Exposición

PRIMER
Caries Dental
Nigel B. Pitts1, Domenick T. Zero2, Phil D. Marsh3, Kim Ekstrand4, Jane A. Weintraub5,
Francisco Ramos-Gomez6, Junji Tagami7, Svante Twetman4, Georgios Tsakos8
and Amid Ismail9
Resumen | La caries dental es una enfermedad dinámica multifactorial, mediada por biopelículas e impulsada por
el azúcar, que provoca la desmineralización y remineralización fásica de los tejidos duros dentales. La caries
puede ocurrir a lo largo de la vida, tanto en las denticiones primarias como en las permanentes, y puede dañar la
corona del diente y, más adelante, las superficies radiculares expuestas. El equilibrio entre los factores patológicos
y protectores influye en el inicio y la progresión de la caries. Esta interacción entre los factores sustenta la
clasificación de los individuos y grupos en categorías de riesgo de caries, lo que permite un enfoque cada vez más
adaptado a la atención. La caries dental es una enfermedad prevenible y distribuida de manera desigual, con
considerables cargas económicas y de calidad de vida. El uso diario de pasta dental con flúor se considera la
principal razón de la disminución general de la caries en todo el mundo en los últimos decenios. El presente
Manual tiene por objeto ofrecer un panorama general de la caries, reconociendo la época histórica dominada por
la restauración de la caries por medios quirúrgicos, pero se centra en la atención preventiva actual, progresiva y
más holística a largo plazo, centrada en el paciente, que preserva los dientes.
La caries dental implica interacciones entre la estructura del en la práctica clínica para detectar las lesiones que quedan ocultas
diente, el biofilm microbiano formado en la cara del diente a la evaluación visual, en particular las situadas en las superficies
(FIG. 1) y los azúcares, así como influencias salivares y dentales aproximales (es decir, las superficies que forman
genéticas. 1. El proceso dinámico de la caries consiste en períodos contactos entre dientes adyacentes).
de desmineralización y remineralización de los dientes que se Aunque los estragos de la caries pueden hacer que los dientes
alternan rápidamente y que, si la desmineralización neta se parezcan muy vulnerables a la destrucción por enfermedad,
produce durante un tiempo suficiente, da lugar a la iniciación de desde una perspectiva de la biología evolutiva, los dientes
lesiones de caries específicas en determinados sitios anatómicos humanos son un sistema de órganos de gran valor que
predilectos de los dientes. Es importante equilibrar los factores participan en la prehensión y el procesamiento de los alimentos,
patológicos y de protección que influyen en el inicio y la y también pueden funcionar en la defensa, la atracción sexual y
progresión de la caries dental. Los factores protectores promueven la articulación fonética2. La superficie exterior de la corona
la remineralización y la detención de la lesión, mientras que los dental está compuesta de esmalte, la sustancia más dura del
factores patológicos modifican el equilibrio en la dirección de la cuerpo (FIG. 1), con saliva, un fluido especializado, siendo
caries dental y la progresión de la enfermedad1 (FIG. 2). Muchas secretada durante todo el día para preservar su integridad. La
autoridades consideran que el uso diario de pasta dental con flúor es la morfología de la dentición moderna ha evolucionado
razón principal de la disminución general de la caries en todo el mundo principalmente en base a nuestras preferencias dietéticas, que
en los últimos decenios; el modo de acción de esas pastas dentales se han cambiado a lo largo de los milenios 2. Curiosamente, las
refiere a la modificación del equilibrio del biofilm bucal hacia la salud. dietas con alto contenido de azúcar tienden a ser suaves y a
Traducido por: Brandon Edu No existe una correlación directa entre la extensión de una lesión menudo líquidas; los dientes no son necesarios para su
Lipa Rodriguez de caries y si se siente dolor y molestia. Sin embargo, cuando se ingestión, lo que podría explicar por qué los dientes pueden
brandonzen92@gmail.com produce un dolor de muelas grave, puede ser incapacitante, y la perderse rápidamente.
infección y la sepsis que surgen debido a la caries que se El objetivo de este manual es proporcionar una visión general
extiende hasta comprometer la pulpa dental puede internacional equilibrada de la caries dental, tanto como una
Correspondence to N.B.P. ocasionalmente tener graves consecuencias sistémicas, como la enfermedad compleja y multifactorial como un proceso de
Dental Innovation and propagación de la infección local y, muy rara vez, la muerte enfermedad que fluctúa dinámicamente. El artículo abarca toda
Translation Centre, King’s relacionada con el tratamiento (como complicación de la la gama de perspectivas desde la epidemiología hasta la calidad
College London Dental anestesia), así como la pérdida de los dientes. de vida, pasando por la fisiopatología, el diagnóstico, la
Institute, Floor 17 Tower La detección clínica de la caries se realiza tradicionalmente evaluación de riesgos y la prevención. Los aspectos de la salud
Wing, Guy’s Hospital, mediante la inspección visual detallada de los dientes limpios pública son un complemento importante, pero no se tratan en
Great Maze Pond Road, por parte de examinadores capacitados. Aunque todavía se profundidad por razones de espacio. Las pruebas de las
London SE1 9RT, UK. utilizan con frecuencia sondas dentales de punta afilada (o investigaciones actuales están ayudando a trazar el camino hacia
nigel.pitts@kcl.ac.uk
exploradores), proporcionan un beneficio diagnóstico adicional una forma de planificación y prestación de servicios de
Article number: 17030 escaso y pueden causar algún daño. Las radiografías dentales u prevención y atención de la caries con una base más biológica,
doi:10.1038/nrdp.2017.30 otros métodos de diagnóstico de apoyo también son necesarios tanto en la población como a nivel individual.
Published online 25 May 2017
NATURE REVIEWS | DISEAS E PR IMER S VOLUME 3 | ARTICLE NUMBER 17030 | 1

© 201 7 Mac mill an Publi shers Li mited, part of Spri nger Nat ure. All ri ghts reser ved.
PRIMER
Author addresses
muestra las diferencias de mercado de las distintas regiones de los Estados
1
Dental Innovation and Translation Centre, King’s College London Dental Institute, Unidos. En un estudio reciente en el que se utilizaron los datos de la
Floor 17 Tower Wing, Guy’s Hospital, Great Maze Pond Road, London SE1 9RT, UK. NHANES de 1999 a 2004, los niños del condado de Los Ángeles, uno de
2
Department of Cariology Operative Dentistry and Dental Public Health, Oral Health los más grandes de los Estados Unidos, tenían más probabilidades de
Research Institute, Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana, USA. sufrir caries dentales que el promedio de los Estados Unidos. Casi el 40%
3
Department of Oral Biology, School of Dentistry, University of Leeds, Leeds, UK. de los niños en edad preescolar que residían en el condado de LA tenían
4
Department of Odontology, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark. caries en la dentición primaria, en comparación con el 28% de los niños de
5
Department of Dental Ecology, University of North Carolina School of Dentistry, la misma edad en los Estados Unidos. Los niños que residen en el
Chapel Hill, North Carolina, USA. condado de Los Ángeles tenían una salud oral menos favorable que los
6
UCLA Center Children’s Oral Health — UCCOH and Section of Pediatric Dentistry, UCLA niños de otras zonas de los Estados Unidos en 1999-2004, y las minorías
School of Dentistry, University of California Los Angeles, Los Angeles, California, USA. étnicas tenían la peor salud oral10. La caries de la primera infancia -
7
Cariology and Operative Dentistry, Tokyo Medical and Dental University, Tokyo, Japan. un tipo de caries muy grave en los niños- es una enfermedad
8
Department of Epidemiology and Public Health, UCL, London, UK. común, mediada por bacterias y multifactorial, que se
9
Restorative Dentistry, Maurice H. Kornberg School of Dentistry, Temple University, caracteriza por una marcada caries en los dientes de los niños
Philadelphia, Pennsylvania, USA. ≤6 años de edad; algunos piensan que es transmisible de los
cuidadores a sus hijos, pero es totalmente evitable. Los datos
internacionales representativos son irregulares en lo que
Estas consideraciones sustentan el desarrollo de la ciencia, la respecta a la CCE, ya que la mayoría de los países sólo
práctica y la política para optimizar la atención al paciente y la notifican la caries a partir de los 5 ó 6 años de edad.
salud.
Tradicionalmente, se ha observado una baja prevalencia de
caries en los países en desarrollo, mientras que la prevalencia es
Epidemiologia mayor en los países3. Esta situación geográfica se ha vuelto más
Durante muchos decenios se han realizado estudios epidemiológicos compleja debido a la velocidad del desarrollo económico y a los
de la caries, y algunos de los datos disponibles a través de la OMS y rápidos cambios de los hábitos y la dieta en muchos países.
otras organizaciones dan la impresión de que disponemos de Aunque puede haber diferencias de sexo o étnicas, éstas son
abundantes datos mundiales comparables. Sin embargo, para evaluar menores en comparación con factores como el consumo de
y planificar la política, la epidemiología debe proporcionar datos que azúcar, el estilo de vida y las diferencias económicas.
cumplan la siguiente especificación: datos oportunos, exactos y El índice global tradicional utilizado para medir la caries en
comprensibles para grupos de edad clave sobre la cantidad total de la los estudios epidemiológicos - pero no en la práctica clínica - es el
enfermedad presente (prevalencia), la tasa de progresión de la Índice DMF (Decayed, Missing and Filled), que es un recuento
enfermedad (incidencia) y las tendencias de la enfermedad a lo largo numérico de los dientes afectados por individuo recogido en el
del tiempo. Además, se necesita información sobre las variaciones de nivel del Diente (DMFT) o de la Superficie del diente (DMFS). El
los niveles de enfermedad entre países y dentro de ellos, incluidas las conteo de DMFT para un individuo o grupo registra su
estimaciones y tendencias de las desigualdades en materia de salud experiencia de caries (es decir, el total de caries actuales y
(es decir, las diferencias en el estado de salud de los grupos dentro de pasadas). El índice puede utilizarse en los diferentes umbrales de
las poblaciones). Sin embargo, actualmente no disponemos de diagnóstico, que afectan tanto a la media de DMFT como a la
información precisa, actualizada y clínicamente significativa en todo
proporción de individuos afectados11–13. Según el umbral de
el mundo que cumpla estas especificaciones. La caries dental sigue
detección utilizado, la proporción de afectados de 15 años de
siendo un tema desatendido, a pesar del reconocimiento de la
edad oscila entre el 11% y el 52%14 (FIG. 3).
OMS de que sigue siendo un importante problema de salud en la
En todo el mundo se están realizando esfuerzos para
mayoría de los países industrializados, en los que entre el 60 y el
mejorar nuestra comprensión de la epidemiología de la
90% de los niños y la gran mayoría de los adultos están afectados
caries, mejorando las metodologías y optimizándolas para
por la caries dental3. Aunque la caries se ha considerado una su uso en el trabajo de campo epidémico lógico,
enfermedad infantil, en realidad, continúa en la edad adulta4. manteniendo al mismo tiempo la compatibilidad con los
Existen desigualdades en la carga de la caries dental tanto en niños sistemas utilizados en un consultorio dental totalmente
como en adultos5. equipado. En los estudios epidemiológicos, las
Se considera que la caries dental es la enfermedad infantil "epimodificaciones" del Sistema Internacional de
crónica más común y se cree que su prevalencia ha Detección y Evaluación de la Caries (ICDAS) (REF. 12)
aumentado recientemente en los niños de 2 a 5 años de edad (FIG. 3), que pueden utilizarse junto con los criterios
en todo el mundo, lo que hace que este grupo de edad sea una básicos de presentación de informes de la OMS 13, se han
esfera de acción prioritaria a nivel mundial6–8. Los datos del utilizado ya en muchos países 15junto con la opción de
censo de 2007 informaron de que, en el caso de los niños de códigos fusionados simplificados más recientes 16. Los
los Estados Unidos de 2 a 5 años de edad, la prevalencia de
códigos ICDAS fusionados, que se acercan más a los utilizados
la caries en los dientes de leche mostró un aumento, de
en la práctica clínica, consideran las superficies sanas y las tres
aproximadamente el 24% al 28% entre 1988-1994 y 1999-
etapas de caries (a diferencia de las superficies sanas y las seis
2004, siendo las tasas de caries más elevadas en los niños
etapas de caries en la opción de códigos ICDAS completos).
que viven en hogares pobres o de minorías étnicas 9. En una También es posible combinar los hallazgos clínicos y
Encuesta Nacional de Examen de la Salud y la Nutrición radiográficos para revelar la prevalencia total de la caries17. La
(NHANES) más reciente, de 2011 a 2012, aproximadamente el
labor reciente de varias organizaciones europeas ha
23% de los niños de los Estados Unidos de 2 a 5 años de edad
demostrado, a modo de ejemplo mundial, que la mayoría de
tenían caries dental en los dientes primarios. Además, los
los datos nacionales actuales sobre caries para los niveles de
mismos datos revelaron que aproximadamente el 10% de los
DMFT en niños de 12 años de edad no son comparables en
niños de los Estados Unidos de 2 a 5 años de edad tenían
toda Europa15. Esto pone de relieve los verdaderos retos a
caries dentales sin tratar. Prevalencia de la caries dental
los que se enfrenta
2 | ARTICLE NUMBER 17030 | VOLUME 3 www.nature.com/nrdp

