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La evolución histórica de los paradigmas

de atención en psiquiatría

Pablo Miguel Gabay

Médico Psiquiatra. Centro Psicopatológico Aranguren (Director), CABA
E-mail: info@centroaranguren.com

Mónica Fernández Bruno

Médica Psiquiatra. Centro Psicopatológico Aranguren (Directora), CABA

Resumen
La rehabilitación y la reintegración del paciente con trastorno mental a la vida comunitaria se relacionan con el progreso histórico.
Según la mayor o menor presencia de estigma en los enfermos, menor o mayor ha sido la posibilidad para estos de acceder a su
inclusión en la comunidad. Watts y Bennett dividen en tres fases el enfoque de la rehabilitación de los enfermos mentales: Fase
1.- Se hizo poco por los pacientes justificándose en que es poco lo que se puede hacer, sometiéndolos a malos tratos y rechazo. Fase
2.- Se aceptó su vulnerabilidad y se dio protección y privilegios a los discapacitados, con servicios brindados por organizaciones e
instituciones caritativas y voluntarias religiosas, siendo confusa la distinción entre pobreza e incapacidad. Fase 3.- La rehabilitación
psiquiátrica propiamente dicha comenzó asociada a la rehabilitación física, luego de las dos guerras mundiales del siglo XX, con
intentos de modificar y contrarrestar la discapacidad perfeccionando otras aptitudes. Los programas de rehabilitación facilitan a los
pacientes la transición hacia la externación, evitan su aislamiento, les ayudan a preservar su inserción familiar, social y comunitaria
y aseguran la continuidad de los tratamientos, contribuyendo a evitar las reinternaciones, recaídas y empeoramientos a los que
conduce su frecuente suspensión. Todo ello disminuye los costos en salud -tanto para los estados como las familias- y permite
lograr la reinserción social del paciente con autogestión (prevención terciaria) y su recuperación, dentro de las posibilidades de
cada individuo en particular.
Palabras clave: Rehabilitación psiquiátrica - Recuperación - Enfermedad mental grave - Esquizofrenia - Psicosis - Historia de la
psiquiatría - Desmanicomialización.

Historic evolution of psychiatric care paradigms

Abstract
The rehabilitation of severely mentally-ill patients and their return to the community are related to historical progress. Their
potential of achieving these goals is higher or lower depending on the presence of more or less stigma attached to their condition.
Watts and Bennett have divided psychiatric rehabilitation into three phases: Phase 1: Very little was done because there was not
much to be done. Patients were rejected and received mistreatment. Phase 2: Their vulnerability was admitted and protection was
given to the disabled; services were provided by charity and voluntary religious institutions; there was no clear distinction between
illness and poverty. Phase 3: Modern psychiatric rehabilitation began after the two World Wars in the 20th century, with attempts
to modify and to oppose disability with the development of other skills. Psychiatric rehabilitation programs help these patients to
resume life in the community and prevent their social isolation. By ensuring continuity of their treatment, rehabilitation programs
reduce relapses and hospitalizations, thereby contributing to preserve family life and social inclusion. This reduces treatment
costs to both families and communities, while promoting patients’ reinsertion and recovery in the community according to their
individual needs.
Keywords: Psychiatric rehabilitation - Recovery - Severe mental illness (SMI) - Schizophrenia - Psychosis - History of psychiatry -
Deinstitutionalization.

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Introducción la noción de polución, la idea de que el loco está conta-

minado y puede contaminar. Cualquier tipo de enfermo
Según una de las acepciones del Diccionario de la Real crónico era algo indeseable, a evitar, a encerrar, y no exis-
Academia Española, un paradigma es una “teoría o con- tían instituciones para tratar ni la enfermedad física ni
