HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

FECHA: DÍA: _____/M ES: _____/ A ÑO: _____

FICHA DE IDENTIFICACIÒN:

NOMBRE PACIENTE : ___________________________________ EDAD: ______ SEXO: __________________

DIRECCIÓN :____________________________________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO : ____________________________________________________________
NACIONALIDAD :
________________________________________________________________________
TELÉFONO :_____________ CELULAR : ___________________ OCUPACIÓN _______
_____________________
ESCOLARIDAD :___________________ ESTADO CIVIL : ________________ RELIGIÓN :
_________________ GRUPO SANGUÍNEO : _______________________ E - MAIL :
___________________________________________
EN CASO DE URGENCIA ( INDICAR PARENTESCO Y NÚMERO TELEFÓNICO ):
____________________________________________________________________________________
___
TUTOR (SI APLICA ):
________________________________________________________________________

SOMATOMETRIA:

ESTATURA:
_____________________________________________________________________________________
PESO:
_________________________________________________________________________________________
TENSIÓN ARTERIAL:
______________________________________________________________________________
PULSO:
________________________________________________________________________________________
FRECUENCIA CARDIACA: __________________________________________________________________________
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
_______________________________________________________________________
TEMPERATURA : __________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO:

ALERGIAS :
______________________________________________________________________________
FECHA DE SU ÚLTIMA REVISIÓN : ______________________________________________________________
FRECUENCIA DE CEPILLADO : _________________________________________________________________
SENSIBILIDAD DENTAL : _____________________________________________________________________
RESPIRA USTED POR LA BOCA :
________________________________________________________________
HA TENIDO TRATAMIENTO ORTODÓNTICO : ________________ DURACIÓN DE : _________ A ________________
ESTADO DE SALUD ACTUAL:
___________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA :
_____________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES :
_____________________________________________________________________________________________
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Confirmo que la información proporcionada es verídica.

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Nombre y Firma de Paciente
(Padre, Madre o Tutor del menor de edad)

ANTECEDENTES PERSONALES

Sí No Sí No
Esquema de vacunación completo Problemas respiratorios
Toma algún medicamento Problemas cardiacos
¿Padece alguna discapacidad? ¿Enfermedad de transmisión sexual?
Ha recibido alguna transfusión de sangre Hepatitis
¿Ha consumido o consume drogas? Asma
¿Le han realizado alguna operación? Fiebre reumática
¿Sufre de tensión arterial? Diabetes Mellitus
¿Toma medicamento de control arterial? tiroides
¿Padecimiento mental diagnosticado? gastritis
¿Toma medicamento para su padecimiento mental? ¿Alcohol?
¿Epilepsia? Cantidad al día
¿Toma medicamento para epilepsia? ¿Se muerde las uñas?
¿Padece o ha padecido problemas sanguíneos? ¿Se muerde los labios?
Indique cual ¿Fuma?
Es usted VIH + Cuantos cigarros al día
¿Está usted embarazada? ¿Rechina o aprieta los dientes?
Está tomando anticonceptivos ¿Consume alimentos cítricos?

OBSERVACIONES
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EXAMEN TEJIDOS BLANDOS

CARA

ATM

CUELLO Y GANGLIOS
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LABIOS Y COMISURAS

CARRILOS

ENCIA

PALADAR

LENGUA

Confirmo que la información proporcionada es verídica.

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Nombre y Firma de Paciente
(Padre, Madre o Tutor del menor de edad)

ODONTOGRAMA INICIAL
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OBSERVACIONES:
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Nombre y Firma de Paciente Nombre y Firma Odontólogo

(Padre, Madre o Tutor del menor de edad)

ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN
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OBSERVACIONES:
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Nombre y Firma de Paciente Nombre y Firma Odontólogo

(Padre, Madre o Tutor del menor de edad)

PLAN DE COSTO
TRATAMIENTO: INDIVIDUAL
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*NOTA: ENTIENDO QUE DE SER EL CASO SE TENDRA QUE CAMBIAR EL TRATAMIENTO INICIAL POR
OTRO TIPO DE TRATAMIENTO CON LA UNICA FINALIDAD DE MEJORAR LAS CONDICIONES DE SALUD BUCAL Y
POR LO TANTO TAMBIEN SE PUEDE LLEGAR A MODIFICAR EL PRECIO INICIAL, ANTE ESTA SITUACION SE ME
INFORMARA PARA PODER TOMAR UNA DECISIÓN ANTES DE REALIZAR EL TRATAMIENTO..

