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Salud APS y Epidemiología - U1

10 pag.

Descargado por Joaquín Giménez

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Concepciones de Salud: su devenir histórico, lugar de los organismos internacionales. OMS – OPS.

La ciencia y el arte encargada de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, promover la eficiencia física y mental, mediante
el esfuerzo organizado de la comunidad para:
▪ La sanidad del medio ambiente.
▪ El control de las enfermedades.
▪ La organización de los servicios médicos y de enfermería.
▪ La educación en higiene personal.
▪ Desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren a la comunidad un nivel de vida adecuado para la
conservación de la salud.
En la actualidad la Salud Pública es entendida como la Salud de la población y abarca por lo tanto todas las dimensiones
colectivas de la Salud.
El sujeto básico y permanente de la Salud Pública es la misma población organizada en la sociedad. El Público no es
solamente el objeto central de la Salud Pública, sino, que es su principal actor.

Conjunto de organizaciones, instituciones, y recursos cuyo objetivo principal es mantener o mejorar la salud de la
población en su hogar, lugar de trabajo, lugares públicos, y ambiente natural y psicosocial.
Están formados por:

1- Políticas y acciones públicas.

2- El personal que actúa.
3- Las decisiones que se toman.
4- Las instituciones en las que se llevan a cabo.

▪ Primer Nivel: Primer contacto o puerta de entrada al sistema de salud. Establecimientos ambulatorios de
complejidad baja. Consultorios, policlínicas, centros de salud (CAPS). Pueden ser públicos o privados.
▪ Segundo Nivel: donde se prestan servicios de medicina familiar, pediatría, ginecología, y cirugía general.
Hospitales de referencia (Por ejemplo, el Domagk)
▪ Tercer Nivel: alta especialidad y subespecialidades para patologías complejas. Tienen mayor disponibilidad de
RRHH y equipamientos. Hospitales generales con todas las especialidades (HSM).

Ciencia que estudia la frecuencia y la distribución de los eventos de salud y sus determinantes (riesgos) en poblaciones
humanas, y la aplicación de este estudio en la prevención y control de los problemas de salud (enfermedades)
La epidemiologia contribuye a:
⤷ Vigilar la tendencia de la mortalidad, morbilidad y riesgo y a monitorear la efectividad de los servicios de salud
⤷ Identificar determinantes, factores y grupos de riesgo.
⤷ Priorizar problemas de salud en la población.
⤷ Proveer evidencia para la asignación eficiente de recursos, las decisiones políticas, intervenciones y servicios
de salud.
⤷ Evaluar medidas de control e intervenciones sanitarias.
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Modelo de Leavell y Clark:
La manera propia de evolución que tiene una enfermedad cuando se deja a su propio curso. Es decir, el estudio de cualquier
enfermedad desde su génesis y su evolución hasta las últimas consecuencias, sin la intervención del hombre.
▪ Periodo prepatogénico: En riesgo de contagiarse de una infección: interacción del individuo con el medio
ambiente. Contexto social/familiar, factores de riesgo, genes y experiencias de vida.
▪ Periodo patogénico: Enfermedad con dos etapas: asintomática o subclínica y sintomática (signos y síntomas).
▪ Periodo post patogénico: Recuperación, secuelas, incapacidad, enfermedad crónica, defunción.

"Todo grupo o asociación que se extiende más allá de las fronteras de un Estado particular, y que adopta una estructura orgánica
permanente”.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) es el organismo internacional del sistema de las Naciones Unidas responsable
de la salud. La representación de la OMS en América es la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Otros actores
internacionales son el Banco Mundial, quien reemplaza a la OMS en su rol hegemónico a finales de la década de 1980;
los grandes laboratorios y empresas de electromedicina; entre otros.
Las Naciones Unidas (UN) son un organismo creado después de la Segunda Guerra Mundial en l948 para la negociación
e intercambio entre los países del mundo. La OMS surge dentro de este sistema con el propósito de mejorar la salud de
la población mundial. Fue creada por médicos, entre ellos, el argentino Gregorio Bergman.

La OMS es una organización responsable de desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales,
de configurar la agenda de las investigaciones en salud, de establecer normas, de articular opciones de política basadas
en la evidencia, de prestar apoyo técnico a los países y de vigilar las tendencias sanitarias mundiales.
Los objetivos de esta organización referían a acciones mancomunadas y a la redistribución de recursos, o sea, que los
países ricos colaboren con los países pobres.

