Guias Cardiovascular

PROCESO: ATENCION EN SALUD
CODIGO: PS-014-GI-008
VERSION:: 001
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO INTEGRAL DE
LAS DISLIPIDEMIAS Y EL RIESGO CARDIOVASCULAR VIGENCIA: 2017-2018
NIT.892.115.347-1
GUIA DE PRACTICA CLINICA

PARA EL MANEJO INTEGRAL DE
LAS DISLIPIDEMIAS Y EL
RIESGO CARDIOVASCULAR
E.S.E HOSPITAL DE NAZARETH

2017-2018
Elaborado por: Calmides González Revisado por: Apolinar Rivadeneira Aprobado por: Wilder Curvelo
Cargo: Coordinador Medico Cargo: Coordinador Científico Cargo: Gerente
Firma: Firma: Firma:
Fecha de elaboración: 03/10/2016 Fecha de Revisión: 31/10/2016 Fecha de Aprobación: 01/11/2016

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CONTENIDO
1. Introducción ………………………………………………………………………………………………. 3
2. Alcance y objetivos de la GPC……………………………………………………………………………4
2.1 Alcance………………………………………………………………………………………………….4
2.2 Objetivo general……………………………………………………………………………………..…4
2.3 Objetivos específicos ………………………………………………………………………………....4
3. Población objetivo…………………………………………………………………………………………5
4. Metodología………………………………………………………………………………………………..6
4.1 Metodología evidencia………………………………………………………………………………..6
4.2 Guías relacionadas……………………………………………………………………………………6
5. Guía de Manejo……………………………………………………………………………………………7
6. Algoritmo de Manejo……………………………………………………………………………………..21
7. Bibliografía................................................................................................................................. 2523
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1. INTRODUCCIÓN
En Colombia en el año 2011 las enfermedades cardiovasculares ocuparon la primera

causa de mortalidad. Entre dichas enfermedades, la cardiopatía isquémica y las
enfermedades cerebrovasculares son las dos principales causas de mortalidad
prematura y discapacidad (4).
La detección y tratamiento de las alteraciones de los lípidos son clave para la
prevención y manejo de enfermedades crónicas no transmisibles. El colesterol
sanguíneo tiene una relación lineal con el riesgo de enfermedad coronaria y es un
factor de riesgo modificable clave. Se estima que los niveles de colesterol LDL por
arriba de 147 mg /dL son responsables de más del 50% de los eventos
cardiovasculares (5). Las dislipidemias como factor de riesgo son susceptibles de ser
modificadas y con ello reducir de manera significativa la morbimortalidad asociada.
Ha pasado más de una década desde que el ATP III publicó el tercer informe para la
detección, evaluación y tratamiento del colesterol elevado y nueve años desde que
se han actualizado las recomendaciones. Existen nuevas directrices del American
College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) desarrolladas en
conjunto con el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI)
que contienen algunos cambios sustanciales frente a lo recomendado por el ATP III.
Atrás han quedado los objetivos de colesterol LDL y HDL recomendados,
específicamente para tratar a los pacientes con enfermedad cardiovascular a menos
de 100 mg/dL o el objetivo opcional de menos de 70 mg/dl.
Según el grupo de expertos, simplemente no hay pruebas de los ensayos clínicos
aleatorizados y controlados para apoyar el tratamiento a un objetivo específico.
Como resultado, las nuevas directrices no hacen recomendaciones para los objetivos
específicos de colesterol LDL o HDL en la prevención primaria y secundaria de la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
En cambio, las nuevas directrices identifican cuatro grupos de pacientes de
prevención primaria y secundaria en los cuales los médicos deben concentrar sus
esfuerzos para reducir eventos cardiovasculares y en estos cuatro grupos de
pacientes las nuevas directrices hacen recomendaciones con respecto a la
"intensidad" apropiada del tratamiento con estatinas para lograr reducciones relativas
en el colesterol LDL(22).
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2. ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GPC
2.1 ALCANCE
Esta guía está dirigida a los médicos generales y equipos multidisciplinarios

“expertos” en la patología, que laboran en El Hospital de Nazareth, Centros y
Puestos.
2.2 OBJETIVO GENERAL
Brindar una atención integral a los pacientes con Dislipidemia y Riesgo

Cardiovascular (DLP-RCV) a través de procesos estructurados que permitan la
detección temprana, disminuir la progresión de la enfermedad, complicaciones,
hospitalizaciones y mortalidad, con desenlaces favorables desde la evidencia
científica con alcance a eficacia, efectividad y eficiencia (costo efectividad) de las
intervenciones aplicadas en el paciente.
2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Desarrollar estrategias de detección y captación temprana de

ciudadanos/usuarios con diagnóstico de Dislipidemia y Riesgo Cardiovascular
(DLP-RCV).
2. Reducir la prevalencia de factores de riesgo modificables para la Dislipidemia
y Riesgo Cardiovascular (DLP-RCV) al implementar las acciones propuestas.
3. Evitar las complicaciones en los pacientes con Dislipidemia y Riesgo
Cardiovascular (DLP-RCV) mediante una atención integral de calidad al
ciudadano/usuario y la familia.
4. Realizar seguimiento a los afiliados inscritos en el programa y desarrollar
estrategias para pacientes sin adherencia.
5. Brindar educación en autocuidado para generar cambio conductual en el
ciudadano/usuario involucrando su familia y/o cuidador primario, con el fin de
disminuir complicaciones, mejorar y/o mantener su calidad de vida.
6. Evaluar periódicamente la adherencia a guías por parte del personal
asistencial.
7. Fortalecer los procesos y las personas en busca de la correcta interacción
asistencial y la coordinación administrativa entre los diferentes niveles de
atención.
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8. Generar mejoramiento continuo de la calidad al implementar mediciones de

eficacia, efectividad, eficiencia, seguridad y satisfacción.
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3. POBLACIÓN OBJETIVO
La población objetivo son los pacientes adultos atendidos en la E.S.E Hospital de

Nazareth, Centros y Puestos con diagnóstico de Dislipidemia y Riesgo
Cardiovascular (DLP-RCV) que requieren atención médica integral.
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4. METODOLOGÍA
4.1 METODOLOGÍA EVIDENCIA

Para establecer el nivel de evidencia y grado de recomendación se usará la
herramienta de la Agency for Healthcare Research and Quality que a continuación se
describe (1):
Tabla 1. Descripción de la clasificación para determinar grados de
recomendación y nivel de evidencia disponible según Agency for Healthcare
Research and Quality
____________________________________________________________________
______________
Grados de Recomendación
A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la
recomendación
B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la
recomendación
C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de
consenso
D Existe evidencia de riesgo para esta intervención
____________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________
______________
Tabla de clasificación de las recomendaciones en función del nivel de
evidencia disponible
Ia La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos
clínicos controlados y aleatorizados
Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico
controlado y aleatorizado
IIa La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo
controlado, bien diseñado y sin aleatorizar
IIb La evidencia científica procede de al menos un estudio casi
experimental, bien diseñado.
III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no
experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o
de casos y controles
____________________________________________________________________
______________
En negrilla el lector encontrará los aspectos más importantes que a consideración de
los autores se quieren resaltar.
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4.2 GUÍAS RELACIONADAS

Se realizó una revisión de la evidencia científicas disponible en distintas bases de
datos (MEDLINE, LILACS, COCHRANE, PUB MED), UP TO DATE, guías de la
Tercer Reporte del Panel de Expertos en Detección, Evaluación y Tratamiento del
Colesterol Elevado en Adultos (Adult Treatment Pannel III - ATP III) del programa
Nacional de Educación en Colesterol (National Cholesterol Education Program –
NCEP) de EEUU (1), Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines de
noviembre 12 del 2013 y otras fuentes como la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y Organización Panamericana de la Salud (OPS) para adecuar la Guía de
Práctica Clínica de las Dislipidemias y riesgo cardiovascular existente en la E.S.E
Hospital de Nazareth.
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5. GUÍA DE MANEJO
Definición y clasificación (1, 2)

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomáticas y tienen en común
que son causadas por concentraciones anormales de lipoproteínas sanguíneas. Su
búsqueda intencionada es indispensable para un diagnóstico y tratamiento oportuno.
Las dislipidemias se clasifican por síndromes que engloban una variedad de
etiologías. Se debe establecer su etiología y probabilidad de sufrir un evento
cardiovascular.
Las dislipidemias primarias son aquellas en las que no se encuentra una causa
evidente, o se relaciona con factores genéticos o alteraciones a nivel del transporte
del colesterol en la sangre. A este grupo corresponden la hipercolesterolemia
familiar, la hipercolesterolemia poligénica y la hiperlipidemia familiar combinada.
En diversas enfermedades se observan cambios importantes en los valores
plasmáticos de las lipoproteínas, considerando a este tipo de dislipidemias como
secundarias. Las entidades que más frecuentemente se asocian a éstas son la
obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo y la falla renal entre otros (ver tabla 1).
Tabla 1. Formas y causas frecuentes de hiperlipidemia secundaria (1,
2)
TRI GLI CERI DOS
C-LDL ALTO C-HDL BAJO
ALTOS
Hipotiroidismo Tabaquismo Tabaquismo
Síndrome Nefrótico Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
Colestasis Obesidad Obesidad
Porfiria intermitente aguda Sedentarismo Hipotiroidismo
Falla renal estadio 4 y 5
La probabilidad de sufrir un evento cardiovascular al que se asocia una
hipercolesterolemia secundaria es significativamente menor al causado por
una hipercolesterolemia primaria.
Tamizaje (1-2)
Se debe realizar medición en ayunas de colesterol total, C-HDL y TG a pacientes
hombres de 40 años o más, mujeres de 50 años o más o en edad postmenopáusica
(recomendación Ia).
Las mediciones en ayunas de colesterol total, C-HDL y TG también se deben realizar
a pacientes sin importar la edad que presenten diabetes, hipertensión arterial,
tabaquismo, obesidad, historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana,
enfermedades inflamatorias (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.),
enfermedad renal crónica, evidencia de ateroesclerosis, infección por HIV con terapia
antirretroviral y en pacientes con manifestaciones clínicas de hiperlipidemia
(xantomas, xantelasma, arco corneal prematuro) (recomendación Ia).
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El colesterol LDL se calculará de acuerdo a la fórmula de Friedewald:
Si los triglicéridos son mayores a 400 mg/dl el valor del LDL obtenido no es
confiable, por lo que se debe solicitar la medición directa del LDL, según
disponibilidad (recomendación Ia).
Cuando se obtengan todos los valores del perfil lipídico se procederá a realizar el
diagnóstico teniendo en cuenta los valores de normalidad. De acuerdo con los
resultados los siguientes serán los diagnósticos relacionados:
• Si el paciente sólo tiene el C-LDL por fuera de la meta:
➢ Hipercolesterolemia aislada.
• Si el paciente tiene el C-LDL y los TG por fuera de la meta:
➢ Dislipidemia mixta.
• Si el paciente sólo tiene los TG por fuera de la meta:
➢ Hipertrigliceridemia aislada.
• Si el paciente sólo tiene el C-HDL por fuera de la meta:
➢ HDL bajo aislado.
• Si el paciente tiene el C-HDL por fuera de la meta y otra alteración:
➢ La alteración en algunos de los grupos anteriores con HDL bajo.
Una vez hecho el diagnóstico, se deben descartar causas secundarias de