Nombre y firma paciente Nombre y firma odontólogo

(Padre, Madre o Tutor del menor de edad)

NOTA DE EVOLUCIÓN

PACIENTE:_______________________________________________________________________________

CIRUJANO DENTISTA: _____________________________________________________________

FIRMA PACIENTE
FIRMA
FECHA NOTA CLÍNICA (Madre, padre o tutor del
menor de edad)
ODONTÓLOGO

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha:
Nombre del Cirujano Dentista:

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre Paciente: Edad:
Sexo:

Con la finalidad de salvaguardar los derechos del paciente, y siguiendo la NOM -004-SSA3- 2012.

Yo_______________________, con plena libertad y uso de mis facultades autorizo al Cirujano

Dentista/Especialista____________________________________ para que me realice los procedimientos,
tratamiento necesarios para mantener mi salud bucal en buenas condiciones.
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Hago constar que antes de realizar cualquier procedimiento se me ha explicado y he comprendido

satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de los mismos, así como los resultados y complicaciones en
caso de no realizarse el tratamiento. Antes de comenzar con el tratamiento tambien me han hablado de las
alternativase existentes a dicho procedimiento aunque no las manejen.

Acepto la realización de cualquier prueba o estudio de gabinete como metodo diagnóstico necesario para el
tratamiento Odontológico, incluyendo la realización de estudios analiticos, radiograficos o los que determine
el profesional de la salud, así como interconsultas con cualquier otro servicio médico y en general de mi
Salud.

Estoy de acuerdo, a criterio del profesional y con discresion , en la realizacion de tratamientos tanto de
carácter médico y quirúrgicos, y de ser el caso en el uso de Anestesia Local. Entiendo los posibles riesgos y
complicaciones involucradas en los tratamientos médicos y quirúrgicos, así como las reacciones no
deseables por el uso de la anestesia local que se puedan desencadenar en algunos casos, y que en mi caso la
duración de estos fenómenos no está determinada, pudiendo ser irreversible.

Estoy consciente que el area de la medicina odontologica no es una ciencia exacta, que existen riesgos y
complicaciones involucradas en los tratamientos médicos y quirúrgicos, así como las reacciones no
deseables por el uso de materiales y/o anestesia, asi que el tiempo aproximado del tratamiento, posibles
riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos médicos y quirúrgicos, así como las reacciones no
deseables y la recuperación puede variar según sea mi respuesta biológica, y los cuidados que yo tenga para
seguir las indicaciones que me proporcionarán, siendo así que su descuido puede generar resultados
desfavorables, por lo tanto NO existen garantías sobre el resultado de los tratamientos y sus
procedimientos por lo que seré informado/a en cada momento y a mi requerimiento de la evolución de mi
proceso de manera verbal y/o escrita si fuera necesario y a criterio del Cirujano Dentista.

De ser necesario si surgiese cualquier situación inesperada durante la intervención o tratamiento autorizo al
Cirujano Dentista a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las establecidas o
convencionales que a su juicio estimase necesaria para la resolución de la complicación emergente

Se me ha explicado que si otro Cirujano Dentista/especialista que no sea el tratante toca, modifica, altera,
el diagnóstico y/o tratamiento, se anulará en ese momento cualquier tipo de garantía por lo que el Cirujano
Dentista/especialista NO se hará responsable del mismo. En caso de abandonar el tratamiento antes de su
conclusión lo haré bajo mi propia responsabilidad.

Comprendo que si el Cirujano Dentista no ha dado de alta se considera abandono de tratamiento después
de 2 meses de ausencia a partir del último día de consulta NO se hará ningún tipo de reembolso ni garantía y
el Cirujano Dentista se deslinda de cualquier responsabilidad.

Estoy de acuerdo y me comprometo a seguir las recomendaciones recibidas de inicio a fin del tratamiento,
así como acudir a las revisiones durante el tiempo indicado.

Entendiendo perfectamente lo descrito y explicado en este documento , y para constar, firmo el presente
original después de leído.

Firma del Paciente Firma del Cirujano Dentista

(Padre, Madre o Tutor del menor de edad)
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Fecha y Lugar: