ANEXO N° 13

DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR

Señores:
Unidad de Logística
PROYECTO ESPECIAL DE DESARROLLO DEL VALLE DE LOS RIO APURIMAC, ENE Y MANTARO- PROVRAEM

Datos del Declarante:

Nombres y Apellidos / Razón Social: DIEGO EMILIO SIMBRON RODRIGUEZ
DNI/RUC: 1020469492201
Dirección de Notificación: JR. GERVASIO SANTILLANA N° 1285
Nombre del contacto: DIEGO EMILIO SIMBRON RODRIGUEZ
Teléfono fijo / Móvil: 973355443
El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7 – Principio de presunción
de veracidad – del artículo IV, del Título Preliminar de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento
Administrativo General, DECLARA BAJO JURAMENTO:
1. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para la presente
contratación.
2. Cumplir con todos los extremos con los términos de referencia o especificaciones técnicas, según
corresponda, que cuento con stock suficiente y a su libre disposición para atender la contratación, y
me someto a cualquier indagación posterior a la contratación que sea necesaria.
3. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano (Institución Pública o
Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la prohibición de la doble percepción e
incompatibilidad de ingresos, las únicas excepciones las constituyen la percepción de ingresos por
función docente efectiva y la percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios de
entidades o empresas estatales o en Tribunales Administrativos o en otros órganos colegiados.
4. No tener impedimento de contratar con el Estado.
5. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado en los casos de: Inhabilitación vigente
para prestar servicios al Estado. Conforme al Registro Nacional de Sanciones Contra Servidores Civiles
– RNSSC, Inhabilitación Administrativa ni judicial vigente con el Estado, Impedimento para ser postor o
contratista, expresamente previstos por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia, e
Inhabilitación o sanción del colegio profesional de ser el caso.
6. No encontrarme en una situación de conflicto de intereses de índole económica, política, familiar o de
otra naturaleza que puedan afectar la contratación.
7. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.
8. Contar con Stock de los Bienes Ofertados
9. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio de
integridad y observar las disposiciones anticorrupción que forman parte del contrato.
10. Autorizo ser notificado mediante correo electrónico, en caso resulte escogido como proveedor, a la
dirección electrónica señalada.
11. No divulgar, relevar, entregar o poner a disposición de terceros, salvo autorización expresa de la
Entidad – PROVRAEM, la información proporcionada por esta para la prestación del servicio y/o
entrega de bienes, y en general toda información a la que tenga acceso o la que pudiera producir
como parte de los servicios o bienes que presta o entrega, durante y después de concluida la
contratación, comprometiéndose a mantener la confidencialidad de la información y a no utilizarla
para ningún otro propósito para el que fue requerido.
12. Aceptar en su integridad las especificaciones técnicas o términos de referencia proporcionadas por la
Entidad – PROVRAEM, conforme a las condiciones y plazos establecidos.

HUANTA 04, de Setiembre de 2024

______
NOMBRE:
DNI N°/RUC N°:
DIRECTIVA N° 001-2020-MINAGRI-PROVRAEM-DE/OADM-LOG
W

ANEXO N° 14

CARTA DE AUTORIZACION
(CCI)

Señores:
Unidad de Logística
Proyecto Especial de Desarrollo del Valle de los Rio Apurímac, Ene y Mantaro- PROVRAEM.

Asunto: Autorización de abono directo en cuenta CCI que se detalla.

Por medio de la presente, comunico a usted, que la entidad bancaria, número de cuenta y el respectivo
Código de Cuenta Interbancario (CCI) de la empresa que represento es la siguiente:

Empresa (o nombre):
RUC:

- Entidad Bancaria:
- Código CCI:

0 0 3 8 9 8 0 0 1 3 2 7 5 2 6 3 0 3 8 4 5

- Cuenta de Detracción N°: 00 – 405 - 023156

- Correo Electrónico: desr5374@gmail.com

- N° Celular: 973355443

Dejo constancia que el número de cuenta bancaria que se comunica está asociado al RUC consignado, tal
como ha sido abierta en el sistema bancario nacional.

HUANTA 04, de Setiembre de 2024

________
NOMBRE:
DNI N°/RUC N°:

Página 2 de 3
DIRECTIVA N° 001-2020-MINAGRI-PROVRAEM-DE/OADM-LOG
W

ANEXO N° 15

DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO

(Para Contratación de Terceros / Locadores)

Apellidos y Nombres: DIEGO EMILIO SIMBRON RODRIGUEZ

Identificado con documento Nacional de Identidad N° 46949220
Dependencia: HUANTA
Domicilio: JR. GERVASIO SANTILLANA N° 1285
Con vínculo laboral con la entidad de Nombrado ( ) Designado ( ) Contratado ( ).