junto de teorías cuyo núcleo central se acepta sin cuestionar la mental. El paciente quedaba en su casa, a cargo de su
y que suministra la base y modelo para resolver problemas y familia o de alguien pagado por esta, quienes lo vigilaban
avanzar en el conocimiento” (1). y protegían de sí mismo y a los demás (3). Los métodos
Resulta más específica para el tema que vamos a tratar de tratamiento utilizados incluían el medio ambiente, la
la explicación del estadounidense Thomas Samuel Kuhn dieta, la conversación y la actividad intelectual. Sorano
(1922-1996), físico y filósofo de la ciencia, quien en su de Efeso, impulsor de estos tratamientos en el siglo II,
libro “La estructura de las revoluciones científicas” defi- anticipó las ideas de Pinel y de Tuke en el siglo XVIII (5).
nió un paradigma como los “logros científicos que generan
modelos que, durante un período más o menos largo, y de Edad Media: abandono y exclusión social
modo más o menos explícito, orientan el desarrollo poste-
rior de las investigaciones exclusivamente en la búsqueda de En la Edad Media, los mil años transcurridos entre
soluciones para los problemas planteados por estas”. El para- los siglos V y XV, los trastornos mentales eran considera-
digma es, entonces, un principio, una teoría o un conoci- dos una muestra de la debilidad del hombre y parte del
miento originado de la investigación en un campo cien- plan de Dios para la humanidad. Si bien esto liberaba
tífico. Una referencia inicial que servirá como modelo al enfermo de responsabilidad, los alienados eran con-
para futuras investigaciones (2). siderados el prototipo del nivel más bajo de la especie
humana. La mayoría de los que presentaban síntomas
Por otro lado, el estigma que acompaña a la enfer- -que hoy definiríamos como psicóticos o como retraso
medad mental, a quienes la padecen y a sus relaciones mental- podían vagar por su aldea y se los aceptaba
cercanas, existe desde que se tienen registros históricos y como miembros naturales de la comunidad, o permane-
ha influido de muchas formas en las concepciones sobre cían en su casa al cuidado de su familia extendida o de
la locura, en los tratamientos que las personas afectadas sus vecinos, siempre que estuvieran tranquilos.También
reciben y en su evolución (3). Watts y Bennett (4) divi- pueden haber existido formas crueles de contención y
den en tres fases el enfoque de la rehabilitación de los de abuso: los extranjeros eran expulsados y los inmane-
enfermos mentales: jables eran llevados a cárceles y mazmorras, o bien hasta
Fase 1.- Se hizo poco por los pacientes justificándose que se calmaban, o de por vida. Sus familias o sus ciuda-
en que es poco lo que se puede hacer, sometiéndolos des debían hacerse cargo de los gastos (7, 8).
a malos tratos y rechazo.
Fase 2.- Se aceptó su vulnerabilidad y se dio protec- Internación en instituciones religiosas
ción y privilegios a los discapacitados, con servicios
brindados por organizaciones e instituciones caritati- También durante este largo período se inició la
vas y voluntarias religiosas, siendo confusa la distin- internación en asilos a cargo de órdenes religiosas. En
ción entre pobreza e incapacidad. Europa había pocos médicos (en París había seis médicos
Fase 3.- La rehabilitación psiquiátrica propiamente y 215.000 habitantes en 1292 y treinta y dos médicos
dicha comenzó asociada con la rehabilitación física, para 300.000 habitantes en 1395) (7). Estos eran cléri-
luego de las dos guerras mundiales del siglo XX, con
intentos de modificar y contrarrestar la discapacidad
perfeccionando otras aptitudes.
Cuadro 1. Paradigmas del tratamiento psiquiátrico
a lo largo de la historia
Pese a que el estigma persiste, también podríamos
dividir el trato que han recibido los enfermos mentales
Tratamiento en el medio familiar.
en Occidente en un antes y un después de la aparición
de la psiquiatría como especialidad médica indepen- Abandono y exclusión social.
diente, luego de la Revolución Francesa y a partir de las
nuevas ideas que esta trajo (ver Cuadro 1). Internación en instituciones religiosas.

