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    lOMoARcPSD|23006222

    1. lOMoARcPSD|23006222

    AUTORIZACION DE INCAPACIDAD
    IPS EXCLUSIVA SALUD DE OCCIDENTE SEDE ESPECIALISTAS-CONSULTA

    Consecutivo: 7000099453 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped 2024-12-06 04:10 AM


    DATOS AFILIADO 000756432
    Nombre Identificación
    MARIA DANIELA ESCORCIA PICON 1004891882
    Tipo Cotizante Estado de incapacidad
    CONTRIBUTIVO Transcrita

    DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
    Tipo Origen Días Días en
    Remisión solicitados Letra
    AMBULATO Enfermedad 1 UN DIA
    RIA general

    Diagnostic Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días


    o
    A
    N39.0 2024-12-06 2024-12- NO c
    06 u
    m
    u
    l
    a
    d
    o
    s
    0
    Procedimiento Estático decreto 047/2000 art. 3 IBL
    Observación

    DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO


    Nombre profesional Reg. profesional Espe
    cialid
    ad
    JONATHAN OROZCO HERRERA 761323 MEDI
    CINA
    GEN
    Razón social prestatario ID ERAL
    NUEVA EPS 900664545

    INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
    verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a
    cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su
    ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga cuenta que si es la prim. era vez que ejecuta esta operación,
    deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas l siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica:
    solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante registro de Cámara y
    Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación además de la certificación
    bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de
    pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación
    bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

    Firmado Electrónicamente Por


    JONATHAN OROZCO HERRERA
    Registro Medico: 761323

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