ANALGESICOS OPIOIDES • Primera referencia por Teofrasto

siglo III A.C. del “jugo” de la

amapola, Papaver somniferum de la
Los agonistas opioides continúan siendo que se obtiene el jugo lechoso opio
hasta el momento los mejores • Paracelso siglo XVI populariza en
Europa con el término de láudano
analgésicos de los que disponemos. No
• Sydenham en 1860 introduce en
presentan efecto techo para la
Inglaterra y reafirma su acción
antinocicepción, pero la aparición de antiálgica
efectos secundarios limita la • En 1806 el Alemán Seturner aisló el
administración de las dosis necesarias alcaloide “opio”
para obtener una analgesia completa. • A mediados del siglo IX se
Los efectos analgésicos de los opioides generalizó el uso de alcaloides puros
son debidos a la activación del sistema
opioide endógeno (SOE), el cual es el PÉPTIDOS OPIOIDES
principal mecanismo inhibitorio que ENDÓGENOS
modula de forma fisiológica la
transmisión nociceptiva en mamíferos. Encefalinas
• El precursor es la encefalina A
El SOE es un sistema neuroquímico
• Se unen a receptores opioides y
compuesto por receptores (receptores
provocan analgesia
opioides) y sustancias transmisoras • Localizados en encéfalo, médula
(péptidos opioides endógenos), los espinal, SNP, SNA, sistema límbico,
cuales están ampliamente distribuidos plexo mientérico GI
en el sistema nervioso central (SNC) y • Desempeña rol neuromodulador en
periférico (SNP), y se encuentran en SNC
estrecha relación con las vías
sensoriales que conducen la Endorfinas
información nociceptiva. • Localizada en eje hipotálamo
hipofisiario
El término “opioide” se aplica de forma • La ß endorfina es la principal
genérica para designar un grupo de • Involucradas en modulación del
sustancias naturales y de sus derivados dolor
semisintéticos y sintéticos, que • Agonistas de receptores opioides (μ,
producen analgesia al unirse a RO; δ, ε)
siendo la mayoría de los utilizados en • Se liberan en estrés
clínica agonistas µ. • Tiene un rol neurohumoral

Los agonistas-antagonistas y los Dinorfina

agonistas parciales muestran un “efecto • Péptido mayor concentrado en
techo” para la analgesia que limita su lóbulo posterior de la hipófisis
uso; sin embargo, producen menos • Agonista de los receptores Kappa
depresión respiratoria y dependencia. • Involucrado en cambios del balance
Además, los agonistas-antagonistas hidrosalino
pueden provocar un síndrome de • Libera la ADH
• Asociado con el parto y la lactancia
abstinencia cuando se administran a
pacientes que han recibido agonistas Efectos de la estimulación de los
puros. receptores opioides
• μ-1: Analgesia, sedación, náuseas y • Dolor ligero- moderado: Codeína,
vómitos, constipación, retención dihidrocodeína, dextropropoxifeno,
urinaria, miosis, bradicardia, fiebre, tramadol, oxicodona, tilidina
tolerancia.
• μ-2: Sedación, depresión ⮚ Agonistas/antagonistas mixtos:
respiratoria, dependencia Pentazocina, Nalbufina, Butorfanol,
• К: Analgesia débil, sedación, Dezocina
depresión respiratoria, miosis, ⮚ Agonistas parciales: Buprenorfina
tolerancia débil ⮚ Antagonistas puros: Naloxona,
• δ: Depresión respiratoria, analgesia Naltrexona
débil, náuseas y vómitos, prurito,
tolerancia Agonistas puros (Características):

Acciones de los opioides y receptores • Activan receptores µ

implicados • Tienen efectos dosis dependientes
• Provocan analgesia espinal y
supraespinal
• Analgesia limitada por efectos
adversos
• Deprime mecanismos aferentes del
dolor
• Potencia acción eferente endógena
• Ocasionan euforia, depresión
respiratoria, estreñimiento, etc.
• Existen opioides menores (Codeína,
tramadol), y mayores (Morfina,
metadona)

ESCALA ANALGÉSICA DE LA
O.M.S.