PRIMER
estudios epidemiológicos sobre la caries, en los que, de hecho, Los mecanismos y la fisiopatología que subyacen al desarrollo
se han recogido resultados aparentemente comparables de varios de la caries dental se comprenden cada vez mejor y se
países en diferentes puntos temporales con niveles muy variables consideran mejor, en primer lugar, desde los aspectos
de capacitación y calibración y, por lo tanto, se registran las relacionados con el tejido duro (ya que la enfermedad afecta a los
caries en diferentes umbrales. tejidos dentales calcificados) y, a continuación, desde los aspectos
Cuando los temas de salud oral se añadieron al actual Estudio de relacionados con la microbiología (biopelícula) (ya que éstos
la Carga Global de la Enfermedad 18, se encontró que las representan el motor del proceso de caries si se mantiene el
enfermedades orales eran muy prevalentes, afectando desequilibrio homeostático) (FIG. 1). Sin embargo, debido a la
aproximadamente 3.900 millones de personas en todo el mundo. naturaleza multifacética del proceso de desensibilización, estos factores no
La metodología utilizada en este importante estudio es útil porque son independientes. Los tejidos duros dentales que están expuestos al
permite la comparación con otras enfermedades en cuanto a la ambiente oral (coronas y, más tarde, raíces después de la recesión
carga, pero también es novedosa en cuanto a la epidemiología de la gingival) son los objetivos del proceso de la enfermedad de la caries, y
caries, ya que no utiliza el índice DMF (que se ha utilizado a nivel todas las superficies de los dientes son susceptibles durante toda la vida del
mundial durante los últimos 60 años). La caries no tratada en los individuo. Sin embargo, la caries no se producirá en ausencia de un
dientes permanentes fue la condición más prevalente evaluada en biofilm dental cariogénico (es decir, patógeno) y de una exposición
todas las condiciones médicas, con una prevalencia global del 35% frecuente a los carbohidratos de la dieta, principalmente azúcares
para todas las edades combinadas, con 2.400 millones de personas libres19,20 y, por lo tanto, la caries debe ser considerada como una
afectadas. Nótese que algunos de estos dientes permanentes habrán enfermedad dietética-microbiana 21 Un concepto moderno de caries
estado en niños y adolescentes. La caries no tratada en los dientes también incluye la consideración de cómo los factores
primarios de los niños ocupó el décimo lugar en cuanto a conductuales, sociales y psicológicos, así como los factores
prevalencia, afectando a 621 millones de niños en todo el mundo . biológicos, son
involucrados22–24. La importancia del fluor en la modificacion
Bacteria no se puede exagerar la expresión de la enfermedad25
(RECUADRO 1). Tal vez la mejor manera de describir la caries
dental sea como una compleja enfermedad mediada por biofilm que
puede atribuirse principalmente a comportamientos que implican la
ingestión frecuente de carbohidratos fermentables (azúcares como la
glucosa, la fructosa, la sacarosa y la maltosa) y a una mala higiene
Esmalte Pelicula
bucal en combinación con una exposición inadecuada al flúor.
Desmineralización y remineralización
Esmalte La caries dental suele comenzar en y debajo del esmalte sobre la
Corona cara (la esmineralización inicial es subterránea) y es el resultado de
Dentina un proceso en el que la estructura mineral cristalina del diente es
desmineralizada por los ácidos orgánicos producidos por las
Camara Pulpar bacterias de biopelícula a partir del metabolismo de los
carbohidratos fermentables de la dieta, principalmente azúcares.
Aunque los microorganismos de biopelícula dental pueden generar
Encia una amplia gama de ácidos orgánicos, el ácido láctico es el producto
final predominante del metabolismo de los azúcares26 y se considera
Ligamento el principal ácido que interviene en la formación de caries. A medida
Peridontal que los ácidos se acumulan en la fase fluida de la biopelícula, el pH
cae hasta el punto en que las condiciones en la interfaz biopelícula-
Cemento esmalte se subsaturan, y el ácido desmineraliza parcialmente la capa
Raiz
superficial del diente27. La pérdida de mineral conduce a un
canal de la raíz aumento de la porosidad, ensanchando los espacios entre los
cristales de esmalte y ablandando la superficie, lo que permite que
Nervios y los vasos
sanguíneos los ácidos se difundan más profundamente en el diente, lo que
resulta en la desmineralización del mineral debajo de la superficie
(sub-superficie).
Hueso
Figura 1 | Anatomía de los dientes normales y el desarrollo del biofilm dental. El tejido duro desmineralización). La acumulación de productos de
del diente consiste en esmalte, dentina y cemento. El esmalte es un material duro compuesto casi reacción, principalmente calcio y fosfato, a partir de la
exclusivamente de mineral - que está compuesto principalmente de hidroxiapatita disolución de la superficie y el subsuelo aumenta el grado de
(Ca10(PO4)6(OH)2) - y cubre la dentina en la corona del diente. El cemento es una sustancia saturación y puede proteger parcialmente la capa superficial
parecida a la matriz ósea, compuesta de mineral y colágeno; cubre la raíz del diente. La pulpa dental de una mayor desmineralización. Además, la presencia de
forma la parte central y contiene tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios. Los dientes están flúor puede inhibir la desmineralización de la capa
cubiertos por una capa de pelicula salival, compuesta de proteínas y glicoproteínas, que facilita la superficial28. Una vez que los azúcares se eliminan de la boca
unión de la microbiota oral a los dientes; esta estructura se llama biopelícula dental (también por la ingestión y la dilución salival, los ácidos de la biopelícula
conocida como placa dental). La biopelícula cierra el esmalte de la superficie de la saliva y la cavidad pueden ser neutralizados por la acción amortiguadora de la
oral y produce un microambiente protegido en la superficie de los dientes. Las encías (también saliva. El pH del fluido de la biopelícula vuelve a la neutralidad
conocidas como gingiva) rodean los dientes. En los humanos, los dientes primarios erupcionan y se satura suficientemente con iones de calcio, fosfato y flúor
alrededor de los 6 meses de edad; estos son gradualmente reemplazados por dientes permanentes a para que
partir de ~6 años de edad.

PRIMER
(remineralización) es favorecida. Debido a la 5 y 6), combinado con síntomas y/o consideraciones de las
naturaleza dinámica del proceso de la necesidades funcionales o estéticas del paciente, se indica la
enfermedad, las etapas muy tempranas intervención quirúrgica. Si el proceso de caries continúa,
(subclínicas) de la caries pueden revertirse o eventualmente la pulpa dental se verá comprometida y será
detenerse especialmente en presencia de necesario un tratamiento de conducto o una extracción de
fluoruro.
dientes..
A medida que la desmineralización avanza hacia el subsuelo
Para una salud dental óptima, el objetivo principal es
del esmalte y la dentina en el caso de la caries de las raíces, con
mantener la homeostasis mineral de las superficies dentales. Dado
un desafío ácido continuo y una caída del pH, la tasa de pérdida
que los dientes están expuestos frecuentemente a condiciones
de minerales se hace mayor en el subsuelo que en la superficie, lo
ácidas, ya sea por la biopelícula o por los ácidos de la dieta, la
que da lugar a la formación de una lesión en el subsuelo. Cuando
capacidad de remineralizar es esencial para mantener la integridad
se pierde suficiente mineral, la lesión aparece clínicamente como
de los dientes. La saliva es esencial para la preservación de la
una mancha blanca. Se trata de una etapa clínicamente importante
salud de los dientes al proporcionar los minerales necesarios para
del proceso de caries, ya que la lesión puede detenerse o invertirse
la remineralización. Los bajos niveles de flúor favorecen en gran
modificando los factores causales o aplicando medidas
medida este proceso, lo que explica en gran medida la notable
preventivas; sin embargo, el proceso de reparación suele limitarse
eficacia del flúor en varias formas de suministro para reducir las
principalmente a la capa superficial.
caries dentales28 (caja 1).
En esta etapa del desarrollo, las caries de etapa inicial
(códigos ICDAS 1 y 2) están considerablemente La caries dental es un proceso dinámico de
desmineralizadas. Con los cambios en la ecología local, las enfermedad que implica ciclos repetidos de
prácticas dietéticas y la disponibilidad de flúor pueden: detener y desmineralización y remineralización a lo largo del
permanecer como lesiones inactivas que no progresan pero que día 27,29. Los dientes son más susceptibles a la caries cuando
todavía pueden detectarse como una cicatriz debido a los cambios primero salen en la boca y con el tiempo se vuelven más
en las propiedades ópticas del esmalte; remineralizarse y curarse resistentes al desafío ácido subsiguiente. La implicación clínica es
eficazmente, por lo que la reprecipitación del mineral en la lesión que debe haber una mayor atención a la supervisión del estado de
y posiblemente algún desgaste superficial de la superficie da lugar la caries de los dientes y la prestación de atención preventiva
a una superficie aparentemente sana; o permanecer activas y durante los períodos en que los dientes están saliendo.
progresar a una etapa más extensa de destrucción.
Si el proceso de caries progresa más, la porosidad de la Microbiología y biofilms dentales
superficie aumenta con la formación de microcavitaciones en La microbiota oral en la salud. La boca, como otras partes
el esmalte (código ICDAS 3) o, en la caries radicular, un del cuerpo, es colonizada desde el nacimiento por un conjunto
ablandamiento progresivo de la capa superficial de la diverso de microorganismos (conocidos colectivamente como
dentina. En la caries de la corona dental, la capa superficial la microbiota oral).30. El grupo de microorganismos más
de la lesión puede eventualmente colapsar, resultando en una común es el de las bacterias, pero pueden estar presentes
cavitación física (un agujero macroscópico - código ICDAS levaduras, virus, micoplasmas, protozoos y Archaea. La micro
5 o 6). Incluso en esta etapa más extensa de la gravedad de la biota oral tiene una relación simbiótica o mutualista con el
caries, una lesión puede en circunstancias óptimas todavía huésped. Los microorganismos orales residentes se benefician
detenerse, aunque la cavidad que retiene la biopelícula de un hábitat cálido y nutritivo proporcionado por el huésped y,
persistirá. Cuando se alcanza un estadio irreversible de la a cambio, actúan para repeler los microorganismos invasores,
extensión de la lesión contribuyen a las defensas del huésped y participan en
conversaciones cruzadas con el huésped para reducir las
respuestas proinflamatorias potencialmente excesivas a las
bacterias comensales31. La saliva tiene un papel crucial en el
mantenimiento de esta beneficiosa microbiota al amortiguar el
ambiente oral a un pH neutro (que es óptimo para el
crecimiento y el metabolismo de la mayor parte de la
Factores Patologicos microbiota oral), a la vez que proporciona proteínas y
Factores Protectores glicoproteínas como nutrientes.
• Consumo frecuente de • Dieta saludable
azúcares alimentarios • Cepillando con fluoride
• Insuficiente fluoride pasta de dientes dos veces al día Biofilm Dental. La microbiota oral crece en las superficies
• Mala higiene bucal • Tópico profesional fluoride
• Disfunción salival • Selladores preventivos y
terapéuticos
• Función salival normal
Desmineralización Remineralización como comunidades organizadas estructural y funcionalmente de
especies que interactúan, denominadas placas dentales32,33. La
placa dental es un ejemplo de un biofilm, cuya formación
Enfermed Salud implica varias etapas 34. La superficie de los dientes está
Lesion Arresto o regresión de la
progresiv lesión cubierta por una película acondicionadora de proteínas y
glicoproteínas (la película adquirida) que se derivan
Riesgo moderado de principalmente de la saliva, pero también contiene componentes
Alto riesgo de caries Bajo riesgo de bacterianos y sus productos
caries caries
líquido crevicular gingival (que se filtra desde la unión entre la
Figura 2 | Equilibrar los factores patológicos y de protección en la caries dental. Si se encía y el diente), sangre y comida35 (FIG. 1). La película
hace hincapié en la optimización de los factores de protección (los que favorecen los dientes sanos), se
adquirida proporciona sitios de unión para la adherencia de los
promoverá la remineralización y se modificará el equilibrio dinámico del proceso de caries en
dirección a la salud y la detención de las lesiones. Si no se mitigan los efectos de los factores primeros colonizadores bacterianos de la superficie del diente,
patológicos, se promoverá la desmineralización y se modificará el equilibrio dinámico en la dirección lo que conduce a la formación de biofilm dental, y actúa como
del inicio y la progresión de la enfermedad. una barrera física que impide la difusión de los ácidos36.
4 | ARTICLE NUMBER 17030 | VOLUM E 3 www.nature.com/nrdp
PRIMER
that demineralization stops and re- deposition of mineral (typically, in most developed countries, at ICDAS codes
Decade
ncia
Caries con 11%
Extensiva afectaci
ón
pulpar
CDHS code 3
ICDAS code 6
Caries de
dentina
cavitadas
CDHS code 2C
ICDAS code 5
Caries de dentina visual