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud realizada en

Alma-Ata del 6 al 12 de septiembre de 1978 fue el evento político más
importante referido a la salud internacional en la década de los ´70.
Fue organizada por la OMS/OPS y Unicef (agencia de las UN para la infancia).
Participaron 134 países –entre ellos Argentina y 67 organismos
internacionales.
Estrategia para promover la salud de todos los pueblos del mundo: propone
una forma de pensar la salud, es decir, UNA POLÍTICA
Argentina en plena dictadura militar y con un fuerte endeudamiento.
La conferencia reitera firmemente que la salud es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto
posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención
de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.
La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países desarrollados y en
desarrollo.
▪ Debe ser motivo de preocupación para todos los países del mundo.

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El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su
atención de salud.
Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos. Para lo cual se deben adoptar medidas sanitarias y
sociales adecuadas.

Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un
costo que la comunidad y el país puedan soportar.
La atención primaria de salud:
1. Es reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas
del país y de sus comunidades.
2. Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción,
prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas.
3. Comprende actividades como: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de
prevención y de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada,
un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia materno-infantil, con inclusión
de la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención
y lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y
traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales.
4. Implica participación e intervención en el contexto socio-comunitario.
Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener
la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores.
Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atención primaria de
salud para todo el pueblo.

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud llama a la urgente y eficaz acción nacional e internacional
a fin de impulsar y poner en práctica la atención primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los países
en desarrollo, con un espíritu de cooperación.

Principales principios de la APS:

▪ Universalidad: la salud debe ser universal, para todos, sin distinción de razas, distinción social ni política. Todos
merecen acceder a la mejor atención de salud que los conocimientos puedan dar a esa comunidad
▪ Accesibilidad: desde el punto de vista de la distancia. Centros de salud: efectores que deberían funcionar en lugares
cercanos a la comunidad donde esta pueda acceder fácilmente en un tiempo relativamente corto. La distancia
que media entre el lugar donde reside la comunidad y el lugar donde radica el centro de salud. La comprensión
desde el punto de vista cultural de la población (según tradiciones, forma de hablar, comunicación entre la
comunidad y el equipo de salud). Desde lo económico: que la población pueda asumir los costos si los hubiera.
Esos costos deben poder ser soportados por la comunidad. La APS pueda resolver los problemas a la comunidad:
la posibilidad de que las acciones en salud resuelvan los problemas de salud que tiene la comunidad.
▪ Equidad: se basa en que todo el mundo tiene que acceder a la atención que necesita. Diferenciar la equidad (la
atención que necesita para el problema que tiene) de la igualdad (misma atención). Esto es importante para
tomar las decisiones para las estrategias sanitarias en función de la problemática real de esa comunidad.

En resumen …
La APS es una política de intervención proactiva respecto de los procesos de salud enfermedad. Implica definir objetivos
para mejorar la salud de la población. Se considera una estrategia para planificar la atención médica de manera normativa.
Involucra un equipo de salud interdisciplinario donde diferentes profesiones abordan las problemáticas en conjunto.
Promueve la gestión participativa, involucrando a la comunidad en la identificación y evaluación de estrategias de salud.
Fomenta la intersectorialidad con la participación de múltiples departamentos gubernamentales en acciones de salud (por
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ejemplo, la calidad del agua no depende solo del Ministerio de Salud). Establece un ordenamiento de las practicas sanitarias
según niveles considerando tanto al personal de salud como a las instituciones dentro del sistema de salud.
“Es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad”. - Milton Terris.
Es una declaración política que subraya la responsabilidad tanto del Estado como de la sociedad en el cuidado colectivo
de la salud. Se basa en la noción de bienestar, que se entiende como el estado necesario para vivir cómodamente y no
simplemente como una perspectiva subjetiva, sino como una condición objetiva de vida.
Esta definición va más allá de centrarse en la atención de la enfermedad y enfatiza la importancia de las políticas
sanitarias y estrategias preventivas. Además, incorpora las cuestiones relacionadas con el sufrimiento psíquico dentro
del ámbito de la salud.
Para comprender mejor esta definición, se considera que la salud implica no solo la ausencia de enfermedades o
discapacidades, sino también la capacidad de llevar a cabo actividades cotidianas como el trabajo, la limpieza y las
relaciones sociales. La pérdida de la salud o la muerte prematura pueden estar influenciadas por diversos factores, como
el tipo de trabajo, la educación, el entorno ambiental y la estructura de la sociedad en sí.

