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FICHA DE INFORMACION PERSONAL (Snacks America Latina)
La presente tiene como finalidad recabar tus datos personales, familiares y laborales; razón por la cual te pedimos que completes la información
requerida con claridad, precisión y exactitud, sin dejar ninguna información en blanco (en caso no responder deberás anular el espacio con una
línea trasversal). Toma en cuenta que toda la información que proporciones a través de este formato es totalmente confidencial y tiene carácter
de Declaración Jurada.
Al entregar esta ficha, deberás adjuntar la siguiente documentación:
* 2 fotocopias del D.N.I. o Carné de extranjería

* Patida de Nacimiento o D.N.I de los Hijos menors de 18 años
* Certificado Domiciliario
* Certificado de Antecedentes Policiales
* Certificado de Estudios o Diploma de Titulo Profesional
* Certificado de 5ta Categoría del presente año (trabajos anteriores)
* Certificado de Trabajos anteriores
* 1 Fotografia reciente tamaño carné
* 1 Fotografía reciente tamaño pasaporte.
(LLENAR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)
DATOS GENERALES
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
GRUPO SANGUINEO: SEXO: ESTADO CIVIL:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO: DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO: PAIS: NACIONALIDAD:
DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PASAPORTE:
CARNET DE EXTRANJERIA: LICENCIA DE CONDUCIR:
DOMICILIO PRINCIPAL
DIRECCION: (Av., Vía, Calle, Mz, Psje)

REFERENCIA: URBANIZACION:
DISTRITO: PROVINCIA TELÉFONOS:
DATOS FAMILIARES (DERECHOS HABIENTES)
Cónyuge, convivienet, hijos menores de edad que dependen del trabajador y tengan derecho a la atención en essalud.
IMPORTANTE: Acompañar copias de documentos que acrediten el parentesco (Partidas, Denuncias de Conviviencias, documentos de identidad y
credenciales ESSALUD, según el caso.
N° APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO FECHA DE NAC. N° D.N.I.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EXPERIENCIA LABORAL PREVIA (Indicar experiencia adquirida en otros empleados)
N° FECHA DE INCIO FECHA DE TERMINO EMPRESA ULTIMO CARGO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ESTUDIOS (Indicar todos los estudios seguidos, superiores, idiomas, camputación u otros)
CENTRO DE
N° FECHA DE INCIO FECHA DE TERMINO NOMBRE DEL CURSO TIPO
INSTRUCCIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IDIOMAS
BIEN REGULAR BASICO NO
HABLADO ESCRITO HABLADO ESCRITO HABLADO ESCRITO HABLADO ESCRITO
1.- INGLES
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
¿ESTA USTED ESTUDIANDO ALGÚN IDOMA? SI NO ¿CUÁL?
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: HORARIO:
INSTRUCCIÓN:
Técnico Completa:____ Técnica Incompleta:____ Superior Incompleta:____ Egresado:____ Bachiller:____ Titulado:____
PROFESIÓN: N° COLEGIATURA:
ESPECIALIZACIÓN:
POSTGRADO:
MAESTRIA:
AFILIACIONES:
DESEO INCORPORARME AL SISTEMA DE EPS ESSALUD
DESEO INCORPORARME AL SISTEMA DE AFP SNP
IMPORTANTE: En caso de estar afiliado a una AFP, consignar toda la información solicitada, sin omititr ningún dato; en caso contrario el sistema
no registrará tu condición de afiliado y no podrán efectuar los aportes al SPP, siendo de exclusiva responsabilidad dicha comisión.
NOMBRE DE AFP:
CUENTAS BANCARIAS:
Cta. Ahorros Moneda Naciona Bco Crédito:
DEPOSITO CTS:
DESEO EL DEPOSITO DE MI CTS EN: MONEDA NACIONAL: MONEDA EXTRANJERA:
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
AFINIDAD: TELEFONO:
DIRECCIÓN:
Declaro que la información proporcionada se ajusta a la verdad y asumo cualquier sanción que la empresa vea conveniente aplicar en caso que se
compruebe que algún dato proporcionado es falso. Asimismo me comprometo comunicar al área de Recursos Humanos inmediatamente de
producida cualquier variación en los datos y referencias consignados.
FECHA: FIRMA::
LEY: 28882
“DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO”
(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir “Certificados

Domiciliarios”)
(Ley de Procedimientos Administrativos N°27444)
(Ley de Simplificación Administrativa N° 25035)
Conste por el presente documento al que brindo mayor fuerza legal,