CDHS code 2V ICDAS 21%
Decadencia
code 4
de la dentina
Caries
Moderada no vista
El cambio del esmalte con

25%
la cavitaciónCDHS code
AC ICDAS code 3 Decadencia
Cambio visual en el esmalteCDHS de esmalte no
code AV ICDAS codes 1 and 2 vista
Caries etapa- 52%
inicial
Proporción de
Decadencia subclínicca
Sonido caries en función
del umbral de
detección utilizado
Figura 3 | Repercusiones de los diferentes umbrales de detección de enfermedades en los estudios epidemiológicos.
Cualquiera que sea el sistema de clasificación que se utilice en la investigación epidemiológica sobre la caries dental, los resultados dependen del
umbral de detección utilizado. La llamada metáfora del iceberg de la caries se ilustra gráficamente. La punta del iceberg está representada por el
11% de los niños con caries dentinaria cavitada evidente (que es la convención de Encuestas Básicas de la OMS). A medida que se añaden las
lesiones con caries visual evidente en la dentina, la caries cavitada clínica en el esmalte y la caries visual clínica en el esmalte, se observa que la
proporción de niños con caries dental aumenta 12,13 — en este ejemplo, al 21%, 25% y 52%, respectivamente 14. Los datos se basan en los niños
de 15 años que fueron examinados por rayos X en la Encuesta Nacional de Salud Dental Infantil de Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte en 2013
(REF. 14). Las radiografías (si se pueden tomar) revelarían aún más del iceberg total de la enfermedad17. ICDAS, Sistema Internacional de Detección y
Evaluación de Caries.
La bacteria puede ser sostenida débilmente y de manera La etiología microbiana de la caries dental. La relación
reversible cerca de la superficie por las fuerzas de largo normalmente sinérgica entre la microbiota residente y el
alcance de van der Waal (fuerzas que no implican enlaces huésped es dinámica y puede verse perturbada por cambios
covalentes o iónicos) entre las capas externas de la bacteria y en el estilo de vida o por alteraciones en la biología de la
esta película acondicionadora. La unión se hace más fuerte y boca; estos cambios pueden predisponer los sitios a la
permanente si se producen interacciones entre las moléculas enfermedad. Entre los factores de riesgo de caries se
de la bacteria (adherencias) y los receptores encuentra el consumo frecuente de carbohidratos dietéticos
complementarios en la película de acondicionamiento32. Las fermentables (especialmente la sacarosa) 39 y/o un flujo de
especies colonizadoras secundarias se adhieren a los saliva reducido 40. Numerosos estudios epidemiológicos
primeros colonizadores (coadhesión), y la complejidad del transversales y longitudinales han informado de un cambio en
biofilm aumenta. El biofilm se somete a maduración y se el equilibrio de la microbiota en los sitios con caries en
producen numerosas interacciones microbianas sinérgicas comparación con los sitios con superficies sanas. En los
y antagónicas 37. Se forma una matriz compuesta por primeros estudios de las lesiones de caries se encontraron
exopolímeros bacterianos (polímeros segregados en el medio mayores proporciones e incidencia de Streptococcus mutans y
ambiente externo), incluidos los polisacáridos derivados del Streptococcus sobrinus que en el esmalte sano; se aislaron
metabolismo del azúcar y el ADN; la matriz ayuda a retener la lactobacilos de lesiones avanzadas40. Estas observaciones
biopelícula en la superficie y puede influir en la penetración y llevaron a la propuesta de que la caries sólo es causada por un
el movimiento de las moléculas dentro de la biopelícula37,38. subconjunto limitado de las muchas especies que se
La biopelícula protege a las bacterias contra los agentes encuentran en las biopelículas dentales (la "hipótesis de la
antimicrobianos. La composición de estas biopelículas varía en placa específica")41. Sin embargo, a medida que se realizaron más
las diferentes superficies del diente debido a sutiles diferencias estudios epidemiológicos, se observaron caries en la aparente ausencia
en las condiciones ambientales locales. de estas bacterias, mientras que estos organismos podían persistir en
otras superficies que permanecían sanas.
PRIMER
En esta hipótesis está implícito el concepto de que la

Los beneficios del flúor para la prevención y la detención de la caries son generalmente enfermedad puede controlarse, no sólo inhibiendo
aceptados por los investigadores dentales y los profesionales en ejercicio en todo el mundo. Entre directamente las bacterias implicadas sino también
ellos se encuentran los métodos comunitarios de administración de flúor (como la fluoración del interfiriendo en los factores que impulsan los cambios
agua, la leche y la sal) y una amplia gama de agentes flúorales (como pasta, gel, espuma, deletéreos en la microbiota (es decir, reduciendo la cantidad y
enjuague, solución, barniz, gotas y comprimidos). Se atribuye al uso de flúor en las pastas de la frecuencia de la ingesta de azúcar para prevenir las
dientes la reducción global de las caries en muchos países en las últimas décadas, ya que el condiciones ácidas o promoviendo el uso de refrigerios que
cepillado de los dientes con pasta de dientes se acepta tan ampliamente como una norma de contienen edulcorantes alternativos que no pueden ser
comportamiento asociada tanto a la salud como al aseo. La contribución preventiva de la pasta de
metabolizados en ácido por las bacterias orales)42. La hipótesis
dientes con flúor supera a la del cepillado perse. El uso del hilo dental se practica en una medida
muy variable, y las pruebas de un efecto preventivo de la caries son limitadas. de la placa ecológica se ha desarrollado recientemente para
reflejar la capacidad de algunas bacterias bucales para adaptarse
al estrés ácido durante condiciones regulares y prolongadas de
bajo pH, denominada "hipótesis ecológica de la caries
extendida" (REF.43). Una vez más, la acidificación de la placa
. actúa como el principal factor de selección de una comunidad
El uso tópico de flúor en altas concentraciones (>2.500 partes por millón) proporciona la fuerza bacteriana generadora de ácido y tolerante al ácido, cuyo
motriz para penetrar en el biofilm dental adyacente a la superficie del diente, entregando flúor a la desarrollo aumenta el riesgo de caries 43.
superficie del diente y, lo que es más importante, lo concentra en las lesiones incipientes. A estos Así pues, la caries dental no es un ejemplo de una
niveles, se ha demostrado que el flúor disminuye la tasa de desmineralización del esmalte y aumenta enfermedad infecciosa clásica, sino que es una consecuencia
la tasa de remineralización del esmalte. También existe una relación entre una mayor concentración de un cambio ecológico en el equilibrio de la microbiota
de flúor y la retención prolongada de flúor en la cavidad oral. Los altos niveles de flúor son oral normalmente beneficiosa, impulsado por un cambio en
necesarios para la formación de depósitos de flúor (depósitos similares al flúor de calcio) en la el estilo de vida y en el entorno oral. La apreciación de
superficie de los dientes y en la placa dental. Los niveles muy altos de flúor también pueden tener un estos principios abre nuevas vías para la prevención de la
efecto bactericida transitorio, pero esto requeriría aplicaciones repetidas y frecuentes de flúor de alta caries.
concentración aplicado profesionalmente, lo cual no es práctico
*REFS 28,75,87,156–160. El medio ambiente y la caries dental
Aunque la formación de biofilm es un proceso natural y un
paso esencial para la formación de caries, la presencia de un
Estudios posteriores de laboratorio confirmaron que otras biofilm en la superficie de un diente no es en sí misma un
bacterias que se encontraban en las biopelículas dentales indicio de la presencia de una enfermedad. Sólo después de
una compleja interacción de factores del huésped -incluida la
también podían generar un pH bajo a partir de los azúcares,
superficie del diente, la película y la saliva adquiridas y los
mientras que otras podían reducir el efecto potencialmente
azúcares libres en la dieta- la presencia del biofilm dental
perjudicial del ácido láctico utilizándolo como fuente de puede dar lugar a la expresión de la enfermedad a lo largo del
nutrientes y convirtiéndolos en ácidos más débiles, o tiempo.
generando álcalis a partir del metabolismo de la arginina o la Las condiciones ambientales únicas que existen en cada
urea en la saliva. Estos hallazgos apoyaron la "hipótesis de la sitio de los dientes explican la naturaleza altamente localizada
placa inespecífica", en la que la caries es una consecuencia de y compleja del proceso de caries, por el cual la caries puede
la actividad metabólica neta del biofilm41. Más ocurrir en un lugar específico de la superficie del diente y no
recientemente, estudios que utilizan el cultivo clásico o en una superficie de diente adyacente, incluso cuando ambos
enfoques moleculares han encontrado asociaciones entre la parecen estar cubiertos por biofilm27. Entre ellos figuran los
caries y otros grupos de bacterias productoras y tolerantes de factores relacionados con los dientes que influyen en la
ácidos, incluyendo una gama de Bifidobacterium spp., solubilidad del ácido (por ejemplo, la composición de los
Actinomyces spp., Propionibacterium spp. y Scardovia dientes (como una estructura imperfecta como en las
wiggsiae. hipoplasias) y la estructura, la exposición al flúor antes y
Posteriormente, se han propuesto conceptos alternativos después de la erupción y la edad posteruptiva del diente), y
basados en principios ecológicos que describen los los que influyen en el grosor de la biopelícula y la
acontecimientos asociados a las caries 42,43; the estas hipótesis patogenicidad creando zonas de estancamiento de la placa
de la placa ecológica son ahora generalmente aceptadas como (por ejemplo, la morfología de los dientes, la forma del
las explicaciones más plausibles de la etiología microbiana de arco, la oclusión y la posición de los dientes). 36,37. Los
la caries (FIG. 4). La "hipótesis de la placa ecológica" original defectos de desarrollo (por ejemplo, la hipoplasia del esmalte,
reconocía la consistencia de la función bacteriana (es decir, la una afección caracterizada por un esmalte fino) pueden dar
rápida producción de ácido y la tolerancia de las condiciones lugar a una mayor solubilidad del ácido y a la pérdida de la
ácidas generadas) en ausencia de especificidad en el nombre del estructura superficial, lo que crea sitios de estancamiento de la
fondo, y hacía hincapié en el requisito esencial de un entorno placa y aumenta el riesgo de caries en los dientes primarios44.
propicio para la caries (es decir, una dieta rica en azúcar y/o un Caries susceptibility can also be affected by the proximity of
bajo flujo de saliva). Los microorganismos con rasgos que son teeth to salivary gland orifices, and salivary film thickness and
pertinentes para la caries pueden estar presentes en las velocity at specific tooth sites36,37. Los aparatos dentales
biopelículas del esmalte sano, pero a un nivel o actividad (como los aparatos de ortodoncia y las dentaduras postizas) y
demasiado bajo para ser clínicamente pertinentes42. La caries es las restauraciones defectuosas también pueden aumentar la
una consecuencia de un cambio desfavorable en el equilibrio de susceptibilidad a la caries en lugares específicos de los dientes
la microbiota residente impulsado por cambios en el entorno creando zonas de estancamiento, lo que fomenta la formación
dental. La exposición regular de la placa a los fermentos en las de biofilm.27.
biopelículas que favorecen el crecimiento y el metabolismo de
las bacterias tolerantes a los ácidos, al tiempo que inhiben los
organismos beneficiosos que crecen preferentemente con un
pH neutro.