Críticas al concepto salud como estado. La salud - enfermedad como proceso.

Desde el campo del pensamiento crítico en medicina social, se va a cuestionar que se plantee que la salud es un estado.
Es importante no pensar a la salud como un estado a recuperar, sino como un proceso. Como una dinámica permanente.

Desde el psicoanálisis se critica la idea de que salud equivale a estar completamente bien, argumentando que el bienestar
es subjetivo. Según esta perspectiva, es natural que los seres humanos experimenten cierto malestar, ya que esto impulsa
el flujo de la vida. La satisfacción total es inalcanzable y, de lograrse, sería perjudicial. Por ejemplo, si una madre
satisficiera todas las necesidades de su bebé sin que este experimentara carencias, el bebé no necesitaría desarrollar el
lenguaje ni aprender a comunicarse.
Entonces, en "El malestar en la cultura", se señala una tensión entre lo biológico y lo humano. Que siempre existe algo
que no podemos lograr por completo, y que esto es inherente a la naturaleza humana y al sujeto

Desde la perspectiva de los estudios de salud en el trabajo, se critica la idea de que sentirse bien en una situación adversa
es un signo de salud. En ocasiones, el malestar puede ser un indicador de buena salud. En resumen, la crítica es que, en
ciertas circunstancias, el bienestar no indica salud, sino más bien enfermedad.
En resumen, la definición de salud es una definición política que surgió después de la Segunda Guerra Mundial y se
enfoca en la salud como la presencia de las condiciones necesarias para una vida satisfactoria, en lugar de simplemente
la ausencia de enfermedad. También implica que tanto los pueblos como sus gobiernos comparten la responsabilidad de
la salud en conjunto. Esta perspectiva fue progresiva en comparación con las ideas anteriores que consideraban la
enfermedad como un problema individual y biológico. Al incluir la salud física, mental y social, esta definición de la
OMS abrió la puerta a la consideración de múltiples disciplinas al abordar cuestiones de salud.

Por otro lado, la OMS, frente a la estrategia de “Salud para todos en el año 2000”, matiza su clásica definición de salud
proponiendo como objetivos que los habitantes de todos los países tengan un nivel de salud suficiente para que puedan
trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la comunidad donde viven.
La salud por tanto abarca aspectos subjetivos (bienestar físico, mental y social), objetivos (capacidad de funcionamiento)
y sociales (adaptación y trabajo socialmente productivo).

A lo largo de la historia, el concepto de salud ha evolucionado desde un enfoque puramente médico y biológico hacia
un enfoque más amplio llamado paradigma socio-ecológico. Este nuevo enfoque no solo incluye el enfoque médico,
sino que lo amplía. En lugar de ver la salud y la enfermedad como causadas por una sola causa, considera múltiples
factores. Además, se centra más en la prevención y busca mejorar el entorno y desarrollar políticas de salud en lugar de
centrarse solo en la atención médica.

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Determinantes del estado de salud.
Según Lalonde, la salud de una comunidad está condicionada por la interacción de cuatro grupos de factores:
▪ Los estilos de vida y condiciones de salud: Los comportamientos y hábitos de vida pueden condicionar
negativamente la salud. Esta conducta se forma por decisiones personales y por influencias de nuestro entorno
y grupo social. Entre ellos la inadecuada alimentación, consumo de sustancias nocivas, sedentarismo y
conductas de riesgo en sexualidad. Los hábitos de vida sanos o insanos son uno de los principales condicionantes
en el proceso de salud-enfermedad.
▪ El medio ambiente: En el ambiente natural los factores de mayor repercusión sobre la salud se derivan de la
contaminación ambiental, sea esta por factores biológicos (microorganismos), físicos (radiaciones o ruidos),
químicos (plaguicidas o metales pesados) y los cambios climáticos. Entre los sociales se destacan las
condiciones de vivienda y trabajo; el nivel de escolaridad; el nivel de ingresos económicos y las pautas
culturales.
▪ La biología humana: Condicionada por la carga genética y los factores hereditarios.
▪ El sistema sanitario: Crecimiento científico en relación con la salud (países desarrollados y subdesarrollados).