Yo: …………………………………………………………………. De nacionalidad
peruana; con DNI N° ………………………………. Domiciliado en
……………………………………………………………………………………..; en
pleno goce en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINSITRATIVOS N° 27444.
DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba; es mi domicilio real, actual y efectivo
y verdadero donde tengo vivencia real, física y permanente, en caso de
comprobárseme falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones
contempladas en el ART. 427 del Código Penal.
Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:
…………………………TRABAJO………………………………………..
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella

digital al pie del presente documento para fines legales correspondientes.
………………….. de ………………………. del 202….
Firma:……………………………
DNI:……………………………..
DECLARACIÓN JURADA
Antecedentes Penales, Judiciales, Policiales
Se emite la presente Declaración Jurada de conformidad con el Decreto Legislativo N° 1246 que
aprueba diversas medidas de Simplificación Administrativa.
Yo, ___________________________________________________________________________________________
En representanción de______________________________________
Con RUC ________________________
Identificado (a) con DNI N° _____________________Con domicilio en _____________________________
________________________________________________
Y estado civil ____________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Marcar con una "x" dentro del cuadro SI o NO
SI NO
1 Tener Antecedentes Penales
2 Tener Antecedentes Judiciales
3 Tener Antecedentes Policiales
Suscrito, el _________ de _____________ de _____________________
__________________________________
FIRMA
AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE BOLETA DE PAGO
POR MEDIOS ELECTRÓNICOS
Señores:
SNACKS AMERICA LATINA S.R.L.
Presente. -
Yo,…………………………………………………………………………………., identificado(a) con DNI

N°…………………, y domiciliado(a) en .…………………………………..…………………………………
en mi calidad de trabajador(a) de (SAL), mediante la presente autorizo expresamente para que, a
partir del mes de ..…….……………………. de 20………..., se me haga entrega de las Boletas de
Pago Mensuales, mediante el envío digitalizado del documento a la siguiente cuenta de correo
electrónico:
………………………………………………………………………………………………………………………
En tal sentido, reconozco como válida la entrega a través del mecanismo antes mencionado, el cual
reemplazará la entrega física en formato impreso de la Boleta de Pago. Sin embargo, este
mecanismo no limitará la posibilidad de que pueda solicitar el documento impreso, de ser necesario,
de conformidad con lo establecido en el segundo párrafo del artículo 19 del Decreto Supremo N°
001-98-TR.
Finalmente, manifiesto que se entenderá recibida la Boleta de Pago desde que es puesta a
disposición mediante los mecanismos antes mencionados, luego de lo cual, y dentro de las 72 horas
de haberla recibido, me comprometo a ingresar al correo consignado y revisar el documento.
Lima, _____ de __________________de 20___
Firma : ____________________________
Nombre : ____________________________
DNI : ____________________________
Huella :
digital
DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA
(TUO de la ley del Impuesto a la Renta D.S. No. 054-99-EF Reglamentada por D.S.
Nro. 122-94-EF)
Lima, ____ de ____________ de _______
Señores
SNACKS AMERICA LATINA S.R.L.
Presente:
Yo, ____________________________________, identificado con Documento de Identidad

Nro. _______________, domiciliado en _____________________________________, declaro:
No haber recibido Renta alguna generada por quinta categoría (Trabajador

Dependiente) durante el presente año.
Si haber recibido Renta alguna generada por quinta categoría (Trabajador

Dependiente) durante el presente año. y en aplicación del Articulo 44º inciso b) del reglamento
de la Ley de Impuesto a la renta, les autorizo a que me efectúe las Retenciones establecidas
por ley con respecto al Impuesto a la renta del Ejercicio Gravable ______
(*) En caso de ser afirmativa la respuesta, me comprometo a hacer entrega del

Certificado de Quinta Categoría de mi anterior empleador, de lo contrario será de mi
exclusiva responsabilidad regularizar mi situación tributaria ante SUNAT.
Atentamente,
______________________
Nombres y Apellidos
D.N.I. Nro.
Vida ley
Declaración Jurada de Beneficiarios
Señores SNACKS AMERICA LATINA S.R.L

Ciudad Lima
Ref: Declaración Jurada de Beneficiarios - Seguro Colectivo de Vida -

Temporal Especial de empleados y obreros.
De mi consideración:
Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L. N° 688 -
Ley de Consolidación de Beneficios Sociales, suscribo la presente Declaración Jurada,
legalizando mi firma ante Notario Público, con la finalidad de nombrar a los beneficiarios del
Seguro de Vida Ley en el cual me encuentro Asegurado.
Primer Beneficiario: Cónyuge o conviviente y descendientes sin restricción de edad(*)
Apellidos y Nombres DNI Fecha de Parentesco Domicilio

Nacimiento
Av. Los Jardines, Mz e, lote 5, SJL
Alfaro Aceituno Yoscimer Adrián 79959541 26/11/2016 Hijo
(*) Conviviente (de conformidad con lo establecido en el artículo 321 del Código Civil) y descendientes (de
conformidad con lo establecido en el artículo, 816 y 817 del Código Civil).
Sólo a falta de Declaración del campo correspondiente a Primer beneficiario:

Ascendientes y Hermanos (menores de dieciocho (18) años).
Apellidos y Nombres DNI Fecha de Parentesco Domicilio
Nacimiento
En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario será el propio

Asegurado. En caso de impedimento de éste, el beneficio será abonado a su cónyuge, curador
o apoderado especial.
Nombre del Daniela Aceituno Ali Nº DNI 77935014
Trabajador:
Empleador: SNACKS AMERICA LATINA S.R.L
________________________ ____________________________
Firma del trabajador Legalización Notarial
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE
IDENTIFICACIÓN BANCARIA
Yo:
Identificado(a) con DNI N° 73100855; procedo a declarar bajo juramento

información sobre mi identificación bancaria de manera verídica para que la
empresa realice los pagos efectivos correspondientes.
Procedo a adjuntar información bancaria:
Banco
Cuenta de Origen
Cuenta Interbancaria (CCI)
Tipo de moneda de la cuenta Soles
Nota. La cuenta que se mencione en el recuadro anterior debe de ser de ahorro/sueldo, otro
tipo de cuenta no podrá procesar el pago mensual correspondiente.
Adicionalmente, dentro de la hoja de Anexo 1 incorporo la evidencia de mi

cuenta bancaria, previamente mencionada.
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella

digital al pie del presente documento para fines legales correspondientes.
Lima, 19 del mes de Julio del 2024
Firma
Anexo 1. Evidencia de cuenta bancaria

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Al entregar esta ficha, deberás adjuntar la siguiente documentación:

* 2 fotocopias del D.N.I. o Carné de extranjería

(LLENAR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE)

GRUPO SANGUINEO: SEXO: ESTADO CIVIL:

LUGAR DE NACIMIENTO: DEPARTAMENTO: PROVINCIA:

DISTRITO: PAIS: NACIONALIDAD:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PASAPORTE:

CARNET DE EXTRANJERIA: LICENCIA DE CONDUCIR:

DIRECCION: (Av., Vía, Calle, Mz, Psje)

DISTRITO: PROVINCIA TELÉFONOS:

DATOS FAMILIARES (DERECHOS HABIENTES)

N° APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO FECHA DE NAC. N° D.N.I.

EXPERIENCIA LABORAL PREVIA (Indicar experiencia adquirida en otros empleados)

N° FECHA DE INCIO FECHA DE TERMINO EMPRESA ULTIMO CARGO

¿ESTA USTED ESTUDIANDO ALGÚN IDOMA? SI NO ¿CUÁL?

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN: HORARIO:

Técnico Completa:____ Técnica Incompleta:____ Superior Incompleta:____ Egresado:____ Bachiller:____ Titulado:____

DESEO INCORPORARME AL SISTEMA DE EPS ESSALUD

DESEO INCORPORARME AL SISTEMA DE AFP SNP

Cta. Ahorros Moneda Naciona Bco Crédito:

DESEO EL DEPOSITO DE MI CTS EN: MONEDA NACIONAL: MONEDA EXTRANJERA:

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:

(Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir “Certificados

(Ley de Procedimientos Administrativos N°27444)

(Ley de Simplificación Administrativa N° 25035)

Conste por el presente documento al que brindo mayor fuerza legal,

DECLARO BAJO JURAMENTO

Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella

………………….. de ………………………. del 202….

Identificado (a) con DNI N° _____________________Con domicilio en _____________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

2 Tener Antecedentes Judiciales

3 Tener Antecedentes Policiales

Suscrito, el _________ de _____________ de _____________________

Yo,…………………………………………………………………………………., identificado(a) con DNI

Lima, _____ de __________________de 20___

Lima, ____ de ____________ de _______

Yo, ____________________________________, identificado con Documento de Identidad

No haber recibido Renta alguna generada por quinta categoría (Trabajador

Si haber recibido Renta alguna generada por quinta categoría (Trabajador

(*) En caso de ser afirmativa la respuesta, me comprometo a hacer entrega del

Declaración Jurada de Beneficiarios

Señores SNACKS AMERICA LATINA S.R.L

Ref: Declaración Jurada de Beneficiarios - Seguro Colectivo de Vida -

Primer Beneficiario: Cónyuge o conviviente y descendientes sin restricción de edad(*)

Apellidos y Nombres DNI Fecha de Parentesco Domicilio

Sólo a falta de Declaración del campo correspondiente a Primer beneficiario:

En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario será el propio

Identificado(a) con DNI N° 73100855; procedo a declarar bajo juramento

Procedo a adjuntar información bancaria:

Adicionalmente, dentro de la hoja de Anexo 1 incorporo la evidencia de mi

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella

Lima, 19 del mes de Julio del 2024

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Lima, de __ de _