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Formato Ast

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FORMATO AST

(Análisis de Seguridad en el Trabajo)

Datos generales
Fecha Elaboración AST: No. Orden de Trabajo: Folio AST:
Fecha (Programada de ejecución): Hora Inicio Trabajo: Observaciones generales:

Sector / Planta: Área: Condiciones ambientales:

Equipo/Línea de proceso No. Equipo/Línea de proceso:

Descripción detallada del trabajo a


realizar
Responsable del Área Contratante): Responsable de la Ejecución del Trabajo:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:


No Responsable Ejecutor
Secuencia de las Actividades Riesgos Potenciales Acciones Preventivas
. Nombre Firma
1 Paro del Equipo (Entrega Operación – Mantenimiento)
1.1
2 Aislamiento, liberación energía y materiales peligrosos (Entrega Operación – Mantenimiento)
2.1
3 Actividades
3.1
3.2
3.3
3..4
3.5
4 Retorno a operación:
4.1
Consideraciones Adicionales de Seguridad
(horario, fecha, condiciones ambientales, entre otros)
Requerimientos de Capacitación:
Requerimientos de Aptitud Psicofísica:
Equipo de Protección Personal Requerido y/o
Recomendado:
Maquinaria, Equipo y Herramientas a utilizar:
Materiales y Accesorios para utilizar:
Respuesta a emergencia:
Procedimientos Aplicables:

Personal participante en la Elaboración del AST.


Función
No. Nombre Cargo (Participa, Analiza, Revisa, Firma
Autoriza)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Distribución de copias:
Original: Ejecutor del Trabajo
Copia 1: Responsable del Área (Operativo)
Copia 2: Responsable de Seguridad

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