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El tabique nasal
Russell WH Kridel, Angela Sturm

PUNTOS CLAVE

• Se debe realizar un examen del paciente antes y después de la descongestión

para evaluar completamente los factores que contribuyen a la obstrucción
nasal.

• El ciclo nasal es alternante; la resistencia total en la nariz permanece constante.

En pacientes con desviación septal fija y obstrucción nasal intermitente, la
interacción del ciclo nasal se hace evidente; la sensación de obstrucción refleja
con frecuencia la fase de congestión.
• Se puede encontrar hipertrofia compensatoria de los cornetes óseos y mucosos en
pacientes con un tabique significativamente desviado respecto del cornete agrandado.

• Aún más que con la incisión de transfixión completa, el soporte de la punta se debilita
significativamente con un abordaje abierto al tabique.

• Cualquier desgarro en la membrana mucosa septal elevada se repara con una sutura simple
5-0; si se observan desgarros bilaterales en la membrana, no solo se deben reparar, sino que
también se debe colocar un injerto de interposición de cartílago triturado entre los colgajos
septales para disminuir significativamente la posibilidad de perforación permanente.

• Para disminuir la posibilidad de pérdida del soporte dorsal o de la punta, el cirujano

conserva clásicamente al menos 1 cm de segmento septal dorsal y 1 cm de segmento
septal caudal, lo que se ha denominadopuntal en forma de Ly comprende la espina
nasal. Sin embargo, solo se deben eliminar las partes obstructivas del tabique, a menos
que se necesiten injertos.

• Después de la resqueletonización del tabique, todas las áreas de los colgajos

mucopericondriales que se elevaron deben cubrirse con una sutura simple continua de 5-0.
 de anterior a posterior; en lugar de la popular aguja de Keith recta, se debe
utilizar una aguja curva para evitar lesiones en la mucosa del cornete.
• Según la literatura, aproximadamente entre el 20% y el 30% de los pacientes que se
someten a una septoplastia encuentran que sus síntomas no se corrigen adecuadamente,
pero esto puede ser menos del 10% con técnicas óptimas y diagnóstico apropiado.

• El taponamiento nasal no aporta ningún beneficio al paciente y puede causar dolor o

sangrado al retirarlo.

• No se deben utilizar de forma rutinaria las hendiduras nasales internas voluminosas y grandes, ya

que causan rinorrea, taponamiento y dolor al retirarlas. Como se suturan solo en la parte

anterior, no brindan soporte al tabique ni contribuyen a la aproximación de los colgajos en la

parte posterior. Se pueden utilizar láminas de Silastic delgadas y flexibles en pacientes con

perforaciones del tabique nasal, traumatismos nasales o sinequias intranasales.

El tabique nasal cumple muchas funciones, entre ellas, la separación de las vías respiratorias
nasales en dos cámaras distintas, el sostén del dorso nasal y el mantenimiento de la forma de la
columela y la punta. La desviación traumática o las anomalías del desarrollo del tabique nasal
pueden provocar una importante obstrucción de las vías respiratorias nasales y una deformidad
estética. Un flujo de aire deficiente puede provocar un deterioro del olfato, una disminución de la
humidificación y el filtrado del aire que pasa y una reducción del flujo de oxígeno. La desviación
anatómica del tabique nasal también puede provocar una enfermedad crónica de los senos
nasales y, en ocasiones, puede dar lugar a una deformidad nasal externa.

La operación de septoplastia ha evolucionado desde la simple manipulación del cartílago

hasta los procedimientos actuales más complejos, que a menudo se combinan con la cirugía
de los cornetes y las válvulas. La septoplastia corrige las deformidades estructurales del
tabique nasal para ayudar a aliviar la obstrucción nasal. Cuando se combina con la
rinoplastia, el procedimiento puede ayudar a enderezar la nariz desviada y puede
proporcionar injertos de cartílago. La septoplastia también se realiza en pacientes con
antecedentes de epistaxis grave causada por varices septales que se desarrollan a partir de
la desviación anterior del cartílago y la interrupción secundaria del flujo de aire lamelar con la
consiguiente sequedad e irritación de la mucosa.
Anatomía y embriología de la nariz
El desarrollo de las vías respiratorias nasales comienza durante la cuarta semana de gestación.
Los grupos de células de la cresta neural experimentan proliferación y forman
las placodas nasales.1,2En la cara fetal, las células adyacentes proliferan y dan lugar a
los procesos nasales medial y lateral. Los procesos frontal y maxilar se fusionan para
dar origen a los dos tercios laterales del labio superior, las crestas alveolares
superiores y las plataformas palatinas. Los procesos nasales mediales se unen a los
procesos maxilares para formar el surco nasolabial y la columela; también se
fusionan con la prominencia frontal para formar el proceso frontonasal, que
finalmente abarca los huesos nasales, los huesos frontales, la nariz cartilaginosa, los
huesos etmoides, los incisivos centrales y el paladar duro. A medida que crecen los
procesos nasales medial y lateral, se forman dos fosas nasales que se invaginan
hasta que solo queda la membrana nasobucal. Esta membrana finalmente se rompe
en la décima semana, lo que permite
Comunicación entre la nariz y la nasofaringe.1,3
El tabique nasal se desarrolla como un crecimiento descendente de los procesos nasales
mediales fusionados y el proceso nasofrontal y, por lo tanto, define las cavidades nasales
derecha e izquierda. El tabique nasal y los procesos palatinos comienzan a fusionarse
anteriormente durante la novena semana y la fusión se completa posteriormente.
para la duodécima semana.1,3
Durante el período embrionario tardío, el epitelio se invagina a cada lado del
tabique nasal, formando así divertículos conocidos como órganos vomeronasales.
Se desarrolla un cartílago vomeronasal ventral a cada divertículo. Poco antes del
nacimiento, los órganos vomeronasales comienzan a involucionar y generalmente
desaparecen por completo; los cartílagos vomeronasales suelen ser los únicos
restos adultos. Estas estrechas tiras de cartílago se encuentran entre el borde
inferior del cartílago del tabique nasal y
El vómer.3A menudo se encuentran junto con un espolón septal y se pueden
utilizar como material de injerto de cartílago cuando otras fuentes están
ausentes o agotadas.Figura 29.1).
 Figura 29.1La imagen intraoperatoria muestra un espolón septal con
superposición de cartílago y hueso que comienza en la unión óseo-cartilaginosa
del tabique y continúa posteriormente. Esta tira de cartílago se puede utilizar
para material de injerto, si no hay otra fuente de cartílago autólogo disponible
disponible.

El armazón cartilaginoso de la nariz se desarrolla a partir de tres

condensaciones mesenquimales pareadas en las protuberancias nasales medial y
lateral. Parte de este cartílago comienza a osificarse, formando así el hueso
membranoso que recubre el vómer y las placas cartilaginosas perpendiculares.
Las placas perpendiculares del etmoides y los huesos nasales no
osificarse completamente hasta la pubertad.1Una lesión en la nariz en un niño pequeño o
adolescente puede no provocar una fractura verdadera, pero puede crear cambios de
crecimiento en este tejido en transición que en última instancia pueden dar como resultado un
tabique óseo posterior desviado o incluso la formación de un espolón.
El tabique nasal tiene importancia tanto funcional como estética.
El tabique es la principal estructura de soporte de la nariz externa.4Divide la
nariz en dos cavidades, regula el flujo de aire a través de la nariz y sostiene
el revestimiento mucoso de las fosas nasales.4Donde antes se le daba mayor
importancia al revestimiento, actualmente tanto la mucosa como el cartílago se
reconocen como codependientes y necesarios.
Los componentes óseos del tabique incluyen la cresta nasal del hueso
palatino, la cresta nasal del maxilar y el premaxilar, el vómer, la placa
perpendicular del etmoides, la cresta nasal del hueso frontal y
La espina de los huesos nasales pares. El tabique anterior está compuesto por el
cartílago cuadrilátero, con su proyección más caudal extendiéndose más allá de
la espina nasal. Debido al complicado desarrollo embriológico del tabique,
durante la cirugía se puede encontrar cualquiera de las diversas disposiciones
de las contribuciones óseas y cartilaginosas (Figura 29.2).

Figura 29.2Este esquema lateral muestra una de las muchas

configuraciones de los tabiques óseos y cartilaginosos, que varían
sustancialmente de un paciente a otro. Sin embargo, lo que es
bastante consistente es el segmento triangular posterior del cartílago
tabique, que a menudo se superpone al tabique óseo.

Cornetes
La pared nasal lateral está compuesta por la lámina papirácea del hueso lagrimal,
porciones del hueso etmoides y los cornetes nasales inferior y medio. Los cornetes se
desarrollan a partir de un centro de osificación de cartílago durante el quinto mes
intrauterino. Los cornetes inferior, medio y superior están compuestos por un hueso
delgado que les da soporte estructural y están cubiertos por un mucoperiostio
adherente. El epitelio escamoso estratificado se encuentra en la punta anterior del
cornete inferior, mientras que el epitelio respiratorio ciliado pseudoestratificado cubre
todas las demás superficies. La mucosa ciliada que late continuamente proporciona un
movimiento constante a la capa de moco dentro de la nariz, que actúa como un sistema
de limpieza y filtrado para el tracto respiratorio superior y también ayuda a mantener el
equilibrio.
para mantener el contenido de humedad dentro de la nariz. Los cornetes maximizan la
superficie intranasal efectiva y humedecen y calientan rápidamente la nariz.
Aire inspirado.5

Irrigación sanguínea e inervación

El tabique nasal recibe irrigación sanguínea y está inervado por los
revestimientos mucoperióstico y mucopericondrial. El suministro de sangre
arterial se origina en la rama oftálmica de la arteria carótida interna y en las
ramas maxilar y facial de la arteria carótida externa. El tabique nasal superior
recibe irrigación mediante anastomosis de las arterias etmoidales anterior y
posterior, que se originan en la rama oftálmica. La arteria carótida externa
contribuye a través de una rama principal de la arteria esfenopalatina que
irriga el tabique posterior e inferior. La columela y el tabique caudal reciben
irrigación de la rama septal de la arteria labial superior. La mucosa septal en
sí contiene anastomosis arteriovenosas complejas y sinusoides venosos que
pueden congestionarse o contraerse a través de vías nerviosas o extrínsecas.

En el borde inferior del vómer se encuentra una arteria incisiva de ubicación

variable y sus fibras nerviosas asociadas. Este paquete neurovascular puede
encontrarse al recortar una cresta maxilar muy desviada o al elevar el periostio
cuando se necesita un abordaje desde el suelo nasal. El control del sangrado en este
sitio puede lograrse infiltrando el agujero incisivo desde abajo, “taponando” el sitio
desde arriba o utilizando cuidadosamente un cauterizador de succión. Después de la
resección o el recorte de la cresta maxilar o el trabajo en la espina nasal, los
pacientes pueden quejarse de entumecimiento o dolor de los incisivos centrales o de
la mucosa del paladar duro justo detrás de los incisivos. Esta falta de sensibilidad o
queja de dolor es generalmente un fenómeno de corta duración (Figura 29.3).
 Figura 29.3Representación del suministro de sangre y nervios a la nariz.
pulpa.