Tratamiento en el medio familiar en la Antigüedad: Internación en asilos prolongada o de por vida.

Grecia y Roma Revolución francesa: Tratamiento moral.

El tratamiento y la rehabilitación de los pacientes con Tratamiento con antipsicóticos: reducción de síntomas,
patología mental en el seno de la comunidad no sonnue- estabilización del cuadro y prevención de recaídas.
vos. Según registros históricos sobre la atención durante
la Antigüedad en Grecia y en Roma, el tratamiento en Rehabilitación y reinserción social.
el medio familiar con aislamiento fue la norma
Recuperación y ciudadanía.
en este período (5, 6). En la cultura griega la enferme-
dad mental conllevaba un sentimiento de vergüenza y El futuro: ¿evolución natural sin tratamiento? ¿Cuidados paliativos?
de humillación para el afectado y su familia, a partir de

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gos, ubicados en un sitio intermedio entre los laicos y fueron, mayormente, víctimas de malos tratos.
los eclesiásticos. Las peregrinaciones religiosas eran una Sin embargo, pese a eso, no está tan claro cuál fue la
modalidad de tratamiento. Muchos enfermos eran cui- situación real, ya que eran “establecimientos creados (…)
dados por órdenes religiosas en instituciones que eran por el humanismo y el orden público” (7) y no existía tanto
una combinación de hospital, asilo y penitenciaría (en una actitud punitiva o represiva sino una de segregación,
el sentido de sitio en donde se cumple penitencia por que se llevaba a cabo para bienestar del loco y la seguridad
los pecados; sólo luego tomó el significado de cárcel), al de la sociedad, con la esperanza de que aquel se curara,
principio más por ser pobres que por su enfermedad (3). ya que no se conocían otros tratamientos (8). “El ´encierro
El Hospital de Santa María de Bethlehem (nombre riguroso´ de los locos no tuvo la importancia fundamental que
cuya deformación dio origen a la palabra bedlam, “mani- le han querido atribuir algunos autores” (7). La situación de
comio, casa de locos” en idioma inglés), en Londres, fue los que no eran internados tampoco era aceptable: “no
construido originariamente como priorato, en 1247; puede afirmarse que aquellos que vagaban por el campo o que
ya en 1330 era un hospital y, a partir de 1402, alojó en eran encadenados en el granero o encerrados bajo llave en la
forma exclusiva a individuos con problemas mentales buhardilla estuvieran mejor” (10, 7, 8).
(“lunáticos”). Su propósito era custodiar más que cuidar En el Río de la Plata, la psiquiatría colonial derivó
y el trato era abusivo y humillante, lo que estaba vincu- directamente de la española. Cuando alborotaban, los
lado con la idea de considerar a la culpa individual, al locos eran llevados a la cárcel del Cabildo. Por una Cédula
pecado, como origen de la enfermedad (3). Real, se ordenó que en todos los hospitales hubiera salas
En España, bajo auspicio religioso, se separó a los llamadas “Cuadro de Dementes”, una para hombres y
locos del resto de la población, probablemente sobre otra para mujeres. El primer hospital de Buenos Aires, y
bases conceptuales dadas por los árabes, quienes fun- que tuvo el primer Cuadro de Dementes, fue el Hospital
daron el primer hospital psiquiátrico en Bagdad, actual Militar de San Martín (1611-1770) (11).
Irak, en el año 792. La primera institución de Occidente Los finales del siglo XVII y los comienzos del XVIII fue-
exclusiva para insanos, el “Hospital de Santa María de ron una época de transición, pues la creación de escuelas
Inocentes, Locos y Orates”, se abrió en Valencia en 1409. sistemáticas de medicina y el desarrollo del Iluminismo
En los cien años siguientes se crearon en España otras permitieron una nueva orientación en psiquiatría, que
cuatro. Eran dirigidas por órdenes religiosas, ponían el influyó sobre los enfermos mentales y su tratamiento. Se
énfasis en los valores tradicionales e iniciaron la rehabi- aceptó que la mente es una función del cerebro y que
litación laboral de los enfermos mentales (3, 9). existe una fisiología mental relacionada con la psiquis y
con el comportamiento. Pese a esto, aún se consideraba
Edad Moderna: Demonología e internación a los alienados incurables y no eran objeto del interés
prolongada en asilos o de por vida académico de los médicos. Fue la concentración de indi-
viduos afectados en pocos lugares lo que llevó a la apari-
A comienzos de la Edad Moderna (1453-1789) surgió ción de una nueva especialidad médica que se ocupara
una concepción demoníaca de la enfermedad mental de ellos, el médico psiquiatra o alienista, y a la necesi-
(la Demonología), corporeizada en la mujer, en especial dad de contar con técnicas de tratamiento (7).
luego de la publicación del libro Hexenhammer (“El mar- Lentamente se fueron produciendo algunos cambios.
tillo de los hechiceros”, 1486) de dos frailes dominicos. Se En el pueblo de Ghell, en Bélgica, un antiguo centro de
inició la “caza de brujas”: el tratamiento lo daban clé- peregrinaje para enfermos, ya se realizaba el pupilaje
rigos y consistía en el exorcismo. La Santa Inquisición de los alienados incurables e inofensivos en el seno de
igualó herejía con brujería y sometió a ambas a crueles familias de agricultores, modalidad que luego se exten-
castigos, fundamentalmente torturas y la muerte en la dió a Alemania y a Francia. En esta última, un movi-
hoguera. Las ideas demonológicas sobre la enfermedad miento filantrópico, filosófico y pedagógico surgido al
mental persistieron hasta el siglo XIX y aún hoy se con- calor de las ideas del Enciclopedismo y de la obra de Jean
servan moderadas y modificadas. Jacques Rousseau, generó interés por la situación de los
En 1539, Juan de Ávila, creó una orden religiosa (que locos encerrados en los asilos.
aún persiste), San Juan de Dios, la primera dedicada al
cuidado de los alienados y, luego, a las tareas de rehabi- Edad Contemporánea: el Tratamiento Moral
litación de toda índole (3, 9).
En los países angloparlantes la actitud social contra- La Revolución Francesa, comienzo de la Edad
ria a los enfermos mentales se inició a fines del siglo XVI Contemporánea, marcó cambios efectivos también
y continuó desde el nacimiento de los nacionalismos, en en el tratamiento psiquiátrico, que comenzaron con
el siglo XVII, hasta el siglo XX. Durante en este período Philippe Pinel (1745-1826) aplicando las ideas de la
surgió la idea de la internación prolongada en asilos de Revolución al tratamiento de estos enfermos. Pinel
los enfermos mentales, al cuidado de guardianes. Esto liberó a los alienados encadenados y transformó a los
comenzó en el siglo XVII y se acentuó en los dos siglos asilos en sitios más dignos, instituyendo el tratamiento
siguientes (la “era del gran confinamiento”, según M. Fou- moral, y dando nacimiento a la psiquiatría moderna y a
cault) (8). En estas instituciones asilares, los enfermos la evolución del alienismo. La terapia moral reconocía
psicóticos (y el resto de la población internada, que el valor terapéutico de tener una actividad estructurada
incluía también a pacientes epilépticos o con retraso y consideraba que el tratamiento de la locura era un
mental, delincuentes, prostitutas, pobres y vagabundos) tipo de educación.