PRIMER
Diagnóstico, detección y prevención El diagnóstico, como el "ICCMSTM 4D Caries Management") permite una
Box 1 | Fluoride and caries* evaluación exhaustiva y la formulación de un plan de
la evaluación de riesgos, la detección y la prevención son
consideraciones de vital importancia para la comprensión y el cuidado de caries personalizado (FIG. 5).
control satisfactorios de la caries dental tanto a nivel Prevención Gestión de la salud pública. El objetivo de la
individual como de la población. En muchos países, la prevención de la caries dental es preservar la estructura dental
detección tiene una definición específica de salud pública que sana, prevenir la desmineralización del esmalte y promover
es discreta de la práctica clínica, pero este tema está fuera del los procesos naturales de curación. 46. Las intervenciones se
alcance de este manual. La atención aquí se centra en lo que pueden llevar a cabo a nivel de la población con enfoques de
sucede a nivel de los pacientes individuales, por lo que un política sanitaria, legislación, reglamentación y salud pública para
gran número de pacientes interactúan diariamente con promover comportamientos saludables y afectar a los determinantes
profesionales de la salud bucal en todo el mundo. Debe sociales más amplios de la salud51,52 Los enfoques de prevención
destacarse que, para prevenir y controlar la caries, tanto la pueden dirigirse a toda una población (por ejemplo, la
salud pública como las intervenciones a nivel individual fluoración del agua y los impuestos sobre el azúcar) para
deben ser optimizadas y alineadas. asegurar la equidad, o pueden dirigirse a los grupos de alto
(FDI)1,45 y reuniones riesgo para tratar de aumentar la eficacia en función de los
dedicadas 46 han revisado el riesgo de caries y los sistemas de costos. El tema del flúor y las caries se examina en el recuadro
clasificación disponibles. Aunque en algunos países se ha 1, y en el recuadro 3 se examina más a fondo la cuestión de los
realizado una excelente labor de elaboración de diversos flúor y la prevención de las caries. Algunos factores de riesgo
sistemas de evaluación (RECUADRO 2), hay una escasez de de caries a nivel de la población son los bajos ingresos
sistemas clínicos integrales, de aplicación internacional, familiares, el acceso restringido a la atención dental, la baja
basados en pruebas y holísticos, y mucho menos de los exposición al flúor, los escasos conocimientos de salud
elaborados mediante procesos oficiales de consenso. Así pues, bucodental y la alta prevalencia de las caries. Se están llevando
aunque reconocemos plenamente que existen otros sistemas a cabo investigaciones para encontrar la mejor manera de
para llevar a cabo algunas partes de las tareas clínicas dirigirse a las personas con un alto riesgo de desarrollar caries.
necesarias para informar la gestión moderna de la caries, Los programas de prevención pueden dirigirse a grupos con
utilizamos el Sistema Internacional de Clasificación y Gestión necesidades médicas o de atención sanitaria especial, como los
de la Caries (ICCMSTM (REFS 47-50)) como marco que tienen una inmunidad comprometida (por ejemplo,
unificador para ilustrar los puntos clave (FIG. 5). En el personas con infección por el VIH o leucemia), discapacidades
ICCMSTM se reúnen los elementos de evaluación del riesgo de cognitivas o mentales que pueden dificultar la higiene bucal,
caries tanto a nivel del paciente como a nivel intraoral, junto trastornos genéticos asociados a afecciones bucales (por
con la clasificación de la caries mediante la clasificación de la ejemplo, labio leporino y paladar hendido, y displasia
gravedad de la lesión y la evaluación de la actividad de la lesión ectodérmica), disfunción salival por el síndrome de Sjögren,
basada en el sistema ICDAS. Esta información se utiliza para diabetes mellitus, o uso frecuente de algunos medicamentos
elaborar un plan de atención personalizado, que puede luego que causan sequedad de boca (por ejemplo, antihistamínicos).
llevarse a cabo haciendo hincapié en la prevención y el control Dado que la caries dental es una enfermedad multifactorial,
de la caries en la conservación de los dientes, seguido de un las intervenciones complementarias pueden ser más eficaces que
plan de seguimiento basado en los riesgos (retirada de las intervenciones individuales. El plan de acción de salud
dientes)47–50. Los cuatro elementos clave del sistema bucodental de la OMS hace hincapié en la necesidad de que los
(simplificados para el general programas de prevención de la salud bucodental se combinen con
otros programas y políticas de prevención de enfermedades
crónicas y de educación
Aumento de que comparten factores de riesgo comunes 53. En el futuro, los
Neutral S. sanguinis
ingesta de pH y S. gordonii Salud registros sanitarios electrónicos compartidos, los dispositivos
Dieta cariogénica y baja saliva flow
higiene oral y la ingesta de
fluoride
azúcar móviles inteligentes y los medios sociales pueden contribuir a
estos esfuerzos 54. La Alianza por un Futuro Libre de Caries
(una organización benéfica internacional de defensa de la salud
pública) tiene capítulos en todo el mundo promoviendo
Estres Cambio Cambio Enferm
ambiental
un programa completo de actividades y recursos para prevenir
Ecolo
gico el inicio y la progresión de la caries. Entre las actividades de
promoción y educación figuran el aumento de la conciencia
pública y los cambios de comportamiento para mejorar la
Producc
Caries
higiene bucal y reducir el consumo de azúcar, el avance de las
ión aumento S. mutans,
investigaciones
de acido cambios lactobacilli y
de PH bifidobacteria y la gestión de la caries clínica 55,56.
frecuente
Muchos de los suministros de agua contienen
Figura 4 | Hipótesis de la placa ecológica para explicar la etiología de la caries cantidades de flúor. La fluoración del agua de la comunidad - el
dental. La hipótesis de la placa ecológica describe las diferencias que se observan en la ajuste de los niveles de flúor en los suministros de agua de la
microbiota con respecto a los sitios sonoros y cariosos como consecuencia de un cambio en comunidad para obtener niveles óptimos para la prevención de la
las condiciones ambientales orales. Una mayor frecuencia de ingesta de azúcares caries - es un enfoque de población rentable y equitativo que
fermentables hace que la biopelícula pase más tiempo a un pH bajo, que seleccionará para las cumple mejor con los criterios de salud pública y beneficia a todos
bacterias que crecen preferentemente en condiciones ácidas. El crecimiento de las bacterias los grupos de edad57 (CAJAS 1,3). El Servicio de Salud Pública
asociadas a las superficies sanas se ve entonces perjudicado, lo que con el tiempo da lugar a de los Estados Unidos recomienda una concentración de flúor
un aumento de las proporciones y la actividad de las especies cariogénicas en un sitio y a un de 0,7 mg por l para maximizar la prevención de la caries y
mayor riesgo de caries. Este riesgo aumenta en los individuos con un flujo salival deteriorado minimizar el riesgo de fluorosis dental58. Thi Es probable que
y una dieta rica en azúcar, pero se reduce en los que tienen una higiene bucal adecuada y una este enfoque permita a la sociedad reducir los costos59. La OMS
exposición al flúor. S. gordonii, Streptococcus gordonii; S. mutans, Streptococcus mutans; S. recomienda una mayor concentración (1.5 mg por l)
sanguinis, Streptococcus sanguinis.