Declaro que al momento de suscribir el presente documento:

1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:
a) Ley No. 26771, publicado el 15.04.97, que establece la prohibición de ejercer la facultad de
nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco.
b) Decreto Supremo No. 021-2000-PCM, publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley
No. 26771.
c) Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley
No. 26771.
d) Decreto Supremo No. 034-2005-PCM, publicado el 07.05.05, que modifica el Reglamento de la Ley
No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de nepotismo.

2. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que ……. (Indicar SI o NO) tengo parientes hasta el
segundo grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo conyugal, con trabajador(es) del
Proyecto Especial de Desarrollo del Valle de los Rio Apurímac, Ene y Mantaro- PROVRAEM.

3. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con quien(es) me
une el vínculo antes indicado es (son):

APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO

a) ________________________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________________________

La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4-A del

Reglamento de la Ley No 26771, incorporado mediante Decreto Supremo No. 034-2005-PCM.

HUANTA 04, de Setiembre de 2024

________
NOMBRE:
DNI N°/RUC N°:

Página 3 de 3
 N° DIA MES AÑO
SOLICITUD DE COTIZACIÓN 15 08 2024

Dependencia : DIRECCIÓN ZONAL DE PICHARI DEL PROVRAEM

: AMPLIACION DEL SERVICIO DE APOYO AL DESARROLLO PRODUCTIVO DEL PALILLO (CURCUMA LONGA) EN LOS
Área Usuaria / Obra / Proy. DISTRITOS DE SANTA ROSA Y AYNA- SAN FRANCISCO DE LA PROVINCIA DE LA MAR - DEPARTAMENTO DE
AYACUCHO"
Referencia : INFORME N° 708-2024-MIDAGRI-PROVRAEM-DZP - CARTA Nº 381-2024-MIDAGRI-PROYECTO PALILLO-JJCQ/R.
Proveedor/Contratista : DIEGO EMILIO SIMBRON RODRIGUEZ
(PPNN/PPJJ)

RUC Nº : 10469492201 i) Ley de la Amazonia (X) SI NO X

: JR. GERVASIO SANTILLANA N° 1285

Dirección
Distrito.- HUANTA Provincia.- HUANTA Región.- AYACUCHO
Representante : DIEGO EMILIO SIMBRON RODRIGUEZ Tlf / Celular 973355443
E-Mail : desr5374@gmail.com
ii) CCI : 003-898-013275263038-45
REGIMEN TRIBUTARIO REGIMEN GENERAL: REGIMEN ESPECIAL : REGIMEN MYPE: X

: ADQUISICIÓN DE BIENES PARA EL MODULO DE PROCESAMIENTO DE PALILLO , PARA EL PROYECTO CON

Objeto de la Contratación
CUI:2471054

BIENES / PRODUCTOS MONTO

MARCA /
Unid/ PROCED. TOTAL
Item Cant. DETALLE Unitario (S/.)
Med. (S/.)
LAVADORA ROTATIVA LRV-I DE ACERO INOXIDABLE, INCLUYE
001 01 UND aceromix S/. 23,950.00 S/. 23,950.00
MOTOR 1.5HP Y MOTOBOMBA
LICUADORA INDUSTRIAL DE ACERO INOXIDABLE DE
002 01 UND molinomax S/. 4,950.00 S/. 4,950.00
CAPACIDAD DE 30 LITROS, CON MOTOR MONOFASICO DE 3HP

LOS BIENES DEBERÁN CUMPLIR LAS CARACTERISTICAS DE LA ESPECIFICACION

TÉCNICA, QUE SE ADJUNTAN AL PRESENTE.

TOTAL S/. VEINTE Y OCHO MIL NOVECIENTOS CON 00/100 SOLES 28,900.00
(Inc.todo los costos)

OTRAS CONDICIONES EXIGIDOS SI NO

Declaro haber Revisado y Evaluado la información adjunta y CUMPLO CON TODO lo que se exige en las
X
EETT, solicitado por el Area Usuaria.
iii) RNP vigente, en el capitulo de BIENES (obligatorio para montos Mayores a 1 UIT) X
RUC-Sunat, con estado de ACTIVO y HÁBIDO y que su Actividad Economica este relacionado al Objeto de la
X
Contratación.

Importante.- En caso de ser declarado ganador y seleccionado como Proveedor / Contratista, Ud deberá: i) Acreditar, en caso de declarar SI, su acogimiento a la Ley de la Amazonia (ficha
SUNAT), ii) Mantener Activo y Vigente su CCI. y iii) deberá mantener vigente su RNP en Bienes.