dislipidemia, las cuales se han enumerado en la tabla 1 (recomendación Ib).
La medición del perfil lipídico se realizará trimestralmente hasta que los que valores
obtenidos estén en metas individuales de acuerdo a los grupos de riesgo.
Estratificación y utilidad del riesgo cardiovascular
• Utilidad del riesgo cardiovascular
La modificación de los factores de riesgo puede reducir los episodios

cardiovasculares y la muerte prematura, tanto en las personas con enfermedad
cardiovascular establecida, como en aquellas con alto riesgo cardiovascular debido a
uno o más factores de riesgo.
Las dos utilidades más importantes del riesgo cardiovascular son: 1) Establecer las
prioridades de prevención cardiovascular, y 2) Decidir la intensidad de la intervención
con la introducción o no de tratamiento farmacológico.
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La forma más razonable y costo-efectiva de determinar las prioridades de prevención

es por medio del riesgo cardiovascular, ya que se establece una asignación de los
recursos en función de las necesidades, entendiendo como necesidades el riesgo de
sufrir una enfermedad cardiovascular.
Es así como el paciente con riesgo cardiovascular alto requiere un seguimiento más
estrecho y una intervención más intensa, precisando en la mayoría de las ocasiones,
un tratamiento farmacológico intensivo además de instaurar los cambios en el estilo
de vida.
• Estratificación del riesgo cardiovascular (25)
Todos los instrumentos para calcular el riesgo cardiovascular, Framingham, ATP,

PROCAM, Q-RISK, EURO-SCORE, entre otros, tienen limitaciones debido a que no
utilizan datos específicos de la población colombiana y sobrestiman el riesgo. Por
este motivo, tienen un potencial innecesario en el uso de estatinas cuando se aplican
en nuestra población.
El Ministerio de Salud y Protección Social mediante la Guía de Práctica Clínica
publicada durante este año recomienda usar la escala de Framingham pero
utilizando un factor de ajuste con el fin de mejorar la estimación del riesgo específico
para el País (sugiere multiplicar el resultado final por 0,75).
Para los grupos con historia de enfermedad cardiovascular arteroesclerótica,
hipercolesterolemia con antecedente de LDL > 190 mg/dl y diabéticos no es
necesario utilizar estos instrumentos para calcular el riesgo dado que se consideran
de alto riesgo y deben ser tratados.
En el grupo de bajo riesgo se deberá adicionalmente determinar la presencia de
condiciones que podrían indicar necesidad de manejo farmacológico:
• Niveles de colesterol LDL > 160 mg/dl.
• Historia familiar (primer grado de consanguinidad) de evento

cardiocerebrovascular ateroesclerótico temprano (mujeres menores de 65
años y hombre menores de 55 años).
Los cuatro principales grupos de pacientes de prevención primaria y secundaria que

deben ser tratados con estatinas fueron identificados sobre la base de los ensayos
clínicos aleatorizados y controlados que demuestran que el beneficio del tratamiento
supera el riesgo de eventos adversos (22). Los cuatro grupos de tratamiento son:
1. Las personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica
(enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial
periférica de presunto origen ateroesclerótico).
2. Las personas con niveles de colesterol LDL mayores de 190 mg / dL,

como aquellos con hipercolesterolemia familiar.
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3. Las personas con diabetes de entre 40 a 75 años de edad con niveles

de colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dl y sin evidencia de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
4. Las personas entre 40 y 75 años sin evidencia de enfermedad

cardiovascular o diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL
entre 70 y 189 mg / dL y un riesgo a 10 años de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica >10% de acuerdo al score de
framinhgam ajustado para Colombia ( multiplicar el resultado por
0,75)
Manejo terapéutico actual para el paciente con Dislipidemia y Riesgo

Cardiovascular (DLP-RCV)
A. Manejo no farmacológico: Siempre debe ir asociado al manejo
farmacológico (22)
a. Educación Psicosocial (recomendación Ib) (21)
La transmisión de conceptos específicos sobre la enfermedad a través de la

educación del paciente y su familia debe ser considerada como un pilar del
tratamiento.
Específicamente en el manejo de las enfermedades crónicas, pues se ha entendido
el rol del profesional de la salud como sujeto “activo” frente a un paciente como
sujeto “pasivo”. Esta conceptualización genera mayor integralidad de la atención al
paciente, la familia y entorno.
Dicha trasformación, permite entender que el aumento del conocimiento de un
paciente sobre una enfermedad lleva a un cambio de comportamiento que mejora los
resultados clínicos, y es por ello que se fortalece la teoría de la educación en
autocuidado que nos habla sobre auto-eficacia, además de la importancia de tener
en cuenta la creencia del paciente en su propia capacidad para llevar a cabo una
determinada conducta.
Este autocuidado NO debemos entenderlo como la educación en salud tradicional,
donde se le brinda información sobre la enfermedad al paciente, más bien, como la
capacidad del paciente para hacer frente a todo lo que significa una enfermedad
crónica, incluyendo la identificación de los síntomas, entender los tratamientos, las
consecuencias físicas y sociales y los cambios de estilo de vida necesarios, pero
estableciendo acuerdos desde su propia realidad (desde su propio estilo de vida). Lo
anterior permite lograr un autocontrol eficaz, donde el paciente pueda controlar su
enfermedad y hacer los cambios de comportamiento, cognitivos y emocionales que
sean necesarios para mantener una calidad de vida satisfactoria.
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El autocuidado es un acto de vida que permite a las personas convertirse en

responsables de sus propias acciones. Por lo tanto, es un proceso voluntario de la
persona para consigo misma, implica una responsabilidad individual al realizar las
prácticas de autocuidado, ya sea con fines protectores o preventivos.
Además, el modelo establece que se deben evitar las intervenciones amenazantes o
coercitivas, por el contrario, partir del estímulo a la autoeficacia en las personas y
fomentar en ellas niveles cada vez más altos de autoestima, puesto que el
autocuidado es básicamente un resultado del quererse. Al fortalecer la autoestima se
impulsan prácticas consideradas de autoafirmación, autovaloración,
autorreconocimiento, autoeficacia y autoexpresión de los aspectos que favorecen el
desarrollo integral.
Los pacientes con enfermedades crónicas pueden presentar algún episodio
depresivo, tanto en el período de duelo que acompaña al conocimiento del
diagnóstico, como por los cambios de hábitos que implica el manejo de la
enfermedad.
Por ello, es necesario generar un modelo de intervención hacia el logro de la
Adherencia Terapéutica basado en la dinámica del AUTOCUIDADO y así formar al
PACIENTE MAESTRO, el cual debe conocer su patología para así poder cuidarse él
mismo.
Las competencias que adquiera le permitirán responder con efectividad ante los
síntomas de su enfermedad, participar en la toma de decisiones compartidas con el
profesional de la salud y transmitir adecuadamente la información que él ha adquirido
con otros pacientes de en la misma condición. Esta última cuestión facilitará que la
dimensión del rol del paciente maestro sea exponencial, puesto que los beneficios
invertidos en su educación y en el autoconocimiento de su patología tendrán una
incidencia beneficiosa en muchos otros pacientes y en su entorno social. A su vez,
estos pacientes pueden llegar a convertirse también en pacientes maestros y
prolongar / multiplicar el esfuerzo del sistema para mejorar la calidad de vida de los
pacientes crónicos.
b. Nutrición (1-2-22)
El sobrepeso y la obesidad contribuyen al desarrollo de las dislipidemias. La

reducción calórica con el fin de perder peso (5-10%) es la medida preventiva más
importante, mejora el perfil de lípidos e influye favorablemente sobre otros factores
de riesgo cardiovascular (recomendación Ia).
Dicha reducción calórica estará guiada por profesional en nutrición y dietética, que a
su vez individualizará cada paciente, brindando una terapia médica nutricional con un
aporte de calorías que en la mayoría de los casos estará dentro del rango de 1200-
1800 Kcal/día (recomendación Ia).
Para el inicio de la terapia médica nutricional se debe tener en cuenta las
características etno-culturales de cada paciente, así como en el medio en el cual se
desempeña (tanto el ambiente familiar como el ambiente laboral) (recomendación Ib).
Se sugiere un plan de alimentación basado en los siguientes porcentajes:
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▪ Carbohidratos: 45-55%
▪ Grasas: 25-30%
▪ Proteínas: 15-20%
Para la población general se recomienda evitar los azúcares de rápida absorción y

carbohidratos procesados, un consumo moderado de bebidas sin alcohol (gaseosas
y refrescos, etc.), el cual debe ser extremadamente limitado en personas con TG
altos (recomendación Ib).
Se debe reducir la ingesta de grasas saturadas a menos del 7% del Valor Calórico
Total (VCT) y de colesterol a menos de 200 mg/día, eliminar o limitar al máximo el
consumo de grasas trans y aumentar el consumo de ácidos grasos mono insaturados
y poli-insaturados (recomendación Ib).
Se deben incluir 30 a 40 gr de fibra al día, preferiblemente soluble (verduras,
legumbres, frutas y cereales integrales), ya que este tipo de fibra cumple su función
sobre el vaciamiento gástrico y por ende ayuda a disminuir los picos postprandiales
de glicemia y triglicéridos (recomendación Ia).
c. Ejercicio (1-2-22)
Estos cambios en la alimentación deben ir acompañados de aumento en actividad

física: 150 minutos por semana, aumentando gradualmente hasta llegar a 300
minutos semana de ejercicio aeróbico y de resistencia (recomendación Ia).
El plan de ejercicio será formulado por el médico tratante
d. Cesación tabáquica
El dejar de fumar disminuye el riesgo cardiovascular e igualmente ayuda en la

disminución de los lípidos (recomendación Ia).
B. Manejo Farmacológico
El médico general experto debe determinar, siguiendo la guía, si el paciente está en

alguno de los cuatro grupos de alto riesgo para comenzar el tratamiento con
estatinas y además, decidir el régimen de tratamiento (de moderada o alta
intensidad) (22).
Tipos de tratamiento según grupos de riesgo:
1. Las personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica:
Deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad, si su edad es menor de 75

años, o de intensidad moderada si es mayor de 75 años.
2. Las personas con niveles de colesterol LDL mayores de 190 mg/dl,
como aquellos con hipercolesterolemia familiar:
Deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad.

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3. Las personas con diabetes de entre 40 a 75 años de edad con niveles

de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dl y sin evidencia de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica:
Deben recibir un tratamiento con estatinas de moderada intensidad y de alta