La inervación de la mucosa nasal incluye componentes tanto autónomos como

sensoriales. El sistema nervioso autónomo regula el grado de tono vascular, la
congestión de los cornetes y las secreciones nasales presentes en la nariz en un
momento dado. Las fibras parasimpáticas presinápticas recorren el nervio facial y
continúan como nervio petroso superficial mayor en el ganglio geniculado. Estas
fibras luego se unen al nervio petroso profundo para formar el nervio vidiano.
Dentro del nervio vidiano, las fibras viajan al ganglio esfenopalatino y hacen sinapsis
con las neuronas posganglionares antes de inervar la mucosa nasal. Las fibras
simpáticas postsinápticas pasan a través del ganglio esfenopalatino y terminan en la
mucosa nasal. La primera y segunda divisiones del nervio trigémino proporcionan
inervación sensorial a la mucosa nasal. Las fibras del nervio trigémino también pasan
a través del ganglio esfenopalatino y transmiten sensaciones de dolor, temperatura y
tacto.
Obstrucción nasal
El examen minucioso y la inspección visual del paciente que se queja de obstrucción de las
vías respiratorias nasales son esenciales para el diagnóstico y la planificación del
tratamiento. La evaluación visual de la apariencia externa de la nariz es de suma
importancia. Este examen se centra inicialmente en el tamaño, la forma, la simetría y la
rectitud de la nariz. Debido a que la septoplastia corregirá el flujo de aire solo si el aire puede
ingresar a la nariz, el cirujano debe documentar el tamaño de las aberturas de las fosas
nasales, el grosor de las alas y el ancho de la columela. El ensanchamiento de la columela
puede verse con la desviación del cartílago septal caudal, la separación de las cruras
mediales o el exceso de tejido blando. Una nariz previamente fracturada puede mantener el
tabique dorsal fuera de la línea media, y ninguna septoplastia por sí sola puede corregir este
problema (Figura 29.4). Estas situaciones rutinarias requieren una liberación brusca del
tabique de los cartílagos laterales superiores (CLS) y la realización de osteotomías mediales y
una septoplastia con liberación del tabique de la cresta maxilar para su corrección. La
deformidad de la bóveda nasal puede reducir el diámetro del conducto nasal. El paciente con
una nariz torcida oDO-La nariz con forma irregular suele tener también un tabique muy
desviado. Antes de examinar la nariz internamente, el médico debe observar la nariz del
paciente durante la respiración nasal normal y exagerada, observando las paredes laterales
para detectar evidencias de colapso interno o externo (Figura 29.5). Sin embargo, se debe
tener cuidado al evaluar al olfateador crónico o “neurótico nasal”, que mostrará un colapso
como resultado de la generación de una fuerza inspiratoria demasiado agresiva,
independientemente de la competencia de la válvula. La cirugía para el olfateador crónico
generalmente conducirá a malos resultados a pesar del soporte anatómico adecuado y la
corrección de la deflexión. El cuidado de este paciente a menudo incluirá frecuentes
llamadas telefónicas posoperatorias y segundas opiniones obtenidas con respecto a su
problema, que aún se percibe como no corregido.
Figura 29.4(A) Nariz desviada antes de la septoplastia. (B) La significativa
La corrección de la nariz desviada solo con septoplastia obliga a
los cirujanos a enderezar siempre el tabique desviado.
antes de realizar cualquier osteotomía lateral o medial.
 Figura 29.5(A) Paciente respirando por la nariz en reposo. (B) Colapso de la
pared lateral nasal, incluida la válvula nasal, con respiración forzada.
inspiración.

La rinoscopia anterior permite visualizar el tabique nasal, los cornetes y la válvula

nasal (la zona más estrecha de la vía aérea, delimitada por el tabique nasal, el conducto
nasal superior y la cara anterior del cornete inferior). Se debe examinar al paciente antes
y después de la descongestión para evaluar por completo los factores que contribuyen a
la obstrucción nasal y permitir un examen nasal completo, ya que un cornete
hipertrófico a menudo puede ocultar un espolón nasal posterior. No debería haber
sorpresas en el momento de la cirugía como resultado de un reconocimiento inadecuado
del problema preoperatorio. El cirujano debe evaluar por completo la cavidad nasal,
teniendo cuidado de no pasar por alto las desviaciones septales altas, que pueden
afectar la válvula nasal interna y ser más complejas de abordar. Se puede realizar una
endoscopia nasal con un endoscopio rígido de la región nasosinusal para evaluar por
completo las estructuras intranasales y evaluar la presencia de pólipos, masas y tamaño
de las adenoides.

La evaluación externa de la nariz del paciente también debe incluir la evaluación de la válvula
nasal interna. Una maniobra de Cole positiva puede sugerir una obstrucción nasal.
Compromiso de la válvula.6Sin embargo, la maniobra no siempre es un indicador
confiable, con muchos resultados falsos positivos debido al gran movimiento de masa.
La lateralización suave del ULC con un aplicador con punta de mapache, un raspador de
cerumen o un instrumento similar es una maniobra más específica para aumentar el
ángulo de la válvula nasal interna y, en aquellos con un ángulo estrecho, para mejorar el
flujo de aire y reducir la sensación de obstrucción nasal.Figura 29.6). Además, la ptosis
de la punta puede contribuir a la obstrucción nasal al impedir un flujo de aire adecuado
hacia las vías respiratorias nasales (Figura 29.7).

Figura 29.6(A) La evaluación externa de la nariz del paciente también debe

incluir la evaluación de la válvula nasal interna. Maniobra de Cottle
no siempre es un indicador fiable, con muchos resultados falsos positivos
debido al gran movimiento de masas. Un aplicador con punta de algodón,
La cureta de cerumen, o un instrumento similar, es una forma más específica
de evaluar la válvula nasal interna. (B) La lateralización suave con un aplicador
con punta de algodón o una cureta de cerumen aumenta específicamente el
ángulo de la válvula nasal interna y, en aquellos con un ángulo estrecho, puede
mejorar el flujo de aire y aliviar la sensación de obstrucción nasal.
Estos pacientes a menudo se benefician de los injertos espaciadores. (Copyright Russell
(Sr. WH Kridel, MD.)
 Figura 29.7La ptosis de la punta nasal puede contribuir a la obstrucción nasal al
impedir el flujo de aire adecuado hacia las vías respiratorias nasales. (A) Vista
preoperatoria de un paciente con ptosis de la punta nasal y un ángulo nasolabial agudo.
(B) Vista posoperatoria después de una septoplastia y rinoplastia con rotación.
de la punta. El paciente había mejorado notablemente la respiración.
postoperatoriamente. (Copyright Russell WH Kridel, MD.)

Tabique nasal desviado

La desviación del tabique nasal es una causa común de obstrucción unilateral de las vías respiratorias
nasales y puede aparecer después de un traumatismo nasal y mediofacial. Un traumatismo durante el
nacimiento, incluida la colocación de fórceps o el paso a través de un canal pélvico estrecho, puede
causar una lesión que puede provocar una desviación septal temprana o una desviación que no se
manifiesta hasta la fase de crecimiento más activa de la pubertad. Un traumatismo menor sufrido en
las primeras etapas de la vida puede pasarse por alto fácilmente y con frecuencia causa microfracturas
del cartílago septal; la curación de estas microfracturas conduce a la curvatura del cartílago hacia el
lado de la lesión. Cuando esto ocurre en las primeras etapas de la vida, puede provocar un crecimiento
asimétrico de toda la estructura nasal como resultado de la interrupción del crecimiento de los
condrocitos. Los pacientes con desviación septal unilateral pueden quejarse de obstrucción nasal.
En el lado contralateral, tal vez como resultado de la prominencia de los cornetes, una
fenómeno llamadoobstrucción nasal paradójica.7Los pacientes se quedan confundidos
cuando el médico les explica que el conducto nasal por el que el paciente siente que el flujo
de aire se mueve con mayor libertad es en realidad el más pequeño de los dos lados.
Descongestionar la nariz y luego comprobar el flujo de aire a través de cada fosa nasal por
separado o mostrarle al paciente una imagen endoscópica de cada conducto puede ayudar
al paciente a aceptar la explicación y comprender el verdadero problema.

Ángulo de la válvula nasal y área de la válvula nasal

La válvula nasal interna es la porción más estrecha de la cavidad nasal y, por lo tanto,
cualquier compromiso de los componentes de la válvula crea síntomas de obstrucción
nasal. El ángulo está limitado medialmente por el tabique y lateralmente por el borde
inferior de los cornetes nasales superiores y el aspecto anterior del cornete inferior; esta
unión forma una configuración trapezoidal (Figura 29.8). Este ángulo se ensancha con la
contracción muscular y se estrecha con la presión negativa durante la inspiración. La
válvula nasal normalmente está
De 10 a 15 grados en pacientes blancos y más amplio en pacientes no blancos.8,9Las
deformidades del tabique nasal adyacente o la pérdida de las estructuras de soporte anatómico
pueden predisponer a la válvula a colapsar o estrecharse, causando así una obstrucción de las
vías respiratorias nasales. En su unión con el tabique, el ULC puede estar engrosado, torcido o
cóncavo como resultado de debilidad o traumatismo, o puede estar desplazado o incluso ausente
si se realizó una cirugía previamente. Se pueden formar membranas de mucosa cicatrizada entre
la mucosa del tabique y la pared nasal lateral o los cornetes y pueden estrechar la válvula a través
de una contractura de la cicatriz (Figura 29.9). Las adherencias que provocan un estrechamiento
de la válvula pueden crear una obstrucción fija con una maniobra de Cole falsamente negativa.
 Figura 29.8Área y ángulo de la válvula nasal externa(A).Nasal interna
válvula(B).

Figura 29.9La imagen intraoperatoria muestra una banda cicatricial desde el tabique hasta el
cornete inferior con espéculo nasal a cada lado. (Copyright)
(Médico Russell WH Kridel).