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE
LOS ANALGÉSICOS OPIOIDES

⮚ Agonistas puros Clínica de la interacción

opioide/receptor
• Para dolor moderado intenso:
De semivida corta: Morfina, Agonista /antagonista mixtos
Petidina, heroína, fentanilo, • Activan receptores К y son
hidromorfona, sufentanilo, antagonistas μ
tramadol, oxicodona • El representante es la pentazocina
De semivida larga: Metadona, • Techo antiálgico inferior al de los
levorfanol, acetilmetadol agonistas puros
• Provocan menor grado de depresión
respiratoria y otros efectos Acciones respiratorias
secundarios • Depresión del centro respiratorio
• Menor potencialidad para producir por activación receptores µ - К e
farmacodependencia inhibición de la respuesta del centro
• Limitan su uso la disforia y respiratorio al incremento del CO2
psicotomimesis Efectos Gastrointestinales
• Vaciamiento gástrico y peristalsis
Agonistas parciales intestinal, y aumento de la presión
• Representante la buprenorfina en el colédoco y esfínter de Oddi,
• Interactúa con receptores µ constipación e íleo paralitico.
• Menor eficacia o techo antiálgico Efectos cardiovasculares
inferior a los agonistas puros • Provocan bradicardia,
vasodilatación arterial y venosa
Antagonistas puros Efectos Genitourinarios
• Alta afinidad por receptores μ, δ, К • Aumento del tono y contractilidad
• Compiten con agonistas en la unión uréter, del detrusor y del esfínter
a receptores vesical, pudiendo producir retención
• Suprimen efectos de los agonistas urinaria; disminuyen contractilidad
• Son la Naloxona - naltrexona uterina
Efectos inmunes
• Inhibición fagocitosis y la capacidad
FARMACOLOGÍA GENERAL DE bactericida de los neutrófilos.
LOS OPIÁCEOS
Farmacocinética:
• Acciones específicas en S.N.C.
• Efectos oculares • Absorción por VO lenta pero
• Efectos sistémicos al ocasionar duradera; mientras que por vía IM,
Tolerancia dependencia física y SC, IV es rápida
psicológica • La distribución es rápida y se
• Efectos en la función respiratoria concentra en hígado, bazo,
• Efectos cardiovasculares músculos, cerebro, etc., no hay
• Respuesta del aparato genitourinario acumulación en tejidos.
• Modificaciones del sistema inmune • La metabolización es hepática por
glucoronidación y sulfoconjugación
En SNC y oculares • La excreción es por filtración
• Analgesia espinal y supraespinal glomerular por riñón, muy poco por
• Sedación, somnolencia, vértigo y leche materna
euforia
• Estimulación de la zona gatillo del Usos terapéuticos:
vómito • Potentes analgésicos en dolores
• Miosis por activación pretectal traumáticos
pupilar • En cólico biliar e intestinal
• En dolores por procedimientos
Efectos sistémicos diagnósticos
• Rápido desarrollo de tolerancia, • En pacientes terminales
pero no cruzada entre opiáceos • Control del dolor posoperatorio
• Dependencia física manifestada por • Potentes analgésicos en dolores
Sindroma de abstinencia traumáticos
• Dependencia psicológica rara vez • En cólico biliar e intestinal
• En dolores por procedimientos • Evitar uso en < 12 años; No mezclar
diagnósticos con alcohol
• En pacientes terminales
• Control del dolor posoperatorio Agonistas opioides usados en dolor
leve a moderado – Tramadol
Principales características y
dosificación de los opioides • Eficacia antiálgica intermedia entre
codeína y morfina
• Inhibe recaptación de serotonina y
noradrenalina y contribuye a la
analgesia
• No es antagonizada por la naloxona.
Provoca < depresión respiratoria y
estreñimiento que otros opioides
• Presentación en solución oral,
comprimidos, comprimidos de
liberación lenta de 100, 150 y 200
mg, y ampollas 50 mg/ml.
• Vía: VO, IM, IV, Rectal, espinal.
Dosis VO 50 – 150 mg cada 4 – 6
horas
• Ventajoso en cáncer con dolor leve
a moderado, y que desean postergar
el uso de opioides más poderosos