intensidad si el riesgo cardiovascular a 10 años es mayor o igual a 10 % de acuerdo
al score de framinhgam ajustado para colombia.
4. Las personas entre 40 y 75 años sin evidencia de enfermedad
cardiovascular o diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL
entre 70 y 189 mg/dl y un riesgo a 10 años de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica mayor del 10% de acuerdo al score de
framinhgam ajustado para colombia.
Deben recibir un tratamiento con estatinas de moderada intensidad.
La siguiente tabla determina los rangos de dosis diaria para las estatinas
según intensidad del tratamiento (25):
Tratamiento Estatina Dosis
Lovastatina 40 a 80 mg
M oderada I ntensidad Atorvastatina 10 a 20 mg
Simvastatina 20 a 40 mg
Atorvastatina 40 a 80 mg
Alta intensidad
Rosuvastatina 20 a 40 mg
Porcentaje de reducción de Colesterol LDL por cada estatina y dosis
En la siguiente tabla se lista la capacidad de reducción del colesterol LDL por cada
estatina y la dosis relacionada (25):
M edicamento 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55%
Lovastatina 10mg 20mg 40mg 80mg - -
Simvastatina - 10mg 20mg 40mg - -
Atorvastatina - - 10mg 20mg 40mg 80mg
Rosuvastatina - - - 5mg 10 a 20mg 40mg
La determinación de niveles de lípidos durante el tratamiento farmacológico, más que
con el objetivo de alcanzar una cifra concreta de LDL, tendrá como objetivo evaluar
la adherencia. Estas directrices son un cambio radical respecto a las guías previas.
Los autores del nuevo posicionamiento tratan de que se identifique a los pacientes
en los que las estatinas proporcionan beneficio.
Los motivos de este cambio son las siguientes:
• Los autores del consenso anterior (ATP III) que abogaba por reducir
drásticamente el colesterol, se basaron en datos clínicos, extrapolaciones
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de investigación básica y estudios post hoc de ensayos clínicos en los que

no se habían pre especificado los objetivos de niveles de colesterol.
• Las cifras fueron indicadas por extrapolación y consenso, de esta forma

establecieron que cuanto más bajo mejor en las metas.
Los ensayos clínicos han demostrado en repetidas ocasiones que las estatinas
reducen el riesgo de infarto y de accidente cerebrovascular, pero la reducción de LDL
con otros fármacos no ha sido tan eficaz. Los beneficios de las estatinas pueden ser
debidos a otros efectos, incluyendo la inflamación y no únicamente al efecto sobre
las cifras de colesterol.
También se debe considerar que un gran porcentaje de personas que padecen un
infarto u otra enfermedad cardiovascular no tienen cifras altas de LDL. Es necesario
entender que el colesterol es un factor de riesgo y no la única causa de la
enfermedad.
En resumen, se debe identificar a los que realmente se benefician del tratamiento y
que la adherencia al tratamiento sea fundamental en el seguimiento. Para las
personas con niveles de colesterol LDL mayor de 190 mg/dl una estatina de alta
intensidad se debe utilizar con el objetivo de lograr al menos una reducción del 50 %
en los niveles de colesterol LDL.
Para las personas con diabetes de 40 a 75 años de edad, una estatina de intensidad
moderada, definida como un medicamento que reduce el colesterol LDL de 30% a
49 %, se debe utilizar mientras que una estatina de alta intensidad es una opción
razonable si el paciente también tiene un riesgo de 10 años de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica superior a 10% de acuerdo al score de Framingham
ajustado para Colombia.
Para los individuos entre 40 y 75 años sin enfermedad cardiovascular o diabetes

( BAJO RIESGO), pero que tiene un riesgo de 10 años de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica superior 10% de acuerdo al score de Framingham
ajustado para Colombia y un nivel de colesterol LDL en cualquier lugar entre 70 a
189 mg/dl, se recomienda el tratamiento con una estatina de intensidad moderada;
pero se deben tener en cuenta otros factores como son : Historia familiar de
arterioesclerosis cardiovascular prematura en primer grado, Niveles elevados de
proteína C-reactiva sensible (PCR) (mayor de 2 mg/l), Presencia de calcio en
coronarias por Angio TAC coronario e índice tobillo-muñeca menor de 0,9 ; que
ayuden a definir el inicio de tratamiento farmacológico o no .
Consideraciones generales del uso de Estatinas en el manejo de la dislipidemia

y el riesgo cardiovascular
Las estatinas bloquean la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, al
inhibir la conversión de HMG-CoA en ácido mevalónico, el cual es un importante
paso temprano en la síntesis de colesterol.
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A partir de los ensayos clínicos aleatorizados de estatinas y los meta-análisis, las

características del paciente y las estrategias de monitoreo se han tenido en cuenta
para mejorar la seguridad en la terapia con estatinas de alta y moderada intensidad.
Las características de los pacientes que pueden influir en la seguridad de las
estatinas incluyen (recomendación Ia) (22):
• Una historia personal o familiar de intolerancia a las estatinas por
trastornos musculares.
• Uso concomitante de fármacos que afectan el metabolismo de

estatinas.
• Historia de ACV hemorrágico.
• Pacientes mayores de 75 años de edad.
• La ascendencia asiática.
Esta guía no recomienda la medición rutinaria de la creatin-quinasa en las personas

que reciben tratamiento con estatinas dado que no contamos con dicho paraclínico
en la institución. Esta medición debe reservarse para aquellos pacientes con
síntomas musculares. Sin embargo, la medición de una línea de base de creatin-
quinasa puede ser útil en los pacientes con mayor riesgo de acontecimientos
adversos musculares.
Por lo tanto, hay sugerencias útiles en la administración de estatinas que se
derivaron de datos obtenidos en ensayos clínicos y la experiencia clínica para
mejorar la seguridad y tolerabilidad.
A los pacientes se les debe preguntar en cada visita, tanto antes como después de la
iniciación del tratamiento con estatinas, acerca de síntomas musculares como
debilidad muscular, fatiga, dolor, sensibilidad, calambres, entumecimiento
(recomendación Ib)(22).
Durante el tratamiento con estatinas es razonable medir la función hepática si se
presentan síntomas que sugieren la hepatotoxicidad (por ejemplo, cansancio inusual
o debilidad, pérdida de apetito, dolor abdominal, coluria, o ictericia).
Las estatinas incrementan modestamente el exceso de riesgo de diabetes mellitus
tipo 2 en individuos con factores de riesgo para la diabetes. La posibilidad de un
beneficio de reducción de riesgos cardiovasculares pesa más que el exceso de
riesgo de la diabetes. Las personas que reciben tratamiento con estatinas deben ser
tamizados para diagnostico de diabetes de novo.
Las personas que desarrollan diabetes durante el tratamiento con estatinas deben
adherirse a un patrón de dieta saludable, realizar actividad física, lograr y mantener
un peso corporal adecuado, dejar de usar el tabaco y continuar el tratamiento con
estatinas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
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Las estatinas están listadas en la categoría X para uso en el embarazo y no

