho archivo médico. Esta historia clínica individual contribuye al
seguimiento del tratamiento, la historia de la enfermedad y de futuras referencias o antecedentes del
paciente en la institución.

Historia clínica de hospitalización

En esta historia médica de hospitalización se evalúa el motivo de ingreso del paciente y se basa en
recopilar todas las intervenciones realizadas junto a los estudios paraclínicos y sus resultados.

Este documento conlleva anexo a la historia clínica la notificación del alta, notas de enfermería,
terapias y seguimientos, finalizando con epicrisis.

Historias clínicas de visitas médicas y atención prehospitalaria

El documento clínico puede especializarse en casos objetivos en el que se tomen datos importantes
del paciente para llegar a un diagnóstico asertivo. Mientras que la historia médica de una visita
médica familiar se basa en los fundamentos epidemiológicos en cuanto a la higiene y elementos
hereditario o endémicos de una población. Por otra parte, la historia clínica de una atención
prehospitalaria requiere de elementos e información clave para una atención oportuna y eficaz en el
centro médico.

Historia clínica transeúnte

Para centros de salud de comunidades de poca afluencia se emplea una historia médica transeúnte.
Está se caracteriza por detallar los elementos de la historia clínica a un paciente que no pertenece a
la localidad y únicamente asiste a la institución y la consulta una vez.
Historia médica por especialidades

A medida que se profundiza el estudio del paciente se reúne mayor cantidad de datos
correspondiente a un sistema u órgano en específico y sus procedimientos constan de acciones
diferentes a la historia clínica individual común. Historia médica ocupacional En ella se registran
toda la relación médico – paciente en virtud al estado de salud del paciente al momento de la
consulta.

7) Contenido de la historia clínica.

Es la narración escrita, en soporte papel o informático, clara, precisa, detallada y ordenada de todos
los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que
sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. Resume la
herencia y hábitos de un ser humano, su constitución, fisiología y psicología, su ambiente y,
siempre que sea posible, la etiología y evolución de la enfermedad.

Tema III. Normas Generales de apertura de historias, confidencialidad y entrega de

información médica.

1). Cuáles son las normas generales para la historia Clínica.

Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017

Por la cual se establecen el manejo, custodia,tiempo de retención, conservación y disposición final
de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar el procedimiento que deben
adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.

Resolución Nº 1995 de 1999

Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica

2) Normas sobre confidencialidad y entrega de informe médica.

El secreto profesional es de obligatorio cumplimiento por el personal que tenga acceso a los datos
del paciente. Incluso cuando la relación que vincule a las partes haya finalizado.

La ley de confidencialidad del paciente obliga a los centros médicos a adoptar las medidas
necesarias para garantizar la confidencialidad de los datos relativos a la salud y el procedimiento
legal de acceso.

3) Recomendaciones para la divulgación de la información médica.

1.

La confidencialidad es el derecho que tienen los pacientes a que los profesionales de la salud que
tengan conocimientos de sus datos íntimos no puedan revelarlos ni utilizarlos sin su autorización
expresa.
De ello se deriva el secreto profesional, que es el deber del médico de guardar silencio sobre todo
aquello que el enfermo le confíe o llegue a conocer sobre él en el transcurso de su atención,
mientras el paciente no lo autorice o no existan exigencias suficientemente importantes para el bien
público, la evitación de daño a terceros o el imperativo legal.

2.

El respeto a la confidencialidad afecta a todo el proceso de comunicación: el titular de la

información debe ser el paciente o sus familiares, el lugar donde se informa tiene que ser un espacio
reservado y la custodia de la HC (escrita o informatizada) debe impedir que personas ajenas al
proceso asistencial puedan acceder a ésta.

3.

El derecho a la intimidad —derecho fundamental reconocido constitucionalmente— integra la

intimidad física y psíquica y la confidencialidad.datos sobre salud forman parte de la intimidad de
las personas y merecen una especial protección

4.

Se deben conocer las preferencias del paciente con respecto a las visitas con el objetivo de saber
quién debe ser el receptor de la información en cada momento y potenciar la participación de la
familia en su atención.

5.

La confidencialidad incluye el no dar información a personas del ámbito asistencial (propio o

ajeno), excepto que el enfermo lo autorice o que el profesional esté directamente involucrado en el
proceso asistencial. Esto incluye las compañías de seguros.