Agonistas opioides usados en dolor Agonistas opioides usados en dolor

leve a moderado moderado ó intenso – Morfina

Codeína • Analgésico opioide prototipo

• Analgésico moderado con acción obtenido del opio
antitusiva = 10-20mg/dosis x4-6 • Presentación: Comprimidos 10-
• Ampolla (2ml): 30 mg/ml; Sol 30mg; Capsulas liberación
oral:15mg/5ml; Comp.:30-60mg x cronogramada 30-60-100mg;
4-6v/día Ampolla 1 ml de 10-20 mg
• Asociado a AAP y AINE en • Eficacia analgésica excelente y
fórmulas antigripales biodisponible (20-30%), pero a
• Produce mareo e inestabilidad, y tener en cuenta que hay:
estreñimiento de acuerdo a dosis  Dolores resistentes a los
opioides
Propoxifeno  Enfermos con intolerancia a
• Tiene menor efecto analgésico que morfina, pero no a otro narcótico
la codeína. Provoca menor adicción • Semivida plasmática 2-3 horas, pero
• potencia analgésica si es unido a alargada a 8-12 horas en cápsulas de
AINE. liberación prolongada
• Comprimido de 77 mg/dosis x 6. • Hidrosoluble, usado por todas las
Dosis máxima 100mg/dosis x 6 vías, metabolizado por
• (Dextropropoxifeno + AAS = glucuronidación
Klosidol®) • Analgésico opioide prototipo
• Dosis 50 – 100 mg c/ 4-6 horas obtenido del opio
• Presentación: Comprimidos 10- • Ahora en parche transdérmico se
30mg; Capsulas liberación libera lenta y sostenidamente, de uso
cronogramada 30-60-100mg; en oncología
Ampolla 1 ml de 10-20 mg • Liposoluble, por eso rápido
• Eficacia analgésica excelente y comienzo y corta duración
biodisponible (20-30%), pero a analgésica
tener en cuenta que hay: • Hay mucha variabilidad individual
• Dolores resistentes a los opioides • Aceptable en casos de intolerancia a
• Enfermos con intolerancia a la morfina
morfina, pero no a otro narcótico • Presentación: Ampolla (2-5ml):50
µg/ml; Ampolla (10ml) 50 µg/ml;
Frasco Ampolla (10ml) 78.5 µg/ml

FENTANILO EN PARCHE
TRANSDÉRMICO Y DOSIS EN
DOLOR AGUDO MUY INTENSO
• • Semivida plasmática 2-3 horas,
pero alargada a 8-12 horas en
cápsulas de liberación prolongada Dosis en Dolor agudo muy intenso: 50-
• Hidrosoluble, usado por todas las 100 µg/dosis IM cada 1-2 horas.
vías, metabolizado por Analgesia en procedimientos: Bolos 25-
glucuronidación 50 µg/dosis que puede repetirse cada 5
minutos.
Metadona
• Opioide sintético, reemplaza a la AGONISTAS Y ANTAGONISTAS
morfina USADOS EN ANALGESIA
• Semivida larga, se receta cada 4-8
horas Agonistas parciales
• Biodisponibilidad oral del 85%
• Analgesia similar a morfina, pero • La buprenorfina es el +
superior en dosis múltiples representante
• Comprimidos de 5-10mg; Ampolla • Biodisponibilidad pobre, usado SL e
1ml de 10 mg IM
• Dosis equianalgésica con morfina
Meperidina 0,4 mg
• Opioide sintético usado en dolor • Tiene mayor afinidad por receptores
agudo opioides; por tanto, difícil
• Analgesia corta (2-3 horas) antagonismo de naloxona
• Potencia < 10 veces a la morfina • Presentación: Ampolla (1ml) 0.3mg
• Único analgésico con acción Comprimido SL = 0.2mg
espasmolítica
• Puede provocar crisis convulsivas Agonistas/Antagonistas mixtos
por su toxicidad
• Ampolla (2ml) 100 mg • Son: Pentazocina, Butorfanol,
nalbufina
FENTANILO • Uso en dolores moderados y agudos
• Buen reemplazo en intolerancia de
• Potente opioide usado en anestesia y agonistas puros
UTI • Pueden provocar Síndrome de
abstinencia
• Nalbufina en Ampolla (1ml) Sedación y delirio
10mg/ml • Frecuente al inicio de un opioide
• Es variable por la rápida tolerancia
USO CLÍNICO DE • Se da <dosis o se indica
ANTAGONISTAS PUROS estimulantes del SNC
• Algunos provocan reacciones
NALOXONA delirantes, que se controlan con
• Afinidad a los receptores opioides haloperidol
(afinidad µ) Depresión respiratoria
• Antídoto en la intoxicación a • No debe ocurrir con dosis normales,
opiáceos o diagnóstico de la excepto IV y rápido
dependencia física a narcóticos • Aparece en sobredosificación o en
• Uso en depresión respiratoria del patología respiratoria
neonato por aplicación materna de • El antídoto específico es la naloxona
morfina 10 mg o meperidina a dosis de 0.4 mg en 10 ml de
• Inicio de acción IV rápido, duración solución salina
30-45’ Mioclonías
• Presentación: Ampolla (1ml) = 0.4 • Se relaciona con la petidina y
mg norpetidina. Se trata con
benzodiazepinas a dosis bajas
NALTREXONA Retención urinaria
• Coadyuvante en terapia del • Raro y se debe a > tono del esfínter
alcoholismo: 50mg/día x 3-6 meses vesical. Puede ser necesario el
• Antagoniza la liberación de sondaje
endorfinas Prurito y disestesias
• Tabletas de 50 mg • Frecuente por vía intratecal y
• No revierten depresión respiratoria epidural
por barbitúricos, alcohol, u otros no • Contribuye la liberación de
opiáceos histamina en tejidos periféricos
• Útil en depresión respiratoria de • Cede parcialmente con naloxona o
origen no claro con dosis pequeñas de Propofol

