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    ANEXO TÉCNICO Nº4

    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

    Número Autorización 43276425 Fecha y hora de la Autorización 18/10/2024 16:01

    INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


    Tipo y Número de Documento NIT - 802012232 Código de habilitación 0800101149

    Razón Social INSTITUTO COLOMBIANO DE NEUROPEDAGOGIA ICN SAS

    Departamento Atlántico Ciudad/Municipio BARRANQUILLA 001 Sede

    3319700-
    Dirección Carrera 47 N 8078 Teléfono 5
    3043620329

    Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

    DATOS DEL AFILIADO


    Número de Documento
    Tipo de Documento CC 12616611

    Fecha de Nacimiento
    Nombre GILBERTO RODRIGUEZ TETE 06/03/1960

    Departamento Atlántico Ciudad/Municipio BARRANQUILLA 001

    Zona Urbana Localidad Barrio

    Dirección Residencial Cra 9f # 45 b 45 Barrio la Victoria

    Correo Electrónico rodrigueztettegilberto@gmail.com

    Teléfono Fijo Particular 1 3611258 Teléfono Fijo Laboral 35 3611258 Extensión 10101

    Celular Particular 322 8541691 Celular Laboral 322 8541691

    Cobertura en Salud Régimen contributivo

    RELACIÓN LABORAL
    Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

    NIT 901380930 AIR - E S.A.S. E.S.P. 1/10/20 12:00 AM Inactiva

    INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

    Número Solicitud 43263858 No. Siniestro 387851512

    Diagnósticos

    Código Descripción
    Diagnóstico Principal S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO

    Diagnóstico relacionado 1 T093 TRAUMATISMO DE LA MEDULA ESPINAL, NIVEL NO ESPECIFICADO

    Diagnóstico relacionado 2 S623 FRACTURA DE OTROS HUESOS METACARPIANOS

    Diagnóstico relacionado 3 S602 CONTUSION DE OTRAS PARTES DE LA MUÑECA Y DE LA MANO

    Diagnóstico relacionado 4 T090 TRAUMATISMOS SUPERFICIAL DEL TRONCO, NIVEL NO ESPECIFICADO

    SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
    Manejo integral según Guía de

    * Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

    Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


    C-Se autoriza participación en junta
    medica por medicina especializada y caso
    PARTICIPACION EN JUNTA MEDICA O EQUIPO
    (paciente) neurocirugía, fisiatría,
    890502 INTERDISCIPLINARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 1
    neurología, derivado de neurología de la
    Y CASO (PACIENTE)
    fecha 16/10/2024 para manejo estado
    actual.

    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
    %

    Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


    autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

    Recaudo del proveedor


    Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

    Cuota Moderadora

    Copago

    Cuota de recuperación

    Otro

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

    Nombre Yuri Paola

    Cargo o actividad Auxiliar de enfermería

    Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-

    - Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

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