PRIMER
pero indica que el volumen previsto de agua consumida y la junto con la directriz de la OMS sobre el consumo de
ingesta de flúor de otras fuentes deben tenerse en cuenta al azúcar 76, proporcionan una rica base de pruebas para
establecer las normas nacionales 60. apoyar la prevención de la caries en los individuos que se
La fluoración de la sal, a menudo combinada con la sal presentan en el consultorio dental. Esto se basa en los
yodada, es un método eficaz y de uso frecuente en la población consejos para limitar la cantidad y frecuencia de la ingesta
para la prevención de la caries. Se utiliza principalmente en de azúcar (que también está relacionada con la obesidad y
Europa, América Central y América del Sur, donde el flúor en el la prevención de la diabetes mellitus de tipo 2), así como el
agua potable es bajo, la fluoración del agua de la comunidad no es uso frecuente de pastas dentales que contienen flúor,
factible y otras formas de flúor se utilizan con menos frecuencia.
complementadas según el estado de riesgo de caries por
61
selladores de fisuras e intervenciones preventivas más
. La concentración de flúor en la sal suele ser de 250-300 intensivas.
partes por millón (Ppm). Es el método menos costoso de
prevención de caries 62. Los programas de fluoración de la
Diagnóstico Evaluación del riesgo. El primer elemento
leche se han utilizado en algunos países, como Hungría y el Reino
para evaluar a un individuo para la caries según el sistema
Unido 63,64.
ICCMSTM es determinar el riesgo de caries a nivel del
Los selladores dentales son materiales de resina aplicados
paciente mediante la realización de un historial completo con
profesionalmente que se cepillan en la fosa propensa a la
una serie de preguntas que se sabe que están asociadas con el
caries y en las ranuras fisuradas de las superficies aumento del riesgo de caries o los factores de protección
masticatorias oclusales de los molares de los niños (los contra la caries. Esto incluye la evaluación de la historia
dientes posteriores) para prevenir la enfermedad en los médica y la historia social pertinente (por ejemplo, dónde
dientes sanos o detener la progresión de las lesiones cariosas nació y se crió el paciente, la residencia actual, el nivel de
iniciales no cavadas65. La aplicación no requiere anestesia educación y la ocupación). Por último, se pregunta al paciente
local, y los selladores pueden aplicarse en programas escolares sobre las condiciones de la dieta en cuanto a la ingesta y
con equipo portátil. Los programas de sellado son un enfoque frecuencia diarias de azúcar, el número de refrigerios entre
comunitario eficaz 66 tha que puede ser rentable cuando se comidas y el tipo de pasta de dientes utilizada: toda la
aplica a niños con mayor riesgo de caries o de familias de información importante para evaluar el riesgo de caries a
bajos ingresos67. En los Estados Unidos, las escuelas con nivel individual77.
muchos niños inscritos en el Programa de Comidas Gratis y Se puede utilizar una amplia gama de instrumentos de
de Precio Reducido son el objetivo de las intervenciones evaluación de riesgos que son compatibles con el sistema
escolares68. ICCMSTM. Una de esas evaluaciones de riesgos es el
Si bien las estrategias de prevención deben ser Cariograma 78, de la que hay más pruebas que de muchos
sistemas alternativos; los estudios han demostrado una precisión
rentables y dar lugar a un ahorro de costos para la
moderada en niños y adultos jóvenes 79. Los cuestionarios sobre
sociedad, los programas de prevención incurren en la gestión de la caries mediante la evaluación de riesgos
muchos costos iniciales, mientras que los ahorros (CAMBRA) y otros cuestionarios sobre factores de riesgo
obtenidos por la prevención de la enfermedad y el compilados por la universidad son alternativas. El cariograma
tratamiento pueden tardar años en acumularse69. También utiliza nueve predictores en su forma completa: el DMFT, las
hay que considerar el impacto del dolor y la infección enfermedades relacionadas, el contenido de la dieta, la
dental en la calidad de vida. Las evaluaciones frecuencia de la dieta, la cantidad de placa, los niveles de S.
económicas de las estrategias de prevención dependen de mutans, el uso de flúor, la secreción de saliva y la capacidad de
amortiguación. Una puntuación baja (es decir, 0 ó 1) indica que
muchos factores, entre ellos la prevalencia de la caries,
un predictor en particular contribuye a un riesgo bajo, mientras
los costos de personal y material, la eficacia de la que una puntuación alta (de 2 ó 3) indica un riesgo alto; por lo
intervención y el marco cronológico. Ejemplos de tanto, se puede estimar un riesgo general si el perfil del paciente
resultados de dos poblaciones diferentes70,71 se comparan se mantiene estable78.
en el cuadro 4. La evaluación del riesgo (independientemente de cómo
Nivel de paciente individual. Muchos de los mismos se derive) puede incorporarse posteriormente en la matriz
enfoques y tecnologías utilizados a nivel de la población de probabilidad de riesgo de caries del ICCMSTM49,50, que
son también apropiados para su uso en el consultorio combina la actividad de la caries clínica con la evaluación
dental o en la clínica comunitaria. Una serie de conjuntos del nivel de riesgo. Con el tiempo, es posible evaluar si el
de instrumentos basados en pruebas72, directrices paciente tiene un riesgo bajo, moderado o alto de
desarrollar más lesiones nuevas o la progresión de las
clínicas73,74 y las revisiones sistemáticas Cochrane75,
lesiones de caries existentes en los próximos años. El
tomandas riesgo de desarrollar caries dental puede reducirse
mediante un asesoramiento dietético eficaz, un mejor
BCuadro2 | Evaluación y clasificación del riesgo de control de la placa y un mayor uso del flúor, por ejemplo,
caries utilizando una pasta de dientes con flúor de 1.450 Ppm en
• Protocolos de evaluación de riesgos - por ejemplo, Cariograma y lugar de una pasta de dientes de 1.050 Ppm. 80
Gestión de Caries por Evaluación de Riesgos
Evaluaciones clínicas. A fin de encontrar y evaluar cualquier
• Herramientas de investigación - por ejemplo, los criterios de lesión de caries en las superficies de los dientes individuales, se
Nyvad para evaluar las caries con un enfoque en la
realiza un examen clínico (el elemento de detección y
actividad
evaluación de la metodología ICCMSTM 4D). El objetivo es
• Índices epidemiológicos de caries - como los Métodos
encontrar cualquier lesión de caries presente y evaluar su
Básicos de la OMS, la Detección y Evaluación
Internacional de Caries (ICDAS) y el Índice de Espectro
gravedad, actividad y los factores de riesgo a nivel de los
de Evaluación y Tratamiento de Caries (CAST) dientes. Las evaluaciones pueden incluir la secreción de saliva
• Clasificaciones basadas en la odontología operativa - por ejemplo, el
(y en algunos países se mide la capacidad de amortiguación y la
Sistema de Clasificación de Black (principios de 1900), el Sistema presencia de S. mutans). Aunque estas últimas pruebas pueden
de Clasificación de Caries de la Asociación Dental Americana aumentar la motivación del paciente para
(incorpora el ICDAS), el Sistema de Clasificación de Montura y
Etapa de Sitio (SI/STA)

PRIMER
Entonces se puede hacer una evaluación de la actividad de

caries de las lesiones detectadas y estadificadas. En el sistema
de clasificación ICDAS 48,84,85, Se utilizan varios predictores: la
Detectar y evalua
Escenificación y ubicación de la lesión (si se trata de una zona de estancamiento
actividad de las caries de placa); el color de la lesión (blanquecino frente a marrón);
(classification y riesgo la sensación táctil (áspera o lisa) cuando se pasa una sonda
intraoral) roma sobre las lesiones, si la lesión es mate o brillante,
cavitada o no cavitada; y, por último, si la lesión se encuentra a
lo largo de la línea gingival y si la gingiva sangra después de la
sonda. Una lesión se clasifica como activa si presenta más de
las siguientes características: tiene una zona de estancamiento
de placa, es blanquecina, tiene una sensación táctil áspera, es
mate, cavitada y si hay sangrado gingival; el diagnóstico final
Determinar Decidir
de la lesión se clasifica como activo inicial, moderado o
Riesgo de caries I C C MS ™ 4D Personalizad
a nivel de Manejo de caries plan extenso. Si la lesión se clasifica como inactiva, el diagnóstico
paciente (decisión atención) final de la lesión se clasifica como inicial, moderado o extenso
(historial) detenido47.
Evaluación radiográfica. Los exámenes radiográficos han

sido una parte importante de las evaluaciones de la caries
desde que se dispone de radiografías de diagnóstico (FIG.
Hacer 6b). Sin embargo, existe un delicado equilibrio entre el
Prevención y control de beneficio del diagnóstico y los pequeños pero reales riesgos
la caries a nivel del de utilizar la radiación ionizante de forma electiva. Así
Riesgo paciente y de los dientes pues, las decisiones sobre cuándo y con qué frecuencia se
basado en (manejo)
el intervalo deben hacer radiografías dentales para la detección de la
caries dependen de factores como el resultado de una
examen clínico, el estado de riesgo de caries del paciente, su
edad y el tiempo transcurrido desde las últimas radiografías.
La llamada radiografía de aleta de mordida proporciona
información valiosa para la caries en las coronas de los
Figura 5 | Visión general del sistema I C C MS™ con sus cuatro elementos clave. El Sistema
dientes, pero éstas deben complementarse con vistas
internacional de Clasificación y Gestión de la Caries (ICCMS ICCMSTM) es un sistema centrado en los
resultados de salud que tiene como objetivo mantener la salud y preservar la estructura dental. Utiliza adicionales para algunos pacientes.
una forma sencilla del modelo de clasificación del Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Aunque la dosis de radiación ionizante se ha reducido
la Caries (ICDAS) para determinar la gravedad de la caries y evaluar la actividad de las lesiones a fin de gracias a las mejoras en la generación de rayos X y a la
obtener un plan de gestión adecuado, personalizado, preventivo, ajustado al riesgo y que preserve los velocidad y sensibilidad de las películas y sensores, todavía
dientes. Los cuatro pasos clave de este modelo 4D son: determinar el riesgo de caries a nivel del existe la posibilidad de mantener las exposiciones tan bajas
paciente mediante un historial específico; detectar y evaluar la gravedad y la actividad de las lesiones de como sea razonablemente posible y de utilizar otra
caries; decidir un plan personalizado de atención de la caries con elementos tanto a nivel del paciente en información de diagnóstico cuando esté disponible para reducir
su totalidad como a nivel de los dientes específicos; y luego hacer las intervenciones apropiadas de al mínimo las exposiciones radiográficas. Ejemplos de
prevención y control de la caries a nivel del paciente y de los dientes. El ciclo se reinicia después de un
intervalo de seguimiento basado en los riesgos. indicaciones clínicas para una radiografía podrían ser: la
sospecha de una lesión de caries en una superficie que no se
puede inspeccionar visualmente con facilidad y la evaluación
aplicar estrategias preventivas, el aumento de los de la profundidad de una lesión, que es, al menos en parte,
conocimientos sobre la complejidad de la biopelícula está visible clínicamente.
haciendo que esas pruebas sean menos pertinentes desde el Debe apreciarse que, en el caso de algunas superficies, en
punto de vista clínico. El nivel de placa presente se evalúa particular las superficies aproximadas en las que no puede
clínicamente ya que ayuda a evaluar la actividad de la caries. visualizarse directamente el lugar del ataque de caries, la
La limpieza profesional de los dientes permite entonces la información radiográfica puede ser fundamental para evaluar a
identificación del estadio inicial81 y lesiones de etapa tardía, las fondo la extensión de las lesiones de caries en términos de
cuales se detectan mejor en dientes limpios (sin placa) y secos. La profundidad hacia la pulpa dental. Sin embargo, esta información
localización de la hemorragia gingival debida a una sondaje suave debe combinarse con el conocimiento sobre el estado de la
también se señala como otro indicador de la actividad de la lesión. actividad de la caries y el riesgo general de caries al integrar toda
El examen clínico por sí solo es, para muchos pacientes, la información en un plan de atención personalizada, incluidas las
insuficiente para hacer una evaluación completa de la caries. Ello decisiones de tratamiento no operativo u operativo (el elemento
se debe a que, utilizando únicamente el examen visual, el dentista "decidir" en el sistema "4D"). La información radiográfica
o el higienista dental puede pasar por alto un número considerable también puede ser muy valiosa para investigar fisuras oclusales
de lesiones iniciales e incluso algunas más graves82,83 (FIG. 6a). sospechosas en las que, en un entorno con alto contenido de
Luego se seca la boca con rollos de algodón y se examina fluoruro, una lesión aparentemente pequeña puede en ocasiones
un diente individual con la jeringa dental de aire extenderse radiográficamente hasta la dentina interna. Estos
comprimido. La gravedad de la lesión se evalúa entonces ejemplos ponen de relieve la importancia de combinar e integrar
según el aspecto clínico de las superficies del diente47–50. A la información clínica y radiográfica para hacer diagnósticos
Aunque durante muchos años y en muchos países los dentistas precisos a partir de los cuales se puedan elaborar planes de
han utilizado una sonda dental afilada para presionar las fisuras de atención apropiados. La frecuencia de retirada de los exámenes
los dientes, actualmente se acepta que el elemento táctil ofrece clínicos y radiográficos debe decidirse de forma individual, en
pocos beneficios diagnósticos y puede convertir una lesión función del riesgo de caries.
inactiva en una activa.