deben utilizarse en mujeres en edad fértil a menos que estas mujeres están
usando un método anticonceptivo eficaz.
Para las personas que toman cualquier dosis de estatinas es razonable tener
especial precaución cuando son mayores de 75 años de edad, así como en las
personas que están tomando medicamentos concomitantes que alteran el
metabolismo de estas moléculas, que toman múltiples medicamentos, o que toman
medicamentos para las enfermedades que requieren regímenes complejos (por
ejemplo, aquellos que se han sometido a un trasplante de órgano sólido o está
recibiendo tratamiento para el VIH).
Se sugieren las siguientes recomendaciones para evaluar y tratar los síntomas
musculares, incluyendo el dolor, sensibilidad, rigidez, calambres, debilidad o fatiga en
los pacientes tratados con estatinas:
• Para evitar la interrupción innecesaria de las estatinas, se debe
obtener un historial de síntomas musculares previos o vigentes para
establecer una línea de base antes de iniciar la terapia con estatinas.
• Si los síntomas musculares son graves e inexplicables, o su desarrollo

es posterior al inicio del tratamiento con estatinas, debe interrumpirse
de inmediato la estatina y abordar la posibilidad de rabdomiólisis
evaluando creatin-quinasa, creatinina y un análisis de orina para
evaluar la presencia de mioglobinuria.
• Si se presentan síntomas musculares leves a moderados durante la

terapia con estatinas tener en cuenta:
o Si los síntomas musculares se resuelven, y no existe ninguna

contraindicación, reiniciar la dosis previa o una dosis más baja
de la misma estatina para establecer una relación causal entre
los síntomas musculares y el tratamiento con estatinas.
o Si existe una relación causal, suspender la estatina inicial. Una

vez que los síntomas musculares se resuelven utilizar una dosis
baja de una estatina diferente.
o Una vez que se tolera una dosis baja de estatinas, aumentar

gradualmente la dosis según la tolerancia.
o Si se determina que los síntomas musculares persistentes son

secundarios a una condición no relacionada con el tratamiento
con estatinas, o si la condición predisponente haya sido tratada
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se debe reanudar el tratamiento con estatinas en la dosis

original.
Pacientes que no logran los objetivos (22)

La adhesión al estilo de vida propuesto y la adherencia al tratamiento con estatinas
deben validarse nuevamente antes de la adición de un fármaco diferente a estatinas.
Los estudios que evalúan la reducción de eventos cardiovasculares con fármacos
diferentes a estatinas han sido revisados, así como los que evaluaron la reducción
adicional de eventos cardiovasculares de terapias combinando fármacos a la terapia
con estatinas. No se encuentran datos que apoyen el uso rutinario de drogas
diferentes a las estatinas solas o combinadas con estatinas para reducir aún más los
eventos cardiovasculares (recomendación Ib).
En pacientes de alto riesgo que tienen una respuesta menor de la esperada con el
uso de las estatinas o que son incapaces de tolerarlas se puede considerar la adición
de una molécula diferente a las estatinas para reducir el colesterol.
Los individuos de alto riesgo incluyen aquellos con enfermedad
cardiocerebrovascular instaurada, aquellos con C-LDL ≥ 190 mg/dl y los individuos
con diabetes. En esta situación, se recomienda utilizar aquellos medicamentos que
hayan demostrado proporcionar beneficios en la reducción del riesgo cardiovascular
y que pesan más que los posibles efectos adversos de interacción farmacológica
(recomendación Ib).
Factores de riesgo para toxicidad con estatinas (23)
Características de las estatinas
La susceptibilidad al daño muscular difiere entre las distintas estatinas. La
pravastatina es la de menor toxicidad intrínseca. La Simvastatina, la lovastatina y la
atorvastatina son metabolizadas por la isoenzima CYP450-3A4. La pravastatina y la
rosuvastatina se excretan sin cambios a través del riñón y, en menor medida, por la
bilis, por lo que tendrían menor toxicidad muscular al asociarse con medicamentos
que se metabolicen por esta vía (23).
Comorbilidades
Hay mayor riesgo de efectos adversos en pacientes con enfermedad multisistémica,
en especial falla renal (aguda o crónica), diabetes, hipotiroidismo no reconocido y
antecedentes de enfermedad muscular o enfermedad hepática crónica (excepto el
hígado graso, que puede mejorar con el tratamiento hipolipemiante) (23).
Medicamentos concomitantes
El riesgo es mayor en pacientes que reciben terapia concomitante con medicamentos
que inhiben la CYP-3A4 como el caso de la ciclosporina, fibratos (gemfibrozil,
fenofibrato y ciprofibrato), macrólidos (eritromicina y claritromicina), antifungicos
(itraconazol, ketoconazol y miconazol), inhibidores de proteasa para VIH y
antiarrítmicos (verapamilo, amiodarona).
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El fenofibrato sería de elección en los pacientes que requieren terapia combinada de