Determinantes sociales de la salud.

Actualmente se sostiene que las condiciones sociales en que las personas viven influyen fuertemente en sus posibilidades
de tener una buena salud. La pobreza, las desigualdades sociales, la discriminación, la vivienda pobre, la inseguridad
alimentaria, las condiciones de vida poco saludable en la infancia y la falta de trabajo son determinantes de la mayor
parte de las enfermedades, muertes y desigualdades en salud entre países y dentro de un mismo país. Estas desigualdades
son dramáticas y requieren urgente atención y acción. Entonces, los factores que influyen en la salud son: ingresos
económicos, educación, entorno físico (agua potable, aire limpio, lugares de trabajo saludable, tener empleo), redes de
apoyo social (apoyo de las familias, de los amigos y de la comunidad), factores genéticos, servicios de salud y género
(implica distintos tipos de riesgo de enfermedad a diferentes edades).

Definiciones de epidemiología básica. Epidemiología crítica.

La Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 1988 reconoció en una resolución el papel esencial que desempeña la
epidemiología en la estrategia mundial de salud para todos. Esta resolución insta a Estados Miembros a utilizar datos,
conceptos y métodos epidemiológicos para preparar, actualizar, supervisar y evaluar sus actividades de salud.

La epidemiología tiene su origen en la idea, expresada por primera vez hace más de 2000 años por Hipócrates y otros,
de que los factores ambientales pueden influir en la aparición de enfermedad. Sin embargo, hasta el siglo XIX no empezó
a ser relativamente frecuente que se midiera la distribución de la enfermedad en grupos determinados de la población.
A comienzos del XX empezó a utilizarse más el enfoque epidemiológico de comparación de tasas de enfermedad en
subgrupos de población. Su principal aplicación fue a las enfermedades contagiosas. Se demostró que este método es
una poderosa herramienta para revelar asociaciones entre agentes ambientales y enfermedades específicas.

La epidemiología se ha definido como “el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o fenómenos
relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios" (Last,
1995). Esta definición subraya que los epidemiólogos no solo estudian la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sino
que también se ocupan de los estados de salud más en positivo y de los medios para mejorar la salud.

El objeto de una investigación epidemiológica suele ser una población humana. Esta puede definirse geográficamente y
en un momento dado (por ej. la zona de rural de Entre Ríos en los últimos 10 años) o como un grupo específico (por ej.
pacientes hospitalizados o trabajadores de una industria). A su vez, esa población se divide en subgrupos (por ej. según
edad, sexo, grupo étnico, entre otros).

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Por otro lado, con el objeto de “mejorar la salud de la población”, la epidemiología:
▪ Estudia las causas (etiología) de las enfermedades transmisibles;
▪ Examina la evolución y el resultado final (historia natural) de las enfermedades;
▪ Describe el estado de salud de los grupos de población;
▪ Evalúa la efectividad y la eficiencia de los servicios de salud.

La epidemiología es una rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la dinámica de la salud
poblacional e identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir
en el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir con su cometido la epidemiología investiga
la distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones humanas, así como las
modalidades y el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas.

Salud pública convencional – Salud pública alternativa a partir de la crisis de la salud pública.
–
Para entender el concepto de “salud colectiva”, es necesario contextualizar su origen en la llamada “Crisis de la Salud
Pública”. Que había sido definida como la incapacidad de la mayoría de las sociedades para promover y proteger su salud
en la medida en que sus circunstancias históricas lo requieren (OPS).

Ante el éxito de la medicina clínica sobre la enfermedad individual se consideró, a principios del siglo XX, que era
posible construir una “Enfermología Social” llamada Salud Pública, capaz de dar cuenta de la enfermedad colectiva. La
salud pública se responsabilizaría por explicar el riesgo y prevenir o exorcizar la enfermedad y muerte que ocurren en
los grupos humanos. En esa medida, ocuparía, entonces, un espacio distinto de aquel que es ocupado y dominado por la
clínica tomando a su cargo el riesgo y la prevención de la enfermedad.
Mientras que la medicina clínica tiene como fin fundamental curar, y en esa medida acepta, al constituirse como
disciplina científica, centrar su preocupación en la enfermedad. Sin lugar a duda, la enfermedad de la persona sería
exorcizada y su muerte sería evitada a través de la intervención sabia del médico. La medicina transforma al médico en
el “mago” que explica la enfermedad y que al mismo tiempo la cura, así también la salud pública transforma al Estado
en el “mago” que explica el riesgo y lo previene.