PRIMER
Cuadro 3 | Prevención de los fluoruros y las caries: pruebas y aspectos controvertidos que permiten el acceso a las zonas más profundas de la
lesión 86,90. Lo ideal sería que la recuperación total de una lesión
El flúor desempeña un papel clave y generalizado en la prevención y el control de la caries, lo que inicial de caries se lograra cuando el calcio y el fosfato penetraran a
ha quedado demostrado por toda una serie de pruebas durante décadas. Las pruebas de la eficacia de concentraciones suficientemente altas en presencia de
la protección y el tratamiento de individuos específicos mediante pastas de dientes, geles y barnices concentraciones ligeramente mayores de flúor91. a saliva es la
fluorados son claras y se han demostrado de manera convincente en varias revisiones sistemáticas fuente más importante de iones alrededor de los dientes, y su flujo
Cochrane. El uso del flúor de esta manera no es en gran medida controvertido, aunque en algunos se puede mejorar a través de la masticación de encías sin azúcar92.
países, los grupos de presión del medio ambiente han expresado su preocupación a nivel filosófico El agua potable fluorada ha demostrado ser eficaz al aumentar la
concentración local de este ión en la saliva y la placa 93. Más
en lugar de a nivel.
recientemente, se ha intentado aumentar aún más el potencial de
A pesar de la larga historia de utilización con éxito de la fluoración del agua como
remineralización incorporando calcio y flúor biodisponibles y
intervención de salud pública (en la que la concentración de flúor en el agua potable se
solubles en agua en productos de uso tópico, como las encías sin
mantiene o se modifica a un nivel entre 0,7 mg por l y 1,5 mg por l para maximizar la azúcar, las cremas dentales y los barnices. Estas formulaciones
prevención de la caries y minimizar el riesgo de fluorosis dental. La OMS recomienda que el incluyen el fosfato de calcio amorfo estabilizado con fosfopéptidos
volumen de agua consumida y la ingesta de otras fuentes se tengan en cuenta al establecer las de caseína y los oligo-sacáridos de fósforo de calcio y sus
normas nacionales60, pero este tema ha sido, y sigue siendo, controvertido en algunos países. En los variaciones que contienen flúor94–96. Las primeras
países en que existe controversia, el argumento central gira en torno al equilibrio entre el beneficio investigaciones sugieren que estas formulaciones pueden
público, por una parte, y la medicación percibida de las personas sin su consentimiento, por otra. tener efectos anticariogénicos beneficiosos; sin embargo,
Además, si los niños pequeños ingieren demasiado flúor a una edad en que se están formando sus dientes aún no se han acumulado pruebas 94–96.
permanentes, existe el riesgo de que se desarrollen marcas en esos dientes. Esto se llama fluorosis dental. Aunque un enfoque no quirúrgico para el tratamiento de
La mayoría de la fluorosis es muy leve, con líneas o rayas blancas débiles visibles sólo para los dentistas las lesiones iniciales parece ser el más beneficioso, también
bajo una buena iluminación en la clínica. Una fluorosis más notoria, que es menos común, puede causar se puede utilizar una terapia de intervención mínima. Se han
problemas estéticos. A pesar de los ruidosos argumentos e historias de miedo sobre los peligros de la aplicado selladores de fosas y fisuras con material a base de
fluoración del agua, ha sido apoyada en muchos países durante décadas y sigue siendo apoyada por una resina y cemento de ionómero de vidrio. Se espera que un
amplia gama de organismos médicos, de salud pública y dentales en todo el mundo. Hay una escasez de producto a base de resina de reciente desarrollo con relleno
estudios recientes de alta calidad sobre la magnitud del beneficio que se puede obtener mediante la de glasionómero prensado en la superficie libere fluoruro de
fluoración del agua, que tal vez no sea tan alto como se estimaba antes del uso generalizado del flúor en manera sostenible debido a su capacidad de recargar el ión
la dieta y en los dentífricos y antes de que se produjeran cambios considerables en el estilo de vida. Sin
fluoruro97. Estos rellenos liberan otros iones, mejorando la
embargo, se sigue considerando que el beneficio es sustancial para la prevención de la caries en los
niños161. También hay críticas influyentes a la metodología de revisión sistemática utilizada en la reciente formación de minerales en los dientes. 98.
revisión Cochrane que mantiene los posibles beneficios de utilizar criterios de elegibilidad más amplios Cuando se encuentra una lesión inicial, la vigilancia a largo
para los estudios en tales revisiones a fin de lograr una comprensión más completa de la eficacia de la plazo combinada con la gestión de los factores de riesgo de caries
fluoración del agua162. Las alternativas a nivel de la comunidad incluyen tanto la sal como, en es una opción a considerar. La intervención quirúrgica sólo puede
algunos lugares, la fluoración de la leche; sin embargo, las pruebas de estas intervenciones son considerarse si la lesión inicial avanza99–101.
más limitadas.
Lesiones moderadas
El objetivo del tratamiento no invasivo de las lesiones
moderadas (FIG. 7) es detener la progresión posterior y
Al final del examen, la información sobre las lesiones recuperar los minerales perdidos. Hay dos opciones
detectadas visualmente y/o radiográficamente pueden combinarse disponibles .
para hacer un diagnóstico (FIG. 6).
Bloqueo mecánico.
Manejo Las pruebas clínicas demuestran que las lesiones no
El tratamiento de las lesiones activas e inactivas (con diversos cavitadas en las superficies oclusales pueden detenerse
grados de gravedad) se describe a continuación y en FIG. 7. con selladores de fisuras a base de resina 102. Los sustratos
extrínsecos se bloquean, ya que los ácidos producidos por el
Lesiones iniciales biofilm no pueden llegar al esmalte, y el número de bacterias en
La lesión inicial (incluso cuando es activa) se trata la dentina cariosa se reduce. El procedimiento requiere
mediante cuidados no quirúrgicos utilizando la terapia de estrictamente condiciones secas, y los selladores deben ser
remineralización, que implica cambios de regularmente revisados y mantenidos. Una tecnología
comportamiento y la promoción de la mineralización en relacionada para detener las lesiones proximales es la
lugar de la desmineralización, típicamente mediante el infiltración de resina en la capa de dentina 103. Las lesiones
uso de productos que contienen flúor 1. La limitadas al tercio exterior de la dentina se tratan con una
remineralización tiene por objeto detener la progresión resina que penetra y repara los poros subterráneos. Aunque
de la lesión o, en el mejor de los casos, revertirla. Como faltan resultados a largo plazo, parece claro que los
parte de la terapia de mineralización, la gestión debe tratamientos microinvasivos tienen menores costos a largo
incluir el examen de los comportamientos en materia de plazo que la terapia invasiva 104,105.
alimentación e higiene bucal (control de la placa) del
paciente, seguido de la educación y el fomento de
Fluoroides. Los fluoruros autoaplicados y aplicados
cambios de comportamiento 86. profesionalmente pueden remineralizar y detener las lesiones
El flúor puede aumentar la tasa y la magnitud de la de caries (Cuadro 1). El fluoruro de diamina plateado de
remineralización de las lesiones iniciales 87,88. El flúor aplicación tópica es una alternativa rentable para detener las
puede ser suministrado tópicamente como una pasta, gel o lesiones de CCE y de caries radicular en personas de edad
barniz por un profesional dental o en forma de pasta de avanzada, especialmente cuando no existen otras
dientes, gel o enjuague bucal en casa. 89 (Cuadro 1). Los opciones106,107.
productos fluorados acidulados tienen un pH bajo de 3.0-4.0. Se
ha demostrado en el laboratorio que la reducción del pH del
vehículo de flúor prolonga la entrada de iones minerales en la
lesión al impedir el bloqueo de los poros superficiales del esmalte

PRIMER
Pronto se espera que las nuevas nanotecnologías basadas en no se prepara de la manera convencional sino que se cubre con
péptidos y cristales de hidroxiapatita, junto con la ingeniería de una corona de acero inoxidable preformada; esta técnica
biopelículas, hagan avanzar las opciones de restauración no muestra un rendimiento clínico superior al del cuidado
invasiva para las lesiones de caries moderadas.108,109. restaurador tradicional 113.
Lesiones extensas Los niños con un riesgo muy alto de caries