La válvula externa es un área de tejido blando con base lateral enmarcada por la abertura
piriforme, las uniones del cartílago umbilical externo y del cartílago lateral inferior (CLI) y el
tabique. La obstrucción como resultado del compromiso de la válvula externa es
por cartílago debilitado o faltante debido a una rinoplastia, dislocación del tabique
caudal, traumatismo o tejido conectivo laxo como resultado del envejecimiento
proceso.10Se ha demostrado que los injertos de baen alar corrigen el colapso de la
válvula nasal interna y externa en pacientes sin dejar cicatrices.10a
Fisiología nasal: resistencia y flujo
de aire
Durante la inspiración, la corriente de aire se canaliza a través del vestíbulo de la nariz, pasa por
la válvula estrecha y se dispersa en la cavidad nasal. Los estudios realizados en cadáveres indican
que el flujo a través de la válvula nasal de un adulto en reposo se acelera hasta una velocidad
lineal de 16 m/s. A medida que la corriente de aire sale de la válvula y entra en la cavidad nasal, su
velocidad se desacelera en un factor de 4; esta desaceleración promueve la alteración del aire al
permitir que se mezcle en la cavidad nasal.
cavidad nasal.11Esto es esencial para el acondicionamiento eficaz del aire inspiratorio y puede
ayudar a mejorar la capacidad olfativa. El acondicionamiento consiste en la humidificación, la
eliminación de partículas antigénicas y el calentamiento.
ResistenciaEl término flujo de aire se refiere a las fuerzas que impiden el flujo de aire a
través de un conducto. La resistencia nasal se evalúa midiendo simultáneamente el flujo
de aire nasal y el gradiente de presión resultante en la nasofaringe. La fórmula de Ohm
integra estas mediciones para calcular la resistencia nasal en centímetros de agua por
litro por segundo (o pascales/ml/s).
La variable más importante en el flujo de aire nasal es el diámetro del conducto nasal. Las
dimensiones y la forma del lumen de la vía aérea y la velocidad del flujo de aire determinan la
magnitud de la resistencia al flujo de aire. La resistencia varía inversamente y exponencialmente
con el área de la sección transversal del lumen, y debido a que la válvula nasal tiene la dimensión
de lumen más pequeña, la resistencia de la válvula nasal es muy sensible al estrechamiento
estructural. En narices sanas, la resistencia al flujo de aire se reduce en un tercio después de la
descongestión tópica, y la resistencia de la nariz descongestionada se reduce en dos tercios con
las aletas nasales anchas.
retracción.12
La resistencia nasal es modificada y controlada fisiológicamente por los tejidos
eréctiles de la mucosa nasal. El sistema parasimpático controla la congestión y aumenta
las secreciones nasales mediante la vasodilatación de los sinusoides y capilares en la
mucosa, mientras que el sistema simpático proporciona un tono vasoconstrictor
constante. La obstrucción nasal puede percibirse no sólo como una disminución real del
diámetro nasal, sino también como una sensación de obstrucción, incluso cuando no
existe ninguna obstrucción anatómica. Resulta claramente importante obtener una
historia clínica porque ciertos medicamentos (p. ej., hormonas exógenas,
anticonceptivos orales) pueden alterar la entrada neural a la mucosa y provocar
hipertrofia mucosa y obstrucción nasal. El flujo de aire turbulento crea una percepción
de mayor resistencia e impide la eliminación adecuada del volumen de aire. En
pacientes con desviación grave del tabique nasal o
En las perforaciones septales, el flujo de aire es turbulento. La nariz interpreta el flujo turbulento
como un flujo bajo y, por lo tanto, crea una sensación de congestión en el paciente.

Ciclo nasal y obstrucción nasal paradójica

El ciclo nasal fue observado por primera vez en 1927 por Heetderks,13Heetderks
describió una turgencia alternante de los cornetes inferiores en el 80% de una
población normal. Los cornetes de una fosa se llenaban, mientras que los del lado
opuesto se descongestionaban. Este ciclo, que está controlado por el sistema
nervioso autónomo como se describió anteriormente, tenía una duración media
de 2,5 horas. Heetderks observó y documentó además que los cornetes de la fosa
nasal inferior se llenaban cuando el paciente estaba en decúbito lateral. Algunos
postulan que esta obstrucción posicional alternante tiene el propósito de hacer
que una persona se gire de un lado a otro mientras duerme. El ciclo nasal es
alternante, y la resistencia total en la nariz permanece constante. En pacientes
con una desviación septal fija y obstrucción nasal intermitente, la interacción del
ciclo nasal se hace evidente; la sensación de obstrucción con frecuencia refleja la
fase de congestión.

Algunos pacientes con un tabique nasal muy desviado aprenden a eliminar

inconscientemente la sensación de resistencia aumentada en estado estable del lado
obstruido. El lado opuesto o normal tiene una resistencia variable como resultado de las
fluctuaciones continuas del ciclo nasal. La obstrucción nasal se percibirá en el lado
abierto del tabique nasal no desviado durante la turgencia.
fase; este fenómeno se conoce comoobstrucción nasal paradójica.7,14
El conocimiento de este fenómeno es esencial para evitar una interpretación
errónea del significado del agrandamiento unilateral de un cornete inferior, que
suele estar presente en narices normales. La corrección quirúrgica debe abordar el
tabique desviado, pero también debe abordar la etiología de la queja subjetiva del
paciente de una mayor resistencia en el lado en el que la evaluación clínica
muestra un conducto nasal más abierto, y puede requerir un procedimiento de
cornete.
Las partes dinámicas de la nariz, incluidas las fosas nasales, los vestíbulos y el lumen,
pueden estrecharse como resultado del efecto Venturi (verFigura 29.5). La identificación
de estructuras nasales colapsables es importante y debe abordarse durante la revisión
preoperatoria. Luego, se puede planificar la cirugía para ampliar el ángulo entre las ULC
y el tabique nasal con injertos espaciadores o para reforzar la pared lateral nasal con la
colocación de un injerto de Baen o de paraguas.

Obstrucción del tabique nasal frente a obstrucción del cornete

La hipertrofia del cornete nasal puede clasificarse como mucosa u ósea. Las etiologías
de la hipertrofia del cornete nasal mucoso incluyen tanto la rinitis alérgica como la no
alérgica (vasomotora). La hipertrofia generalmente se observa de forma bilateral y la
sensación de obstrucción se alivia con descongestionantes tópicos. El tratamiento
primario incluiría el uso de antihistamínicos y descongestionantes, así como el manejo
con esteroides tópicos. La cirugía puede reservarse para aquellos cuya vía aérea nasal
esté obstruida de forma persistente.
Los pacientes que fuman o que están expuestos a irritantes nasales crónicos se
quejan con frecuencia de obstrucción nasal y secreción nasal crónica. El tratamiento
médico para estos pacientes suele ser ineficaz. Sin embargo, estos pacientes no
deben considerarse candidatos a cirugía primaria hasta que hayan dejado de fumar
o hayan tomado medidas para evitar los irritantes nasales.
Cuando la descongestión de la mucosa no produce cambios en las vías respiratorias
intranasales ni mejoría sintomática, se debe considerar la hipertrofia ósea de los
cornetes, junto con la desviación del tabique nasal y el compromiso de la válvula nasal, y
puede ser necesaria una resección ósea submucosa. Esta obstrucción es generalmente
constante. Una teoría de la hipertrofia ósea de los cornetes es que se basa en una falta
de resistencia estructural creada por el tabique nasal durante el desarrollo. La
hipertrofia ósea de la concha y de la mucosa se considera compensatoria y se puede
encontrar en el paciente.
con un tabique desviado significativamente respecto del cornete agrandado.5
La mucosa del cornete y el hueso subyacente se agrandan hacia una zona más abierta.
pasaje nasal en busca de normalizar la resistencia de las vías respiratorias nasales.5
La corrección del tabique desviado y el recorte del cornete agrandado se
realizan en conjunto para aliviar las molestias obstructivas. El
enderezamiento solo del tabique sin modificar el cornete hipertrófico dará
lugar a una obstrucción como resultado del cornete grande en el lado en el
que antes no se percibía la obstrucción.
Además de las desviaciones de la cresta maxilar y del suelo del tabique nasal, el tamaño de los cornetes puede
afectar los patrones generales de flujo. Los modelos fisiológicos del flujo de aire han demostrado

que el 50% del aire inspirado pasa por el suelo nasal.15Abordar cada
problema mejora el flujo general y disminuye la sensación de obstrucción.
Aunque la longevidad de la terapia de cornetes varía,5,16La cirugía conservadora
de cornetes es un complemento útil para incluir en la cirugía septal.

Medición de la obstrucción
La capacidad de evaluar objetivamente la obstrucción nasal permite una planificación
adecuada del tratamiento, proporciona una herramienta para el análisis de resultados y crea
documentación para la justificación del seguro o para cuestiones médico-legales.
razones.17Increíblemente, algunas compañías de seguros exigen como requisito de
reembolso la documentación radiográfica de la desviación del tabique nasal sin tener en
cuenta la exposición innecesaria a la radiación del paciente. Además, muchos planes de
seguros exigen documentación del fracaso de la terapia médica con esteroides nasales
durante 6 semanas antes de la aprobación de la septoplastia, a pesar de una obstrucción
anatómica obvia que claramente no se abordará, retrasando así el tratamiento
adecuado. Es sorprendente para la mayoría de los cirujanos observar las variadas quejas
subjetivas preoperatorias y posoperatorias de los pacientes, que a veces no se
correlacionan con los hallazgos físicos y las mediciones objetivas. Una pequeña
corrección en algunos pacientes puede provocar una gran mejora en la sensación de
obstrucción nasal y, por el contrario, una gran mejora estructural en la anatomía del
tabique nasal puede no apreciarse en absoluto.

La rinometría acústica, que es una prueba fácil de tolerar para los pacientes y de
realizar para el personal, proporciona un método no invasivo, conveniente, preciso y
Método expedito para medir las dimensiones de las vías respiratorias nasales.12,18–20
La rinometría acústica se utilizó inicialmente en 1977 para mediciones del área de las vías
respiratorias inferiores (por ejemplo, tráquea, bronquios) y posteriormente se amplió.
para evaluar la geometría nasal.21El equipo envía ondas sonoras a la cavidad nasal y
luego mide su reflexión (Figura 29.10); la onda resultante se llamarinogramaA partir de
estos datos, también se determinan el área transversal mínima y la resistencia de la vía
aérea nasal. La válvula nasal causa la primera depresión en el rinograma; la segunda
depresión es causada por las puntas anteriores de los cornetes inferior y medio (Figura
29.11). La evaluación rinométrica acústica de la válvula se puede utilizar para
determinar si la cirugía valvular puede ser útil para la corrección de la queja del
paciente de obstrucción de las vías respiratorias nasales. Después de la prueba inicial,
se aplica vasoconstricción tópica para diferenciar las causas anatómicas de las
fisiológicas de la obstrucción. La mejoría posoperatoria objetiva en la función nasal
también se puede documentar mediante la apariencia del rinograma. Las desventajas
de esta herramienta incluyen la variabilidad asociada con la apertura de la fosa nasal y
el ajuste de la punta de medición acústica utilizada para el cálculo del eco. Además, el
rinómetro acústico pasa por alto la contribución que las fosas nasales estrechas, una
columela ancha, la deflexión septal caudal o la ptosis de la punta hacen a la sensación
de obstrucción nasal.
Figura 29.10El rinómetro acústico utilizado para evaluar la permeabilidad intranasal
Área seccional.(Cortesía de Hood Laboratories, Pembroke, MA.)
 Figura 29.11(A) Rinograma preoperatorio generado por rinómetro
acústico con desviación septal izquierda e hipertrofia bilateral de
cornetes inferiores. Se calcula el área transversal mínima de la nariz y
la resistencia de la vía aérea nasal mediante rinometría acústica.
La segunda línea representa la válvula nasal; la segunda línea representa las
puntas anteriores de los cornetes inferior y medio. Se evalúa al paciente
antes y después de la vasoconstricción tópica para diferenciar las causas
anatómicas de las fisiológicas de obstrucción. (B) Rinograma posoperatorio
con área transversal mínima mejorada. (Copyright Russell WH
(Dr. Kridel, MD.)

La rinometría de flujo de aire, una segunda herramienta de evaluación, es una prueba dinámica de

Resistencia al flujo de aire nasal tanto antes como después de la vasoconstricción.20

Se pueden obtener datos objetivos y reproducibles para evaluar anomalías
anatómicas y documentar los resultados del tratamiento quirúrgico o médico;
En la nariz del adulto, un valor de resistencia superior a 3 cm H2O/L/s en el
Las cavidades combinadas indican obstrucción nasal.12La descongestión de las fosas
nasales y la retracción alar permiten al médico determinar los sitios de los componentes
mucovasculares y estructurales de la resistencia. La resistencia al flujo de aire creada por la
almohadilla adenoidea también se puede medir en niños. Una prueba completa requiere al
menos de 20 a 30 minutos. Aunque la rinometría es muy sensible, un cierto margen de
error se basa en la administración de la prueba. La mayoría de los consultorios
otorrinolaringológicos no cuentan con este equipo porque es grande, costoso y requiere
mucho tiempo. Las mediciones estándar con rinómetro tampoco evalúan la apertura de las
fosas nasales y no tienen en cuenta el efecto de la ptosis de la punta en el flujo de aire.
Técnica y evolución de la septoplastia
Las quejas de los pacientes sobre obstrucción de las vías respiratorias con los
correspondientes hallazgos físicos intranasales a menudo conducen a una septoplastia y
cirugía de cornetes. Sin embargo, algunos pacientes con grandes desviaciones del tabique
nasal son vistos inicialmente con pocas o ninguna queja, y algunos pacientes con
desviaciones menores son los que más se quejan; por lo tanto, el tratamiento debe ser
individualizado para el paciente. La revisión de la historia de la septoplastia proporciona una
mejor comprensión de la terminología transmitida a la generación más joven de cirujanos
nasales y sirve como recordatorio del terreno cubierto y abandonado. Las técnicas que
utilizamos en los procedimientos quirúrgicos modernos han evolucionado a partir de
aquellas que originalmente no eran óptimas o que tuvieron resultados no programados. Es
interesante notar que el objetivo de la cirugía del tabique nasal es el mismo que hace 100
años, pero el proceso ha cambiado; el cirujano nasal todavía se esfuerza por maximizar la
mejora sintomática de la obstrucción nasal.
quejas y minimizar los riesgos que ello implica.22

Evolución de la técnica
Los métodos de redesplazamiento septal cerrado descritos y defendidos por Adams23y Asch
24A finales del siglo XIX se basaba en la fuerza contundente y los intentos de
Alteran las uniones del cartílago y sus propiedades inherentes.25Llega incluso a
sugerir que la técnica implica la “tentación de usar la violencia para vencer la
elasticidad del tabique”. Asch tuvo cuidado de recomendar este método sólo para la
corrección de las desviaciones cartilaginosas y nunca para la corrección de la
torcedura del vómer o del hueso etmoidal. Asch prestó su nombre a las pinzas
diseñadas específicamente para lograr la reducción cerrada de este segmento
cartilaginoso.
Aunque no decepcionó por completo a todos los pacientes, la técnica de Asch
proporcionó poca mejoría a largo plazo de las quejas de obstrucción nasal y pareció
movilizar solo las deformidades cartilaginosas. Asch ciertamente tenía buenas
intenciones e incluso describe las técnicas y herramientas aplastantes y disruptivas que
utilizó en sus intentos de interrumpir las fuerzas intrínsecas. Sin embargo, la corrección
de las quejas de los pacientes fue en última instancia breve.
vivido.24La técnica de Asch, que fue abandonada en gran medida a principios del siglo XX,
quizás proporcionó una base a partir de la cual se arraigó el procedimiento de reducción
nasal ósea cerrada. Simplemente debido a la falta de eficacia, hoy en día pocos intentan
siquiera el redesplazamiento del tabique nasal después de una lesión y, ciertamente, no lo
consideran como una maniobra correctiva primaria para el síntoma de obstrucción nasal.
 Guerra26describió una técnica de resección de la mucosa en la que se extirpaba por completo
el segmento cartilaginoso desviado, junto con la mucosa suprayacente; esto dejó una gran
perforación y causó otras complicaciones que seguramente superaron cualquier beneficio
temporal. Las notas de seguimiento de los pacientes que se habían sometido al procedimiento
de extirpación de la mucosa pueden haber incluido descripciones de formación de costras,
sangrado y empeoramiento de las molestias obstructivas nasales. El aumento de las molestias
obstructivas puede haber proporcionado incluso información a los investigadores nasales
durante este período de tiempo y puede haber llevado a una investigación de referencia de los
principios del flujo nasal y, en última instancia, a la descripción de la dinámica del flujo de aire
laminar y turbulento como se analiza
por Proe27y perfeccionado aún más por Fomon y sus colegas.28
Krieg finalmente sugeriría la preservación de la mucosa y la eliminación solo del
segmento cartilaginoso desviado, lo que probablemente dio lugar al procedimiento de
resección submucosa más frecuente que todavía se practica en la actualidad.
algunos, que ignoran las desviaciones óseas y los espolones. Freer25Da crédito al
investigador y cirujano estadounidense EF Ingals en 1882 por la descripción de la
elevación del colgajo mucoso y la extracción de una porción triangular del
cartílago cuadrilátero. Esta fue la llamada resección en ventana. Krieg26
describió la resección de todo el segmento de cartílago desviado y utilizó un
Incisión mucosa ligeramente diferente. Boenninghaus29Se sugirió que la resección se
continúe más posteriormente hacia el vómer y la placa perpendicular del etmoides, si es
necesario, para enderezar definitivamente las vías respiratorias.
En general, se puso poco énfasis en el potencial apoyo estructural.
que el tabique proporcionaba. De hecho, muchos, incluido Freer25y Fomon y sus
colegas,28consideró que la mucosa suprayacente era la única fisiológicamente
Estructura importante dentro de la nariz. La rotura de la nariz no se atribuyó a la
resección del cartílago, sino más bien a las fuerzas cicatriciales de la curación.
La septoplastia hoy
A medida que se han ido comprendiendo mejor los matices anatómicos y las propiedades
fisiológicas de la nariz, también ha evolucionado la corrección quirúrgica del problema de la
obstrucción nasal. El papel del tabique nasal como determinante de la forma y
También se ha reconocido el contorno.30

Corrección de la obstrucción del tabique

cartilaginoso y óseo
Las técnicas que se utilizan hoy en día siguen estando orientadas a la resección del
tabique, pero se ha puesto más énfasis en la preservación, la realineación o una
combinación de ambas. De hecho, el términoseptoplastiaEl término griego “remodelar
o moldear el tabique” deriva del latín “tabique”. La mayoría de los procedimientos
estándar actuales reconocen la preservación de la mucosa como objetivo principal y
utilizan un abordaje submucoso para las anomalías cartilaginosas y óseas.

En un esfuerzo por preservar la anatomía normal, se realizó una septoplastia endoscópica.

Introducido por Giles y colegas en 1994.31En esta técnica, se realiza una incisión en el
mucopericondrio justo caudal a la desviación o espolón, y se eleva el colgajo
mucopericondrial circunferencialmente alrededor de la desviación o espolón, que luego
se retira. Esto limita la elevación del colgajo mucopericondrial y la escisión de cartílago y
hueso. La septoplastia endoscópica es principalmente útil en pacientes con desviaciones
septales limitadas y espolones septales aislados, en particular si se realiza cirugía
endoscópica de los senos nasales.
realizado al mismo tiempo. En el estudio de Bothra y Mathur,32Se asignaron
aleatoriamente 80 pacientes a septoplastia convencional o endoscópica y no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados subjetivos u
objetivos; sin embargo, se describió que todos estos pacientes tenían desviaciones
limitadas o espolones septales. Para los pacientes con desviaciones del extremo caudal,
prominencia de la espina nasal, irregularidades de la cresta maxilar, desviaciones
dorsales altas, fractura septal o desviaciones más complejas que una simple desviación,
la cantidad mínima de
La elevación del colgajo mucopericondrial en la septoplastia endoscópica no
proporciona acceso suficiente.

Anestesia y Analgesia
El cirujano debe utilizar anestésico vasoconstrictor tópico y local no solo por sus
cualidades analgésicas, sino también, y más importante, por sus efectos
vasoconstrictores. Un campo operatorio seco permite al cirujano disecar
cuidadosamente el revestimiento del cartílago desviado o del tabique óseo para que se
pueda realizar la resección o la remodelación. Las soluciones tópicas más populares son
la cocaína al 4 % o la oximetazolina. Antes de colocar estos agentes tópicos en la nariz y
antes de utilizar el anestésico local infiltrante de lidocaína y epinefrina, el tratamiento
preoperatorio por parte del equipo de anestesia con fentanilo y versed actúa como
estabilizador del músculo liso y cardíaco; estos agentes combinados contrarrestan el
posible aumento de la frecuencia cardíaca o la presión arterial que a veces se observa.
Con el uso de 2 a 4 ml de solución de cocaína al 4 % en torundas de mapache en adultos,
la toxicidad es poco frecuente. Si la vía anestésica elegida es la sedación local e
intravenosa, la probabilidad de toxicidad puede aumentar porque esta opción depende
en mayor medida de las propiedades analgésicas locales de los medicamentos tópicos y
locales. La toxicidad sistémica de estas soluciones anestésicas locales se caracteriza por
constricción de las pupilas, hipotensión, vómitos y paro cardíaco o respiratorio. La
capacidad de evaluar la toxicidad depende del plano de anestesia y requiere una
vigilancia estrecha. Junto con el uso de un respirador para el apoyo respiratorio y la
administración de medicamentos vasopresores y/o cardiotrópicos, puede ser necesaria
la administración de oxígeno al 100% mientras estos agentes son metabolizados
naturalmente por el cuerpo del paciente. El mejor tratamiento para los pacientes
mayores o pediátricos es minimizar las dosis y evitar la Neo-Synephrine. Nuestro
anestésico inyectable de elección para el individuo por lo demás sano es la xilocaína al
1% con epinefrina 1:100.000 utilizada con una dosis máxima sugerida de 4 a 7 mg/kg,
según el contenido de epinefrina. Rara vez utilizamos más de 20 ml, lo que está dentro
de los límites de seguridad para adultos.

La inyección local se realiza con una aguja de calibre 27, lo que tiene un segundo
propósito útil: facilitará aún más la identificación del plano de disección correcto
como resultado de sus cualidades hidrodisectivas. La inyección se inicia en el
extremo caudal del tabique y se realizan inyecciones secundarias más
posteriormente, hasta que la mucosa esté bien blanqueada o hasta que se alcance el
volumen máximo según el peso del paciente. Se evita la inyección forzada para
prevenir la comunicación vascular retrógrada. También se debe inyectar la
membrana contralateral y también el área del suelo nasal alrededor de la cresta
maxilar. Después de realizar la inyección, esperar al menos 10 minutos asegura la
máxima vasoconstricción.

Incisiones y plano de disección para septoplastia

La incisión de Killian,33Descrita y publicada a principios del siglo XX, se realiza
aproximadamente de 1 a 2 cm por detrás del margen septal caudal dentro del epitelio
respiratorio. Algunos cirujanos todavía la encuentran útil cuando la desviación del
tabique nasal se encuentra solo en el tercio medio o posterior de la cavidad nasal. Sin
embargo, su mayor desventaja es su relativa inaccesibilidad al borde septal caudal y el
mayor potencial de desgarro de la membrana como resultado de su ubicación dentro
del delicado revestimiento respiratorio.
Por el contrario, la incisión de hemitransfixión o transfixión realizada en el borde
caudal del tabique permite el acceso al tabique caudal desviado y a cualquier desviación
posterior. La incisión se realiza dentro del epitelio escamoso del vestíbulo y, por lo tanto,
tiene menos tendencia a desgarrarse bajo tensión. Aunque la incisión de
hemitransfixión es ideal en la mayoría de los casos, la conversión a una incisión de
transfixión completa se logra fácilmente incidiendo completamente hasta la membrana
opuesta (Figura 29.12). Algunos aún pueden abordar el tabique a través de un abordaje
de rinoplastia abierta utilizando incisiones marginales y transcolumelares. En el
abordaje abierto al tabique, después de realizar una incisión cutánea transcolumelar, se
separan las cruras mediales y luego se identifica el tabique caudal. El soporte de la
punta se debilita significativamente con esta técnica de disección abierta, incluso más
que con la incisión de transfixión completa; por lo tanto, reservamos este abordaje para
pacientes que se someten a un abordaje abierto para la reparación de la perforación del
tabique o en casos complejos, cuando se utiliza un abordaje externo para la rinoplastia.
Incluso entonces, el soporte de la punta debe reconstituirse para prevenir una futura
ptosis de la punta en el
finalización del procedimiento.34
 Figura 29.12(A) Incisión de Killian y la incisión de hemitransfixión. (B)
El elevador de Cottle se inserta en un bolsillo subpericondrial y el
El colgajo está elevado.

La incisión hemitransfixional reduce el soporte de la punta a un grado mínimo y,

por esta razón, así como por el acceso que brinda al tabique caudal, la incisión
hemitransfixional se utiliza casi exclusivamente en nuestra práctica. Se crea
identificando primero el extremo caudal del tabique mismo; insertando el espéculo
nasal en la nariz y retrayendo suavemente el espéculo ligeramente abierto, se revela
claramente el borde septal caudal. Luego se utiliza la hoja n.° 15 para incidir la
mucosa hasta el pericondrio y atravesarlo. La identificación del plano adecuado
ahora es de suma importancia. Diseccionar dentro de un plano subpericondrial
asegura poco sangrado y proporciona un colgajo más resistente con menos
probabilidad de perforación. "Raspar" el cartílago en el sitio de la incisión para
denudar cualquier rastro de pericondrio antes de iniciar el proceso de elevación
ayuda a garantizar el plano adecuado.
El elevador Cole, con sus dos caras disecantes (una con forma de pala afilada y la
otra más plana y roma)Figura 29.13)—todavía se utiliza para elevar la envoltura
bajo visión directa. El extremo más afilado, en forma de pala, se utiliza primero
para comenzar la disección en el plano submucopericondrial. Una vez iniciada la
disección, el extremo plano y romo eleva eficazmente la envoltura de manera
atraumática. El cirujano debe elevar la envoltura con un frente amplio para
garantizar la mejor visibilidad y disminuir el riesgo de desgarro de la mucosa.
Algunos cirujanos prefieren el elevador Freer, con su cara de disección más recta
(verFigura 29.13), pero se recomienda tener precaución debido a la mayor facilidad
de perforación a través de la membrana.
 Figura 29.13Los elevadores de Cottle y Freer. Nótese las dos caras del instrumento
de Cottle, una con forma de pala y la otra más roma. El extremo de pala se utiliza
para iniciar la separación del mucopericondrio y el cartílago; una vez que el
colgajo se levanta anteriormente, el extremo romo se utiliza para
elevar posteriormente.

Tratamiento del tabique cartilaginoso y óseo

desviado: técnica básica
Una vez realizada la incisión y comenzada la elevación del mucopericondrio, se utilizan
espéculos más largos a medida que avanza la disección en dirección posterior. Antes de
avanzar en dirección posterior hasta la unión óseo-cartilaginosa, con frecuencia es
necesario elevar el mucoperiostio a lo largo del piso nasal para corregir cualquier
desviación de la cresta maxilar o para corregir el tabique que se ha desplazado de la
cresta y se ha descubierto que está obstruyendo la vía aérea inferior. La disección del
piso se logra identificando el borde piriforme, raspando a lo largo del hueso para
asegurar una posición subperióstica y luego elevando el mucoperiostio a lo largo del
piso nasal. Al elevar por encima de la cresta o del segmento del piso desviado y luego
elevar por debajo del segmento, el cirujano crea dos bolsillos o túneles. La incisión de la
desviación del piso nasal o la conexión directa de los dos túneles ayuda a evitar
desgarros de la mucosa durante la fase de elevación de la envoltura del procedimiento.
La disección se puede facilitar con el uso del extremo de pala más afilado del elevador de
Cole (Figura 29.14). Luego se puede utilizar el espéculo nasal para sostener suavemente
el segmento cartilaginoso desviado en dirección medial o lateral y, al hacerlo, los
colgajos mucopericondriales se pueden elevar más fácilmente, lo que brinda una
seguridad razonable de que la perforación de la membrana será mínima.Figura 29.15).
La disección continúa más allá de la unión óseo-cartilaginosa para acceder a cualquier
desviación o espolón óseo posterior. En este momento, se puede utilizar el elevador de
Cole para separar los segmentos septales óseos y cartilaginosos para permitir la
elevación bilateral de la membrana septal posterior y el acceso a una desviación septal
posterior aislada.

El colgajo mucopericondrial puede ser inevitable en caso de espolones o desviaciones

grandes, y cualquier desgarro en la membrana se repara con sutura simple 5-0;
Si se observan desgarros bilaterales de la membrana, no solo deben repararse, sino que
también debe colocarse un injerto de interposición de cartílago triturado para disminuir
significativamente la posibilidad de perforación permanente.

Figura 29.14Elevación del mucoperiostio a lo largo del suelo nasal. Disección a lo

largo del suelo nasal.(flecha negra)Puede ayudar con el acceso para abordar una
desviación de la cresta maxilar.(flecha verde)o un tabique que es
fuera de la cresta. La disección comienza identificando el borde piriforme,
raspando a lo largo del hueso para asegurar una posición subperióstica y luego
Elevación del mucoperiostio.(flecha azul)a lo largo del suelo nasal hasta
crear un túnel. Al elevar por encima de la cresta o segmento del piso
desviado y luego elevar por debajo del segmento, el cirujano crea dos
bolsillos (túneles). Incisión en la desviación del piso nasal o conexión
Los dos túneles ayudan directamente a evitar desgarros de la mucosa durante la fase de
elevación de la envoltura del procedimiento. La disección se puede facilitar con el uso del
extremo más afilado y en forma de pala del elevador de Cottle, como se muestra. El espéculo
nasal está indicado por elflechas blancas.(Derechos de autor
(Médico Russell WH Kridel).
 Figura 29.15Aquí se puede utilizar el espéculo nasal para sujetar
Desviaciones del tabique cartilaginoso en la línea media para permitir que
los colgajos mucopericondriales se eleven más fácilmente. (Copyright
(Médico Russell WH Kridel).

Después de que la membrana se eleva desde al menos un lado, se puede utilizar el borde
biselado más afilado del elevador de Cole para incidir en el cartílago (Figura 29.16). Al penetrar
suavemente el cartílago con el elevador de Cole, la incisión se inicia en la unión óseo-
cartilaginosa y se lleva hacia adelante y se desvía hacia abajo. La resección de un segmento septal
central grande se puede realizar de manera segura, si es necesario para abordar desviaciones del
tabique central o si se necesitan materiales de injerto para la rinoplastia. Para disminuir la
posibilidad de pérdida de soporte dorsal o de la punta, el cirujano conserva al menos 1 cm de
soporte dorsal y 1 cm de soporte de la punta.
segmento septal caudal de cm, que se ha denominadopuntal en forma de L23,35y
comprende la espina nasal. La preservación del puntal en L es quizás la base sobre la
que trabajan la mayoría de los cirujanos (Figura 29.17). Sin embargo, el cirujano debe
intentar dejar la mayor cantidad posible de tabique, eliminando solo la porción
obstructiva; la eliminación rutinaria de todo el cartílago excepto el puntal en L es
innecesaria y puede provocar un tabique flácido y perforaciones. La membrana septal
contralateral se eleva liberando el aspecto más inferior del tabique del surco de la cresta
maxilar con una disección suave y roma. Si el tabique en el piso está desviado, crear una
incisión en el segmento desviado y luego usar el abordaje de dos túneles, como se
describió anteriormente, para la desviación del piso propiamente dicha proporciona otro
método para la elevación de la membrana. La eliminación del segmento liberado con
una pinza no mordedora completa la resección. Evitamos las pinzas Jansen-Middleton
para la eliminación de cartílago y preferimos en su lugar las pinzas Watson-Middleton de
boca ancha.
Pinzas de Williams, que tienen menos riesgo de dañar el cartílago que puede ser necesario
para el injerto nasal más adelante en el procedimiento. Se puede utilizar una hoja n.° 15 para
la incisión del cartílago, pero puede provocar una lesión de la membrana contralateral si se
penetra el pericondrio contralateral. El bisturí giratorio de Ballenger es un instrumento de
septoplastia más antiguo que se utiliza a veces, pero tiene una tendencia a desgarrar las
membranas y resecar excesivamente el cartílago septal.

Figura 29.16El extremo más afilado y biselado del elevador Cottle se puede
Se utiliza para hacer una incisión en el cartílago en la unión óseo-cartilaginosa
penetrando suavemente el cartílago. Luego se lleva a cabo la incisión hacia adelante.
y inferiormente. (Copyright Russell WH Kridel, MD.)
 Figura 29.17Como mínimo, se debe tener un segmento caudal y dorsal de 1 cm.
dejarse intacto para proporcionar soporte nasal dorsal y de punta (L-strut).
Los cirujanos deben limitar el cartílago extirpado a las porciones necesarias
para enderezar el tabique en lugar de hacer un ajuste automático.
resección de todo excepto el puntal en L.

En la unión hueso-cartilaginosa se observa con frecuencia un espolón septal o una

proyección de cartílago, hueso o una combinación de ambos. El riesgo de fenestración
de la membrana es mayor en el área del espolón y el riesgo aumenta debido a la
dificultad de liberación de la membrana y al adelgazamiento frecuente de la membrana
suprayacente. Para movilizar la desviación ósea o el espolón, se utilizan tijeras septales
de Becker para realizar cortes en el tabique óseo por encima y por debajo del segmento
o espolón septal desviado. Para evitar lesiones en la lámina cribiforme, nunca se
manipula el tabique óseo superior sin realizar primero una incisión o corte septal
superior. Incluso entonces, cualquier extracción del tabique posterior se realiza dentro
de un plano de rotación.
Una de las desviaciones septales observadas con mayor frecuencia ocurre cuando el
cartílago cuadrilátero se ha desplazado lateralmente fuera de la cresta, o cuando hay
desviación de la cresta misma; esto conduce a una obstrucción del suelo nasal (Figura
29.18A y B). La explicación de esta ocurrencia puede encontrarse en la historia del paciente,
como un trauma temprano con fractura de cresta, o puede deberse simplemente al
crecimiento del cartílago y un surco poco profundo en la cresta maxilar (verFigura 29.18C).
La corrección de este problema requiere la elevación bilateral de la membrana con la
extensión de la elevación de la membrana a lo largo del piso nasal. El elevador de Cole o la
hoja n.° 15 se pueden utilizar para extirpar el componente cartilaginoso desviado, y se utiliza
un osteótomo sin protección curvado de 4 mm para cualquier contribución ósea; la espina
nasal se conserva en casi todos los escenarios. Después de que se ha extirpado el segmento
de la cresta del piso inferior y se ha
El cartílago se ha separado posteriormente del hueso y se crea una puerta batiente
con base superior (Figura 29.19). El segmento septal ahora móvil se reubica en el
surco de la cresta maxilar y el aspecto más anterior se asegura al periostio de la
columna maxilar con sutura absorbible de larga duración 5-0 (Figura 29.20). Esta
maniobra debe utilizarse como paso primario para enderezar el segmento septal
extremadamente arqueado, especialmente cuando la nariz externa también está
desviada. Si el segmento obstructivo de la cresta maxilar se limita a un lado, la
desviación se afeita tangencialmente con un osteótomo de 2 mm colocado paralelo
a la cresta; esto permite mejorar la vía aérea nasal sin ninguna pérdida del soporte
de la cresta que de otro modo sería normal. En casos de desviación grave del
tabique caudal, este segmento se puede mantener en la línea media mientras se
coloca la sutura de Maress en los colgajos mucopericondriales con una sutura
temporal que pasa a través de la piel columelar, a través del tabique caudal y de
regreso a través de la piel columelar (Figura 29.21). Alternativamente, se puede
colocar un injerto óseo de la placa perpendicular del etmoides donde sea necesario
en el puntal en L para sostener el tabique.
derecho.36Para evitar la superposición de los fragmentos septales, se debe
estabilizar cada segmento. Una reaproximación simple con una sutura interrumpida
o en forma de ocho no proporciona soporte a los segmentos y puede provocar una
superposición. Una sutura de Wright estabiliza los segmentos fracturados a un
colgajo mucopericondrial y entre sí para mantener la alineación adecuada. Para
realizar esta maniobra, se utiliza una sutura en forma de ocho que incluye el colgajo
mucopericondrial contralateral a través de los segmentos superior e inferior (Figura
29.22). La lámina de polidioxanona (PDS) tiene
Se ha descrito como un andamio para el cartílago septal después de la resección.37Sin embargo,
se requieren estudios amplios a largo plazo antes de poder sacar conclusiones sobre la
seguridad, la eficacia y los posibles efectos secundarios que este material puede tener en la
septoplastia.
Figura 29.18(A) El esquema muestra la relación entre el surco de la cresta
maxilar y el aspecto inferior del tabique. (B) El esquema muestra el
aspecto inferior del tabique desplazado de una cresta, que también está
desviada y necesita ser reducida. (C) Sutura del aspecto inferior recortado
del tabique al periostio de la espina nasal para mantener el tabique en las
líneas medias utilizando sutura de Vicryl. (Copyright Russell WH
(Dr. Kridel, MD.)
 Figura 29.19Un tabique desviado hacia el lado de la cresta maxilar debe
separarse de la placa ósea perpendicular; la porción cartilaginosa
inferior debe recortarse para que pueda deslizarse nuevamente hacia la
cresta girándola hacia atrás hasta la línea media, basando su inserción en la parte
superior. Una vez que regresa a la línea media, el extremo caudal se sutura a
el periostio de la cresta maxilar para mantener su posición.
Figura 29.20Imágenes intraoperatorias de la sutura de un extremo caudal desviado del
tabique a la columna maxilar para mantener una posición en la línea media.
(A) Se identifica la columna maxilar, indicada por el extremo de madera del
aplicador con punta de algodón. (B) El extremo caudal del tabique se
aseguró en la línea media a la columna maxilar con una poliglactina 5-0.
sutura. (Copyright Russell WH Kridel, MD.)
 Figura 29.21Sutura de retención temporal en el tabique caudal. En casos de
desviación severa del tabique caudal, se puede utilizar una sutura temporal
para estabilizar el tabique en la línea media, mientras se coloca la sutura de
colchonero en los colgajos mucopericondriales. Esta sutura pasa a través de la
piel columelar (A), el tabique caudal (B) y de regreso a través de la piel
columelar (C). La sutura de retención se puede utilizar con un abordaje
cerrado (A a C) o abierto al tabique (D).(Derechos de autor Russell
(Sr. WH Kridel, MD.)
 Figura 29.22(A) Al reaproximar segmentos septales, una sutura simple
interrumpida o en forma de ocho no proporciona soporte para los segmentos
y puede provocar superposición. (B) Una sutura de Wright estabiliza
los segmentos fracturados a un colgajo mucopericondrial y entre sí para
mantener la alineación adecuada. Para realizar esta maniobra, se utiliza un
Se realiza una sutura en forma de ocho que incluye el colgajo mucopericondrial
contralateral en ambas suturas a través de la parte superior e inferior.
segmentos inferiores. (Copyright Russell WH Kridel, MD.)

La curvatura en el tabique superior puede ser difícil de corregir mientras se mantiene

el puntal dorsal. Una desviación alta que no se corrige adecuadamente al liberar el
segmento de las uniones de la cresta se puede abordar de varias maneras. En cualquier
área en la que el cartílago sea grueso, como cerca del dorso en la unión óseo-
cartilaginosa, se puede realizar un afeitado tangencial.
El corte del cartílago con la hoja n.° 15 puede proporcionar una mejora sin cambios
estructurales. Otras opciones pueden ser rayar o marcar el segmento desviado o extirpar
una cuña de cartílago de espesor completo, como se hace con una fractura del tabique (
Figura 29.23). Finalmente, se puede colocar un injerto de cartílago recto como barra
transversal a lo largo de la desviación dorsal, entre el tabique y el ULC en el lado cóncavo,
para combatir la curvatura de la porción anterior alta.
tabique, como lo describe Boccieri (Figura 29.24).38Como alternativa, se puede utilizar un
injerto espaciador para enderezar la curvatura del tabique dorsal. El injerto espaciador, que
se fabrica a partir de cartílago septal extraído, se sutura en su lugar con PDS 5-0 en forma
de Maress horizontal. La colocación del injerto de barra transversal de Boccieri o del injerto
espaciador se logra fácilmente a través de un abordaje de rinoplastia externa; sin embargo,
también se puede utilizar un abordaje cerrado con incisiones septales escalonadas (Figura
29.25).

Figura 29.23Extirpación en cuña de fractura o desviación septal.

 Figura 29.24Colocación de injerto espaciador unilateral para enderezamiento septal.

Figura 29.25Injertos espaciadores bilaterales colocados por vía externa. Los

injertos espaciadores se pueden colocar por vía endonasal o externa. La
facilidad y precisión de la colocación se optimizan con el abordaje externo.
(Derechos de autor Russell WH Kridel, MD.)

Una vez abordado el cartílago desviado, el espolón septal y la cresta maxilar desviada,
el cartílago extirpado que no se utilizará para otro propósito (por ejemplo, injerto en
rinoplastia) se tritura para eliminar su curvatura intrínseca; luego se coloca nuevamente
en el bolsillo de la membrana para la resqueletonización de los colgajos. Después de la
operación, los colgajos septales sin cartílago interpuesto se adhieren entre sí sin
estructura de soporte; estos colgajos debilitados son susceptibles a lesiones y posibles
perforaciones, especialmente cuando hay fenestraciones de membrana contiguas. La
colocación de cartílago triturado nuevamente dentro de la envoltura sirve como barrera
para el desarrollo de perforaciones, evita el movimiento de la membrana con la
inspiración o la espiración y permite una reentrada más fácil si se requiere otro
procedimiento (Figura 29.26). Después
Resqueletonización, se cose todo el colgajo septal de anterior a posterior con una
sutura continua de 5-0; se debe utilizar una aguja curva para este propósito, en lugar
de la aguja recta de Keith (Figura 29.27). El uso de una aguja curva durante el
procedimiento de sutura de Maress disminuye la posibilidad de lesiones en la pared
nasal lateral o en los cornetes y, por lo tanto, disminuye la formación de sinequias
intranasales. La sutura de Maress asegura los injertos de reemplazo de cartílago en
su lugar, recaptura el cartílago elevado
membrana mucopericondrial y previene el hematoma.39Para prevenir futuras
perforaciones, cualquier fenestración identificada en los colgajos septales de la mucosa
—incluso las fenestraciones unilaterales— se cierran con sutura simple 5-0 en el momento
de la septoplastia. Es más probable que se produzcan desgarros en la membrana en la
proximidad de un espolón septal o un segmento septal severamente desviado debido a la
dificultad de disección o como resultado del adelgazamiento de la membrana mucosa sobre
el segmento. A veces, como se indicó anteriormente, el espolón es tan grande y la
membrana demasiado delgada, que una perforación temporal es inevitable. Las claves para
el éxito son (1) prevenir fenestraciones bilaterales contiguas de la membrana mucosa, (2)
cerrar cualquier desgarro si ocurre y (3) siempre interponer un injerto de cartílago triturado
para un soporte adicional.

Figura 29.26Reesqueleto del tabique. Se coloca cartílago triturado.

entre los colgajos mucopericondriales se evita el movimiento de la membrana
con la inspiración o la espiración, ayuda a prevenir la perforación del tabique y
permite un reingreso más fácil si se requiere otro procedimiento.
(Derechos de autor Russell WH Kridel, MD.)
 Figura 29.27Las suturas de colchón acolchadas de los colgajos septales previenen
hematomas y hemorragias, y eliminan la necesidad de férulas internas
duras disponibles comercialmente en la mayoría de los pacientes.

La incisión de hemitransfixión también se cierra con sutura simple 5-0. Se debe tener
cuidado al anudar las suturas interrumpidas individualmente para que la sutura no se
alinee con la faceta alar en el ápice del borde alar. Cuando se tira del punto en dirección
cefálica durante el anudado, puede cortar fácilmente el ala, lo que provoca una
deformidad o fisura a largo plazo en esta área (Figura 29.28). Esta deformidad alar es
extremadamente difícil de corregir y, debido a la colonización bacteriana crónica, rara
vez se cura.
 Figura 29.28Una fisura que no cicatriza en la piel de la fosa nasal apical puede ser
causada por el roce de las suturas contra la piel al atar las suturas intranasales.
Nudos.

Septoplastia y tabique caudal

El reposicionamiento y la fijación del tabique caudal rara vez hacen necesario
recortar o extirpar agresivamente este segmento (Figura 29.29).40El desviado
El borde inferior del tabique, que se ha desplazado desde la cresta, y el margen caudal
verdaderamente dislocado se abordan primero mediante cirugía bilateral.
Elevación mucopericondrial. Después de enderezar el tabique a lo largo del piso y la
cresta, como se describió anteriormente, y después de la creación de la puerta
batiente, se evalúa la longitud del tabique. Si el tabique es largo, se justifica un
recorte conservador. De lo contrario, el margen caudal se puede reposicionar a la
espina nasal de la línea media, asegurar y colocar dentro de un bolsillo creado entre
las placas de base de las cruras mediales. Se pasa una sutura de Maress columelar-
septal de gut crómico 4-0 por vía transcutánea y mantiene el margen septal caudal y
las cruras mediales en su lugar. Esta maniobra, primero
descrito por Rethi41en 1934 y posteriormente por Fred42En 1950, Kridel y sus colegas
la volvieron a popularizar y la llamaron “maniobra de lengüeta en ranura”.43
en 1999; proporciona una técnica de fijación de la línea media y ayuda a hacer caudal
El recorte del tabique es menos necesario (Figura 29.30). Si el tabique caudal está
significativamente nudoso, lo que contribuye a una apariencia columelar colgante, o si
su desviación es extrema, se puede recortar o extirpar. Si se elimina o se recorta
significativamente el tabique caudal, se debe reemplazar con un injerto de
reconstrucción septal que se puede fabricar a partir de
cartílago septal del propio paciente u otro injerto de cartílago.22La ptosis de la punta se produce
cuando el tabique caudal se reseca en exceso como resultado de una interferencia con
dos de los cuatro mecanismos de soporte de punta reconocidos descritos por Janeke
y Wright.44

Figura 29.29Una desviación del tabique caudal puede crear una columela ensanchada.
(A) Imagen preoperatoria de una desviación del tabique caudal que crea una columela
ensanchada al empujar la crura medial hacia la vía aérea. (B) Vista
posoperatoria después de una septorrinoplastia con puerta batiente y
técnicas de lengüeta y ranura(Derechos de autor Russell WH Kridel, MD.)

Figura 29.30Esquema que muestra la técnica de lengüeta en ranura marcada por la

interposición del tabique caudal entre los pies de las cruras mediales. La flecha indica el
movimiento de las cruras mediales en la técnica de lengüeta en ranura.
maniobra de ranura.
 En el tabique marcadamente desviado, también se ha descrito la septoplastia
extracorpórea. En esta técnica, el tabique cartilaginoso se elimina por completo, se
endereza, se fija, se reimplanta y se estabiliza a la columna maxilar y al tabique dorsal
con injertos espaciadores. Pueden producirse irregularidades dorsales, por lo que se
recomiendan los injertos superpuestos con esta técnica. Se debe tener cuidado debido a
la extensa disección y la interrupción del soporte de la punta.
mecanismos que pueden provocar la desproyección y rotación de la punta.44a

Septoplastia con ausencia caudal y colapso de la punta:

reconstrucción del tabique
Algunos cirujanos aún practican resecciones excesivamente agresivas del tabique caudal.
La ptosis de la punta, la retracción de la parte inferior de la columela y el
ensanchamiento de la base alar son hallazgos característicos del recorte agresivo del
tabique caudal. Aunque ciertamente existen indicaciones para el recorte del tabique
caudal, limitamos esta práctica solo a aquellos casos en los que el tabique está tan
torcido que no se puede enderezar o es tan largo que empuja la columela hacia abajo y
se puede palpar entre las cruras mediales. Consulte el artículo
por Kridel y Lunde22para una mayor descripción y explicación del
procedimiento de reemplazo del tabique caudal.

Combinaciones de septoplastias: la regla y no la

excepción
En la literatura se reporta que aproximadamente entre el 20% y el 30% de los pacientes
que se someten a una septoplastia encuentran que sus síntomas no se corrigen.
adecuadamente.45–48Al revisar a nuestros pacientes con un seguimiento de más de 20
años, este porcentaje puede ser inferior al 10% si se evalúa adecuadamente al paciente
para determinar la causa de la obstrucción nasal y si se utilizan técnicas quirúrgicas
óptimas. Un subconjunto de estos pacientes puede requerir una reoperación debido a la
memoria inherente que posee el cartílago o porque no se pudo realizar una corrección
completa inicialmente por temor a comprometer el soporte de la punta o el dorso con
una resección más agresiva. En el paciente con un tabique nasal gravemente desviado,
la discusión preoperatoria debe centrarse en la mejora de las quejas obstructivas
nasales y no en la perfección. La tasa de fracaso también puede sugerir que nosotros,
como cirujanos nasales, no estamos buscando activamente otros contribuyentes a esta
queja subjetiva. La obstrucción como resultado del compromiso de la válvula interna es
un problema más frecuente en el paciente con un tercio medio estrecho de la nariz,
como se ve, por ejemplo,
en un paciente con el tabique tenso típico.49Un paciente así tiene una
aumento de la altura dorsal nasal o una joroba que se estrecha hasta el puente nasal y
tiene una apariencia atada al labio superior (Figura 29.31). Otros pacientes con
compromiso valvular pueden tener una gran curvatura del tabique nasal en esta área,
hipertrofia del cornete inferior o una curva paradójica del cornete nasal inferior. El
paciente también puede haberse sometido a una rinoplastia, en cuyo caso los ULC no se
alcanzaron hasta el tabique nasal o se movilizaron de sus uniones debajo de los huesos
nasales, con el consiguiente desplazamiento inferior del ULC. Este desplazamiento
inferior, o reemplazo a un nivel inferior, crea un signo de "V invertida" externamente y
un ángulo valvular angosto intranasalmente (Figura 29.32). La identificación del paciente
con colapso de la válvula nasal interna debe realizarse antes de la cirugía para que el
procedimiento pueda incluir la ampliación y el soporte de este ángulo, generalmente
con injertos espaciadores.

Figura 29.31Paciente típico con tabique nasal tenso. El dorso cartilaginoso se

proyecta por encima de los cartílagos de la punta de la cúpula, acampana el tejido
blando de la nariz, estrecha el tercio medio de la nariz y da una forma anclada.
Apariencia del labio superior.(Derechos de autor Russell WH Kridel, MD.)
 Figura 29.32Un paciente postrinoplastia con signo de “V invertida”
secundario a la falta de colocación del injerto espaciador o reemplazo
inadecuado de los cartílagos laterales superiores durante la rinoplastia.

La válvula externa desempeña un papel importante en la regulación del flujo de aire. El

colapso externo puede ocurrir (1) como resultado de una cirugía nasal previa en la que las
LLC fueron resecadas en exceso o mordisqueadas hasta el punto de perder su función de
soporte; (2) como resultado del proceso natural de envejecimiento, en el que el rollo entre la
ULC y la LLC comienza a desplegarse; o (3) cuando el cartílago o el tejido blando pierde su
rigidez inherente. La preservación de una tira adecuada de LLC intacta ayuda a garantizar
que el área de la válvula nasal externa conserve
apoyo adecuado.10La cantidad de cartílago in situ que debe permanecer
depende de la naturaleza del cartílago, el grosor de la piel del paciente y la
dinámica de la punta (p. ej., proyección, rotación). Si se ha comprometido el
soporte de la válvula nasal externa, esto se puede reconstruir con un alar
injerto de baen.10a
Es importante hablar con el paciente sobre sus antecedentes quirúrgicos. Observar el
movimiento de la pared lateral durante la respiración en reposo y durante la inspiración
forzada permite al cirujano evaluar si la válvula externa contribuye a las molestias
obstructivas nasales. Una maniobra de Cole puede ser útil en pacientes con
antecedentes de cirugía previa; sin embargo, si hay bandas cicatriciales desde el tabique
hasta la pared nasal lateral, es posible que la maniobra de Cole dé un resultado falso
negativo. Los resultados falsos positivos con la maniobra de Cole
También es probable que se requiera una maniobra; por lo tanto, un desplazamiento lateral
suave del ULC es un mejor predictor de si está justificada la cirugía valvular.

Septoplastia con corrección de la válvula nasal

Si se requiere un injerto valvular, la planificación preoperatoria debe destinar la recolección de
cartílago para este propósito. El cartílago septal recolectado se puede transformar fácilmente en
injertos espaciadores para la colocación de stents en las válvulas nasales internas o en injertos de Baen
para reforzar el área de la válvula (es decir, una válvula nasal externa) (ver Figura 29.24).

Septoplastia con reparación de perforación del tabique nasal

La perforación del tabique nasal ha sido una complicación potencial reconocida de la
septoplastia y siempre debe incluirse en las discusiones preoperatorias sobre los riesgos del
procedimiento quirúrgico. La prevención de la perforación del tabique nasal comienza con
técnicas que incluyen el cierre intraoperatorio inmediato de cualquier fenestración, la
elevación meticulosa de la membrana dentro del plano subpericondrial apropiado y la
resqueletización de la bolsa de la membrana del tabique nasal con cartílago septal triturado.
Una perforación crea cambios en el patrón de flujo de aire; este cambio de flujo laminar a
turbulento da como resultado mucosa seca, formación de costras de moco producido
naturalmente, sangrado en el borde de la perforación y un silbido con la respiración nasal.
Las secuelas a largo plazo en pacientes con perforaciones no tratadas pueden incluir
ensillamiento de la nariz (Higo.
29.33)50y ptosis de la punta como resultado de una pérdida del soporte del tabique nasal. Las perforaciones
ignoradas y no tratadas pueden, en última instancia, producir una infección crónica de bajo grado con la
consiguiente osteítis del tabique óseo, el suelo nasal o las paredes laterales.
 Figura 29.33(A) Imagen de un paciente con una gran perforación
septal central y ensillamiento nasal secundario. (B) Vista postoperatoria
después del cierre de la perforación septal y aumento dorsal. (C)
Imagen endoscópica de una perforación septal. (Copyright Russell WH
(Dr. Kridel, MD.)

Casi toda la literatura actual apoya el cierre de la perforación septal con colgajos
intranasales e injertos de tejido conectivo de interposición. Nuestra preferencia es un
abordaje de rinoplastia externa con colgajos de avance del piso nasal y un injerto de
interposición de fascia temporal o tejido humano acelular.
dermis.51,52

Septoplastia y nariz torcida

En la nariz con un dorso desviado, el tabique nasal es frecuentemente responsable de la
apariencia torcida. La septoplastia debe incluir la liberación bilateral de las ULC de sus
uniones al tabique dorsal; esto se hace elevando la membrana septal desde el tabique
hasta el área de la válvula interna, luego insertando cuidadosamente la hoja No. 15 en el
bolsillo y liberando las ULC de sus uniones dorsales. A menudo, esta maniobra liberará
las fuerzas intrínsecas del cartílago y mejorará la permeabilidad de las vías respiratorias
nasales y logrará el enderezamiento dorsal; esto puede ser seguido por osteotomías
medial y lateral. Ocasionalmente, un solo injerto separador, como se indicó
anteriormente, se puede insertar en el punto de mayor curvatura del tabique nasal para
que actúe como una muleta de enderezamiento. A veces, también son necesarios los
injertos superpuestos laterales. En última instancia, la reaplicación de las ULC al tabique
dorsal y la colocación de injertos separadores al finalizar el procedimiento de rinoplastia
es imperativa para prevenir un compromiso adicional del ángulo de la válvula nasal.
Tratamiento de los cornetes inferiores
Hasta un 20% de la población se queja de obstrucción nasal por cornetes.
hipertrofia.53,54La hipertrofia de los cornetes inferiores puede contribuir significativamente
a la obstrucción nasal, en particular en pacientes con desviaciones de la cresta maxilar y
del piso septal porque el 50% del aire inspirado pasa a través de ellos.
el suelo nasal.15Las desviaciones septales significativas pueden provocar una
hipertrofia compensatoria del cornete inferior en el lado opuesto.
La longevidad de la terapia de cornetes varía,5,16La cirugía conservadora de cornetes es un
complemento útil para incluir en la cirugía septal.
En pacientes con hipertrofia de cornetes por rinitis alérgica y no alérgica, el
tratamiento médico es el principal. Se han probado varias opciones médicas para el
tratamiento de la hipertrofia de cornetes que incluyen aerosoles intranasales de
corticosteroides, antihistamínicos, descongestionantes, cromoglicato,
simpaticomiméticos, inmunoterapia e incluso inyección directa de corticosteroides
en los cornetes, a pesar de las posibles complicaciones graves. Sin embargo, los
pacientes con redundancia de mucosa o hipertrofia ósea de cornetes no
responderán al tratamiento médico y son candidatos quirúrgicos. No se debe realizar
una turbinectomía total porque predispone al síndrome de la nariz vacía y causa
sequedad excesiva y formación de costras en la nariz. Los procedimientos comunes
son la turbinectomía inferior parcial; turbinoplastia; turbinoplastia asistida por láser;
criocirugía; tratamiento con luz infrarroja; coagulación química o eléctrica; y

Reducción del volumen de los cornetes mediante radiofrecuencia.55A la hora de decidir qué
técnica utilizar, el cirujano debe tener en cuenta una serie de factores. Preservar el
aclaramiento mucociliar es uno de los factores más importantes para mantener la
funcionalidad de los cornetes. El cirujano también debe tener en cuenta que las técnicas que
implican un láser, un dispositivo de radiofrecuencia u otros dispositivos añaden un coste y
un tiempo adicionales a la cirugía.
Preferimos una técnica de Mabry modificada para resecar la mucosa redundante y
el hueso de la concha, mientras se preserva el cornete adecuado para mantener la
función y prevenir el síndrome de nariz vacía. La interrupción del cornete restante es
mínima para preservar el espacio mucociliar. En esta técnica, se realiza una incisión en
la superficie inferior del cornete inferior. Luego se eleva un colgajo mucoso
medialmente y se utilizan tijeras de Knight para resecar de manera conservadora una
porción del colgajo mucoso lateral en continuidad con el exceso de hueso. Cuando no
es necesario extirpar mucosa, se puede realizar una resección submucosa del hueso
de la concha utilizando este abordaje. Luego, la mucosa se reaproxima lateralmente y
se fija en su lugar utilizando cauterización por succión. También se coloca celulosa
oxidada sobre el
bordes incisos para evitar el sangrado posoperatorio. Luego se realiza el mismo
procedimiento en el lado opuesto (Figura 29.34).

Figura 29.34Técnicade Mabry modificada para los cornetes inferiores. Se realiza

una incisión en la superficie inferior del cornete inferior.(flecha azul),y
El colgajo mucoso se eleva medialmente.(flecha negra).Luego se utilizan las tijeras
Knight para resecar de manera conservadora el colgajo mucoso lateral en
continuidad con el exceso de hueso.(flecha blanca).Luego, la mucosa se reaproxima
lateralmente y se fija en su lugar utilizando cauterización por succión.
(Derechos de autor Russell WH Kridel, MD.)

Cuidados postoperatorios
Al finalizar la cirugía del tabique nasal, se coloca un apósito nasal ligero para evitar la
acumulación de grandes coágulos y para calmar el sangrado leve cuando se incluye cirugía
de cornetes u osteotomías en el procedimiento. Hemos descubierto que un menor sangrado
se traduce en menos náuseas y, a su vez, en una menor incidencia de vómitos
posoperatorios; los vómitos empeoran el sangrado y aumentan la hinchazón posoperatoria.
Algunos todavía utilizan apósitos apretados o materiales similares a gasas, pero no estamos
de acuerdo con esta práctica; el apósito tiene tendencia a adherirse a la mucosa, causar
dolor y generar sangrado cuando se retira. Si no se realiza una osteotomía ni una cirugía de
cornetes, la puntada de acolchado de sutura simple 5-0 es adecuada para prevenir la
formación de un hematoma septal. En nuestra práctica, se inserta una gasa antiadherente
de una o dos capas impregnada con crema de gentamicina antes de la extubación y se
coloca en el lugar correcto.
Se retiró al día siguiente de la cirugía.56El uso de crema, en lugar de vaselina.
Ungüento a base de petróleo, puede disminuir la aparición de quistes petrolíferos durante
esta fase temprana de curación.57–60También se desaconseja el uso de suturas impregnadas
con ungüento antibiótico.
Después de retirar los tapones nasales, se inicia un régimen de lavado de la nariz con
solución salina cuatro veces al día. Veinticuatro horas después del procedimiento, cuando
las incisiones están cerradas y selladas, se le indica al paciente que comience a instilar
ungüento antibiótico en cada vestíbulo. La succión suave en los días postoperatorios 5 a 10
y el cuidado local continuo durante al menos 2 a 3 semanas permiten una curación
adecuada. Se permite sonarse suavemente la nariz después de la tercera semana y se
desaconseja el ejercicio extenuante durante un total de 6 semanas.

Las férulas nasales internas se utilizan generalmente sólo en cirugías de perforación del
tabique nasal o cuando la membrana del tabique nasal está excoriada o perforada. Las férulas
grandes aumentan el grado de rinorrea, pueden resultar incómodas y, si las suturas de
coaptación están demasiado apretadas, pueden llegar a perforar la membrana. Cuando sea
necesario, recomendamos el uso de férulas suaves, transparentes y cortadas a mano de 0,02
pulgadas de grosor hechas a mano a partir de láminas de silastic; estas férulas no son
incómodas. Las férulas nasales duras, gruesas y disponibles comercialmente con túneles para
las vías respiratorias lastiman a los pacientes al entrar y salir; además, a menudo se obstruyen y
aumentan los costos. No hemos visto estudios científicos que validen su eficacia.

Complicaciones de la septoplastia
La complicación más común de la septoplastia es la persistencia en la resolución subjetiva.
queja de obstrucción nasal.46,47Los espolones septales posteriores persistentes se
observan con frecuencia después de la práctica común de solo resecar el cartílago
desviado, a menudo con un bisturí giratorio, y abordar inadecuadamente todo el
tabique, incluida la porción ósea posterior. Esta práctica puede conducir a una
obstrucción persistente con disección anterior difícil para acceder y abordar el espolón
posterior para el cirujano de septoplastia de revisión. Se puede ver un hematoma septal
cuando no se utiliza una sutura de acolchado, y las perforaciones septales pueden
resultar de fenestraciones mucopericondriales contiguas no reparadas o de la falta de
resqueletización de la envoltura mucopericondrial al completar la maniobra de resección
septal. Los cambios en la forma nasal (p. ej., ptosis de la punta, ensillado nasal dorsal)
pueden resultar de la resección excesiva del tabique caudal o la pérdida del soporte
nasal dorsal. El supuración posoperatoria leve es común y no necesariamente una
complicación durante la fase temprana, sino algo que se espera. Algunos pacientes
pueden experimentar sangrado significativo después de la operación; esto se puede ver
en
Aquellos que también se someten a una resección del cornete inferior. La infección es rara,
pero la rinorrea puede persistir durante algunos meses después de la operación y pueden
desarrollarse sinequias entre el tabique y el cornete o la pared nasal lateral secundarias a
técnicas traumáticas de sutura, especialmente si se utilizan agujas septales rectas.
Conclusión
La obstrucción nasal es una sensación subjetiva que es única para cada individuo y
que se correlaciona de forma variable con la patología anatómica. El soporte
estructural que proporciona el tabique nasal debe preservarse, y esta es la razón por
la que los cirujanos han pasado de la resección agresiva a la conservación. Se
reconoce la importancia del soporte dorsal y de la punta, una válvula nasal
adecuadamente soportada y el alivio de la obstrucción. Una buena septoplastia con
atención a todas estas áreas es un requisito previo, no solo
Para una nariz funcional pero también para una nariz recta.61