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Pinel también creó la primera escuela de rehabilita- En 1870 se establecieron hostales para insanos
ción y la primera escuela para retrasados mentales del pobres en Gran Bretaña y, en Escocia, se comenzó a uti-
mundo, marcando el comienzo de la reeducación y la lizar el open door system. Se tomaron los conceptos de tra-
enseñanza diferencial. A partir de la psicopedagogía, tamiento moral y non-restraint para la asistencia y la reha-
nació luego la psiquiatría infantil. Jean P. Falret (1794- bilitación de los alienados. Los elementos sociales y las
1870) creó unas casas de solidaridad para los aliena- actividades manuales, artísticas y religiosas constituían
dos dados de alta y rechazados por la sociedad. Por esa casi los únicos medios terapéuticos que existían. Se utili-
misma época, en la América del Norte colonial, todo el zaban también el opio y el alcohol para calmar a los más
cuidado de los enfermos mentales graves y crónicos se excitados. En 1879 se creó en Inglaterra la Mental After
hacía en la comunidad (7). Care Association (12).
La rehabilitación moderna de las enfermedades En la segunda mitad del siglo XIX, en Alemania, con
mentales emergió lentamente al compás de las con- Wilhelm Griesinger como la figura más sobresaliente,
cepciones sobre la locura y los tratamientos propuestos surgió la idea de que los pacientes debían ser cuidados
para ella. Sin duda que influyeron en esa evolución (no en sus comunidades. Griesinger también diferenció dos
desprovista de retrocesos dramáticos, como los que des- tipos de pacientes incurables: los que podían vivir sola-
encadenaron las leyes de eutanasia para los enfermos mente en asilos y los que, pese a sus síntomas, podían
mentales durante el régimen nazi) factores diversos que vivir en la comunidad, con internaciones breves durante
provinieron de los recursos técnicos terapéuticos pero las crisis. Opinaba que la familia debía dar su apoyo al
también de aspectos políticos, económicos, sociales e enfermo y que este debía reintegrarse a la misma. En
ideológicos. EE.UU., el cuidado de pacientes en familias sustitutas se
En la Europa de comienzos del siglo XIX se consi- inició en Massachussets en 1883.
deraba que el ambiente rural era beneficioso para los De esta manera, el tratamiento moral, los conceptos
enfermos mentales y se los cuidaba en asilos alejados de de non-restraint, de open door y de medio ambiente del
las ciudades. En Gran Bretaña, el auge del movimiento paciente constituyeron una concepción de tratamiento
evangelista y el fabianismo trajeron preocupación moral total que reflejó los cambios del punto de vista de la
y social, disminuyendo el rechazo y el abuso genera- sociedad sobre la enfermedad mental y llevó a intentar
les que sufrían los alienados. John Conolly suprimió la la reintegración del paciente a la vida social.
coerción física en el asilo de Hanwell, Londres, creando En contraposición a estas ideas, en el Reino Unido
el non-restraint system (1839) y propició el buen trato y existía la Poor Law Relief, que ponía el acento en la
el empleo racional de la actividad y del trabajo, a fin autoayuda y el autodesenvolvimiento de los sujetos.
de que los pacientes estuvieran tan confortables como Esta situación de no compromiso llevaba, en general, a
fuera posible y de tratarlos hasta donde su estado lo per- la reinternación de los pacientes para que no molesta-
mitiera (12). ran. Los enfermos crónicos se hacinaban, además, por el
La idea de una degeneración reconocible por estig- aumento de la población debido a la migración de masas
mas fue propulsada por J. J. Moreau de Tours y B. A. de trabajadores del campo a la ciudad, provocada por
Morel. Pese a que ya a fines del siglo XIX comenzó a la Revolución Industrial. Así, fue necesario agrandar los
perder apoyo, esta idea de degeneración persistió en la manicomios y empeoró la situación en estos (12).
cultura occidental en algún grado hasta hoy, contribu- En Buenos Aires, el Hospicio de las Mercedes casi
yendo al estigma y al nihilismo terapéutico. siempre estuvo superpoblado. A fines del siglo XIX, el
Relata José Ingenieros (13) que, en nuestro país, en aumento incesante de la población de Buenos Aires y
1852-53, la recientemente reinstalada Sociedad de Bene- el aumento de la patología mental por las dificultades
ficencia “llamó la atención sobre las mujeres dementes alo- de adaptación de una gran masa de inmigrantes lle-
jadas en la cárcel, sujetas con cadenas a la pared o metidas varon al hacinamiento en los hospitales de alienados.
en el cepo, al mismo tiempo que otras muchas mendigaban Eliseo Cantón presentó, en 1897, un proyecto al Poder
en los cercos de las quintas”. Nicanor Albarellos describió, Legislativo solicitando la creación de una colonia-asilo
en 1863, el Cuadro de Dementes del Hospital de Santa de alienados fuera de la ciudad, tomando como modelo
Catalina (ex San Martín y ex General de Hombres): el asilo de Alt-Scherbitz, en Sajonia.
“Los dementes se alojaban en unos cuartos aislados que El Dr. Domingo Cabred, ejecutó el proyecto y creó el
daban a un espacioso corralón que estaba al fondo del edi- asilo de Open Door en la Provincia de Buenos Aires (1899-
ficio, corral que aunque grande, estaba muy alambrado y 1901). Esta fue la primera colonia rural abierta autosu-
servía también de cementerio. Los dementes vegetaban sin ficiente que funcionó en el continente americano. Su
ninguna clase de tratamiento especial”. objetivo era la reintegración social del alienado. Cabred
En ese año de 1863 se construyó el Hospicio de San instituyó el peculio1 y la laborterapia (14). Estas colonias
Buenaventura, administrado por la municipalidad. Los reflejaron cierta ambivalencia hacia los enfermos, ya que
pacientes aptos participaron de su construcción como a la conveniencia práctica y material del medio rural
albañiles (14). Se le cambió el nombre por el de Hospicio para la autosubsistencia se agregaba el aislamiento de
de las Mercedes, patrona de los presos y de los alienados. los pacientes de la sociedad «normal”.

1
Peculio: en la Antigua Roma, bienes que el padre concedía en vida al hijo o al esclavo. / Dinero o bienes que cada uno posee (Gran Diccionario
Salvat, Salvat, Editores, Barcelona, 1992). Actualmente se refiere a un pago mensual dado al paciente por las tareas en talleres protegidos llevadas a
cabo durante su rehabilitación.