La salud pública organiza, de esta manera, su base de sustento sobre el trípode constituido por:
1- El pensamiento centrado alrededor de la enfermedad y la muerte.
2- El método positivista o naturalista para el cálculo del riesgo de ocurrencia de enfermedades en la población.
3- El estructural-funcionalismo como teoría de la realidad social y la preeminencia del Estado como asiento para
la organización de las acciones preventivas y el apoyo a la gestión de los servicios de atención médica.

Salubrista.
Se constituye, entonces, como agente del Estado y de la técnica: un interventor técnico-normativo.
Está encomendado a cuidar la salud del Estado y de la ciencia-técnica, actuando sobre el riesgo de enfermar de la
población a su cargo; debe observar a la población, pero a través de los cristales de la norma estatal y de la razón
instrumental; e intervenir sobre la población transformada en objeto, la misma que no solo debe ser intervenida con la
ciencia y la técnica, sino que tiene, además, que aprender a olvidar su cultura particular siempre riesgosa.

Propuesta alternativa en el campo de la salud pública.

Consideramos que la construcción de una alternativa debe estudiar la potencialidad de construir una salud pública
fundamentada en una metáfora que reconoce los siguientes presupuestos:
1- Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la vida, sin descuidar la prevención de la enfermedad.
2- Métodos que integran diferentes metáforas y proponen variadas hermenéuticas (incluida la científica positivista)
capaces de dar cuenta de la acción social y de las estructuras.
3- Prácticas sociales que integran diversos actores y poderes además del Poder del Estado: el accionar del
individuo, o movimientos sociales que promueven la salud, controlan socialmente el cumplimiento de los

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 deberes encomendados al Estado, luchan por su democratización y entran en acuerdos – desacuerdos con los
poderes supra e internacionales.

▪ La Salud Pública Convencional miro como a la población como objeto a ser intervenido por parte de la norma
funcional y la ciencia positiva.
▪ La Salud Pública Alternativa requiere mirar cómo los sujetos individuales y colectivos crean o generan su salud
en el diario vivir y al mismo tiempo construyen instituciones para apoyar la promoción de la salud, prevenir y
atender enfermos.

Bajo este requerimiento, interpretamos que la Salud Pública Alternativa busca ampliar su horizonte para avanzar desde:
⤷ Su preocupación por ver solamente la enfermedad y la muerte a la necesidad de reflexionar y entender la salud
y la vida, sin descuidar las primeras.
⤷ Su costumbre de ver objetos al intento por mirar sujetos.
⤷ Su compromiso con la función sanitarista del Estado, a la comprensión de otras formas de accionar saludables
que a su vez construyen organizaciones e instituciones públicas para la salud.

Para la Medicina Clínica el saber del paciente no hace al conocimiento científico acumulado (la evidencia) sobre
enfermedad, Su libre voluntad no juega en la curación, sino que el individuo tiene que supeditarse, tanto en la
comprensión como en su accionar, a los dictámenes del médico representante del conocimiento y del método científicos.
Los colectivos tienen que supeditarse al conocimiento sobre el riesgo sustentado por la ciencia epidemiológica
(tradicional), y en esa medida, no pueden jugar ningún papel la cultura local ni las diversidades humanas. Las prácticas
de prevención deben ser diseñadas y ejecutadas desde el Estado, suprimiendo el valor de los sujetos en la búsqueda de
propias alternativas de salud.

Es interesante reconocer que la Salud Pública Alternativa propone comprender la salud pública desde la vida misma. El
riesgo se internaliza y se encuentra ubicado en la propia vida del individuo y del grupo. Una de las maneras de promover
la salud, sería que la población aprenda a reconocer y manejar los riesgos. La idea es construcción de acciones a través
de acuerdos intersubjetivos.

