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Cuestionario
Cirugía general
Profesora santa Marta Díaz
FECHA DE ENTREGA> VIA PLATAFORMA VIRTUAL 10 DE NOVIEMBRE
1. ¿En qué consiste el signo de Murphyʔ
Es un signo característico de la colecistitis aguda y es el dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración.
2. ¿Qué pasaría si se opera un paciente de una colelitiasis aguda por
cálculo y el paciente varios días después tiene ictericia, sin tener una causa aparente de haber estado ictérico en otro momentoʔ Después de una cirugía de colelitiasis aguda por cálculos en el paciente puede aparecer ictericia debido a la lesión del conducto biliar común que es una complicación muy frecuente en las cirugías de vesícula biliar. 3. ¿Qué pudo haber pasado en ese pacienteʔ Lesión del conducto biliar común 4. ¿Cuáles son las sustancias que constituyen los cálculos de la vesícula biliarʔ Estas sustancias están constituidas principalmente por colesterol no disuelto (sólido), pero pueden contener otros componentes. Cálculos biliares de pigmento. Estas piedras de color marrón oscuro o negro se forman cuando la bilis contiene demasiada bilirrubina.
5. ¿Cómo se dividen las vías biliares y los conductos biliaresʔ
Las vías biliares se dividen en dos tipos, las vías intrahepáticas y las extrahepáticas; la vía intrahepática tiene su origen en los canalículos biliares y vierten en los conductillos interlobulillares, la vía biliar extrahepática, está compuesta por los conductos biliares principales los cuales se dividen en conducto hepático derecho, conducto hepático izquierdo. 6. ¿En la obstrucción, En cuáles conductos pueden producir ictericiaʔ La ictericia obstructiva se produce como consecuencia de la interrupción o la dificultad al flujo de bilis en cualquier punto entre el canalículo biliar y el duodeno. Se caracteriza por hiperbilirrubinemia directa y elevación de enzimas de colestasis. Las etiologías más frecuentes son la coledocolitiasis, el adenocarcinoma de páncreas o de la ampolla de Váter, las estenosis postquirúrgicas de la vía biliar, la colangitis esclerosante primaria y el colangiocarcinoma. La primera prueba diagnóstica debe ser la ecografía abdominal, para determinar la presencia o no de dilatación de la vía biliar. Los siguientes escalones diagnósticos dependerán de los datos clínicos. En concreto, se realizará una colangio-resonancia o una ecoendoscopia si existe alta sospecha de obstrucción de la vía biliar sin que la ecografía identifique la causa. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) debe evitarse como método únicamente diagnóstico, dados los riesgos que entraña. Si la vía biliar no es accesible por vía endoscópica, puede requerir un abordaje percutáneo.
7.¿Cuáles son las principales complicaciones que puede tener un
paciente con una colelitiasisʔ Las posibles complicaciones de la colecistitis son el empiema e hidrops vesicular, colecistitis xantogranulomatosa (engrosamiento de la pared de apariencia tumoral), vesícula en porcelana (por inflamación crónica y riesgo de carcinoma), perforación o síndrome de Mirizzi. La colecistitis aguda perforada puede ser localizada, con agravamiento de los síntomas y absceso pericolecístico, perforación libre con peritonitis biliar o la perforación hacia una víscera hueca con formación de una fístula colecistoentérica hacia duodeno o estómago (Sx. de Bouveret, el más frecuente), íleon distal, estómago o colon.
8.¿Cuáles complicaciones se derivan de la colelitiasis aguda progresivaʔ
Entre las complicaciones más frecuentes de la colelitiasis aguda progresiva se encuentran: ➢ Empiema Vesicular ➢ Gangrena Vesicular ➢ Perforación Vesicular ➢ Plastrón Vesicular ➢ Absceso Subfrénico ➢ Pancreatitis Aguda ➢ Ileo Biliar ➢ Fístula biliar externa ➢ Fístula biliar Interna ➢ Colangitis Obstructiva Aguda Supurada.
9.¿Qué es la colangitisʔ
La colangitis también conocida como colangitis aguda ascendente o sepsis
biliar, es una inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y biliares comunes (el canal que transmite la bilis de la vesícula biliar y el hígado al duodeno del intestino delgado para ayudar en la digestión de los alimentos) asociada con una obstrucción habitualmente mecánica del flujo biliar del mismo.