estatinas y fibratos por su más baja incidencia de interacciones, pues la
glucuronidación que es una vía importante para la excreción renal de las estatinas
lipofílicas, parece ser inhibida en forma significativa por el gemfibrozil pero no por el
fenofibrato, y por este mecanismo el gemfibrozil aumenta en dos a seis veces los
niveles de estatinas.
La clave para reducir la toxicidad muscular cuando se combinan una estatina y un
fibrato es estar alerta a los factores de riesgo para problemas musculares y
aconsejar al paciente para reportar cualquier síntoma relacionado (recomendación
Ia) (23).
Monitorización del tratamiento con estatinas
De acuerdo con la evidencia las estatinas no producen compromiso hepático, renal o
neurológico, por lo tanto no se recomienda de manera rutinaria la monitorización de
estos sistemas en pacientes asintomáticos. Tampoco es necesaria la monitorización
de los niveles de creatinina ni de proteinuria, aunque se aconseja la determinación
de la función renal basal antes de iniciar el tratamiento.
A pesar del riesgo de miopatía la monitorización de rutina de las enzimas musculares
en pacientes en tratamiento con estatinas no está indicada. Se debe tener un valor
basal de creatin-quinasa (CPK) antes de iniciar el tratamiento como referencia en
caso de desarrollarse los síntomas.
No es necesaria la medición periódica de ésta en pacientes asintomáticos. Se
requiere juicio clínico para interpretar los niveles elevados de CPK ya que éstos
pueden aumentarse por hipotiroidismo o traumatismos, inyecciones intramusculares
o ejercicio intenso.
Una vez se ha iniciado la terapia los síntomas pueden aparecer en cualquier
momento. Si se presenta miositis o se sospecha, se suspende de inmediato la
estatina, se miden los niveles de CPK y se comparan con los niveles basales. Como
el hipotiroidismo predispone a miopatía, se miden los niveles de hormona estimulante
de tiroides (TSH).
Si no hay elevación de la CPK deben descartarse otras causas de mialgias como
ejercicio extenuante o trabajo pesado y aconsejar al paciente moderar su actividad
física.
Con o sin la presencia de síntomas un nivel de CPK mayor a 10 veces el límite
superior normal probablemente es secundario a la estatina y es indicación para
suspender el tratamiento.
Si el paciente refiere mialgias o sensibilidad muscular, con la presencia o no de
elevación moderada de CPK (3-10 veces el límite superior normal) se realiza un
seguimiento semanal de los síntomas y de los niveles de CPK hasta normalizarlos o
hasta que desaparezca la preocupación clínica o los síntomas o niveles empeoren
hasta el punto de indicarse la suspensión de la terapia con estatinas.
Para aquellos pacientes que desarrollen síntomas musculares o debilidad y que
tengan aumento progresivo de los niveles de CPK se recomienda la reducción de la
dosis o la suspensión provisional del medicamento (23) (recomendación Ia).
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De ser necesaria la restitución del tratamiento con estatinas se hace a dosis menores
de las que ocasionaron la alteración, y se siguen de manera muy cuidadosa y
frecuente los síntomas y las enzimas musculares (23) (recomendación Ib).
Manejo de los triglicéridos
La hipertrigliceridemia es discutida como un factor de riesgo cardiovascular

independiente pero si de riesgo para pancreatitis aguda.
El manejo inicial de la hipertrigliceridemia debería incluir consejos sobre cambios en
el estilo de vida (control del peso, incluyendo dieta y ejercicio, cesación del
tabaquismo) y screening para síndrome metabólico y otras causas adquiridas.
Se debe realizar el tratamiento de las causas secundarias (síndrome nefrótico,
diabetes, insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo, medicamentos) adicional al
tratamiento de la hipertrigliceridemia.
Recomendaciones
• Solamente se considerará como meta primaria los niveles de
triglicéridos si estos son mayores a 500mg/dl, caso en el cual el riesgo
de pancreatitis es alto (recomendación Ia).
• El tratamiento de elección en este caso son los fibratos, los cuales

pueden lograr una disminución de hasta un 60% del nivel basal de TG.
Los fibratos están contraindicados en pacientes con daño severo
hepático o renal (recomendación IIb).
• Una alternativa útil es el inicio de ácidos omega-3 (14-15), a dosis de 2-

4 g/día, como complemento a la dieta y las medidas no farmacológicas
(recomendación Ia)
• En pacientes con valores muy elevados (mayores de 1000mg/dl) el

tratamiento con monoterapia puede ser insuficiente para reducir los
valores por debajo de 500 mg/dl, por lo cual es necesaria la
combinación de fibratos y omega-3 (recomendación Ia).
• El control de la diabetes mellitus es parte integral del tratamiento de la

hipertrigliceridemia, ya que esta última es el resultado de la
insulinoresistencia o insulinopenia según cada caso (recomendación
Ia).
Si los triglicéridos son >500 mg/dl y <1000 mg/dl iniciar gemfibrozilo (suspender
estatinas si las está usando). Comenzar con 600 mg/d y luego aumentar a 1200 mg/d
si hay tolerancia (2-4 semanas).
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Si los triglicéridos permanecen mayores a 500 mg/dl a pesar de adecuada

adherencia a medidas farmacológicas y no farmacológicas a los 3-6 meses, adicionar
ácidos grasos omega 3 (preferiblemente de origen marino) y aumentar
progresivamente la dosis hasta 2-4 g/d (también se debe aumentar progresivamente
por los síntomas gastrointestinales frecuentes).
Si los triglicéridos son mayores a 1000 mg/dl iniciar gemfibrozilo + ácidos grasos
omega 3 a dosis de 2- 4 gr dia (preferiblemente de origen marino).
Si no se consiguen las metas adecuadas de triglicéridos los medicamentos de
elección a rotar son ciprofibrato o fenofibrato a las dosis recomendada, teniendo en
cuenta las interacciones medicamentosas y reacciones adversas. Nunca usar
gemfibrozilo con estatinas.
Si hay concomitantemente alteración del colesterol LDL y Triglicéridos se puede usar
estatinas y ciprofibrato o fenofibrato, pero teniendo en cuenta la mayor posibilidad de
efectos adversos, por tanto, el monitoreo hepático y de CPK debe ser más
exhaustivo.
Dosis y moléculas recomendadas

