HISTORIA CLINICA

ORIGEN
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud
en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención
primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del
campo de la semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de
información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y
además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante
su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método
clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

 La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada

por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones
de la conciencia del propio paciente, exploración física o examen físico: a través
de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben
registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
 exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente;
 Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio
y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados
de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia
evolución natural de la enfermedad;
 Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora
para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar
constancia del curso de la enfermedad;
 Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

 Datos subjetivos proporcionados por el paciente

 Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Tratamiento
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
DESCRIPCION
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación
actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y
familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica
no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que
incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del
paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el
paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su
situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del
profesional de la salud.

TIPOS DE HISTORIA CLINICA

La asistencia a pacientes, ya sea en Hospital, ambulatorio o cualquier otro centro
médico, genera una gran cantidad de información (médica y administrativa) que
queda registrada en varios documentos. Ese conjunto de documentos es lo que
constituye la historia médica.

La historia clínica se define como el conjunto de documentos que contiene datos,

valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica del paciente a
lo largo del proceso asistencial. La historia reúne toda la información relacionada
con el paciente registrada por su médico y el resto de profesionales sanitarios que
han estado implicados en la asistencia.

Según la situación en la que se recoge la información del historial encontramos tres

grandes tipos de historia:

 De emergencia (Parte de urgencias): Se realiza durante una emergencia médica.

Este tipo de historia tiene algunas particularidades; por ejemplo, para agilizar la
atención se obvian algunos datos que no sean necesarios por el momento. Por
otro lado, la situación del paciente en Emergencias hace que a veces sea
imposible extraer determinada información.
 De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta
del médico.
 De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del
paciente.
 Otras: también se pueden considerar otros tipos de historia como la de la visita
domiciliaria o la atención en ambulancia.
También se puede hablar de historia clínica según la especialidad médica:

 De medicina
 De pediatría
 De cirugía
 De traumatología
 De ginecología

Y también según el formato:

 Historia clínica tradicional, almacenada en papel

 Historia clínica electrónica, guardada en soporte informático
Por definición, la historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada
paciente en el hospital, además de que debe existir un sistema eficaz de
recuperación de la información clínica. La principal función de la historia clínica es
la asistencial, pero también puede usarse en docencia, investigación o
epidemiología.

MODELOS
Hay varios modelos de historia clínica:

 la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

 la orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en atención
primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968
 la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.
SOPORTE FISICO
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

 Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.
 Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en
ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.

GESTION DEL ARCHIVO EN FORMATO PAPEL

Esta documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único
del hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad
de este sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la
soliciten. No resulta extraño encontrar hospitales que entregan/reciben varios
cientos y hasta algunos miles de historias clínicas al día. Es fácil imaginar las
dificultades que esto implica.
Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado: correlativo (por
números correlativos empezando desde el uno), por dígito terminal (por ejemplo a
partir de la fecha de nacimiento del paciente) y por valor posicional dinámico asistido
por ordenador.
Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-digitalizacíon, y
se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su
rearchivado. De todos modos son los más difundidos en este momento. Ambos
implican la existencia de Ubicación Unívoca (un lugar para cada carpeta y cada
carpeta en su lugar) en perfecto ordenamiento.
Desde hace ya más de una década, algunos hospitales de Argentina utilizan el
sistema de Valor Posicional Dinámico.

GESTION DE LA HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

Con la historia clínica electrónica persisten los problemas de almacenamiento
(centralizado o descentralizado) y de protección, confidencialidad y seguridad de los
datos clínicos
FUNCIONES
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo

continuo en la relación médico-paciente.
 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas.
 Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden
plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar
respuestas científicas razonables.
 Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede
extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas
deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a
una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la
relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario
prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de
calidad asistencial prestada.
 Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el
control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente
para enjuiciar la relación médico-paciente.
PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carácter personal de los
pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos, y
por tanto tiene acceso a información confidencial está obligado a mantener el
secreto de la información conocida.
No sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión (en el caso de los
médicos y enfermeras), sino también por la legislación en materia de protección de
datos y por la legislación penal.
El secreto profesional alcanza a los facultativos, psicólogos, enfermería,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos,
celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del hospital.
El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica
primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada,
permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.
Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los
campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la
anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la información
a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento
de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermería
de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones
telefónicas, los interfonos abiertos