6.

No se ha de dar información a los medios de comunicación (accidentes, agresiones, personajes

públicos, etc.), excepto que haya una autorización expresa.

7.

La legislación actual establece la mayoría de edad en salud a los 16 años, donde la presunción legal
de consentimiento es absoluta, y es el titular del derecho a la información y a la confidencialidad
sobre su persona. En el menor maduro, deben respetarse los mismos derechos siempre y cuando se
haya considerado su competencia. El respeto a la confidencialidad deberá ajustarse a cada situación
clínica en función de los riesgos derivados de ésta y de la competencia del menor que puede variar
en el tiempo en un mismo individuo.

8.
El tratamiento informatizado de los datos clínicos debe asegurar la confidencialidad, la integridad y
la disponibilidad de éstos. Por esto, se debe trabajar con un nivel alto de seguridad sobre la base de
un documento de seguridad, en donde se ha de identificar el responsable de seguridad. Todo
profesional con acceso autorizado a datos relacionados con la salud de sus pacientes (clientes) ha de
firmar un contrato de confidencialidad con arreglo a su lugar de trabajo.

9.

El consentimiento informado es la base ética fundamental de la investigación clínica. En un EC

intervienen varios agentes con obligaciones y derechos de confidencialidad: promotor, investigador
principal, monitor, CEIC o CLEC, encargado del tratamiento y sujetos del EC. El tratamiento, la
comunicación y la cesión de los datos de carácter personal

TERCERA ACTIVIDAD
Buenas noches, en medio de la crisis de la pandemia Iniciamos las actividades académicas a
través de las redes ónline, distancia y semi - presencial. Materia Estudio Independiente.
Unidad I
1) ¿Qué es educación a distancia o virtual.?

El desarrollo de las Tecnologías de la Información y Comunicación -TIC- ha abierto un sinnúmero

de posibilidades para realizar proyectos educativos en el que todas las personas tengan la
oportunidad de acceder a educación de calidad sin importar el momento o el lugar en el que se
encuentren.

La educación virtual, también llamada "educación en línea", se refiere al desarrollo de programas de

formación que tienen como escenario de enseñanza y aprendizaje el ciberespacio.

En otras palabras, la educación virtual hace referencia a que no es necesario que el cuerpo, tiempo y
espacio se conjuguen para lograr establecer un encuentro de diálogo o experiencia de aprendizaje.
Sin que se dé un encuentro cara a cara entre el profesor y el alumno es posible establecer una
relación interpersonal de carácter educativo.

2) ¿Cuáles son las principales características de la educación a distancia.?

Separación física entre el profesor y el alumno:

 Es ésta la principal característica diferenciadora de la educación a distancia respecto a la

formación presencial. Si en la formación presencial, la formación se desarrolla en el aula en
la que se encuentra formador y alumnos, en la educación a distancia éstos se hallan en
lugares diferentes.
  La comunicación establecida entre profesor y alumnos, y de estos entre sí, puede producirse
en tiempo real (sincrónica) o en tiempo diferido (asincrónica).

Utilización de recursos tecnológicos:

 Los obstáculos de carácter geográfico, económico, laboral, familiar o de índole parecida se

intentan reducir en la educación a distancia a través de la utilización de medios de
aprendizaje basados en: material impreso, de laboratorio, audio, vídeo o informático y la
emisión de mensajes educativos en distintas variantes.
 Como queda recogido en líneas anteriores, no debemos pensar que el uso de estos medios
es exclusivo de la educación a distancia.

6) ¿Qué es Estudio Independiente?

El estudio independiente puede ser considerado como un proceso dirigido hacia el autocontrol y
autoevaluación, como una actividad orientada hacia la formación de habilidades intelectuales para
la construcción ininterrumpida de conocimientos y aprendizaje, al asumir los elementos presentes
en dicho proceso y las variables que intervienen en el quehacer académico de los sujetos a quienes
se dirige una propuesta educativa.

Por considerarlo parte esencial del proceso enseñanza-aprendizaje, decidimos realizar nuestra
investigación en estudiantes del ciclo básico, de la carrera de Estomatología, con el propósito de
conocer su papel en la formación de los estudiantes.