10.¿Qué es el piocolecistoʔ Presencia de contenido purulento en el interior de la vesícula biliar, debido a infección, cálculo, inflamación de la mucosa.
11.¿Qué es la colangitis ʔ La colangitis es una infección en los conductos biliares, los tubos que transportan la bilis desde el hígado hasta la vesícula biliar y los intestinos. 12.¿Cuál es el color que tiene el líquido biliar en una colangitisʔ El hígado produce la bilis, un líquido verde-amarillento, espeso y viscoso, que contribuye a llevar a cabo la digestión. 13.¿Cuáles son las dos variantes quirúrgicas que se realizan actualmente para hacer una colecistectomíaʔ ● La colectomía total implica la extirpación de todo el colon. ● La colectomía parcial implica la extirpación de parte del colon; también se la puede llamar colectomía subtotal.
14.¿Cómo se llama la incisión que se realiza para extirpar la vesícula
cuando se hace procedimiento abiertoʔ Colecistectomía tradicional (abierta). 15.¿Cuáles son los signos y síntomas de una apendicitis agudaʔ Los signos y síntomas de la apendicitis pueden comprender:
● Dolor repentino que comienza en el lado derecho de la parte inferior del
abdomen ● Dolor repentino que comienza alrededor del ombligo y, a menudo, se desplaza hacia la parte inferior derecha del abdomen ● Dolor que empeora cuando toses, caminas o realizas otros movimientos bruscos ● Náuseas y vómitos ● Pérdida de apetito ● Fiebre ligera que puede empeorar a medida que la enfermedad avanza ● Estreñimiento o diarrea ● Hinchazón abdominal ● Flatulencia
16.Mencionan algunas de las causas que pueden producir una
apendicitis aguda La causa probable de la apendicitis es una obstrucción en el recubrimiento del apéndice que da como resultado una infección. Las bacterias se multiplican rápidamente y hacen que el apéndice se inflama, se hincha y se llene de pus. Si no se trata inmediatamente, el apéndice puede romperse.
17.¿Qué le pasaría a un paciente si no es intervenido quirúrgicamente y
de manera oportunaʔ ● La perforación del apéndice. Esto puede causar que la infección se esparza por el abdomen (peritonitis). Esta enfermedad puede poner en riesgo la vida y es necesario hacer una cirugía de inmediato para extraer el apéndice y limpiar la cavidad abdominal. ● Una acumulación de pus que se forma en el abdomen. Si el apéndice se revienta, es posible que se cree una acumulación de infección (absceso). En la mayoría de los casos, el cirujano drena el absceso introduciendo un tubo a través de la pared abdominal hasta el absceso. El tubo se deja colocado durante aproximadamente dos semanas y el paciente recibe antibióticos para combatir la infección. Una vez que se elimina la infección, se hace una cirugía para extraer el apéndice. En algunos casos, se drena el absceso y el apéndice se extrae de inmediato
18.¿En qué consiste el plastrón apendicularʔ
El plastrón apendicular es una tumoración inflamatoria constituida por el apéndice inflamado, vísceras adyacentes y epiplón mayor. Puede contener o no pus (absceso/flemón).
19.¿Por qué se caracteriza la etapa congestivaʔ
Se llama apendicitis simple, catarral o congestiva: cuando se obstruye la luz del apéndice por el moco que segrega y como segrega cualquier parte del intestino, no puede fluir libremente y comienza a acumularse en su interior. Esto hace que las bacterias que forman parte de la flora intestinal se multipliquen en exceso y comience el proceso inflamatorio. En esta etapa el apéndice tiene un aspecto exterior normal y sólo se puede identificar la inflamación al microscopio. 20.¿En cuáles, de las posiciones anatómicas del apéndice vermicular, el caso se puede confundirse con otra patología del abdomen superior ʔ La adenitis mesentérica es una enfermedad en que los ganglios linfáticos del intestino se inflaman y producen dolor abdominal, paracecal y retrocecal.
21.¿Cuáles de las siguientes son patologías diferenciales de la
apendicitis agudaʔ El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda podría involucrar a toda entidad o patología que cause dolor abdominal, sin embargo existen algunas patologías que se confunden de manera más habitual. Población pediátrica ➢ invaginación intestinal ➢ vólvulos intestinales ➢ adenitis mesentérica ➢ divertículo de meckel ➢ gastroenteritis ➢ infarto omental
Mujeres ➢ embarazo ectópico ➢ torsión de quiste de ovario ➢ ruptura de folículo ovárico ➢ absceso tubárico/salpingitis ➢ infección del tracto urinario
Adultos jóvenes ➢ ileitis terminal ➢ dolor herpético nervios 11 y 12 ➢ pancreatitis neumonía ➢ pielonefritis ➢ colico renoureteral Adulto mayor ➢ diverticulitis colónica ➢ colecistitis aguda ➢ neoplasias del tracto gastrointestinal ➢ úlcera péptica perforada 22.¿En qué se distingue las náuseas de la apendicitis aguda, de las náuseas y vómitos de la pancreatitis agudaʔ En la apendicitis aguda después del inicio del dolor en la fosa iliaca derecha pueden existir náuseas y vómitos no numerosos. mientras que en la pancreatitis aguda la mayoría de las personas tienen náuseas y tienen que vomitar algunas veces hasta el punto de presentar arcadas secas y esto no implica disminución del dolor 23.¿ Cómo puede ser el dolor en la pancreatitis agudaʔ Se manifiesta por dolor intenso en abdomen superior “arriba del ombligo”. o El dolor puede correrse a la espalda y hombro izquierdo. El dolor se acompaña de náuseas, vómito persistente y en ocasiones fiebre. Distensión abdominal, dolor a la palpación abdominal y disminución de ruidos intestinales. 24.¿Qué es lo que caracteriza el dolor de una pancreatitis aguda que nos hace distinguirla de la apendicitis agudaʔ El principal síntoma de la pancreatitis aguda es el dolor intenso y súbito en la parte superior del abdomen que se irradia a la espalda acompañado casi siempre de náuseas y vómitos. por otro lado la apendicitis aguda se presenta con un fuerte dolor abdominal cuya evolución y características ayudan al diagnóstico,inicia en la zona periumbilical de forma constante y se localiza posteriormente en el cuadrante inferior derecho del abdomen. 25.¿Por qué lo niños y los infantes durante los primeros años tienen poca posibilidad de hacer un proceso de apendicitis agudaʔ Principalmente la apendicitis afecta mucho más a los niños de 5 a 20 año es poco frecuente en infantes por la razón de que sus órganos y su sistema inmunológico aún no se encuentran bien desarrollados y en este periodo de tiempo los órganos de infante están inmaduros.
26.¿Cuál es el diagnóstico diferencial de una apendicitis aguda en los
niñosʔ La pancreatitis aguda en niños normalmente se diagnostica con ayuda de análisis de sangre (que puede revelar niveles elevados de las enzimas pancreáticas amilasa y lipasa ) o mediante ecografía y tomografías computarizadas que puedan detectar la información pancreática.
27.¿Cuál es la patología que durante la infancia se puede confundir con
un cuadro de apendicitis agudaʔ La apendicitis se puede confundir 28.¿Cuáles variantes puede tener la apendicitis aguda desde el punto de vista anatómicoʔ Las más descritas son retrocecal, subcecal, pélvica, preileal y retroileal
29.¿Dónde se localiza el punto de punto de Mcburneyʔ
corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea imaginaria trazada entre la espina iliaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. Sin embargo, en algunos países la enseñanza oficial de la medicina sitúa el punto a la mitad de la línea.
30.¿Cuál es el límite de referencia para localizar el punto de Mcburneyʔ
Mitad de la línea media.
PREGUNTAS DEL VIDEO DEL PACIENTE QUEMADO.
1.¿Qué es el edema en el paciente quemadoʔ
Es una hinchazón causada por el exceso de líquido atrapado en los tejidos del cuerpo. en pacientes quemados principalmente en aquellos que presentan quemaduras de segundo grado,se produce un edema de los tejidos superficiales debido a una trasudación de suero desde los capilares sanguíneos.Esta acumulacion de liquidos bajo las capas externas de la piel origina la formación de vesículas y ampollas en ellas. produce hinchazón y dolor muy intenso, su cicatrización es lenta y puede producir también una pérdida permanente de los anexos de la piel como los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas. 2.¿Cuáles son los factores responsables de ese edemaʔ ● Aumento de la presión hidrostática en el capilar. ● Aumento presión intersticial ● Disminución de la presión hidrostática intersticial. ● Coeficiente de reflexión para las proteínas. ● Presión oncótica plasmática.
3.¿Qué es el edema malignoʔ
Es una enfermedad infecciosa de rápida presentación. Es producida por la bacteria
Clostridium septicum que penetra al cuerpo por las heridas recientes causadas por objetos cortopunzantes como alambres, clavos o navajas o desgarros ocasionados por el nacimiento de crías. A las pocas horas la herida se inflama, se presenta decaimiento, falta de apetito, fiebre y puede haber cojera. Los músculosafectados se vuelven pardos o negros.
El Edema maligno es una gangrena gaseosa, infección que se debe a causas
externas, es decir, que la bacteria no se encuentra previamente en el animal, sino que proviene del medio ambiente. Las heridas de esquila, descole, castración e inyección de productos veterinarios, son la puerta de entrada más común y el lugar donde se crean las condiciones adecuadas de anaerobiosis para que la bacteria comience a reproducirse y a producir sus toxinas.
4.¿Cuáles son las características del paciente séptico en en estos casos de
quemadurasʔAl verse dañada, en este caso debido a las quemaduras, la persona está expuesta a infecciones. “Esto puede producir una infección generalizada, una sepsis; es decir, una infección que invade el torrente sanguíneo y daña todos los órganos del cuerpo”. 5.¿Cuál es la fisiopatología de los pacientes quemadosʔ Fisiopatología de las quemaduras
Alrededor del tejido coagulado se agregan las plaquetas, se contraen los vasos y el tejido mal perfundido (que se conocen como zona de estasis) pueden necrosarse alrededor de la lesión. El tejido que rodea la zona de estasis está hiperémico e inflamado 6.¿Cuáles son los parámetros de hidratación en los pacientes quemadosʔ 7.¿Qué es la fórmula de Brookeʔ Es una fórmula que se utiliza para calcular la reposición inicial de fluidos en pacientes quemados. 8.¿En qué consiste la fórmula de Parklandʔ Parkland, cuyo propósito es determinar el volumen de líquido a infundir, su cálculo se obtiene de la siguiente manera: En 24h: Ringer Lactato RL 4 ml/Kg/% de Superficie Corporal Quemada SCQ en adulto, la mitad en las primeras 8 hs y el resto en las siguientes 16 hs.
9.¿Cuáles son los parámetros que se toman en cuenta a la hora de cuantificar
la hidratación del paciente quemadoʔ La cabeza y el cuello 9% Tronco anterior (Tórax y abdomen) 18% Tronco posterior 18% Miembros superiores 9% ambos miembros superiores 18% Miembros inferiores 18% (cada uno) ambos miembros inferiores 36% Genitales 1% 10.¿Cuáles es la solución que se utiliza con mayor frecuencia en los pacientesʔ Solución de Ringer lactato. 11.¿A cuántos mililitros se llega a administrar esta sustancia y por qué? Se Administra 3000 a 4000 Ml en 24 H, 125 a 166 ml/H
12.¿Qué es la solución de Hartman o lactato de sodio?
La solución de Hartmann o solución de Ringer con lactato es un líquido estéril e isotónico, con pH de 6 a 7.5, que contiene diversas sales que proporcionan varios de los electrólitos esenciales para el organismo. Cada 100 ml de la solución contiene 20 mg de cloruro de calcio, 30 mg de cloruro de potasio, 600 mg de cloruro de sodio y 310 mg de lactato de sodio. Así, cada litro de esta solución proporciona 130 meq de sodio, La solución se emplea cuando existe pérdida de agua y bases, y se desea mantener el equilibrio hídrico y electrolítico con modificaciones mínimas en la composición del líquido extracelular.
13. ¿Cuál de estos porcentajes se atribuye a un paciente que llega con una quemadura en toda la parte anterior del antebrazo derechoʔ ● 9 ● 4.5 ● 12 ● 7
14.Una de las siguientes fórmulas es utilizada para el inicio de la hidratación
en el paciente quemado:
● David y Josué ● Brook ● Parkland ● ByC
15.Una quemadura es de primer grado cuando se afecta la:
A. Dermis B. Epidermis C. Subdermis D. Tejido adiposo 16.Una de las siguientes condiciones causa una mayor mortalidad en los pacientes admitidos con grandes quemaduras A. Bronconeumonía B. Hipotermia C. Infección urinaria D. Infección del sitio de la quemadura 17.¿Cuál de las siguientes agentes de quemadura causa una mayor mortalidadʔ A. Fuego B. Calor C. Electricidad D. Sustancias cáusticas
18.¿Cuál de las siguientes condiciones ocurre desde el punto de vista
fisiopatológico en estos pacientes durante los primeros días ● vasoconstricción ● vasodilatación ● hipertermias ● constipación
19.¿Qué es lo que causa el aumento de la presión hidrostática en el paciente
quemadoʔ Tras la lesión térmica se genera una fuerte presión hidrostática intersticial negativa, o que constituye una fuerza de succión de modo que el edema inicial en quemadura se puede atribuir al rápido descenso de la presión hidrostática, resultado de la liberación de partículas osmóticamente activas que causan un efecto vacío. El nivel de filtración puede ser incrementado aún más por una caída en la presión hidrostática en el espacio intersticial como resultado del daño tisular y más líquido, es entonces drenado hacia afuera de los capilares, agravando el problema. Se da pérdida de líquidos de la parte arterial de los capilares en donde la presión hidrostática es mayor que la presión oncótica y la reabsorción de líquidos al sistema terminal venoso en donde la presión oncótica es mayor que la hidrostática.
¿Cómo debemos manejar a los pacientes?
Las quemaduras son daños en los tejidos producidos por líquidos calientes, el sol, llamas, sustancias químicas, electricidad, vapor y otras causas. Las lesiones relacionadas con la cocina a causa de bebidas calientes, sopas y alimentos calentados en el microondas son comunes en los niños. Las quemaduras importantes requieren atención médica de emergencia. Por lo general, las quemaduras leves se pueden tratar con primeros auxilios.
Cuándo buscar atención de emergencia
Llama al 911 o busca atención médica de inmediato si tienes quemaduras importantes con las siguientes características: ● Son profundas; afectan a todas las capas de la piel ● Provocan que la piel se ponga seca y áspera ● Pueden tener un aspecto carbonizado o tener manchas blancas, marrones o negras ● Son más grandes que 3 pulgadas (aproximadamente 8 centímetros) de diámetro ● Abarcan las manos, los pies, la cara, la ingle, los glúteos o una articulación principal, o rodean un brazo o una pierna ● Están acompañadas de inhalación de humo ● Comienzan a hincharse muy rápido
Las quemaduras eléctricas, incluidas las que causan rayos, y las quemaduras químicas importantes requieren atención médica de emergencia. Una quemadura leve podría requerir atención de emergencia si afecta a los ojos, la boca, las manos o las zonas genitales. Los bebés y los adultos mayores también pueden necesitar atención de emergencia por quemaduras leves.
Tratamiento de quemaduras graves
Hasta que llegue la ayuda de emergencia: ● Protege a la persona que se quemó para que no sufra otros daños. Si puedes hacerlo de forma segura, asegúrate de que la persona a la que ayudas no esté en contacto con la fuente de origen de la quemadura. En el caso de las quemaduras eléctricas, comprueba que la fuente de energía esté desconectada antes de acercarte a la persona que sufrió la quemadura. No intentes quitar la ropa que esté pegada a la quemadura. ● Asegúrate de que la persona que sufrió la quemadura esté respirando. En caso de ser necesario, comienza con la respiración de rescate si sabes cómo hacerla. ● Quítale las joyas, los cinturones y otros elementos ajustados, especialmente de la zona afectada por la quemadura y del cuello. Las zonas quemadas se hinchan rápidamente. ● Cubre la quemadura. Cubre la zona, sin apretar, con una gasa o un paño limpio. ● Eleva la zona quemada. Eleva la herida por encima de la altura del corazón, en la medida de lo posible. ● Presta atención a los signos de choque. Los signos y síntomas incluyen piel fría y húmeda, pulso débil y respiración superficial. Tratamiento de quemaduras leves Pasos a seguir en caso de quemaduras leves: ● Refresca la quemadura. Sumerge la zona en agua corriente fresca (no fría) durante aproximadamente 10 minutos. Si la quemadura es en la cara, aplica un paño húmedo y fresco hasta que el dolor se alivie. Para una quemadura en la boca por alimentos o bebidas calientes, colócate un trozo de hielo en la boca durante unos minutos. ● Quítate los anillos u otros elementos ajustados de la zona afectada por la quemadura. Intenta hacerlo rápida y suavemente, antes de que se hinche la zona. ● No rompas las ampollas. Las ampollas ayudan a protegerse contra las infecciones. Si se rompe una ampolla, limpia suavemente la zona con agua y aplica un ungüento antibiótico. ● Aplica loción. Una vez que la quemadura se haya refrescado, aplica una loción, como alguna con aloe vera o manteca de cacao. Esto ayuda a prevenir la sequedad y proporciona alivio. ● Venda la quemadura. Cubre la quemadura con un vendaje limpio. Envuelvela holgadamente para evitar ejercer presión en la piel quemada. Los vendajes mantienen el aire fuera del alcance de la zona, alivian el dolor y protegen la piel con ampollas. ● De ser necesario, toma un analgésico de venta libre, como ibuprofeno (Advil, Motrin IB, otros), naproxeno de sodio (Aleve) o acetaminofén (Tylenol, otros).
¿Cuáles cambios fisiopatológicos afectan los órganos?
Sistema cardiovascular: Los pacientes con quemaduras en más del 40% de la superficie corporal total muestran un aumento del gasto cardíaco, que disminuye notablemente con el tiempo. Este se acompaña de un aumento de la frecuencia cardíaca. Los pacientes pediátricos con quemaduras graves tienen taquicardia marcada del 160 al 170% del valor previsto, que se mantiene elevada en el momento del alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI) en torno al 150%. Sistema renal: La disminución del volumen sanguíneo y el gasto cardíaco provoca la reducción del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. Otras hormonas y mediadores inducidos por el estrés, como angiotensina, aldosterona y vasopresina, reducen aún más el flujo sanguíneo renal inmediatamente después de la lesión. Estos efectos resultan en oliguria, que, sin tratamiento, causará necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. Aparato digestivo: La reacción gastrointestinal a las quemaduras se pone de manifiesto por atrofia de la mucosa, alteraciones de la absorción digestiva y mayor permeabilidad intestinal. La atrofia de la mucosa del intestino delgado aparece en las 12 horas siguientes a la lesión en proporción a la extensión de la quemadura, y está relacionada con un aumento de la muerte de células epiteliales por apoptosis. Insuficiencia hepática: La aparición de insuficiencia hepática en pacientes quemados es un problema complejo con muy pocas soluciones. El hígado sintetiza proteínas circulantes, desintoxica el plasma, produce bilis y participa en la función inmunitaria. Con quemaduras graves, el hígado aumenta de tamaño hasta más del 200% de lo normal. Cuando el hígado empieza a fracasar, las concentraciones de proteínas de la cascada de la coagulación descienden a niveles críticos, y se produce una coagulopatía. Las toxinas no se depuran del torrente sanguíneo y aumenta la concentración de bilirrubina.
20.En uno de los siguientes signos de apendicitis aguda , al movilizar el muslo
hacia fuera y hacia dentro, el paciente siente dolor en fosa iliaca derecha:
● Signo de Marcus ● Signo del obturador ● Signo del psoas
Una de las siguientes condiciones que presenta en el paciente quemado
23.La obstrucción intestinal puede tener distintas causas, siendo una de la
más frecuentes, la siguiente:
● Constipación ● Cáncer de colon ● Bridas o adherencias ● Cefaloma
24.En un paciente politraumatizado lo primero que debemos prestar atención
es: ● Circulación ● Vía aérea ● exposición del paciente ● ventilación 25.El tórax flácido se presenta cuando un paciente tiene varias costillas fracturadas, pero tiene que existir una condición: Las costillas deben estar facturadas en varios segmentos y por lo menos dos o tres de manera consecutivas Cada costilla debe tener por lo menos una fractura Las costillas no tienen que estar fracturadas en varios segmentos.