Derivados del ácido fíbrico (fibratos)
PRINCIPALES EFECTOS
CLASE PRESENTACIÓN DOSIS SECUNDARIOS E
INTERACCIONES
Bezafibrato Tableta 200y 200 a 400 Trastornos
400 mg mg/día. Las gastrointestinales menores,
tabletas retard ocasionalmente
se administran anormalidad en función
una vez al día y hepática. La asociación con
las sencillas dos estatinas conlleva a riesgo
veces al día de precipitar rabdomiólisis,
Fenofibrato Cápsula 100 y 250 mg/día miopatía e insuficiencia
250 mg retard y 100 a renal. Aumentan actividad
300mg divido en de anticoagulantes. Con
tres dosis al día ciprofibrato existen efectos
Gemfibrozilo Tabletas 300, 900 a 1200 como cefalea, vértigo y
600 y 900 mg mg/día urticaria.
Ciprofibrato Tableta 100 mg 100 a 200
mg/día
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6. ALGORITMO DE MANEJO
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Paciente con
sospecha de
Dislipidemia
Hombres mayores de 40 años

Tamizaje:
Perfil lipídico Mujeres mayores de 50 años o postmenopaúsica
DEFINICIÓN DE CASO:
• Si el paciente sólo tiene el C-LDL por fuera de la

meta: Hipercolesterolemia aislada
• Si el paciente tiene el C-LDL y los TG por fuera de la
meta: Dislipidemia mixta
Control en NO
Confirmar • Si el paciente sólo tiene los TG por fuera de la meta:
Hipertrigliceridemia aislada.
• Si el paciente sólo tiene el C-HDL por fuera de la
5 años diagnóstico meta: HDL bajo aislado
• Si el paciente tiene el C-HDL por fuera de la meta y
otra alteración: La alteración en algunos de los
grupos anteriores con HDL bajo
SI
Descartar causas
secundarias
Estratificar el Riesgo
Cardiovascular
Inscripción al
Programa
Establecer manejo
multidisciplinario
Manejo No Manejo
Farmacológico Farmacológico*
Seguimiento
Evaluación de
Resultados
(*):Definir objetivo e intensidad del tratamiento según guía de dislipidemia

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de diciembre de 2013).
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tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años.
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. Guía para profesionales
de la salud. 2014 - Guía No. 27

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PROCESO: ATENCION EN SALUD

GUIA DE PRACTICA CLINICA

E.S.E HOSPITAL DE NAZARETH

Cargo: Coordinador Medico Cargo: Coordinador Científico Cargo: Gerente

Firma: Firma: Firma:

Fecha de elaboración: 03/10/2016 Fecha de Revisión: 31/10/2016 Fecha de Aprobación: 01/11/2016

En Colombia en el año 2011 las enfermedades cardiovasculares ocuparon la primera

2. ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GPC

Esta guía está dirigida a los médicos generales y equipos multidisciplinarios

2.2 OBJETIVO GENERAL

Brindar una atención integral a los pacientes con Dislipidemia y Riesgo

1. Desarrollar estrategias de detección y captación temprana de

8. Generar mejoramiento continuo de la calidad al implementar mediciones de

La población objetivo son los pacientes adultos atendidos en la E.S.E Hospital de

4.1 METODOLOGÍA EVIDENCIA

4.2 GUÍAS RELACIONADAS

Definición y clasificación (1, 2)

El colesterol LDL se calculará de acuerdo a la fórmula de Friedewald:

• Si el paciente tiene el C-LDL y los TG por fuera de la meta:

• Si el paciente sólo tiene los TG por fuera de la meta:

• Si el paciente sólo tiene el C-HDL por fuera de la meta:

➢ HDL bajo aislado.

• Si el paciente tiene el C-HDL por fuera de la meta y otra alteración:

➢ La alteración en algunos de los grupos anteriores con HDL bajo.

Una vez hecho el diagnóstico, se deben descartar causas secundarias de

La modificación de los factores de riesgo puede reducir los episodios

La forma más razonable y costo-efectiva de determinar las prioridades de prevención

Todos los instrumentos para calcular el riesgo cardiovascular, Framingham, ATP,

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Los cuatro principales grupos de pacientes de prevención primaria y secundaria que

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4. Las personas entre 40 y 75 años sin evidencia de enfermedad

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Deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad.

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Deben recibir un tratamiento con estatinas de moderada intensidad y de alta

Deben recibir un tratamiento con estatinas de moderada intensidad.

de investigación básica y estudios post hoc de ensayos clínicos en los que

• Las cifras fueron indicadas por extrapolación y consenso, de esta forma

Para los individuos entre 40 y 75 años sin enfermedad cardiovascular o diabetes

Consideraciones generales del uso de Estatinas en el manejo de la dislipidemia

A partir de los ensayos clínicos aleatorizados de estatinas y los meta-análisis, las

• Uso concomitante de fármacos que afectan el metabolismo de

• Historia de ACV hemorrágico.

• Pacientes mayores de 75 años de edad.

Esta guía no recomienda la medición rutinaria de la creatin-quinasa en las personas

Las estatinas están listadas en la categoría X para uso en el embarazo y no

• Si los síntomas musculares son graves e inexplicables, o su desarrollo

• Si se presentan síntomas musculares leves a moderados durante la

o Si los síntomas musculares se resuelven, y no existe ninguna