Las lesiones extensas todavía se someten con mayor frecuencia a Para prevenir las caries y tener una gestión satisfactoria de las
la atención estándar clásica: los tejidos desmineralizados se enfermedades bucales, la atención de la salud bucal perinatal e
eliminan completamente y se sustituyen por un material de infantil son aspectos esenciales de la intervención temprana,
relleno. Sin embargo, el desarrollo de técnicas adhesivas sin
que facilitan los cambios de comportamiento y promueven una
necesidad de retención mecánica (es decir, resinas compuestas o
mezclas de plástico y vidrio del color del diente) ha permitido a buena salud buccal114. Una medida esencial es empezar a educar
los dentistas adoptar un enfoque más conservador de los dientes. a los cuidadores y a sus proveedores de atención de la salud sobre
Sin embargo, las pruebas de baja calidad indican que los la importancia de la atención odontológica durante el embarazo y
compuestos de resina dan lugar a tasas de fracaso más elevadas y la infancia, con el desarrollo de medidas de salud bucodental
al riesgo de caries secundaria que las restauraciones de amalgama específicas para los niños y métodos para prevenir las
(una mezcla de mercurio y otros metales de color metálico)110. enfermedades bucodentales115. Esto es especialmente
Una novedad reciente es la eliminación gradual o parcial de la importante para los niños que corren un alto riesgo de
caries, en la que sólo se eliminan las capas superficiales de las desarrollo de ECC. Aunque no hay una diferencia mecánica
lesiones. En exámenes sistemáticos se ha llegado a la conclusión en la patología y los principios de atención entre el ECC y
de que este método reduce la incidencia de la exposición pulpar y otras formas de caries en niños o adultos, las cuestiones
favorece la detención de la caries y la formación de dentina relacionadas con el ECC están más asociadas a factores de
terciaria (es decir, la colocación de una nueva dentadura protectora riesgo conductuales específicos, el más importante de los
en respuesta al avance de la lesión de caries en los dientes cuales es el uso de botellas nocturnas que contienen bebidas
primarios y permanentes) 110,111 . Aunque estas técnicas muestran y jugos azucarados. Aunque existen diferencias anatómicas
ventajas clínicas sobre la eliminación completa de la caries, es
entre los dientes primarios y los permanentes (como el
demasiado pronto para recomendar ciertas estrategias clínicas.
hecho de que el esmalte es mucho más fino en los dientes
También hay que subrayar que los dientes cariados deben ser
primarios y, por lo tanto, la caries puede progresar más
vitales y asintomáticos. Además, el éxito depende de una
restauración apropiada que selle completamente el diente y rápidamente en la dentina), los mecanismos, la
mantenga inactivas las bacterias restantes en las capas más fisiopatología y los enfoques de tratamiento son idénticos
profundas de la dentina. Un modo discutido de manejar las entre ambos tipos. Sin embargo, la gestión clínica del
lesiones asintomáticas avanzadas en los molares primarios es la paciente más joven y la participación de los cuidadores
técnica de Hall112, por la cual el diente plantea sus propios problemas.
CAMBRA es un enfoque basado en la evidencia adaptado
a las necesidades específicas del subconjunto de la población
infantil con ECC que experimenta un reto de caries muy
Cuadro 4 | Evaluaciones económicas de las medidas preventivas
agresivo115,116. CAMBRA para ECC ayuda a los proveedores
En comparación con muchas enfermedades, son escasas las evaluaciones económicas de la de atención médica de una manera estructurada a evaluar
prevención de la caries tanto a nivel de la salud pública como a nivel individual. Los estudios primero el riesgo de caries y el riesgo de progresión de la
tradicionales se han centrado en comparaciones a corto plazo de diferentes tipos de materiales
caries a una edad temprana en un enfoque centrado en el
de restauración, o en la comparación de un sellador de fisuras con un empaste convencional,
pero no han considerado ni los costos a largo plazo ni las consecuencias de la sustitución
paciente, sobre la base de la edad, el estado dental y los
repetida de las restauraciones cuando la enfermedad no está controlada ni las preferencias de factores de riesgo; en segundo lugar, a adaptar un plan
los pacientes. Existen pocos estudios sólidos en los que se examinen los costos y beneficios de específico de atención individualizada o de gestión
la utilización de técnicas de modificación del comportamiento para modificar el riesgo de preventiva, antes de decidir una modalidad quirúrgica; en
caries o de la utilización de orientación anticipada o la modificación de los conocimientos de tercer lugar, a formalizar un plan de seguimiento basado en
salud bucal. Es necesario seguir investigando estos temas en todas las disciplinas, al igual que el riesgo y la edad del niño; y en cuarto lugar, a garantizar
las evaluaciones económicas de la salud sobre el uso integrado de los sistemas de gestión una orientación específica para los cuidadores con objetivos
preventiva a nivel individual, de la práctica dental y regional. A continuación se reseñan dos de autogestión específicos basados en la edad, el riesgo y la
informes de casos.
necesidad de cada paciente en un momento dado. Esta
La eficacia en función de los costos estimada de los programas de prevención de la caries en
versión de CAMBRA proporciona la información para
los niños de Chile, en comparación con ninguna intervención, se evaluó utilizando modelos
evaluar el riesgo de desarrollo de caries y facilitar la
económicos 70. La fluoración salina, la fluoración del agua de la comunidad y la fluoración de
progresión en niños pequeños como de bajo, moderado o alto
la leche en las escuelas proporcionaron la mayor cantidad de ahorros desde una perspectiva
social, seguidas por los programas de enjuague bucal con flúor en las escuelas. Los programas riesgo.
escolares que utilizaban la aplicación de gel fluorado, selladores dentales y el cepillado de Las evaluaciones también pueden realizarse mediante la
dientes supervisado con pasta dental fluorada eran eficaces, pero no produjeron ahorros para la utilización de la técnica de evaluación de riesgos, que se centra en
sociedad en un plazo de 6 años. Los programas de selladores dentales ahorrarían costos si se tres ámbitos específicos: factores de riesgo y/o biológicos (como el
aplicaran a niños con alto riesgo de caries.. uso continuo de biberón, dormir con biberón, la frecuencia y los
Modelización dinámica para comparar diferentes enfoques de prevención de caries en la primera tipos de bocadillos o si el niño está tomando algún medicamento y
infancia en una población de bajos ingresos inscrita en Medicaid en Nueva York, EE.UU.71, encontró algunos otros factores de riesgo); factores de protección (como el
ahorros netos gracias a la fluoración del agua de la comunidad, las entrevistas motivacionales uso de agua corriente fluorada, el uso de pasta dental fluorada o el
(especialmente si se aplican a los cuidadores de niños ≤2 años de edad) y los programas de cepillado uso continuo de xilitol (recomendado por algunos pero con pruebas
de dientes con pasta de dientes con flúor en un plazo de 10 años. Se recomendaron programas de mixtas)); y los resultados clínicos a partir de los cuales los
barniz de flúor para los niños más pequeños de alto riesgo, como los que realizan los proveedores de proveedores de atención de la salud pueden evaluar la presencia de
servicios médicos pediátricos en el Programa Into the Mouths of Babes de Carolina del Norte163. esmalte desmineralizado temprano en las caras o caries a una edad
muy temprana, la presencia de biopelícula de placa y la falta de
flujo salival, entre otros117,118.

PRIMER
A través de estas directrices para los niños proporcionadas La caries sigue siendo una afección de gran prevalencia
por CAMBRA, se puede llevar a cabo una intervención entre los adultos (18 a 65 años de edad) y los adultos
temprana en los centros de atención primaria. Además, se mayores (>65 años de edad)1 21–123, pero también es muy
recomienda a los proveedores el uso de tratamientos frecuente en los niños, incluso entre los niños muy pequeños que
afectan a su dentición primaria 121,124.
mínimamente invasivos como el barniz de flúor119. En el
El dolor de muelas sigue siendo frecuente entre los
hogar, se debe orientar y apoyar al cuidador para que adopte buenos niños y adolescentes, y está fuertemente asociado con la
comportamientos de salud bucodental para sus hijos y para sí caries dental, en particular entre los grupos de posición
mismo y para que utilice una pequeña cantidad, no más de un grano socioeconómica más baja, con un aumento estimado del 5
de arroz, de pasta dental fluorada tan pronto como aparezca el al 6% en la probabilidad de que se produzca un dolor de
primer diente, para proteger los dientes de la aparición de caries120. muelas por cada diente de leche adicional con caries. 125. En
En última instancia, estas prácticas beneficiarán al paciente a el estudio nacional más reciente del Reino Unido, el 18% de los
través de la prevención y el autocontrol del CCE, y tienen el niños de 12 años y el 15% de los de 15 años informaron de dolor de
potencial de proporcionar mejores prácticas, mejorar los
muelas 126. Aunque la caries dental puede ser asintomática, en
resultados clínicos y reducir la carga general de la
particular en sus etapas iniciales, la caries se asocia con una
enfermedad en los niños pequeños.117. disminución de la calidad de vida de las personas afectadas y sus
familias 127. Entre los niños, las caries se asocian con impactos
Seguimiento o recuperación negativos en una serie de actividades de la vida diaria 128,129, y
El último elemento de la atención continua de la caries es este fue también el caso entre los niños muy pequeños, en los
estimar cuándo el paciente necesita volver a la clínica, y esto que la caries se asoció con una peor calidad de vida relacionada
depende de la edad y el estado de riesgo del paciente. Ya no se con la salud oral en términos de percepciones tanto de los niños
considera apropiado que todos los pacientes sean retirados cada
como de sus padres 130. Del mismo modo, el dolor de muelas y la
6 meses. Si la evaluación del riesgo indica un riesgo bajo, la
caries son las condiciones que más comúnmente se asocian con
siguiente visita puede aplazarse más de un año en el caso de los
una peor calidad de vida relacionada con la salud oral en los
adultos; un estado de riesgo de moderado a alto implica que el
adultos. Entre los adultos de Inglaterra, Gales e Irlanda del
retiro del paciente debe ser más breve. Después de un intervalo
Norte, el 16% informó de impactos frecuentes y el 17% de
adecuado de retiro basado en el riesgo, el ciclo de gestión de la
impactos graves en su vida cotidiana debido a sus afecciones
caries comienza de nuevo (FIG. 5). bucales, pero la prevalencia respectiva de impactos bucales tanto
frecuentes como graves fue del 24% entre los que tenían caries y
Calidad de vida del 38% entre los que tenían experiencia de caries grave
Habiendo considerado los aspectos científicos, clínicos y de expresada a través de los AGPI (pulpitis, ulceración, fístula o
salud pública de la caries, es importante apreciar el impacto que absceso) Índice122. A nivel mundial, las caries no tratadas
la enfermedad tiene en la calidad de vida a lo largo del curso de representaron casi 5 millones de años de vida ajustados en función
la vida. La transición demográfica hacia sociedades envejecidas, de la discapacidad (AVAD) en 2010, con otros 4,5 millones de
y la transición de la salud bucal con un número AVAD atribuidos a la pérdida excesiva de dientes. La caries
considerablemente mayor de personas que conservan sus dientes contribuyó a los AVAD en las diferentes edades, pero más en los
naturales hasta la vejez, ha dado lugar a un relativo niños y adultos jóvenes y de mediana edad. De hecho
desplazamiento de la carga de caries no tratada hacia los
adultos121.
Sano Inicial lesión Moderada lesión Extensiva lesión La caries es la causa de salud oral predominante de los AVAD
(ICDAS 0) (ICDAS 1–2) (ICDAS 3–4) (ICDAS 5–6) entre las personas ≤35 años de edad, mientras que la pérdida
a extensa de dientes era frecuente y un importante contribuyente
a los AVAD entre los adultos de mediana edad y mayores18.
El impacto de la caries dental no se limita a los síntomas
orales y a la influencia perjudicial en la calidad de vida. La
caries en la dentición primaria se asocia con la malnutrición
131
; los niños con CCE grave tienen una salud nutricional
relativamente pobre para una serie de nutrientes en comparación
con los niños sin caries 132,133. Otros estudios han demostrado
una relación entre la experiencia de la caries y el pobre
b crecimiento del niño y el bajo aumento de peso 134–137. No
hay pruebas concluyentes sobre si el tratamiento de la caries
considera que mejora el crecimiento 138–141, y se necesitan más
estudios metodológicamente sólidos con períodos de seguimiento
más largos a ese respecto. Sin embargo, el tratamiento de las caries
dentales graves en los niños dio lugar a una reducción significativa
del dolor de muelas y sepsis, y una mayor satisfacción con los
dientes y la sonrisa,
así como el apetito, en comparación con los niños en los que
Figura 6 | El aspecto clínico y radiográfico de las etapas de la gravedad del diente no se trató la caries dental 141. Además del crecimiento y el
decadencia. Aspecto clínico (parte a) y radiografía del ala de mordida (parte b) del mismo diente.
desarrollo, las caries también afectan negativamente a la
En las superficies de mordida (u oclusales) se muestran ejemplos de superficies de caries sanas y
escolarización, ya que los niños con una salud oral más deficiente
extensas, que contienen depresiones y surcos de desarrollo (conocidos como fosas y fisuras) que
tienen más probabilidades de tener tasas más altas de absentismo
recogen el biofilm dental y son sitios de predilección de la caries. Los ejemplos de lesiones de
escolar y también de tener un rendimiento escolar deficiente en
estadio inicial y de estadio moderado muestran superficies aproximales (donde los dientes
comparación con los niños con una mejor salud oral142,143.
adyacentes están en contacto). La caries también se desarrolla en las superficies lisas libres
(adyacentes a las mejillas, los labios y la lengua). Finalmente, la excesiva caries dental ha sido