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Integralidad:
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases
de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos
biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria
Secuencialidad:
Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la
secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista
archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al
usuario.
Racionalidad científica:
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos
en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario,
de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del usuario, diagnóstico y
plan de manejo
Disponibilidad:
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita,
con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los
registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después
de que ocurre la prestación del servicio.
OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la
atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones,
conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,
conforme a las características señaladas en la presente resolución.
RESPONSABILIDAD EQUIPO TÉCNICO RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA
Todo el personal que participa en la atención de un usuario es responsable por la
integridad, exactitud y guarda de la HISTORIA CLINICA y que ésta cumpla con los
propósitos para la cual ha sido diseñada. Sin embargo, es el médico quien tiene la
mayor responsabilidad relativa tanto en forma individual como colectiva, la cual
radica no solo en el registro de sus observaciones en forma oportuna, clara,
completa y exacta, sino que además debe revisar los aportes de otras disciplinas
de la salud y comentar sobre ellos especialmente si los resultados son
inesperados. Este podrá delegar su elaboración en un miembro del cuerpo
profesional en adiestramiento, sin que este pierda su carácter de responsable ante
la ley.

SECRETO PROFESIONAL
Toda persona que tenga acceso a la HISTORIA CLINICA o datos que formen
parte de ella, deberá guardar el secreto profesional. La persona que divulgue
información de la historia clínica a personas no autorizadas será sancionada. El
código penal Colombiano establece sanciones respectivas por la violación a lo
anteriormente estipulado. Entiéndase por secreto profesional médico aquello que
no es ético o lícito revelar sin justa causa. El médico o personal paramédico, está
obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del
ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos
contemplados por disposiciones legales. Teniendo en cuenta los consejos que
dicte la prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá hacer Al
enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga. A los familiares
del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento A los responsables del usuario,
cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces. A las
autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la Ley A los
interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves
infecto-contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su
descendencia. El profesional velará porque sus auxiliares guarden el secreto
profesional Este debe cobijar igualmente a todas aquellas personas que por su
estado y profesión, reciben o tienen acceso a esta información confidencial. El
Código Penal Colombiano establece las sanciones respectivas por la violación a lo
anteriormente estipulado.
COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La Historia Clínica, se concibe en dos dimensiones prácticas que son:
• El documento de Apertura de Historia Clínica
Primera Vez, de donde se registran los datos de identificación del paciente, la
anamnesis y la información clínica resultante de la atención de Primera vez.
La Historia Clínica como el expediente que incluye el documento de apertura
mencionado arriba y todos los demás documentos de la Historia Clínica. Son
componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros
específicos y los anexos. Los datos de los componentes de identificación del
usuario y de los registros específicos del documento de Apertura de Historia
Clínica de Primera Vez de la Historia Clínica de
MANUAL PARA MANEJO Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Número de Historia Clínica
• Fecha y Hora de atención
• Datos personales del paciente: número y tipo de documento de identidad, fecha
de nacimiento, edad, estado civil, dirección, aseguradora, tipo de vinculación,
ocupación.
• Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, dirección, ciudad,
localidad, barrio, teléfono
• Datos del Acompañante del paciente: nombre, parentesco, teléfono.
• Causa de consulta y enfermedad actual
• Antecedentes personales
• Antecedentes Familiares
• Examen Físico: Medico y/o Odontológico
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Plan de tratamiento.
• Descripción del Plan de Tratamiento
• Consentimiento informado
• Firma e identificación (Registro) del profesional
• Firma y cédula del paciente
NORMATIVIDAD VIGENTE
La Historia Clínica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad
vigente y elaborada de acuerdo con los parámetros generales previstos en la
misma, con los contenidos mínimos requeridos y con los demás adicionales que
son pertinentes y de utilidad para la atención de salud. La normatividad para el
manejo de la Historia Clínica:
• Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las normas para el
manejo de la historia clínica.
• Ley 23 de 1981. Artículos Nos. 33, 34, 35. Por la cual se dictan normas en
materia de ética médica. Secreto profesional de la Historia clínica. Regula archivos
de las historias clínicas.
• Decreto 3380 de 1981. Artículo 23 El conocimiento que de la historia clínica que
tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, no son
violatorios del carácter privado y reservado de ésta.
• Decreto 1011 de 2006 en el artículo 33 obliga a garantizar el desarrollo de
procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad que los programas de
auditoría sean concordantes con la intencionalidad de los estándares de
acreditación y superiores a los que se determinan como básico en el Sistema
Único de Habilitación.
• Resolución 1832 de 1999. Artículo 3: Ajuste a la estructura de datos de
identificación, consulta, procedimientos, hospitalización y urgencias

CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA:

Aunque en este Protocolo se establecen los flujos y manejos de entrada y salida

de la Historia Clínica del archivo y las personas responsables de los mismos,
debido al carácter confidencial y de reserva de la Historia Clínica, todo el personal
asistencial y administrativo de la institución relacionado con el manejo y tráfico de
la Historia Clínica debe velar por su custodia y conservación