Imagen del salubrista.

La Salud Pública Alternativa que se intenta desarrollar, requiere transformaciones en el ámbito de la formación del
personal. La formación del salubrista adecuado para la metáfora de la enfermología pública se relacionaba con una
imagen del salubrista interventor técnico-normativo, mientras que el momento actual, reclama, como hemos dicho, un
sujeto intérprete-mediador, es decir: intérprete de las maneras como los actores individuales y sociales, en su diario
vivir, construyen sus saberes, desarrollan las acciones relacionadas con la promoción de su salud y cuidan su
enfermedad; y, mediador estratégico con los poderes científico, político y económico para apoyar la elevación de los
niveles de salud y vida.

Epidemiología en salud mental, inclusión del sufrimiento psíquico.

La coexistencia de diversos marcos conceptuales para comprender y explicar la génesis del sufrimiento psíquico y de la
enfermedad mental, ubica el diseño de las herramientas diagnósticas y la definición de lógicas o criterios de clasificación
de los problemas de salud mental como un campo de amplias controversias teóricas y técnicas.

El proceso de clasificación de las enfermedades mentales es un componente necesario en el que debe fundarse la
investigación epidemiológica en el campo de la salud mental. Una clasificación de enfermedades se define como un
sistema de categorías a las cuales se asignan entidades mórbidas de acuerdo con criterios preestablecidos.
El propósito que le da origen es permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la comparación de los
datos de morbilidad y mortalidad recolectados en diferentes regiones o países y en distintos momentos históricos.

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En el campo específico de los problemas de salud mental, las normatizaciones existentes con mayor desarrollo y difusión
se organizan sobre una descripción taxonómica de las enfermedades mentales con base en la nosografía psiquiátrica.
(DSM-V y CIE-10)
En ambas taxonomías, la categoría central que organiza el proceso clasificatorio es la de “Trastorno mental”. “Síndrome o
patrón comportamental o psicológico de significación clínica que aparece asociado a un malestar (dolor), a una discapacidad
(deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,
discapacidad o pérdida de libertad” (OMS y CIE-10).
Además, este síndrome no debe ser meramente una respuesta cultural aceptada a un acontecimiento particular (por ej.
la muerte de un ser querido). Cualquiera sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una
disfunción comportamental, psicológica o biológica.
Los mismos autores de la clasificación confirman la multiplicidad de significados de trastorno mental: malestar,
descontrol, limitación, incapacidad, entre otros. Cada uno puede ser un indicador útil, pero ninguno equivale al concepto.
También sostienen que la distinción entre trastornos “mentales” y “físicos” es desafortunada. Estas dificultades se ubican
como un punto clave en la tarea de problematizar las categorías utilizadas para describir y clasificar los problemas de
salud mental.
A lo largo del tiempo, se han construido explicaciones heterogéneas sobre las formas en que las enfermedades se
generan. En este marco, el campo de la producción científica de los objetos designados como salud y enfermedad
acumula desarrollos muchas veces contradictorios y antagónicos. En el campo específico de la salud mental precisar la
categoría de enfermedad y producir un ordenamiento clasificatorio sobre ella presenta algunas dificultades adicionales
que lo sitúan con mayor complejidad. Los obstáculos teóricos conducen a que diversos autores coincidan en señalar lo
dificultoso que resulta avanzar sobre una conceptualización de la salud y de la enfermedad y destacan la multivocidad
de significaciones que le son asignadas.

▪ M. Grmek, adoptando una perspectiva epistemológica, destaca la confusión entre la enfermedad vivida y su
conceptualización médica, así como las dificultades para diferenciar entre la enfermedad como categoría
abstracta distinta de la salud y las enfermedades como eventos específicos recortados del conjunto de procesos
patológicos.
El modelo médico de la enfermedad ha basado históricamente su mayor desarrollo en los modelos explicativos de
causalidad etiológica. Sin embargo, las tentativas de ordenamiento van a presentar dificultades en la medida que no
consigan delimitar satisfactoriamente los mecanismos etiológicos. Por lo tanto, los criterios de definición de las
enfermedades van a superponer mecanismos etiológicos, manifestaciones clínicas, localizaciones anatómicas o
alteraciones bioquímicas.
Por otra parte, es relevante analizar cómo la perspectiva nosográfica clásica produce una delimitación objetiva de la
enfermedad donde queda ausente la dimensión subjetiva de quien la parece.

