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    Subdirección: Gerencia/Activo: Folio:

    Ubicación del Trabajo: Instalación: Fecha:

    Descripción del trabajo a realizar:

    Análisis de Seguridad de los Trabajos (AST)


    Actividad previa Requiere Responsable Se Iniciales Firma del
    (P) o de ejecución Descripción de actividades: Responsabl PPTR Peligros o riesgos potenciales Controles de riesgo del control de cumple Supervisor Supervisor
    (E) o de retorno a e (iniciales) (Si o No) riesgo Control del trabajo del trabajo
    operación (R). Si/No

    Equipos y herramientas requeridos:

    Personal que participó en la elaboración del AST


    Nombre Puesto/Categoría Especialidad/Función Firma

    Firmas
    Autoriza la ejecución del Trabajo Valida el AST Valida las actividades del AST

    ________________________________ ___________________________________ __________________________


    Máxima Autoridad de la Instalación Jefe del Área donde se realiza el trabajo Supervisor del Trabajo

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