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A comienzos del siglo XX hubo varios avances, aun- de rehabilitación que incluía tanto a la discapacidad
que se diseminaban muy lentamente: el tratamiento acti- física como a la mental. Muchos pacientes terminaron
vado (H. Simon, Alemania), dirigido a contrarrestar la mezclados con el resto de la población y pudieron rea-
institucionalización y a educar a los pacientes para su daptarse a la comunidad (12).
reinserción social. Se logró la ocupación del 90% de los
pacientes en cinco años, con mejorías notables y modi- Aparición de los antipsicóticos: deshospitalización
ficación del ambiente hospitalario; la actividad manual
como tratamiento específico (H. Hall y S. Tracy, Harvard, Con el descubrimiento de la función antipsicótica de
EE.UU.); un programa de reintegración social y prevención los neurolépticos por Delay y Deniker, en Francia, en 1952,
de recaídas para los pacientes egresados del Hospital Esta- fue posible dar un nuevo impulso a las técnicas de psico-
tal de Manhattan, Nueva York, y las primeras clases de terapia, rehabilitación y resocialización que se habían uti-
terapia ocupacional (E. Clarke Slage). Surgió la idea de la lizado aisladamente en diferentes períodos. Ello cambió
“higiene mental”: Clifford W. Beers, (paciente y autor el paradigma de la internación crónica al de la deshospi-
del libro “La mente que se encontró a sí misma”) creó, talización o desmanicomialización, también llamada
junto con W. James y A. Meyer, el National Committee for desinstitucionalización (quizás erróneamente, pues
Mental Hygiene (12). muchos pacientes continuaron su tratamiento en ins-
tituciones de otro tipo: consultorios, hospitales de día,
Siglo XX: rehabilitación psiquiátrica moderna casas de medio camino, hostales, etc.).
A partir de la Declaración Universal de Derechos
Entre la Primera y la Segunda Guerras Mundiales Humanos por la Asamblea General de las Naciones
hubo un gran avance en la rehabilitación física de todo Unidas (10 de diciembre de 1948) (15), reafirmada 60
tipo. Watts y Bennett (12) consideran que la rehabili- años después (16), hubo también un progreso importante
tación psiquiátrica moderna comenzó asociada con la con respecto a los derechos de las personas afectadas y
rehabilitación física. El énfasis inicial se puso en el fun- una revaloración ética de esos individuos.
cionamiento vocacional y se centró en los discapacita-
dos físicos, pero esto sirvió para demostrar la eficacia de Rehabilitación y reinserción social
la rehabilitación y para reafirmar la responsabilidad de
la sociedad hacia los minusválidos. Su interés se amplió El movimiento de salud mental comunitaria de
luego a las necesidades del paciente en todas las áreas de las décadas de 1950 y de 1960 reafirmó como concepto
su vida. El informe de la Royal Commission sobre lunáti- básico que las personas con una enfermedad importante
cos y trastornados mentales recomendaba abolir la dife- deben ser ayudadas a mantenerse en la comunidad de la
rencia entre enfermedades físicas y mentales (1926). mejor forma posible. Esto trajo la necesidad de reubicar
El principal interés de la rehabilitación mental pasaba a los pacientes y resaltó la importancia de la adaptación
por el tratamiento inicial. Con el auge de la psiquiatría de mutua de los individuos discapacitados y de los sanos,
consultorio a partir de la Mental Treatment Act (1930) se dentro y fuera de la familia. El lugar primario de cuidado
crearon en Inglaterra consultorios externos (12). Luego pasó desde las instituciones a la sociedad y el tratamiento
de la aparición y diseminación del psicoanálisis se dio cambió de intervenciones basadas en el hospital a otras
mayor énfasis a la psiquiatría ambulatoria y se produjo basadas en la comunidad. El movimiento de desmanico-
un desplazamiento del interés de la psicosis a las neuro- mialización tuvo un gran impulso y cambió «el objeto de
sis, de lo manicomial a lo individual, de la psiquiatría de trabajo (...): un ser humano con su cualidad esencial expresada
asilo a la de consultorio. La aparición de los primeros tra- en lo social». De este modo surgió «una intención de reforma
tamientos biológicos efectivos en la década de 1930 (los del paradigma alienista en términos de un desplazamiento
tratamientos convulsivos) aumentó la polarización biolo- desde la figura central del alienista soberano en el manicomio
gismo-psicologismo y las actitudes rehabilitadoras fueron (...) hacia los efectos de la institución como sistema» (10).
en parte abandonadas. Esto contribuyó a la hipertrofia y Se impulsó el desarrollo de los psicofármacos, los que
al abandono de los grandes hospitales psiquiátricos, con permitieron tratar la agitación y la peligrosidad de los
un aumento de la cronicidad y del hacinamiento de los enfermos e hicieron que los pacientes fueran más capa-
pacientes psicóticos en las instituciones. ces de ocuparse de sí mismos. Se revalorizaron el con-
Con la Segunda Guerra Mundial finalizó la hegemo- cepto de externación precoz y la rehabilitación laboral
nía de la escuela alemana en psiquiatría y también hubo para contrarrestar la pérdida de la autonomía. También
que reemplazar a los hombres que partían al frente de se popularizaron terapéuticas más movilizadoras: tera-
combate. En los EE.UU., las Enmiendas de 1943 a la Ley pias grupales, psicodrama, psicología social, el psicoaná-
de Rehabilitación Profesional (Barden-La Follette Vocatio- lisis con orientación sociológica y culturalista, comuni-
nal Rehabilitation Act) dieron apoyo financiero y servi- dades terapéuticas y psicoterapia institucional. Se abrie-
cios de rehabilitación profesional para los discapacita- ron centros comunitarios y enfermos y no profesionales
dos psiquiátricos. En Gran Bretaña se creó el Esquema instalaron clubes de autoayuda psicosocial; a partir de
de Anexión (Annexure Scheme) para el entrenamiento ellos nacieron centros de rehabilitación psicosocial.
y la reubicación de los discapacitados como trabajado- Se dio valor al adiestramiento ocupacional para adap-
res, contrarrestando la discapacidad con el perfecciona- tar al paciente -con sus capacidades e incapacidades- al
miento de otras habilidades. La Ley de Personas Discapa- mundo real. Los programas de trabajo industrial demos-
citadas (Disabled Persons Act, 1944) trazó un plan general traron la posibilidad de dar empleo a los enfermos men-