PRIMER
En la era emergente de los resultados sanitarios y los sistemas de

atención de la salud basados en valores 149, el éxito y el pago de
Hace
la prestación de atención de salud se determinará no sólo por
el tipo y el número de procedimientos proporcionados a los
pacientes, sino también por los resultados sanitarios finales
Manejo logrados. El tratamiento de la caries dental debe avanzar
Prevención personalizada de caries; control y hacia un modelo en el que los resultados de salud
cuidado operativo de la conservación de los dientes constituyan la base de la compensación y sean el centro de la
atención dental. En consecuencia, el principal resultado de la
gestión de la caries en el plano clínico, personal o
Lesiones de caries y actividad por la superficie de los Probabilidad de nuevas caries y/o progresión comunitario es la preservación de la estructura dental y el
dientes mantenimiento de los dientes en un estado saludable (primer
resultado). Un segundo resultado sería controlar las etapas
iniciales y detener su progresión o
Extensivas Moderadas Iniciales Todas lesiones Alto Moderado Bajo invertir el proceso de caries hacia la salud (resultado dos).
lesiones lesiones lesiones caries Estos dos resultados preceden a la restauración de la
caries caries caries inactivas estructura dental perdida y la función de los dientes cariados
activas activas activa (resultado tres), que es el principal resultado actual que está
siendo reembolsados por terceros pagadores o pacientes en todo
Tratamiento de las Manejo a nivel de paciente el mundo. Para lograr estos tres resultados, los resultados del
lesiones individuales proceso deben ser evaluados a lo largo del ciclo de atención y ser
reembolsados en consecuencia.
Manejo de riesgos Los dentistas y otros profesionales de la odontología deben
poner en marcha la progresión de la caries, evaluar los factores
de riesgo (a nivel dental, médico, biológico, conductual y
Sano social), elaborar planes de gestión integral para prevenir nuevas
Cuidado quirúrgico de las Cuidado no quirúrgico caries sobre la base del estado de riesgo de los pacientes,
lesiones para preservar los dientes de las lesiones (control) (prevenir nuevas caries) controlar las lesiones iniciales, restaurar las lesiones cavitadas,
rehabilitar la dentadura y elaborar un plan de seguimiento54.
Lleva, en la mayoría de los Lleva, en
algunos casos
Evaluación y reembolso a los dentistas
casos
Figura 7 | I C C MS ™ plan de gestión de caries. La Clasificación Internacional de Caries y evaluar todos estos resultados de los procesos es tan
(ICCMS™) propone una evaluación integral y un plan personalizado de atención de la caries importante como reembolsarlos para lograr los resultados de
basado en la información integrada derivada de la evaluación tanto de las lesiones de caries como salud a través de los procedimientos, porque es a través de
de su actividad a nivel de la superficie dental, así como la probabilidad de que se produzcan estos resultados que se logra la salud dental. No cabe duda de
nuevas caries y la progresión de las lesiones de caries. Sobre la base del alcance, la actividad y el que la valoración de los nuevos resultados propuestos
riesgo de las lesiones, la atención personalizada se divide en elementos específicos para prevenir representa un cambio revolucionario en la atención
nuevas caries en superficies sanas, proporcionar atención no quirúrgica (es decir, no quirúrgica) odontológica a nivel mundial, que, como se ha dicho antes, se
para algunas lesiones a fin de controlar el proceso de caries y proporcionar atención quirúrgica ha centrado hasta ahora en la aplicación de procedimientos. Un
(quirúrgica) mínimamente invasiva para la conservación de los dientes sólo cuando ello esté sistema de reembolso centrado en los procedimientos no es
indicado sin ambigüedades. La reducción y la gestión de riesgos es también una característica obsoleto, sino que debe formar parte de un modelo más amplio
permanente del plan de atención. de sistema de atención sanitaria. La aplicación de un nuevo
vinculado con un riesgo considerablemente mayor de paradigma en la práctica y la educación odontológicas, como
hospitalización y, por lo tanto, también tiene repercusiones en los se espera, no será fácil y llevará tiempo.
costos 127,144. Afortunadamente, hay algunos ejemplos prácticos de éxito
Los impactos de las caries afectan desproporcionadamente en el cambio de paradigmas de atención en la odontología. Por
a los grupos más desfavorecidos de la sociedad 122,125,126,130,145, ejemplo, en los decenios de 1970 y 1980, una serie de ensayos
en consonancia con las pruebas que respaldan los vínculos entre clínicos compararon las terapias periodontales no quirúrgicas y
las claras desigualdades socioeconómicas con mayor riesgo de quirúrgicas y determinaron que, para la mayoría de los niveles
lesiones por caries o experiencia entre los que se encuentran en de gravedad de las enfermedades periodontales, ambas
posiciones socioeconómicas más bajas 146. Esto pone de relieve modalidades producían resultados similares150. Aunque hubo
la importancia de centrarse no sólo en los factores de riesgo una reacción clamorosa de los partidarios de las modalidades
conductuales y biológicos, sino también en los determinantes quirúrgicas de atención, la aparición de pruebas dio lugar a un
sociales y ambientales más amplios de la enfermedad 147. cambio radical durante dos decenios hacia la atención no
quirúrgica. Es posible que cambios similares a un enfoque menos
Panorama intervencionista de la gestión de la caries puedan modificar la
La caries dental sigue siendo una de las enfermedades práctica151. Otro modelo pragmático de aplicación es la
crónicas mundiales más prevalentes 9,148. Durante al menos un elaboración y difusión de directrices y políticas que orienten
siglo, la caries dental ha sido manejada quirúrgicamente. Las a los dentistas a adoptar los comportamientos deseados. Los
medidas de salud pública, como la fluoración del agua y los dentistas están acostumbrados a adoptar, aunque con cierta
fluoruros tópicos, han tenido un impacto considerable en la carga vacilación, las normas dictadas por las compañías de seguros
de la caries dental en los países desarrollados. Sin embargo, el dentales, los organismos gubernamentales, las juntas de
hecho de que en muchas partes del mundo no se haya logrado concesión de licencias o las autoridades sanitarias. El
erradicar o detener la carga de esta enfermedad, así como en los principal ejemplo del cambio de comportamiento debido a
grupos de población vulnerables de los países desarrollados, las políticas es la adopción de medidas de control de la
significa que la caries dental sigue siendo un importante problema infección y normas de salud ocupacional y seguridad de las
de salud pública. radiaciones.

PRIMER
Aparte de esas dos experiencias pragmáticas, hay una La carga de la caries dental en el mundo se considera
escasez de pruebas sobre la aplicación de los cambios en la capaz en términos de costo, pérdida de tiempo de trabajo y escuela,
práctica dental152. La educación continua y los artículos en en algunos casos infecciones faciales y sistémicas severas, y
las revistas de odontología, si bien son necesarios, no son raramente la muerte. Por lo tanto, es imperativo que el nuevo
por sí mismos suficientemente eficaces para influir en el enfoque descrito en esta cartilla se aplique ahora. Se debe formar
cambio de las prácticas de los profesionales. El caso para una colaboración entre las escuelas de odontología, las clínicas y
apoyar esta conclusión es claro en la adopción de fosas y los organismos profesionales y gubernamentales para crear una
fisuras selladores. Aunque los selladores se basan en los organización de aprendizaje que comparta las experiencias y ayude
mismos materiales que los empastes compuestos de a conducir la investigación de los resultados descritos
resina, su adopción ha sido más lenta que el rápido anteriormente. Los pasos iniciales de esta labor están en marcha
crecimiento del uso de materiales de empaste del color de con la producción consensuada de una guía sobre la gestión de la
los dientes 153. La razón de ello puede ser que cuando se caries para profesionales y educadores49. Afortunadamente, hoy en
promueven los selladores, basándose en las pruebas154, como día existen nuevos instrumentos que pueden ayudar y potenciar el
procedimiento de elección para el tratamiento no cambio de las normas de la práctica y la recopilación de datos sobre
quirúrgico de las lesiones de caries iniciales, sustituyen a los resultados. El uso de recordatorios computarizados, la auditoría
un procedimiento quirúrgico estándar que los dentistas han electrónica y la retroalimentación, y los algoritmos de decisión " pare
adoptado como norma. Por el contrario, los materiales de y siga " en los registros sanitarios electrónicos, proporcionan nuevos
restauración del color del diente sustituyeron a los medios para ayudar a cambiar los comportamientos de los
materiales de amalgama de empaste "plateado", que los profesionales. Se ha comprobado que la auditoría y la
dentistas y los pacientes comenzaron a abandonar como retroinformación son modestamente eficaces para modificar los
norma debido a la preocupación por la exposición al comportamientos en materia de atención de la salud155. La
mercurio y la estética. incorporación de la auditoría instantánea y de la
Se prevé que el sistema integrado de gestión de la caries y la retroalimentación en los registros sanitarios electrónicos
atención odontológica basada en el valor que se propone requiere podría servir para recordar a los profesionales que deben
muchos, pero no todos, cambios en las normas de la práctica seguir las normas de atención durante el proceso de
actual. La forma de avanzar en la aplicación requerirá una atención.
estrategia múltiple, la participación colectiva de todos los dentistas, La tarea por delante consistirá en desarrollar nuevos
educadores y encargados de formular políticas, y estudios de instrumentos e incentivos de reembolso, así como en
investigación que evalúen los resultados del nuevo paradigma formar una colaboración para coordinar la aplicación del
propuesto de gestión de la caries y lo perfeccionen según sea nuevo sistema de gestión de la caries en todos los campos.
necesario. Debe tenerse en cuenta que los plazos y los puntos de La colaboración también diseñará y ayudará a los
inflexión en la aplicación son notoriamente impredecibles. asociados a realizar investigaciones sobre los resultados del
nuevo sistema de gestión de la caries. Ha llegado el
momento de iniciar el proceso de avanzar hacia la
preservación de la estructura dental, en lugar de repararla
con materiales artificiales.
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PRIMER

NATURE REVIEWS | DISEAS E PR IMER S VOLUME 3 | ARTICLE NUMBER 17030 | 1

2 | ARTICLE NUMBER 17030 | VOLUME 3 www.nature.com/nrdp

NATURE REVIEWS | DISEAS E PR IMER S VOLUME 3 | ARTICLE NUMBER 17030 | 3

Caries de dentina visual

El cambio del esmalte con

En esta hipótesis está implícito el concepto de que la

6 | ARTICLE NUMBER 17030 | VOLUM E 3 www.nature.com/nrdp

NATURE REVIEWS | DISEAS E PR IMER S VOLUME 3 | ARTICLE NUMBER 17030 | 7

8 | ARTICLE NUMBER 17030 | VOLUM E 3 www.nature.com/nrdp

Entonces se puede hacer una evaluación de la actividad de

Evaluación radiográfica. Los exámenes radiográficos han

NATURE REVIEWS | DISEAS E PR IMER S VOLUME 3 | ARTICLE NUMBER 17030 | 9

10 | ARTICLE NUMBER 17030 | VOLUM E 3 www.nature.com/nrdp

Lesiones extensas Los niños con un riesgo muy alto de caries

NATURE REVIEWS | DISEAS E PR IMER S VOLUME 3 | ARTICLE NUMBER 17030 | 11

12 | ARTICLE NUMBER 17030 | VOLUM E 3 www.nature.com/nrdp

En la era emergente de los resultados sanitarios y los sistemas de

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