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS Tolerancia, dependencia física, y

REACCIONES ADVERSAS adicción

Estreñimiento • La tolerancia y la dependencia son

• Reacción frecuente y multifactorial procesos adaptativos neuronales
• Se debe a gastroparesia, < peristalsis • Por la tolerancia el adicto puede
intestinal, > tono intestinal administrarse 3-4 g de morfina. Es
• Es necesario añadir laxantes usual dosis de 250-400 mg de
osmóticos o aplicar de rutina morfina en adictos
enemas • El Síndrome de abstinencia es grave
Náuseas y vómitos peligro para el adicto, aparece a las
• Incidencia del 10 al 40% 36 – 48 horas de la última dosis
• Se debe a gastroparesia y • Se caracteriza por hiperglucemia,
estimulación de zona gatillo hipertermia, colapso cardiovascular
• Proquinéticos (Metoclopramida) en y en ocasiones sin terapia la muerte
caso de gastroparesia
• Si hay componente laberíntico, usar Intoxicación aguda por morfina
flunarizina
• Se debe a sobredosis clínica, • La morfina continúa siendo la droga
accidental en adictos o intento de elección en la terapia VO del
suicida cáncer
• Se caracteriza por estupor o coma, • La dosis que alivia el dolor, es la
bradipnea, cianosis y en ocasiones dosis correcta
shock • No hay una dosis analgésica óptima,
• La triada de coma, miosis y ni máxima en drogas de etapa 3
depresión respiratoria sugiere
envenenamiento por opioides
• Los envenenamientos mixtos
(alcohol y otros) pueden dar la
misma clínica

INTOXICACIÓN AGUDA POR

MORFINA, TRATAMIENTO:

• Establecer el ABC del paciente

crítico
• Mantener libre la vía aérea
• Ventilación y en casos necesarios
VMC
• Naloxona dosis inicial de 2-10 mg
IV, IM, Endotraqueal.
• Si responden al bolo inicial y luego
recaen, dar 2/3 de la dosis del bolo
inicial por hora en infusión continua
• Luego mitad de dosis del bolo
inicial a los 15’
• Los efectos de la intoxicación por
opioides duran 48 – 72 horas, por lo
que no debe suspenderse
prematuramente la naloxona

NORMAS GENERALES DEL USO

DE OPIOIDES

• No cualquier opioide es apropiado

para el manejo del dolor
• No todos los agonistas plenos son
iguales