▪ G. Berlinguer (1993) formula un cuestionamiento a este paradigma y propone superar la perspectiva “objetiva”
de existencia de enfermedades sin sujetos a partir de abordar el punto de vista del enfermo. Cómo la enfermedad
es vivida y afrontada, qué consecuencias tiene para el sujeto y qué comportamientos suscita en los otros.
La recuperación de considerar la dimensión subjetiva de la enfermedad tiene por antecedente la distinción realizada
entre illness y disease (Susser, 1970). A partir de allí, en lengua inglesa se va a reservar el término disease para la
conceptualización que de la enfermedad hacen los médicos, mientras que illness designara la experiencia directa del
enfermo, la vivencia de la enfermedad. Superación de la perspectiva “objetiva” de la enfermedad.

Sobre la base de estos elementos, tendiendo a destacar la dimensión subjetiva, es que se ubica el concepto de sufrimiento
psíquico como categoría diferenciada de la enfermedad. En el campo de la salud mental la posibilidad de trabajar
(intervenir) con la noción de malestar o sufrimiento cuenta con el apoyo de varios autores.

▪ Emiliano Galende sostiene que los eventos actuales que afectan la salud mental no pueden ser descriptos solo
con un conjunto de entidades patológicas definidas dado que emergen nuevas expresiones del sufrimiento como

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 enamorarse de verdad o la insatisfacción con la vida, entre otras. Todo esto configura un conjunto de nuevos
problemas subjetivos que no pueden resolverse ensanchando las clasificaciones nosográficas. Por lo tanto,
postula la necesidad de comprender el sufrimiento psíquico en función de las cuestiones atinentes al ser y a la
existencia, y no según el modelo médico de la enfermedad mental.
▪ M. Burin (psicoanalista) propone problematizar la noción de salud-enfermedad. Sostiene que el modelo clásico
de distinguir entre lo normal y lo patológico no permite analizar el impacto que las condiciones de la vida de
las mujeres producen sobre los modos particulares de enfermar. Entonces, introduce, al malestar como una
noción intermedia entre lo subjetivo y lo objetivo.
Por otro lado, la distinción que propone entre malestar y enfermedad permite atender asimismo a las
consecuencias sociales que produce una designación. El proceso de etiquetamiento que la enfermedad produce
(diagnóstico) le confiere un destino dentro del conjunto social, y ese destino desliga el sufrimiento del proceso
que le dio origen.

Proponer en el terreno de investigación epidemiológica la distinción entre sufrimiento y patología y la priorización del
concepto de sufrimiento permite otorgarle visibilidad y reconocimiento a situaciones de afectación de la salud mental
que han permanecido opacadas.
Por un lado, esta distinción evita considerar los conflictos que devienen de la vida cotidiana y de las interrelaciones
sociales en términos de patologías. Las condiciones concretas en que se generan los padecimientos les otorgan a estos
un carácter procesual e histórico que no queda expresado en las clasificaciones mórbidas y cuya utilización conduce a
una patologización de las situaciones cotidianas.
Por otro lado, el sufrimiento permite incorporar la dimensión subjetiva del padecimiento, perspectiva sin duda ausente
en la nosografía clásica. La percepción y enunciación de malestar por parte de un sujeto puede no estar acompañada de
síntomas discernibles por terceros.

Indagar en torno a la subjetividad.

E. Galende señala que consiste en interrogar los sentidos, las significaciones, y los valores éticos y morales que se producen en
una determinada cultura, los modos como los sujetos se apropian de ella y la orientación que efectúan sobre sus acciones
prácticas.

“No existe una subjetividad que pueda aislarse de la cultura y de la vida social, ni tampoco existe una cultura que pueda aislarse
de la subjetividad que la sostiene”.
En el proceso de construcción de un sujeto se requiere de un extenso pasaje que va desde las formas más generales de
la especie y la cultura, intermediadas por formaciones institucionales sociohistóricas, hasta la apropiación y
reconstrucción singular hecha por cada ser humano.

Las instituciones fundantes de la subjetividad.