DATOS EXTRAIDOS DE LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS (EETT) - AREA USUARIA OFERTA DEL PROVEEDOR SI NO
EL LUGAR DE ENTREGA SERA EN EL ALMACEN DEL PROYECTO; UBICADO EN EL
CENTRO POBLADO DE ROSARIO DEL DISTRITO DE AYNA SAN FRANCISCO - LA MAR - Ficha/Catálogo/Folleto/otro doc. X
Lugar de
AYACUCHO.
Entrega
Dist. AYNA SAN FRANCISCO, Prov.- LA MAR, Reg.- AYACUCHO Inclu. Instalac./Funcionam. X

Plazo de Plazo de Entrega

20 DIAS CALENDARIOS (SEGÚN EE.TT.) 20 DIAS
Entrega :
Garantía del Garantía del
12 MESES
Bien Bien:

NOTA:
* Cotizar de acuerdo a las Especifiaciones Técnicas - EETT, que se adjunta al presente.
* El monto ofertado deberá incluir todos los impuestos de Ley y cualquier otro concepto que pudiera incidir en el costo del bien.
* Si por cualquier causa no está en condiciones de cotizar, sirva (n) se Ud. Firmar, Sellar y devolver este documento.
* Si está en condiciones de cotizar, sirvase Ud. Firmar, Sellar y rellenar los datos solicitados y remitirlo a la Entidad, en un plazo minimo de 02 dias habiles.

HUANTA, 04 de SETIEMBRE de 2024

………...……………………… …………………...…………..
Especialista en Logística Proveedor
4/9/24, 4:47 p.m. Datos de Ficha RUC- CIR(Constancia de Información Registrada)

FICHA RUC : 10469492201

SIMBRON RODRIGUEZ DIEGO EMILIO
Número de Transacción : 50776905
CIR - Constancia de Información Registrada

Información General del Contribuyente

Apellidos y Nombres ó Razón Social : SIMBRON RODRIGUEZ DIEGO EMILIO

Tipo de Contribuyente : 02-PERSONA NATURAL CON NEGOCIO
Fecha de Inscripción : 18/07/2015
Fecha de Inicio de Actividades : 18/07/2015
Estado del Contribuyente : ACTIVO
Dependencia SUNAT : 0243 - ITI.AYACUCHO-MEPECO
Condición del Domicilio Fiscal : HABIDO
Emisor electrónico desde : 25/07/2015
RECIBO POR HONORARIO (desde 25/07/2015),FACTURA (desde
Comprobantes electrónicos :
13/04/2022)

Datos del Contribuyente

Nombre Comercial : -
Tipo de Representación : -
4653 - VENTA AL POR MAYOR DE MAQUINARIA, EQUIPO Y MATERIALES
Actividad Económica Principal :
AGROPECUARIOS
4763 - VENTA AL POR MENOR DE EQUIPO DE DEPORTE EN COMERCIOS
Actividad Económica Secundaria 1 :
ESPECIALIZADOS
Actividad Económica Secundaria 2 7110 - ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E INGENIERÍA Y ACTIVIDADES
: CONEXAS DE CONSULTORÍA TÉCNICA
Sistema Emisión Comprobantes de Pago : MANUAL
Sistema de Contabilidad : MANUAL
Código de Profesión / Oficio : 34- INGENIERO
Actividad de Comercio Exterior : SIN ACTIVIDAD
Número Fax : -
Teléfono Fijo 1 : 66 - 402359
Teléfono Fijo 2 : -
Teléfono Móvil 1 : 66 - 994609117
Teléfono Móvil 2 : -
Correo Electrónico 1 : DIEGO5374@HOTMAIL.COM
Correo Electrónico 2 : DESR5374@GMAIL.COM

Domicilio Fiscal

Actividad Economica 4653 - VENTA AL POR MAYOR DE MAQUINARIA, EQUIPO Y MATERIALES

: AGROPECUARIOS
Departamento : AYACUCHO
Provincia : HUANTA
Distrito : HUANTA
Tipo y Nombre Zona : C.H. HUANTA 4
Tipo y Nombre Vía : JR. G. SANTILLANA
Nro : 1285
Km : -
Mz : -
Lote : -
Dpto : -
Interior : -
Otras Referencias : S. 65952904, A 1 CDRA DE GRIFO AMERICANO
Condición del inmueble declarado como Domicilio : CESION EN USO.
Fiscal

Datos de la Persona Natural

Documento de Identidad : DNI 46949220

Cond. Domiciliado : DOMICILIADO
Fecha de Nacimiento o Inicio Sucesión : 09/01/1991
Sexo : Masculino
Nacionalidad : PERUANA
País de procedencia : -