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tales, se crearon programas para la inserción laboral y aumento de síntomas, el trauma y la sobrecarga que
se enfatizó el tratar a los pacientes cerca de sus familias implican para el sujeto y sus allegados una recaída, evi-
y de sus trabajos. La Mental Health Act británica (1959) tando la humillación que generan los intentos infruc-
aconsejaba dar a los enfermos mentales un trato similar tuosos de recuperar la función. En este contexto, mante-
al de los enfermos físicos (12). nerse estable aún con algunos síntomas se considera un
Erving Goffman estudió los efectos incapacitantes buen resultado y, en consecuencia, la función principal
del hospital psiquiátrico de modelo tradicional sobre los del médico y los objetivos principales a lograr del trata-
pacientes en su libro Internados. Ensayos sobre la situación miento son no poner en riesgo la estabilidad lograda,
social de los enfermos mentales (1961) (17) y los prejuicios reducir los síntomas y prevenir las recaídas. Este es el
sociales en Estigma: La identidad deteriorada (1963) (18). llamado “modelo de mantenimiento” del tratamiento
Se crearon nuevos programas para la resocialización: la de la esquizofrenia (21). Para esta visión, el diagnóstico
legislación promovida por J. F. Kennedy (1963) propició de esquizofrenia implica un deterioro de por vida y la
el desarrollo de la psiquiatría comunitaria, subrayando posibilidad para los sujetos afectados de tener un papel
los aspectos epidemiológicos y sanitarios. Gerald Caplan sólo como receptor de servicios / cliente / paciente. El
desarrolló el concepto de tres niveles de prevención (la DSM-III “reforzó está atmósfera de nihilismo terapéutico”
rehabilitación en el tercer nivel) en su libro Principios de (22) porque consideró que el retorno completo a los
psiquiatría preventiva. niveles premórbidos en individuos con diagnóstico de
esquizofrenia pone en duda un diagnóstico correcto de
En la Francia de la post-guerra se creó el sistema de la misma (23, 4).
salud mental que se popularizó con la denominación
de “política del sector” (politique du secteur). Está consti- Recuperación y ciudadanía
tuido por una red de instituciones de diversos niveles de
complejidad que van desde el hospital psiquiátrico hasta Los nuevos conceptos sobre derechos humanos y
los hogares de convalecencia y las casa de medio camino ciudadanía posteriores a la IIa Guerra Mundial lleva-
(foyers de post-cure), pasando por los hospitales de día, ron a la reforma de la atención de la salud mental en Ita-
los dispensarios y los clubes socio-terapéuticos. Esta red lia, impulsada por Franco Basaglia. Utiliza un abordaje
de instituciones hospitalarias e intermedias atiende a un basado en la comunidad terapéutica y la fenomenolo-
sector de la población geográficamente determinado (de gía, coloca “entre paréntesis” a la enfermedad y ubica al
allí su nombre) en todas las fases del tratamiento hasta paciente -no a la patología- en el centro de interés, sin
la reinserción comunitaria y su mantenimiento en la por ello dejar de ocuparse de la enfermedad (24).
misma, objetivo último del sistema (19). Su postura contra el asilo dio lugar a la sanción de la
Todos estos enfoques limitaron la importancia del Ley 180 (1978), con la prohibición de internar pacientes
hospital como asilo, el que se fue transformando en un psiquiátricos por motivos de salud mental. Fue exitosa
hospital especializado en salud mental (9). cuando se hizo gradualmente y se desarrollaron simul-
En la década de 1980 hubo importantes cambios eco- táneamente servicios comunitarios y hospitalarios. En
nómicos: la creación del Mercado Común Europeo, el el caso de Venecia, por ejemplo, luego del cierre de los
inicio de la globalización y la disminución de los presu- asilos el 62% de los pacientes volvió a vivir con sus fami-
puestos estatales. Como consecuencia, hubo una descen- lias, a una vivienda propia o a una residencia comunita-
tralización del estado, que pasó a compartir los costos y ria con otros ex-pacientes (25).
las responsabilidades de la atención. El concepto en boga Esta postura ha sido muy difundida, ha recibido
fue la “concertación”, en la cual el individuo afectado amplio apoyo y aceptación y ha sido tomada como
es tanto víctima como responsable de lo que le ocurre. modelo a seguir, pese a que no hay datos precisos sobre
Desde el punto de vista de la atención psiquiátrica, se sus resultados ni siquiera en Italia, debido a las marcadas
impuso una aproximación holística, multidisciplinaria. diferencias regionales en la atención (24).
Hollenstein (20) hace un parangón muy interesante Según señalan Luigi Ferannini y Paolo F. Peloso (24),
entre lo que ocurrió a nivel del mercado laboral y lo que las principales características de la reforma italiana han
se produjo a nivel de la atención de la salud mental. sido:
Surgió el concepto de “cliente/usuario”, colocado éste 1) cierre del hospital psiquiátrico,
en el centro de las intervenciones. Este concepto le reco- 2) nuevos servicios psiquiátricos dirigidos a la reha-
noce capacidades al sujeto, haciéndolo operativo, respe- bilitación psicosocial como parte del sistema general
tando sus derechos y participando en su propia recons- de salud,
trucción (“responsabilización”) pero, como contrapar- 3) el papel de las familias en el sistema,
tida, se disminuyó la asistencia, se uniformaron los 4) la falta de uniformidad en la implementación de
servicios y hubo menor inversión estatal en el cuidado. los servicios y en la calidad de la atención, especial-
Apareció luego el concepto de “cliente/consumidor” y mente en el área de rehabilitación y
el reconocimiento del derecho a la diferencia llevó a la 5) la poca atención al desarrollo de experiencias de
exigencia de servicios personalizados y a la militancia autoayuda y asociaciones de pacientes y sus familias a
de pacientes y familias por sus derechos (movilización e causa de la cultura paternalista dominante en las presta-
implicación personal) (20). ciones sociales y de la desaparición de la cultura solidaria
El objetivo primario del tratamiento pasó a ser pre- existente al momento de la promulgación de la Ley 180.
venir el deterioro, evitando la exposición a riesgos, el En opinión de estos autores, este último punto ha

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350 Gabay, P.M.; Bruno, M. F.

provocado dificultades para reconocer el papel de los participación y de responsabilidad en la toma de deci-
pacientes en la toma de decisiones como un aspecto siones de los pacientes en su relación con sus médicos]”.
central de la rehabilitación psicosocial y la prevención “Cuando se usa ´sobreviviente´ para implicar que los lugares
de la cronicidad. En su opinión, ni la sociedad italiana y el personal de tratamiento son dañinos, ambos, los pacien-
ni los profesionales han respondido completamente al tes y sus tratantes, son estigmatizados” (26).
desafío de la Ley 180 para la creación de un nuevo tipo A partir de la observación de los resultados del tra-
de psiquiatra que trabaje en un nuevo tipo de contexto. bajo de rehabilitación con personas que fueron exter-
Así, existe una discordancia entre la educación universi- nadas de los hospitales psiquiátricos, cambiaron los
taria en rehabilitación y la práctica de la psiquiatría en objetivos del tratamiento, que pasaron de ser mante-
el mundo real, en la que los profesionales deben hacerse ner un status quo relativo, sin mayores metas, a tratar
cargo de todo el sufrimiento del paciente a nivel médico, de mantener la función, promover la rehabilitación
psicológico y social y no sólo desde lo biológico. y mejorar la calidad de vida de los individuos afec-
En gran parte del siglo XX se ha acumulado una vasta tados, conservando su lugar en la comunidad como
experiencia en la rehabilitación de los enfermos menta- sujetos de pleno derecho. El concepto de remisión
les. Sin embargo, ese movimiento no fue homogéneo en y recuperación en la esquizofrenia (Figura 1) supone
todo el planeta. Los países periféricos, en su gran mayoría, aceptar también la presencia de síntomas leves, que
no desarrollaron las mismas políticas que los centrales y se evidencian en escalas como la PANSS (Positive and
permanecieron más ligados al viejo sistema manicomial Negative Syndrome Scale), independientemente del fun-
de asistencia. En las últimas décadas se observó que, con cionamiento del sujeto (22).
la caída de los presupuestos sociales en los países centrales También se observó que existen subgrupos de pacien-
-que abandonaron en gran medida el modelo de Estado tes con largos períodos de recuperación y subgrupos de
Benefactor para virar hacia políticas neoliberales- los pacientes que no muestran un deterioro progresivo (27).
beneficios de la corriente basada en la psiquiatría social En estudios longitudinales de 22 a 37 años de duración,
y la rehabilitación se han visto severamente retardados. llevados a cabo en diferentes países, se vio que de la
Robert Liberman, un pionero en rehabilitación psi- mitad a dos tercios de los grupos se recuperaron. Estos
quiátrica primero y en recuperación después, discute hallazgos trajeron una perspectiva diferente en cuanto
con agudeza los términos “políticamente correctos” que al pronóstico (28, 26). Las personas afectadas por una
se utilizan en psiquiatría: “La ´rehabilitación psiquiátrica´ enfermedad mental quieren y cumplen diferentes roles:
y la ´rehabilitación psicosocial´ están superpuestas en gran esposo /a, ama de casa, estudiante, trabajador, etc., y no
medida”, pero la “´rehabilitación psiquiátrica´ incluye pro- deberían ser encasilladas en el papel de “enfermo mental”.
cedimientos de evaluación relativos al diagnóstico psiquiá- El objetivo final del tratamiento ya no es únicamente la
trico, gravedad y rango de síntomas y deterioros cognitivos”. estabilización del cuadro ni la sola remisión de los sín-
También “incluye tratamientos psicosociales que ponen el tomas, sino la recuperación de la persona, “utilizando el
foco en la reducción o la eliminación de síntomas y conduc- conjunto tratamientos efectivos disponibles” para “facultar a
tas disruptiva de los trastornos mentales como la terapia de los pacientes para que vivan vidas razonablemente normales
aprendizaje social (token economy) y la terapia cognitivo-con- en sus comunidades: trabajando, aprendiendo, relacionán-
ductual. Así, ´rehabilitación psiquiátrica´ es un término más dose con amigos y familiares y disfrutando períodos más lar-
inclusivo que ´rehabilitación psicosocial´” (26). gos de bienestar” (29).
Por otro lado, evita el término “proveedor”, “emanado Un avance importante en este campo fue el modelo
de un modelo económico”. “Utilizar términos como ´provee- conceptual de estrés-vulnerabilidad-afrontamiento-
dor´ o ´consumidor´ reduce las características humanísticas competencia, un modelo multifactorial para entender
del arte de curar a una transacción de mercado (…) con el los trastornos mentales crónicos (30). Es un modelo
riesgo de deshumanizar la relación médico-paciente o tera- biológico-social y conductual que permite entender
pista-paciente”; “connotan una relación comercial imperso- cómo se generan los resultados en la conducta por la
nal (…) que apareció en los años 1990 (…) cuando la jerga interacción entre las vulnerabilidades que la enfermedad
comercial se volvió un lugar común”. También prefiere usar provoca en el individuo (biología) y los estresores
“servicios de” y “especialistas en apoyo personal” en lugar del ambiente (medio social). Explica también la
de ´case manager´ (gerente de caso) (26). Para él “la rela- heterogeneidad de los cuadros clínicos y de la evolución
ción médico-paciente es crítica para la integridad del sistema de cada individuo -siendo la variabilidad interindividual
de cuidados de salud. No es descartable. Convertir a los médi- la regla (31)-, resaltando la importancia del factor
cos en comerciantes que miran al paciente como un cliente es resiliencia de cada persona (28, 26).
inaceptable”. “´Paciente´ se refiere a una persona que está Siguiendo esta línea de pensamiento y apuntando
en tratamiento, que es cuidado y que recibe los servicios que a la recuperación, una orden ejecutiva del presidente
necesita para reducir los síntomas y mejorar la capacidad de los EE.UU. creó, en 2001, la “Nueva Comisión de
funcional. Usar el término ´consumidor´ para los individuos Libertad en Salud Mental” a fin de iniciar la transfor-
que reciben servicios psiquiátricos pero no para aquellos que mación de la asistencia en salud mental, articulada por
reciben otros tipos de servicios médicos y quirúrgicos refleja medio de una Agencia Federal de Salud Mental (32, 33).
el problemático y ambiguo papel de la psiquiatría en el cui- Qué es la recuperación aún está en discusión. Para
dado de la salud en los EE.UU.”. “Un cambio de nombre es algunos es una meta que implica la reducción o la com-
una forma no efectiva de lograr el objetivo [de aumentar la pleta remisión de los síntomas psicóticos y un retorno

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 La evolución histórica de los paradigmas de atención en psiquiatría 351

Figura 1. Jerarquía de resultados terapéuticos presentan una disfunción neuropsicológica que les impide
en la esquizofrenia (Tomado de Weiden PJ, 2008) vivir por sus propios medios en la comunidad si no reci-
ben una rehabilitación previa que aproveche sus capaci-
dades remanentes y compense sus déficits. El mayor pro-
blema que plantea la externación es que, muchas veces, el
RECUPERACION deterioro provocado por la enfermedad no les permite a
los pacientes la vida en la comunidad y sus lazos sociales
se han roto, han perdido su lugar y no pueden procurarse
REMISIÓN uno nuevo per se. Las instituciones intermedias les permi-
ten ir adquiriendo las destrezas necesarias para recuperar
su condición de autoválidos. Para Liberman, “la rehabili-
ESTABILIZACIÓN tación es el camino a la recuperación” (26).
La carencia de una red de instituciones intermedias
empuja hacia el hospital psiquiátrico a los pacientes que
no tienen las capacidades mínimas necesarias para valerse
por sus propios medios en la comunidad. El resultado es
al funcionamiento laboral y social pre-mórbido. Para que muchos pacientes deben permanecer en los grandes
otros es un proceso, significa tener en cuenta la experien- hospitales psiquiátricos, los que pasan a ocupar un lugar
cia subjetiva del individuo y buscar los objetivos vita- de contención social en detrimento de su función de ins-
les valiosos para él, definidos por él mismo, que tenga tituciones sanitarias de tratamiento y rehabilitación.
un propósito en la vida y viva una vida satisfactoria y
productiva pese a la discapacidad, independientemente El futuro: ¿evolución natural sin tratamiento?
de la existencia o no de síntomas o de su nivel de fun- ¿Cuidados paliativos?
cionamiento (21, 34, 35, 26, 4, 22). Esto implica tomar
nuevos riesgos de recaída en aras de lograr los objeti- Pese a los avances, muchos autores advierten los ries-
vos propuestos. No desatiende el mantenimiento de la gos que ya se presentan desde el cambio del modelo del
estabilización, sino que no se conforma con esto y, a Estado Benefactor hacia políticas neoliberales, con políti-
partir de allí, busca nuevos objetivos. No es un proceso cas de salud mental y un sistema de servicios determina-
lineal: los reveses y equivocaciones son oportunidades dos, principalmente, por incentivos económicos (38). Así
de aprendizaje, que lo reubican en su camino. La recupe- como también hubo una fuerte motivación económica
ración implica transformar la impotencia en capacidad subyacente en el impulso a la deshospitalización en la
de hacer (empowerment). década de 1950, la “recuperación cada vez se usa más como
Para lograr la recuperación se debe asegurar la con- una justificación para no ofrecer apoyo y servicios comunita-
tinuidad del tratamiento. Sólo del 30% al 40% de los rios”, observándose “un cambio de paradigma más amplio
pacientes regresa a la consulta de control luego de un -del abuso psiquiátrico al abandono psiquiátrico” (39).
alta de internación y, sin un tratamiento adecuado, el En los EE.UU. los servicios para el subgrupo relati-
50% recae en el término de seis meses. “La principal dife- vamente pequeño de pacientes muy discapacitados y
rencia en la tasa de recuperación entre los diferentes sitios que necesitan un amplio espectro de prestaciones, fun-
está dada por el alcance, la continuidad, la coherencia y la damentales para una calidad de vida digna, son malos.
inclusión de los usuarios en el tratamiento y la rehabilita- El cuidado está fragmentado y desordenado y muchos
ción, disponibles a lo largo de muchos años” (34, 35, 26). pacientes viven en la calle o están encarcelados, prácti-
Para L. Bachrach, “la controversia sobre los hospitales camente sin tratamiento (38).
[psiquiátricos] del Estado no ha muerto (...), los expertos apre- La exageración puesta sobre el “abuso psiquiátrico”
cian aún su valor para los pacientes, su pertenencia al seno del -y contra la opinión generalizada- hace que “no [sea]
sistema más grande de cuidados y su viabilidad en general. tan fácil ser psiquiatrizado hoy en día”, especialmente en
Continúan ocupando, en general, como resultado de su multi- forma voluntaria. El diagnóstico psiquiátrico se ha con-
funcionalidad, un lugar crítico en los sistemas de cuidados. Se vertido en una condición necesaria pero no suficiente
deben llevar a cabo renovados esfuerzos para integrarlos como para lograr ser internado, obligando muchas veces a
socios completos dentro de aquellos sistemas [comunitarios]” ingresar en “la perversa situación en la que las personas
(36). Por lo tanto, “desmanicomializar” no consiste en puedan tener que exagerar su locura y hacer hincapié en
cerrar intempestivamente los hospitales psiquiátricos y su peligrosidad para poder acceder y mantener servicios de
obligar impunemente a los pacientes a sobrevivir en la Salud Mental”, en un sistema mal financiado y rígido. Se
comunidad sin los medios necesarios. Ciertas actitudes, da la paradoja de que “grupos de usuarios se encuentran
tomadas en forma aislada y sin un contexto que las sos- luchando para mantener servicios psiquiátricos abiertos e
tenga, conducen al fracaso de las mejores intenciones. incluso solicitando ingresos y tratamientos” (39).
Como denunciaron C. Volmer et al. en 1996: “La libertad Esporádicamente aparecen propuestas que dejan
que poseen es la de vivir y morir en la miseria total y en la a los pacientes expuestos a la evolución natural de su
soledad más absoluta” (37). enfermedad porque se niegan a tratarse, disfrazadas de
El riesgo de un incorrecto proceso de deshospitaliza- una supuesta libertad de elección de personas cuya pro-
ción está siempre presente. Los enfermos mentales graves pia enfermedad dificulta la comprensión de la realidad.

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352 Gabay, P.M.; Bruno, M. F.

Como advierte agudamente Spandler (39): “Quizás esta- importancia vital del tema para los pacientes y sus fami-
mos ahora en una fase de cuidado ‘post-comunitario’. Si la lias obliga a una autocrítica permanente para no caer
era manicomial significaba abuso psiquiátrico, ¿será la era ingenuamente en modas o ideologías terapéuticas idea-
de la recuperación sinónimo de abandono psiquiátrico?”. La lizadas, alejadas de la realidad científica. n

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