La familia, la escuela y el trabajo se presentan como instituciones fundantes de la subjetividad y productoras de
relaciones sociales concretas. Las violentas transformaciones que ellas están atravesando dejan su impronta en la
subjetividad y ubica a estas instituciones como el escenario donde el sufrimiento humano se hace presente. La familia,
la escuela y el trabajo no constituyen, en el plano de los problemas de salud mental, un contexto o paisaje externo al
surgimiento de los conflictos, sino que, por el contrario, se presentan como el ámbito social en el que se gestan y
despliegan los mismos. Los procesos de producción de subjetividad están internamente ligados a ellos en forma tal que
no podemos pensar en instituciones sin sujetos ni en sujetos sin instituciones.

Las concepciones dominantes de la enfermedad mental como afecciones intrapsíquicas y con manifestaciones de
naturaleza individual, llevan a que los procedimientos diagnósticos se focalicen exclusivamente en los individuos,
destacándose el compromiso singular por sobre elementos de índole familiar, social, relacional. También el diseño de
los instrumentos de evaluación diagnóstica para uso epidemiológico sigue indefectiblemente esta lógica. Por ejemplo,
la prueba de medición de la inteligencia.

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La elaboración del diagnóstico, en esta perspectiva, se incluye dentro de una comprensión “objetiva” de las ciencias, a
partir de la ubicación de la medicina y de las ciencias de la salud en el seno de las ciencias naturales.

La lógica dicotómica enfermo-no enfermo de aplicación decisoria en los procedimientos clínicos para identificar y
decidir procedimientos terapéuticos o de prescripción de medicamentos, encuentra falencias para posibilitar una
descripción adecuada de los fenómenos de salud en el ámbito poblacional. Al presentarse como una situación estática
no posibilita la comprensión de las diversas etapas del fenómeno ni consecuentemente del espectro de intervenciones
necesarias.

Avanzar entonces en el desarrollo de esta epidemiología (crítica) requiere descentrarla de las entidades psicopatológicas
formuladas sobre exhaustivas combinaciones y descripciones de signos y síntomas.

La construcción de una epidemiología de la salud mental que permita superar cuestiones conceptuales y metodológicas
que hoy son críticas en el terreno de la epidemiología psiquiátrica significa interrogar y redefinir la asignación de su
objeto de estudio. Cuando la epidemiología utiliza un objeto de estudio definido desde otra disciplina, la clínica
psiquiátrica, y la traslada para sí la categoría de enfermedad mental, se apropia de un concepto que está social y
científicamente impugnado y sobre el que existen profundos desacuerdos teóricos.

La dimensión colectiva de los problemas de salud-enfermedad requiere hoy de un nuevo orden de explicación que
conduzca a revisar las entidades patológicas establecidas.

Sin desconocer la importancia y la urgencia que puede revestir la patología mental, se presentan en este campo múltiples
hechos que, indicando sufrimiento o malestar, no pueden encuadrarse en la categoría de enfermedad. Los umbrales de
percepción y tolerancia subjetiva y social del dolor psíquico no son estandarizables, y difícilmente pueda construirse un
parámetro técnico que diferencia claramente donde el sufrimiento subjetivo se transforma en enfermedad objetivada.

Elementos que orientan la reflexión acerca de la Epidemiología en Salud Mental.

1. Reconocimiento de la subjetividad en los procesos de salud mental, que no puede ser ignorada en su estudio.
2. La necesidad de alejarse de las categorías psicopatológicas tradicionales basadas en signos y síntomas
individuales.
3. Consideración de factores como la calidad de vida, autonomía, percepción subjetiva del sufrimiento y
necesidades subjetivas en la salud mental.
4. Distinguir entre sufrimiento y patología, reconociendo la importancia del sufrimiento incluso en ausencia de
signos objetivos.
5. La epidemiología de la salud mental debe abrirse a las contribuciones de las ciencias sociales y reconocer su
carácter social e histórico.
6. La necesidad de desarrollar nuevos indicadores que aborden dimensiones no previamente medidas en los
procesos de salud-enfermedad mental.
7. La importancia de considerar factores culturales, sociales e institucionales en la salud mental.
8. La búsqueda de un nuevo enfoque clasificatorio que supere las categorías tradicionales basadas en entidades
mórbidas.

Descargado por Joaquín Giménez

(gimenezjoaquin89@gmail.com)
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