Registro de Tributos Afectos

Tributo Afecto desde Exoneración

https://e-menu.sunat.gob.pe/cl-ti-itmenu/MenuInternet.htm?pestana=*&agrupacion=*# 1/2
4/9/24, 4:47 p.m. Datos de Ficha RUC- CIR(Constancia de Información Registrada)
Marca de
Desde Hasta
Exoneración
IGV - OPER. INT. - CTA. PROPIA 02/02/2022 - - -
RENTA-4TA. CATEGOR.-CTA.PROPIA 18/07/2015 - - -
RENTA - REGIMEN MYPE TRIBUTARIO 02/02/2022 - - -

Importante

La SUNAT se reserva el derecho de verificar el domicilio fiscal declarado por el contribuyente en cualquier momento.

Documento emitido a través de SOL - SUNAT Operaciones en Línea, que tiene validez para realizar trámites Administrativos, Judiciales y
demás

Recuerde que es obligatorio consultar periódicamente su Buzón Electrónico SOL, para conocer de forma oportuna las
notificaciones e información de interés que faciliten el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y aduaneras.

Para ir a su Buzón Electrónico Ingrese Aquí

DEPENDENCIA SUNAT
Fecha:04/09/2024
Hora:16:46

https://e-menu.sunat.gob.pe/cl-ti-itmenu/MenuInternet.htm?pestana=*&agrupacion=*# 2/2
2/7/24, 11:20 a.m. CONSTANCIA DEL RNP

RUC N° 10469492201

REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN
PARA SER PARTICIPANTE, POSTOR Y CONTRATISTA

SIMBRON RODRIGUEZ DIEGO EMILIO

Domiciliado en: AYACUCHO - HUANTA - HUANTA (Según información declarada en la SUNAT)

Se encuentra con inscripción vigente en los siguientes registros:

PROVEEDOR DE BIENES
Vigencia : Desde 29/06/2024

PROVEEDOR DE SERVICIOS
Vigencia : Desde 04/06/2016

FECHA IMPRESIÓN: 02/07/2024

Nota:
Para mayor información la Entidad deberá verificar el estado actual de la vigencia de inscripción del proveedor en la página
web del RNP: www.rnp.gob.pe - opción Verifique su Inscripción.

Retornar Imprimir

https://www.rnp.gob.pe/Constancia/RNP_Constancia/default_Todos.asp?RUC=10469492201 1/1
 REGISTRO NACIONAL DE LA MICRO Y PEQUEÑA EMPRESA
REMYPE

ACREDITACIÓN
RUC Nº : 10469492201

Razón Social : SIMBRON RODRIGUEZ DIEGO EMILIO

VENTA AL POR MAYOR DE EQUIPO, PARTES Y PIEZAS

Actividad Económica (*) :
ELECTRÓNICOS Y DE
CIIU (*) : 4652
JR.G. SANTILLANA NRO. 1285 C.H. HUANTA 4 (S.
Domicilio :
65952904, A 1 CDRA DE GRIFO AMERICANO)
Distrito : HUANTA

Provincia : HUANTA

Departamento : AYACUCHO

Gerente General : --

Representante Legal : DIEGO EMILIO SIMBRON RODRIGUEZ

Queda Acreditada como : MICRO EMPRESA

Número de Registro - Solicitud de Inscripción 0002268278-2024

Fecha de presentación - Solicitud de Inscripción REMYPE: 06/06/2024

(*) CIIU v3 : 51502

(*) Actividad Económica VTA. MAY. MAQUINARIA, EQUIPO Y MATER.

Esta acreditación es en base a la declaración jurada realizada en el sistema virtual del REMYPE por la empresa acreditada, la misma que se encuentra
sujeta a una fiscalización posterior por parte de la Autoridad Administrativa de Trabajo. En caso, de comprobar fraude o falsedad en la declaración
presentada por la empresa acreditada, la Autoridad Administrativa de Trabajo procederá a declarar nulo el registro. Asimismo, sí la conducta se adecua a
los supuestos delitos contra la fe pública del Código Penal; este será comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal
correspondiente, de conformidad con el Art. 32º de la Ley Nº 27444.
La fecha de expedición de la Constancia de Acreditación al REMYPE, tiene efectos retroactivos a la fecha de presentación de la solicitud para la inscripción
en el REMYPE, a efectos de acceder a los beneficios de las Micro y Pequeñas Empresas.

Fecha de Expedición : 19/06/2024

Impreso el 02/07/2024 11.33.06

Av. Salaverry 655

www.gob.pe/mtpe Jesus Maria
T: (01) 630-6000